Síndrome do Túnel Cubital: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A síndrome do túnel cubital (CBTS) é uma síndrome de compressão nervosa periférica. É uma irritação ou lesão do nervo ulnar no túnel cubital, no cotovelo. Também é denominada aprisionamento do nervo ulnar e é a segunda neuropatia compressiva mais comum na extremidade superior, depois da síndrome do túnel do carpo.[1][2] Representa uma fonte considerável de desconforto e incapacidade para o paciente e pode, em casos extremos, levar à perda de função da mão. A síndrome do túnel cubital também é frequentemente diagnosticada erroneamente.[3] As síndromes de compressão nervosa periférica são caracterizadas por irritação crônica e lesões por pressão nos locais onde os nervos passam por espaços anatômicos estreitos e estruturas fibro-ósseas. A principal manifestação clínica desse tipo de compressão é parestesia, déficit sensorial e paresia.[4] A síndrome do túnel cubital também pode ser causada por tração, pressão ou isquemia do nervo ulnar, que passa pelo túnel cubital no lado medial do cotovelo.[5] Dor ou parestesia no quarto e quinto dedos e dor no aspecto medial do cotovelo, que pode se estender proximal ou distalmente, é causada pela compressão do nervo ulnar. Há apenas evidências limitadas que comprovem a eficácia de intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas para tratar a síndrome do túnel cubital.[3][6]

Anatomia Clinicamente Relevante

Anatomia do Túnel Cubital

A síndrome do túnel cubital é uma neuropatia de aprisionamento progressiva do nervo ulnar no aspecto medial do cotovelo. O nervo ulnar, que é um nervo motor e sensorial, é formado pelo cordão medial do plexo braquial, que se origina das raízes nervosas C8 e T1.[7][8][9] O nervo ulnar desce pela face posterior do braço para eventualmente atravessar posteriormente ao epicôndilo medial através de uma área conhecida como túnel cubital. O túnel cubital se estende do epicôndilo medial do úmero ao olécrano da ulna.[10] O nervo corre superficial ao ligamento colateral ulnar (LCU) e profundo à aponeurose do flexor ulnar do carpo (FUC), também conhecida como ligamento de Osborne. Quando o nervo ulnar atinge a borda proximal do ligamento de Osborne, ele está localizado no túnel cubital. O teto do túnel cubital é formado pelo retináculo do túnel cubital, que tem cerca de 4 mm entre o epicôndilo medial e o olécrano. O assoalho do túnel consiste na cápsula articular do cotovelo e na banda posterior do ligamento colateral medial do cotovelo.

Ele contém várias estruturas, das quais a mais importante é o nervo ulnar.[3] Após passar pelo túnel cubital, o nervo ulnar segue profundamente no antebraço entre as cabeças ulnar e umeral do flexor ulnar do carpo. A compressão do nervo ulnar pode ocorrer em 5 locais possíveis ao redor do cotovelo: Arco de Struthers (aproximadamente 10 cm proximal ao epicôndilo medial), Septo intermuscular medial (que vai do arco até o epicôndilo), Epicôndilo medial, Túnel cubital (retináculo) e Aponeurose profunda do flexor pronador (cerca de 5 cm distal ao epicôndilo).[5] De todos os locais, o túnel cubital é o local mais comum de compressão.[1]

Epidemiologia / Etiologia

O arremesso acima da cabeça é um fator de risco para a síndrome do túnel cubital. A síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva mais comum nos membros superiores e é a neuropatia mais comum do nervo ulnar.[11][12] A síndrome do túnel cubital pode ser resultado de trauma direto ou indireto devido à vulnerabilidade do nervo ulnar à tração, fricção e compressão. As lesões por tração podem ser resultado de deformidade em valgo de longa data e contraturas em flexão, mas são mais comuns em atletas arremessadores devido ao estresse extremo em valgo aplicado no braço.[13] Um dos mecanismos patogênicos mais comuns é a tração intermitente quando o nervo ulnar se fixa em um ou vários pontos, o que limita o deslizamento livre do nervo.[5] A compressão do nervo no túnel cubital pode ocorrer devido a alterações reativas no ligamento colateral medial, aderências dentro do túnel, hipertrofia da musculatura circundante ou alterações articulares.[14]

Esta síndrome pode ser classificada em causas primárias ou secundárias: Primárias (idiopáticas) incluem: variantes anatômicas, como subluxação do nervo ulnar ou um músculo epitroclearâneo-anconeu, que é uma causa raramente vista da síndrome do túnel cubital.[15] Secundárias (sintomáticas) incluem: paresia ulnar tardia devido a trauma ou artrose do cotovelo. Também pode ser causada por massas extraneurais ou, menos comumente, intraneurais, como um lipoma ou gânglio.[4] Existem muitos fatores que podem levar à síndrome do túnel cubital.

