Moldagem de Soquetes Protéticos e Sistemas de Suspensão

Moldagem do Soquete, Molde Positivo e Retificação

O soquete protético é a interface primária entre o coto do amputado e o solo, portanto, um bom e confortável ajuste é necessário para garantir um resultado positivo na reabilitação do amputado[1]. O protético realiza as medidas para o soquete usando bandagens de gesso para criar um molde (moldagem). O molde criado é preenchido com gesso em pó para criar um molde positivo. O molde positivo é então modificado para otimizar o ajuste do soquete, processo chamado de “retificação”. O soquete é então moldado sobre o molde para criar o soquete personalizado, referido como soquete laminado. Um soquete de “prova”/teste/diagnóstico às vezes é fabricado antes de criar o soquete definitivo (geralmente transparente, permitindo ao clínico uma visão completa para avaliar o ajuste e fazer alterações). Múltiplas provas são às vezes necessárias para garantir o melhor design possível com um ajuste confortável e eficaz. Geralmente, os soquetes são feitos de plástico, termoplástico ou termofixo, chamados de soquetes laminados. Soquetes laminados podem ser reforçados com fibra de vidro, fibra de carbono ou nylon[2].

Por ser a interface entre o dispositivo e o coto, a qualidade do design do soquete, qualquer que seja o modelo usado, é fundamental e decide o conforto do usuário e sua capacidade de controlar o dispositivo. Um usuário nunca andará corretamente e nunca alcançará o objetivo acordado do plano de reabilitação se a qualidade do ajuste do soquete não for satisfatória, independentemente do material usado (plástico, resina ou carbono). A qualidade do ajuste depende inteiramente do trabalho do protético e de sua capacidade de garantir medidas precisas durante a moldagem e retificação adequada do molde positivo para distribuir as forças sobre o soquete onde necessário.

Outros métodos

Desenvolvido pelo Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV), é usado em próteses em todo o mundo, especialmente em países com recursos limitados e projetos do CICV. O Sistema de Soquete Modular desenvolvido pela Ossur pode ser usado para fazer um soquete diretamente no coto do paciente. É um processo mais fácil e rápido, mas o custo é maior. O tempo de entrega ao paciente pode ser de um dia. [5] Uma técnica mais sofisticada e cara utilizada hoje é o sistema CAD (Computer Aided Design). Com a melhoria da tecnologia, também estão ganhando força.

Áreas de pressão tolerante e sensível

A prótese aplica forças sobre o corpo. A quantidade, a localização de sua aplicação e os meios que controlam essas forças contribuem para o impacto que a prótese tem na mobilidade, função e aceitação do dispositivo.

Tomadas Protéticas dos Membros Inferiores e Sistemas de Suspensão

A distribuição da pressão sobre uma superfície maior diminui a carga e proporciona mais conforto durante o uso da prótese. Embora a maioria das áreas do coto seja considerada tolerante à pressão, algumas são muito sensíveis e não suportam nenhuma pressão. Atenção: cotos transtibiais muito curtos (menores que 20% do comprimento anatômico) são insuficientes para fornecer controle adequado sobre a prótese e suportar o peso corporal. No entanto, a qualidade do coto é mais importante que seu comprimento. É óbvio que, para conseguir encaixar o coto na prótese, levando em consideração todas essas pré-condições mencionadas anteriormente, será necessário contar com o elemento principal da prótese – o encaixe. Este serve como interface entre usuário e dispositivo e, por isso, deve responder às demandas físico-anatômicas do paciente, às especificidades mecânicas dos componentes e aos requisitos biomecânicos da marcha. Abaixo descrevemos alguns designs comuns de encaixes transtibiais e transfemorais.

Encaixes Transtibiais

Encaixe Patellar Tendon Bearing (PTB)

A sustentação do peso ocorre abaixo da patela, no tendão patelar. A suspensão é gerada por uma cinta que é apertada ao redor da parte distal da coxa. A tensão dessa cinta limita a circulação sanguínea e linfática; além disso, após uso prolongado, resulta em atrofia muscular e outros problemas relacionados.

Encaixe PTB SC (Patellar Tendon Bearing Supracondylar)

A sustentação do peso ocorre abaixo da patela, no tendão patelar. A suspensão é gerada nas áreas medial e lateral dos côndilos femorais. Comparado ao encaixe PTB com suspensão por cinta, este design não produz problemas de circulação sanguínea ou atrofia. Atualmente, este tipo é usado mundialmente como o design mais básico para adaptação protética de cotos médios e longos.

