Os Odontoideum: Definição, Etiologia e Manejo Clínico

Definição/Descrição

O os odontoideum (OO) é uma anomalia rara da segunda vértebra cervical, caracterizada pela separação de uma porção do processo odontoide (também chamado de dente) do corpo do áxis. O pequeno osso é marcado por um pequeno ossículo ovalado e corticalizado, cujo tamanho pode variar. O OO pode estar situado na posição do processo odontoide (ortotópico) ou nas proximidades da base do osso occipital, mais precisamente na área do forame magno (distópico), sem ligação óssea com o corpo do áxis. A classificação das fraturas do odontoide é conhecida como classificação de Anderson/Alonzo: Tipo I: fratura da parte superior do dente do odontoide; é rara e potencialmente instável. Tipo II: fratura na base do odontoide; instável e com alto risco de não união. Tipo III: através do odontoide e nas massas laterais de C2; melhor prognóstico de consolidação devido à maior superfície de fratura.

Anatomia Clinicamente Relevante

O dente e os ligamentos transversos do áxis são responsáveis por manter o diâmetro do canal medular e estabilizar a articulação atlantoaxial. O dente insuficiente e instável, ao qual vários ligamentos estão fixados, pode tornar o ligamento transverso incapaz de estabilizar o atlas sobre o áxis, causando instabilidade cervical. Esse aumento da translação atlantoaxial pode levar à compressão da medula cervical superior ou da artéria vertebral[1].

Epidemiologia/Etiologia

As causas do os odontoideum são controversas e podem variar de causas embriológicas ou traumáticas a até mesmo vasculares[2]. Há evidências de que a etiologia traumática é a causa mais frequente. Nesse caso, uma luxação atlantoaxial pode aparecer, necessitando de fixação. A incidência do os odontoideum é incerta e difícil de investigar porque os sintomas nem sempre ocorrem, mas Sankar et al relataram que 3,1% de 519 pacientes com radiografias anormais da coluna cervical apresentavam os odontoideum[3]. A frequência estimada de os odontoideum pós-traumático em combinação com luxação atlantoaxial é inferior a 2% entre as lesões da coluna cervical superior[4]. A idade no diagnóstico varia significativamente da primeira à sexta década de vida. O os odontoideum tem frequência aumentada em pacientes com síndrome de Morquio, displasia epifisária múltipla e síndrome de Down[5].

Características/Apresentação Clínica

Embora a etiologia permaneça controversa sobre se o os odontoideum é uma condição pós-traumática ou congênita, a apresentação clínica dessas duas causas permanece a mesma e pode variar entre as pessoas[6]. Como mencionado acima, a instabilidade cervical devido ao os odontoideum pode levar a queixas neurológicas.

Sintomas

Os sintomas podem incluir dor no pescoço, ombros e/ou cabeça, dor entre as escápulas, rigidez cervical, cefaleia e dor irradiada para os braços. A compressão grave da medula espinhal pode se manifestar como fraqueza, parestesia ou até paralisia em um ou todos os membros[7]. O paciente também pode apresentar diminuição da rotação da coluna cervical.

Diagnóstico Diferencial

O os odontoideum está associado à instabilidade multidirecional de C1 sobre C2[6]. O principal diagnóstico diferencial do os odontoideum é a fratura aguda do processo odontoide. Devido ao córtex liso característico do ossículo e do corpo vertebral adjacente de C2, o diagnóstico de fratura aguda do odontoide pode ser excluído quando não há história recente de trauma agudo, sem esclerose e hipertrofia do tubérculo anterior do atlas[8].

Procedimentos Diagnósticos

O exame físico de um paciente com os odontoideum não é fácil, pois não há sinal específico aceito como prova dessa anomalia. Embora existam vários sintomas, como instabilidade cervical e sinais neurológicos, que sugerem os odontoideum, um exame de triagem neurológica, incluindo reflexos tendíneos profundos dos membros superiores e inferiores, exame sensorial, triagem miotomal e testes para sinais de neurônio motor superior (sinal de Hoffman), deve ser considerado. A instabilidade cervical pode ser detectada principalmente pelo seguinte teste provocativo: uma flexão ou extensão passiva da coluna cervical superior é realizada. Enquanto se mantém a amplitude final, uma translação é introduzida. O teste é positivo quando os sintomas são reproduzidos ou ocorre translação excessiva. Com a suspeita de instabilidade cervical, testes de estresse ligamentar craniovertebral, como o teste do ligamento alar, teste do ligamento transverso (também chamado de teste de cisalhamento anterior), teste de deslocamento lateral, teste de flexão cervical superior e o teste de Sharp-Purser, devem ser realizados para especificar a instabilidade[1]. O teste de Sharp-Purser é usado para avaliar a estabilidade anterior da articulação atlantoaxial, causada por insuficiência do ligamento transverso. O paciente está sentado, mantendo a cabeça em flexão (máxima). O terapeuta fixa C2 com uma pinça e aplica pressão na testa do paciente com a outra mão, com a intenção de transladar o occipital e o atlas para posterior. O teste é positivo quando os sintomas são provocados ao fletir a cabeça e diminuem durante a translação.

Exame

Existem algumas opções para examinar e confirmar o os odontoideum.

Exame Radiológico

A primeira possibilidade é o exame radiológico, realizando radiografias cervicais em diferentes posições: radiografia lateral da coluna cervical, posição neutra (Figura 1), extensão (Figura 2), flexão (Figura 3), e incidência anteroposterior com boca aberta, em posição neutra e flexão lateral, em ambos os lados: esquerdo e direito. Outros exames de imagem utilizados para examinar e confirmar ou excluir o os odontoideum são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), obtendo imagens coronais e sagitais ou imagens ponderadas em T2.