Fatores mecânicos e de risco

Incluem: fatores mecânicos, como estiramento, fricção ou compressão do nervo ulnar [16][4]; trauma direto ou outras lesões ocupantes de espaço; flexão/extensão repetitiva do cotovelo; atividades repetitivas acima da cabeça; tração; subluxação do nervo ulnar do sulco ulnar; distúrbios metabólicos; deformidades congênitas; cistos sinoviais; irregularidades anatômicas; artrite; inflamação articular; e fatores ocupacionais/atletas. [16] Os fatores de risco incluem: [9][17][18] lesões na cabeça com contraturas de flexão dos membros superiores; idade superior a 40 anos; atividades de arremesso acima da cabeça; trabalho que envolve períodos prolongados de flexão do cotovelo, como segurar um telefone persistentemente; apoiar os cotovelos em superfícies duras; obesidade.

Os sintomas podem, às vezes, estar associados a outras condições, como osteoartrite, artrite reumatoide e outras doenças, por exemplo, diabetes mellitus.

Características/Apresentação Clínica

Dependendo da duração e progressão do distúrbio, os pacientes apresentarão sintomas semelhantes, mas específicos (ver Tabela 1). [11] Os sintomas primários são tipicamente dor medial no cotovelo ou dor difusa no antebraço. [19] Dormência e formigamento também podem estar presentes no 4º e 5º dedos, no lado ulnar do dorso da mão e na eminência hipotenar. [20][21]

O paciente também pode relatar estalos ou estalidos não dolorosos durante a flexão e extensão ativa e passiva do cotovelo. Um sinal de Wartenberg (abdução do quinto dedo devido à fraqueza do terceiro músculo interósseo palmar) pode estar presente. A amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva pode não estar diminuída. O nervo ulnar pode estar aumentado, palpável e sensível no sulco. [22] Na observação, pode haver atrofia dos músculos intrínsecos da mão, que muitas vezes não é percebida pelo paciente, com postura anormal em garra do 4º e 5º dedos. [4]

Tabela 1 – Modificado do sistema de classificação de McGowan encontrado em Coppieters et al.

Existem muitas maneiras diferentes de classificar essa neuropatia. Vários estudos investigaram se essas maneiras têm significado clínico e se podem ser usadas como diretrizes para terapia. Os estudos, no entanto, são inconclusivos. [23][24]

Pacientes que sofrem da síndrome do túnel cubital têm 4 vezes mais probabilidade de apresentar atrofia do que pacientes que sofrem da síndrome do túnel do carpo. A disfunção do nervo ulnar foi dividida em três categorias por McGowan e posteriormente modificada por Dellon: Disfunção nervosa leve implica parestesia intermitente e fraqueza subjetiva. Disfunção moderada apresenta parestesia intermitente e fraqueza mensurável.

Disfunção grave

A disfunção grave é caracterizada por parestesia persistente e fraqueza mensurável.[1]

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico é estabelecido por meio da história do paciente e do exame físico, em conjunto com os achados de estudos eletrofisiológicos e de imagem. A imagem por ultrassonografia neurológica de alta resolução mostra alterações no tamanho e na posição do nervo ulnar no cotovelo (também alterações na textura ecográfica do nervo). A ressonância magnética de neurografia (MRN) mostra alterações estruturais do nervo ulnar e do seu ambiente.[4] As radiografias podem ser usadas para procurar alterações degenerativas da coluna cervical e do cotovelo, bem como compressão óssea por esporões ou fraturas anteriores. No estabelecimento do diagnóstico, os estudos neurofisiológicos são úteis e devem ser realizados se a cirurgia for planejada, a fim de documentar a linha de base pré-operatória. A velocidade do nervo ulnar de [20] Os sinais de Tinel também são usados no procedimento diagnóstico, bem como no diagnóstico da síndrome do túnel do tarso.[23]

Medidas de desfecho

Estas representam uma série de medidas de desfecho que foram utilizadas.[25] Medidas adicionais podem ser o questionário Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand e o Short Form-12.[26]

Exame

Um diagnóstico preciso inclui a avaliação dos seguintes aspectos: alterações sensoriais na distribuição do nervo ulnar (metade do 4º dedo e totalidade do 5º), dor, atrofia dos músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar, teste de provocação neural do nervo ulnar e preservação do músculo flexor ulnar do carpo.[27]

Os testes usados para confirmar o diagnóstico da síndrome do túnel cubital são aqueles que relacionam a neuropatia ulnar e o cotovelo. Esses testes devem provocar sinais provocativos como reação para confirmar a síndrome, tais como: flexão do cotovelo reproduzindo sintomas, sinal de Tinel positivo testado no cotovelo ou um sinal de instabilidade, por exemplo, estalo do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial com a flexão do cotovelo.[5]

Teste de flexão do cotovelo

Geralmente realizado bilateralmente com o ombro em rotação externa completa e o cotovelo ativamente mantido em flexão máxima com extensão do punho mantida por um minuto. Os sintomas são produzidos porque a flexão máxima do cotovelo reduz o volume do túnel cubital em aproximadamente 55%, causando aumento da pressão neural sobre o nervo ulnar.[12] Este teste pode incluir componentes adicionais, como extensão e flexão do punho ou flexão máxima sustentada do cotovelo por até 3 minutos.[12] Um teste positivo é a reprodução de dor na face medial do cotovelo e dormência e formigamento na distribuição ulnar no lado envolvido.