Encaixe PTB SC SP (Patellar Tendon Bearing Supracondylar Suprapatellar)

A sustentação do peso ocorre abaixo da patela, no tendão patelar. A suspensão é gerada nas áreas medial e lateral dos côndilos femorais e na área suprapatelar. Este tipo é indicado para cotos curtos, bem como em casos de instabilidade anteroposterior no joelho.

Indicações

• Amputados primários – O encaixe PTB é bom para amputados primários, pois o encaixe pode ser modificado para acomodar as mudanças no membro residual que ocorrem de 12 a 18 meses após a amputação.
• Membros residuais sensíveis – Se o amputado tem uma área específica de sensibilidade no coto, é possível no encaixe PTB aliviar essas áreas mais facilmente do que em um encaixe de suporte de superfície total.

Membros residuais bulbosos

A construção de um soquete PTB, com um forro interno e um soquete rígido externo, permite a aplicação de acréscimos no forro interno, facilitando a colocação e remoção para um amputado com membro residual bulboso.

Baixa destreza manual / Baixa visão / Hemiparesia

Os soquetes PTB são muito mais fáceis de colocar e remover do que os soquetes de suporte total de superfície.

Contraindicações

Amputados ativos podem achar as linhas de corte e os métodos de suspensão do PTB muito restritivos, especialmente em relação à flexão do joelho. Alguns amputados podem achar que a prótese PTB apresenta pistão (). Alguns amputados não toleram a pressão no tendão patelar necessária para que uma prótese PTB funcione efetivamente.

Soquetes de suporte total de superfície

Soquete SSS (Soquete de Sucção de Silicone). A sustentação de peso ocorre em toda a superfície do coto. A suspensão é gerada por meio de adesão/atrito firme entre o coto e o forro de silicone, que possui um pino em sua parte distal. Este pino é instalado em um mecanismo de travamento dentro dos componentes protéticos, ou usando um mecanismo de sucção, garantindo assim a suspensão. Indicado para todos os tipos de cotos.

Os soquetes TSB “distribuem uniformemente o peso sobre todo o membro residual”, o que “proporciona uma pressão mínima na pele”[8]. Os soquetes TSB são ajustados ao volume do membro residual com 100% de contato de superfície durante o ciclo da marcha. O ajuste bem-sucedido de um soquete TSB requer bom controle dos tecidos moles, picos de pressão minimizados e distribuição de carga sobre a área de superfície máxima disponível[9].

Vantagens e Indicações

Amputados ativos se beneficiam das linhas de corte mais baixas possíveis com o design TSB[8][10]. Os soquetes TSB reduzem o pistão do soquete () no membro residual, proporcionando contato total durante todo o ciclo da marcha[11]. A propriocepção é aumentada devido à sustentação de peso em todo o membro residual e à boa distribuição de pressão pelas paredes do soquete, o que por sua vez permite que o amputado tenha melhor equilíbrio com os olhos abertos ou fechados[11]. A suspensão do soquete TSB também é considerada melhor do que o design PTB, pois é integrada ao soquete usando pinos de travamento ou sucção[11]. Devido a toda a superfície do membro residual aceitar peso no soquete TSB, acredita-se que esses soquetes sejam mais confortáveis porque a pressão geral do soquete é reduzida[12].

Desvantagens e Contraindicações

Os soquetes TSB não são adequados para amputados primários devido a mudanças de volume nos primeiros 12-18 meses pós-amputação[13]. Pela mesma razão, os soquetes TSB também não são adequados para amputados submetidos a tratamentos como diálise, devido à flutuação de volume. Não são adequados para pacientes com membros residuais curtos, com menos de 10 cm de comprimento, que exigem linhas de corte mais altas para estabilidade ao redor do joelho[10].

Órteses Protéticas dos Membros Inferiores e Sistemas de Suspensão

Desvantagens e Indicações dos Sockets TSB/HST

Alguns amputados podem sentir dor na extremidade distal do coto devido à forma como o socket TSB/HST distribui o peso sobre todo o membro [13]. Além disso, pacientes com excesso de tecido mole podem afundar demais no socket TSB/HST, causando dor na extremidade distal [13]. Amputados com esporões ósseos também não são adequados para sockets TSB/HST [13]. Desconforto durante a flexão do joelho pode ocorrer devido ao acúmulo do liner de silicone na região poplítea [14]. O aumento da transpiração pode resultar do liner de silicone, o que pode levar à irritação do coto [14]. Os sockets TSB/HST não são indicados para amputados com distúrbios visuais/sensoriais ou hemiparesia, pois são mais difíceis de colocar e retirar do que um design PTB [13]. Amputados com excesso de tecido mole podem sentir desconforto na flexão do joelho devido ao enrugamento do liner de silicone [13].

