Artrite Séptica (Infecciosa): Definição e Quadro Clínico

Definição/Descrição

A artrite séptica é também comumente chamada de artrite bacteriana ou infecciosa. É uma infecção intensamente dolorosa em uma articulação. Bactérias, vírus e fungos podem invadir a articulação por várias vias, causando inflamação da membrana sinovial. Com o início da inflamação, citocinas e proteases são liberadas, resultando em potencial destruição articular. A infecção está localizada nos tecidos sinoviais ou periarticulares e é mais comumente bacteriana. Bactérias ou outros patógenos estranhos podem infectar uma ou mais articulações e, se não tratados, podem se espalhar e causar danos sistêmicos adicionais. A artrite séptica pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças e idosos. As articulações mais frequentemente afetadas são joelho, quadril, ombro, tornozelo e punho.

Prevalência

Nos Estados Unidos, aproximadamente 20.000 casos de artrite séptica são relatados por ano. A cepa mais comum é o Staphylococcus aureus, encontrado em 60% das aspirações articulares com cultura positiva. Em cepas não gonocócicas, que incluem estafilococos, essa incidência pode aumentar para 28-38 casos por 100.000 em indivíduos também diagnosticados com artrite reumatoide.

Características/Apresentação Clínica

A apresentação típica da artrite séptica em crianças e adultos inclui:

• Dor aguda e de início rápido
• Incapacidade de mover a articulação tanto em amplitude de movimento ativa quanto passiva
• Geralmente apenas uma articulação (pode ser bilateral ou mais de uma articulação, dependendo do tipo de infecção)
• Incapacidade de suportar peso na articulação
• Derrame articular
• Calor na articulação
• Erupção cutânea
• Febre baixa
• Linfadenopatia

As articulações dos braços e pernas são as mais afetadas em adultos (especialmente os joelhos). A articulação do quadril é a mais afetada em crianças.

Sintomas em Recém-Nascidos/Lactentes

• Choro quando a articulação infectada é movimentada
• Febre
• Incapacidade de mover o membro
• Irritabilidade

Nota: O paciente pode estar tomando medicamentos para outros tipos de artrite que podem mascarar os sinais e sintomas originais da artrite séptica. O diagnóstico precoce para tratamento adequado é fundamental.

Prognóstico

Vários fatores influenciam a capacidade da articulação de combater a infecção, incluindo outras condições sistêmicas em todo o corpo. Por exemplo, pacientes com doença hepática ou renal, ou doenças que tornam a articulação mais suscetível a danos, como artrite reumatoide, podem ter piores desfechos. O melhor resultado para indivíduos com artrite séptica é o tratamento imediato.

Prognóstico

Cinquenta por cento dos adultos com artrite séptica apresentam diminuição significativa da amplitude de movimento ou dor crônica após a infecção.[1][4] Os fatores preditores de mau prognóstico na artrite séptica incluem: idade superior a 60 anos, infecção das articulações do quadril ou ombro, artrite reumatoide subjacente, achados positivos em culturas de líquido sinovial após 7 dias de terapia, e atraso de 7 dias ou mais no início do tratamento.[5] Dependendo dos fatores de risco associados, do tipo de infecção e da resposta ao tratamento, a taxa de mortalidade por artrite séptica variou entre os estudos publicados. Uma revisão sistemática afirmou que a taxa de mortalidade foi de cerca de 11% entre os estudos avaliados.[7]

Comorbidades Associadas[2]

• Uso de corticosteroides sistêmicos
• Radioterapia
• Artrite pré-existente
• Artrocentese: aspiração articular
• Vírus da imunodeficiência humana
• Diabetes mellitus
• Álcool ou uso de drogas
• Trauma
• Outras doenças infecciosas

Tratamento Médico

O curso do tratamento para artrite séptica é dependente do caso. Não há evidências conclusivas sobre a forma mais eficaz de iniciar o tratamento[7]. No entanto, é uma combinação de antibióticos, remoção de líquido articular, drenagem da infecção e/ou cirurgia articular total. O curso do tratamento também depende do tipo de invasão articular (bacteriana, bacteriana por DST, viral, etc.). A primeira rodada de antibióticos pode ser direcionada ao patógeno mais provável; em seguida, a articulação pode ser testada para ver qual tratamento adicional pode ser necessário, como aspiração articular por agulha ou drenagem para liberar o líquido. Outra opção é realizar a aspiração articular antes de escolher a rodada de antibióticos. Se a infecção for grave o suficiente após uma rodada de antibióticos e aspiração para remoção de líquido, pode ser necessária cirurgia ou até mesmo substituição total da articulação.[4]

Tratamento Antibiótico

Tipicamente, as bactérias relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis (gonocócicas) são tratadas com antibióticos usados para outras infecções sexualmente transmissíveis. Por exemplo, doxiciclina, ciprofloxacina e azitromicina, entre muitos outros. As infecções bacterianas não transmitidas sexualmente podem ser tratadas com antibióticos comuns, como penicilina, vancomicina, etc., dependendo da gravidade e das tendências de resistência da cepa bacteriana.[4][5]