Manejo Clínico

O manejo começa com uma anamnese completa, seguida de exame físico, e termina com estudos de imagem. Em geral, as lesões que estão causando ou já causaram dano neurológico, dor crônica, deformidade espinhal, ou que podem conferir ao paciente um alto risco para o desenvolvimento dessas complicações, necessitam de tratamento[9]. Uma alternativa à estabilização cirúrgica é o tratamento conservador, envolvendo imobilização rígida ou não rígida; isso pode resultar em não união e instabilidade prolongada da fratura, exigindo cirurgia secundária[10][11]. A cirurgia não é necessária quando o paciente não apresenta queixas. Somente quando uma das seguintes características ocorre:

• Instabilidade espinhal: definida quando as seguintes características estão radiograficamente presentes[5]:
  • Intervalo atlanto-dental posterior menor que 13 mm
  • Ângulo de rotação no plano sagital maior que 20°
  • Índice de instabilidade maior que 40%
  • Translação C1-C2 maior que 5 mm
• Sintomas neurológicos
• Dor incontrolável

Possibilidades Cirúrgicas

• Fixação com fios metálicos e enxertos onlay
• Fusão de Brooks (a mais satisfatória)

Um suporte de cabeça tipo Gardner (pin-vise) é fixado à cabeça do paciente para manter uma tração firme na porção cefálica. Deve-se garantir que a relação cabeça-tórax não mude. Antes do início da operação, os ombros devem ser mantidos deprimidos. Para isso, usam-se tiras de fita adesiva e aplica-se contratração[12]. Para controlar o alinhamento, uma radiografia lateral é feita; se não houver alinhamento perfeito (desalinhamento anterior ou posterior), ele pode ser corrigido com extremo cuidado. A operação consiste em uma incisão na linha média, da protuberância occipital até a terceira vértebra cervical. Um fio de aço inoxidável de calibre é dobrado de volta em seu ponto médio. O fio é torcido no sentido horário usando o porta-agulhas, enquanto um assistente segura as extremidades com dois hemostáticos a cerca de 30 centímetros de distância. O fio é torcido para fazer cerca de 3 voltas por centímetro, produzindo um cabo com uma alça lisa na extremidade dobrada. Durante este procedimento, a cabeça é mantida em tração contínua. Dois enxertos ósseos corticoesponjosos são removidos da espinha ilíaca póstero-superior.

Manejo Cirúrgico

Os enxertos devem ser ligeiramente maiores que as dimensões mencionadas e, com medição cuidadosa, devem ser ajustados entre a lâmina do áxis e o anel posterior do atlas, um de cada lado da linha média. Os enxertos são entalhados para evitar que os fios deslizem medial ou lateralmente. Um colar cervical macio ou uma órtese tóraco-craniana é usado durante os primeiros dias de pós-operatório. O paciente é incentivado a sentar-se na cama no dia seguinte à cirurgia e a levantar e caminhar assim que tolerar.

Manejo Fisioterapêutico

A fisioterapia é considerada quando o paciente ainda é jovem ou quando não há evidência radiográfica de instabilidade significativa, sintomas neurológicos ou dor incontrolável. O tratamento consiste em tração e uso de colete de Minerva ou órtese por três a seis meses. Na maioria dos pacientes, essa terapia leva à fusão da articulação atlantoaxial. O objetivo do tratamento fisioterapêutico para instabilidade cervical é melhorar a função dos subsistemas de estabilização espinhal e diminuir o estresse nos segmentos espinhais envolvidos. A educação postural diminuirá o estresse no subsistema passivo (que consiste em cápsulas e ligamentos espinhais), reduzindo as cargas nos segmentos em amplitude final e retornando a coluna a uma posição biomecanicamente eficiente. Para melhorar o subsistema ativo (músculos e tendões), são necessários exercícios de fortalecimento. Na região cervical, o multífido (posterior) e os longos do pescoço e da cabeça fornecem estabilidade e, portanto, melhoram a qualidade e o controle do movimento que ocorre dentro da zona neutra. Os exercícios devem ser focados em movimento controlado e propriocepção[13][14]. É importante estar ciente de que o os odontoideum é uma contraindicação absoluta para manipulação cervical alta[7][14].

Referências

Medscape 2012. ↑ 6.06.1 HENDERSON, S., HENDERSON, D., Os odontoideum with associated multidirectional atlantoaxial instability: imaging and clinical considerations. J Can Chiropr Assoc. 2006 June; 50(2): 111–117. ↑ 7.07.1 Crnec, M. et al. Os odontoideum: a case report. J Can Chiropr Assoc. 1986 June; 30(2): 83–85. ↑ WANG, X., FAN, C.Y., LIU, Z.H., The single transoral approach for Os odontoideum with irreducible atlantoaxial dislocation. Eur Spine J. 2010 July;19 Suppl 2: 91-95. ↑ Klimo, P; Rao, G; Brockmeyer, D, NEUROSURGERY CLINICS OF NORTH AMERICA Pages: 463, JUL 2007. ↑ Spierings EL, Braakman R, The management of os odontoideum : Analysis of 37 cases. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(4):422-8. ↑ Griswold DM, Albright JA, Schiffman E, Johnson R, Southwick W, Atlanto-axial fusion for instability, J Bone Joint Surg Am, 1978 Apr;60(3):285-92. ↑ Dai L, Yuan W, Ni B, Jia L, Os odontoideum : etiology, diagnosis and management. Surg Neurol. 2000 Februari 2000 Feb;53(2):106-8; discussion 108-9. ↑ Olson, K.A. et al. Diagnosis and treatment of cervical spine clinical instability. JOSPT. 2001;31(4):194-206 ↑ 14.014.1 ARUN P.S. , “What is os odontoideum”, Bone and Spine, 2012.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
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