A vista transversal mostra as diferenças entre as formas internas dos sockets PTB SC e SSS.

Socket PTB SC

Socket SSS

Sockets Transfemorais

Para sockets TF, os designs mais utilizados atualmente são os seguintes:

Socket Quadrilateral

A sustentação de peso ocorre no ísquio por meio do suporte isquiático na prateleira posterior do socket. A suspensão é fornecida por pressão negativa (sucção) gerada pelo ajuste adequado do socket sobre o coto. Em alguns casos, a suspensão por sucção pode ser complementada pelo uso de cintos (Silesiano, Neoprene, etc.). Por enquanto, este tipo de socket é o mais utilizado para todos os tipos de cotos.

Vista transversal

Vista medial

Vista posterior

Socket de Contenção Isquiática

A sustentação de peso ocorre em toda a superfície do coto sem localizar um ponto específico; portanto, gerando mais conforto, melhor controle sobre a prótese e segurança para o usuário. A tuberosidade isquiática não sofre sustentação direta, completa e permanente de peso. A principal peculiaridade deste design, além da determinação exata do volume, é a parede/limite medial do socket que contém o ramo isquiático. A suspensão é fornecida por pressão negativa (sucção) gerada pelo ajuste adequado do socket sobre o coto. Por enquanto, este tipo de socket está em promoção mundial, substituindo o quadrilateral.

Vista transversal

Vista medial

Vista posterior

Vista transversal

Vista medial

Vista posterior [15]

Sistemas de Suspensão

Este é um fator crucial no design de uma prótese. A suspensão é como o socket é mantido no coto, evitando que ele caia quando a perna é levantada ou movida durante a marcha. Uma boa suspensão melhorará a transferência de energia, aumentará o controle da prótese e diminuirá qualquer desconforto ou abrasões. Quando a suspensão é ruim, a perna parecerá pesada e pode levar à ruptura da pele.

Prescrição de Suspensão

Para a prescrição da suspensão, o paciente precisará ser avaliado minuciosamente, não apenas em relação à forma e ao comprimento do coto, mas também à sua força geral, destreza manual, visão e equilíbrio em pé. [2] [16]

1. Alças, Correias e Cintos [17]

Também chamados de suspensão auxiliar. Esta é a forma original de manter o encaixe no lugar e evitar que ele caia durante a fase de balanço. Embora seja uma forma “antiga” de suspensão, ainda é usada hoje por ser um método barato, simples, confiável e durável. Pode variar de uma alça/correia macia simples a uma faixa rígida ao redor da pelve.

Transtibial: Com encaixes PTB, pode haver uma correia sobre a patela.

Transfemoral: Cintos ou correias podem ser usados como método de suspensão primário se outros métodos falharem ou não forem apropriados. Também pode ser usado como opção secundária quando se usa pressão negativa ou sucção. É indicado para indivíduos com coto curto, que apresentam variação de volume do coto, mantendo o encaixe no lugar mesmo se o ajuste estiver mais frouxo no final do dia, ou com fraqueza dos abdutores do quadril.

Desvantagens: É quente, causa pressão na região pélvica, exige boa destreza manual e força, desloca ao sentar, é desconfortável, proporciona suspensão mínima e pode causar hematomas ou assaduras.

2. Cordão (Lanyard) [17]

Um cordão ou correia é preso à extremidade inferior do liner. Ao inserir o coto com o liner, o cordão/correia passa por um pequeno orifício na parte inferior do encaixe. O cordão é então puxado firmemente para tracionar o coto para dentro do encaixe. Em seguida, o cordão é fixado com um mecanismo na parte externa da prótese para mantê-lo seguro. Usado para suspensão transfemoral.

Vantagem: Fácil de vestir a prótese na posição sentada, especialmente para alguém com visão ou equilíbrio prejudicados. Proporciona suspensão segura e diminui a rotação do encaixe. É barato, simples e confiável.

Desvantagens: Exige alguma destreza manual e força. Um liner é necessário para a suspensão.