Testes Diagnósticos

Este teste possui alto valor preditivo positivo (0,97), indicando alta probabilidade de síndrome do túnel cubital se positivo, com alta especificidade (0,99) e sensibilidade (0,75).[30]

Teste de Provocação por Pressão

A pressão é aplicada no nervo ulnar no túnel cubital com o membro superior posicionado como no teste de flexão do cotovelo por 30 segundos. A sensibilidade deste teste é alta (0,91).[31]

Sinal de Tinel

Reprodução de formigamento e dormência no 4º e 5º dedos ao percutir o nervo ulnar no túnel cubital. A especificidade do teste é 0,98 e a sensibilidade é 0,70.[34] O clínico procederá com percussões no nervo ulnar enquanto ele passa pelo túnel cubital após o sulco ulnar, posterior ao epicôndilo medial do úmero.[11][12] Não há consenso sobre o número de percussões, mas 4 a 6 toques devem ser suficientes para reproduzir os sintomas. Um teste positivo é a reprodução de formigamento e dormência na distribuição do nervo ulnar no lado envolvido. Deve-se ter cautela, no entanto, ao interpretar os resultados, pois um teste positivo foi encontrado em 24% dos indivíduos assintomáticos e também pode ser negativo para aqueles em estágio avançado do diagnóstico, devido ao nervo não estar mais se regenerando.[34]

Teste de Colapso por Arranhão

A pele do paciente é levemente arranhada sobre a área de compressão do nervo enquanto se realiza rotação externa bilateral resistida do ombro. Uma breve perda de resistência muscular será elicitada se o paciente tiver alodinia devido à neuropatia compressiva. A sensibilidade do teste de colapso por arranhão é de 69%, comparada com 54% e 46% para o teste de Tinel e o teste de flexão do cotovelo com compressão, respectivamente. De todos os testes para o túnel cubital, o teste de Tinel tem o maior valor preditivo negativo (98%).[1]

Tratamento Médico

Tratamento Cirúrgico

As indicações para intervenção cirúrgica incluem fraqueza muscular moderada sem resposta ao tratamento conservador após 3 meses e um teste eletrodiagnóstico de menos de 39-50 metros por segundo através do cotovelo.[34][36][1] A cirurgia também pode ser indicada em casos de:

• Sintomas progressivos
• Déficits sensitivomotores
• Falta de melhora clínica e eletroneurográfica
• Piora dos achados objetivos no acompanhamento várias semanas após a consulta inicial

Várias técnicas cirúrgicas foram defendidas para a síndrome do túnel cubital, incluindo:[37]

Descompressão simples: Uma liberação do ligamento de Osborne através de uma incisão que atravessa em direção proximal a distal ao longo de todo o comprimento do ligamento, aumentando o espaço no túnel cubital. Uma incisão de 6 a 10 cm é feita ao longo do curso do nervo ulnar entre o epicôndilo medial e o olécrano. Deve-se ter cuidado para evitar os ramos do nervo cutâneo medial do antebraço.

Tratamento Cirúrgico

O ligamento de Osborne é liberado, assim como a fáscia superficial e profunda do músculo flexor ulnar do carpo (FCU). Essa técnica demonstrou ser eficaz no tratamento da síndrome do túnel cubital. Dados sugerem que a descompressão in situ é um tratamento confiável, com baixa taxa de falha, e a transposição anterior pode ser utilizada para tratar pacientes com sintomas recorrentes. A descompressão é o tratamento cirúrgico mais comumente realizado. [4] Pode ser feita em conjunto com uma epicondilectomia medial.