3. Encaixe Autossuspensor [17]

A suspensão é criada pela borda do encaixe (parte superior) sobre o coto. A borda é feita para se estender e estreitar sobre a articulação (por exemplo, sobre a articulação do joelho) a fim de criar uma preensão ou aperto sobre a articulação. Um exemplo é o Encaixe Supracondilar com Suporte no Tendão Patelar (PTB). Apenas para suspensão transtibial. Suspensão deficiente. Para mais informações, leia a parte sobre Encaixes com Suporte no Tendão Patelar mais acima nesta página.

4. Revestimento Externo (Sleeve) [17]

Um revestimento que se ajusta firmemente sobre o encaixe e se estende até a coxa do indivíduo é usado para vedar o ar dentro do encaixe e, assim, criar uma suspensão. Os revestimentos são feitos de diferentes materiais, incluindo neoprene, silicone ou gel de copolímero.

5. Pino e trava

Um liner de silicone ou gel com um pino na parte inferior é usado no coto. Quando o membro é colocado no encaixe, o pino deve entrar em um mecanismo de travamento na parte inferior do encaixe. Esse mecanismo trava o pino no lugar, criando uma suspensão segura no encaixe. É usado tanto em próteses transfemorais quanto transtibiais. Um mecanismo de liberação pode ser pressionado para destravar o pino.

Vantagens

• Ajuda as pessoas a “puxar” o coto para dentro do encaixe girando o mecanismo externo até que o pino seja travado.
• É relativamente fácil de vestir e retirar, podendo ser feito na posição sentada.
• É mais tolerante a flutuações de volume.

Desvantagens

• Devido à ação de puxar para baixo do pino no liner, pode ocorrer um efeito de alongamento na parte inferior do coto e causar ruptura da pele, mas os liners mais novos são reforçados com uma matriz para evitar que isso aconteça.
• É mais caro e mais pesado do que as opções mencionadas anteriormente.
• Desgaste dos liners.
• Quando o pino está desalinhado ou o liner é colocado incorretamente, o mecanismo de travamento não será engatado; isso pode ser difícil para alguém que não tem a capacidade de se curvar ou tem baixa visão.

6. Sucção sem liner

O encaixe é feito com uma válvula de expulsão que permite a saída de ar para criar um selo uma vez que o coto está dentro e a válvula é fechada. A sucção é criada entre a pele nua e o interior do encaixe. Para conseguir isso, o indivíduo terá que puxar o coto para dentro do encaixe usando um pedaço de material, uma meia especial, cordão ou tecido. Ao abrir ou pressionar a válvula de sucção, o ar retornará, quebrando o selo e liberando o coto para remover a prótese.

Vantagens

• Com um ajuste preciso, a suspensão será muito boa.
• É menos caro do que opções com liners.

Desvantagens

• Quando o encaixe é vestido incorretamente, a sucção não se mantém e a suspensão será ruim.
• É uma forma antiga de suspensão.
• A colocação pode ser complexa para alguns indivíduos, pois requer força e destreza manual, bem como equilíbrio em pé.

Suspensão por sucção com liner [2][17]

Um liner que é colocado no coto é usado para criar sucção, em vez da sucção na pele descrita acima. Esses liners são geralmente feitos de silicone ou gel. Para criar uma vedação com o interior do encaixe, o liner pode ter anéis/costas de silicone ou uma membrana. O ar pode escapar através da válvula enquanto o encaixe é colocado e a sucção será mantida uma vez que a válvula é fechada. Alguns encaixes têm uma válvula unidirecional. Ao abrir ou pressionar a válvula de sucção, o ar retornará, quebrando a vedação e, assim, liberando o coto para remover a prótese. Lubrificante ou uma solução alcoólica na vedação ajudará o liner a deslizar e a criar uma vedação. Ao usar sucção com liner, uma manga externa não é necessária, a menos que haja flutuações severas de volume. O liner é geralmente coberto com material para ajudar a durar mais.

Vantagens

• Pressão uniforme em todo o encaixe.
• Ajuste seguro.
• É possível vestir a prótese sentado.
• Usado para estabilizar o excesso de tecido residual.
• Boa suspensão mesmo com pequenas flutuações de volume.
• O vestir do liner e do encaixe não precisa ser tão preciso para garantir a suspensão, mas pode causar rotação no encaixe.

Desvantagens

• Relativamente caro.
• Desgaste dos liners.
• Suspensão ruim com flutuações significativas de volume.
• É necessária boa força e destreza manual.
• É necessário lubrificante para vestir.

Suspensão assistida a vácuo [17]

Também conhecida como pressão negativa, vácuo elevado ou vácuo dinâmico. Suspensão por sucção

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• opedge.com
• 3dprint.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.