Epicondilectomia Medial

Uma incisão é feita em direção proximal para distal, paralela ao nervo ulnar. A incisão expõe o teto do nervo e o epicôndilo medial. A origem aponeurótica da massa flexora é então dissecada, permitindo a excisão parcial do epicôndilo. O ligamento colateral ulnar (LCU) não é comprometido neste procedimento, que pode ser realizado além da descompressão simples. Geutjens e colaboradores encontraram evidências limitadas de que a epicondilectomia medial anterior oferece um escore de dor significativamente melhor do que a transposição do nervo ulnar no tratamento da síndrome do túnel cubital em acompanhamento de longo prazo. [38]

Transposição Anterior (ver imagem [39])

Uma incisão curvilínea longitudinal é feita anterior ao epicôndilo medial, penetrando o teto para expor o nervo. Uma porção do septo intermuscular medial é excisada, que normalmente fornece proteção ao nervo ulnar; no entanto, deve ser removida para expor o nervo para a transposição. Na área onde o nervo entra na fáscia do antebraço (túnel cubital), a aponeurose do flexor ulnar do carpo e a aponeurose profunda do flexor-pronador são dissecadas, e o nervo é removido do sulco ulnar e movido para a face anterior do braço. O tecido adiposo é então suturado do retalho anterior ao epicôndilo medial para evitar que o nervo deslize de volta para o sulco ulnar. Os resultados não encontraram diferença nas velocidades de condução do nervo motor ou nos escores de desfecho clínico, no entanto, entre a descompressão simples e a transposição do nervo ulnar. [25]

Existem três tipos de técnicas de transposição anterior em relação à massa flexor-pronadora:

• Subcutânea (acima) – o objetivo é mover o nervo ulnar anterior ao eixo de flexão do cotovelo, diminuindo a tensão sobre o nervo.
• Intramuscular (dentro) – os defensores desta técnica acreditam que ela coloca o nervo em uma linha mais reta através da articulação do cotovelo. Os opositores argumentam que pode causar cicatrização do nervo, que serve como leito para o nervo transposto. O procedimento é semelhante à transposição subcutânea, no entanto, um sulco é criado na massa muscular flexor-pronadora para servir como um trato no qual o nervo é transposto.
• Submuscular (abaixo) – alguns cirurgiões preferem colocar o nervo completamente sob a massa flexor-pronadora.

Ramos do nervo cutâneo medial do antebraço

Os ramos do nervo cutâneo medial do antebraço são identificados e protegidos. O nervo ulnar é identificado e descomprimido como na transposição subcutânea. Han e colaboradores investigaram se o envolvimento com fáscia seria um bom método cirúrgico e os resultados foram positivos. O envolvimento com fáscia é um tipo de transposição subfascial. Esse método proporciona melhor imobilização e requer menos dissecção do que uma transposição subfascial. [2]

A seleção de uma abordagem cirúrgica específica baseia-se na etiologia da compressão nervosa, nas variações anatômicas e na experiência do cirurgião. Com a proteção cuidadosa do nervo cutâneo medial do antebraço e a descompressão completa e cuidadosa do nervo ao redor do cotovelo, com ou sem transposição, bons resultados podem ser obtidos. [1]

Manejo da Fisioterapia

O tratamento conservador demonstrou uma taxa de sucesso de 90% na irritação ulnar aguda, com os sintomas geralmente se resolvendo em 2 a 3 meses. [40] Uma abordagem não cirúrgica deve ser seguida por pelo menos 3 meses antes de considerar uma intervenção cirúrgica, especialmente em casos leves. [20]

O tratamento conservador pode incluir: um período de imobilização de 4 a 6 semanas com o cotovelo imobilizado em 45 graus de flexão e o antebraço em rotação neutra, modificação de atividades, modalidades de eletroterapia, anti-inflamatórios, almofadas macias para o cotovelo, mobilizações articulares, deslizamentos neurais [41], deslizamentos neurais [42], exercícios e educação do paciente. [43][40]

O repouso ativo é recomendado para atletas. O retorno ao arremesso é permitido de 4 a 6 semanas após a ausência de sintomas nas atividades diárias ou exercícios e o retorno à amplitude de movimento completa e à força total. [26]

Embora haja fortes evidências que apoiem o uso de talas (Figura 2 [44]), modificação de atividades e educação do paciente, apenas evidências de baixo nível apoiam técnicas manuais, como deslizamentos neurais, mobilizações articulares, manipulação e exercícios. [11][5][44] Apesar das evidências de baixo nível, melhorias ainda foram observadas com técnicas manuais em pacientes com síndrome do túnel cubital.

O objetivo inicial do tratamento conservador para a síndrome do túnel cubital é controlar e diminuir a parestesia e a dor. Quando os sintomas são leves e as atividades que os agravam podem ser identificadas, o primeiro passo é eliminar essas atividades que provocam dor. Quando os sintomas ocorrem em uma gama mais ampla de atividades, como no trabalho, a terapia se torna mais complexa e pode consistir em modificações de atividades, uso de talas e repouso. Com essa combinação, a dor e a parestesia se tornam mais controláveis. A terapia começa com a educação sobre o desenvolvimento dos sintomas e como certas atividades podem influenciá-los, como esticar ou comprimir o nervo quando se dobra o cotovelo.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• en.wikipedia.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.