Abaixo está uma lista não exaustiva de antibióticos comumente usados no tratamento da artrite séptica:[5]

• Ceftriaxona (Rocephin) – Eficaz contra bacilos entéricos gram-negativos
• Ciprofloxacina (Cipro) – Trata N gonorrhoeae e bacilos entéricos gram-negativos
• Cefixima (Suprax) – Ampla atividade contra bactérias gram-negativas, ligando-se a uma ou mais proteínas de ligação à penicilina. Interrompe a síntese da parede celular bacteriana e inibe o crescimento bacteriano
• Oxacilina – Útil contra S aureus sensível à meticilina (MSSA)

Tratamento

Vancomicina (Vancocin) – Agente anti-infeccioso usado contra Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA), estafilococos coagulase-negativos resistentes à meticilina (CONS) e enterococos resistentes à ampicilina em pacientes alérgicos à penicilina. Linezolida (Zyvox) – Antibiótico alternativo usado em pacientes alérgicos à vancomicina e para o tratamento de enterococos resistentes à vancomicina.

O manejo em relação à escolha do antibiótico, dosagem, via de administração e duração do tratamento é desconhecido no tratamento da artrite séptica. Além disso, não há evidências que mostrem se a aspiração fechada ou a artroscopia aberta é melhor para remover materiais de uma articulação infectada.[8]

Drenagem Articular e Opções Cirúrgicas (frequentemente usadas em combinação com o tratamento antibiótico)

Assim como os antibióticos, a escolha entre usar aspiração articular, artroscopia ou artroplastia total depende do caso. Não há evidências definitivas atuais sobre qual tratamento é mais eficaz que o outro. No entanto, os resultados mais positivos em geral vêm do uso de uma dessas opções. O principal objetivo deste tratamento é remover continuamente o acúmulo de pus dentro da articulação até que ele não se forme mais. Isso é mais comumente usado em combinação com antibióticos para remover o pus tanto da própria articulação quanto pela corrente sanguínea.[4][7][9][10]

Testes Diagnósticos/Testes Laboratoriais/Valores Laboratoriais

Aspiração articular: A aspiração articular por agulha pode ser usada tanto como ferramenta diagnóstica quanto como tratamento. Uma porção do líquido pode ser retirada por agulha de aspiração para determinar o tipo de bactéria que causa a infecção, determinando assim o curso adicional do tratamento.

Outros valores laboratoriais diagnósticos:

• Artrocentese com exame e cultura do líquido sinovial
• Aumento da contagem de glóbulos brancos
• Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS)
• Aumento da temperatura
• Aumento da proteína C-reativa (PCR)

Estudos de imagem são usados para descartar outras condições.

Abaixo está um algoritmo desenvolvido a partir de uma revisão sistemática de pacientes com artrite séptica bacteriana para avaliar uma articulação quente e inchada:[10]

Etiologia/Causas

A artrite séptica também é conhecida como artrite infecciosa ou bacteriana e envolve uma resposta local que causa inflamação da membrana sinovial da articulação afetada. Isso se deve à invasão de bactérias, vírus ou fungos diretamente na membrana sinovial da articulação. A causa mais comum é bacteriana, mais especificamente Staphylococcus aureus, estreptococos ou gonococos, uma bactéria transmitida por atividade sexual. Também pode ser causada por infecções virais como hepatite B ou rubéola. A infecção bacteriana ou viral entra na articulação pela corrente sanguínea por três vias diferentes: inoculação direta por cirurgia, artroscopia, injeção, cateteres centrais ou próteses totais de articulação.

Artrite Séptica (Infecciosa)

Vias de Infecção e Fatores de Risco

Uma ferida que rompe a pele, como mordida, corte ou fratura exposta, pode permitir a entrada de bactérias. Uma infecção sistêmica, como osteomielite, celulite, diverticulite ou abscesso, pode atingir a articulação e causar uma segunda infecção.

Fatores de risco associados: Dois dos fatores mais importantes que colocam o paciente em risco são uma patologia articular pré-existente, especialmente artrite reumatoide, ou uma cirurgia recente de prótese articular. Outros fatores de risco a serem considerados são:

• Idade avançada
• Histórico de infecção de qualquer tipo
• Condições autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia ou doença mista do tecido conjuntivo
• Diabetes
• Sarcoidose
• Mordida humana ou de carrapato
• Fratura
• Cateter venoso central
• Sonda vesical de demora
• Condição de imunossupressão
• Dano articular crônico (AR, OA)
• Infecção sexualmente transmissível
• Usuário de drogas injetáveis
• Etilismo
• Vacinação recente
• Desnutrição
• Lesão de pele

Raramente, observa-se um caso de artrite infecciosa como complicação de reconstrução do LCA devido a aloenxertos osso-tendão-osso contaminados.

Envolvimento Sistêmico

A artrite séptica apresenta uma multiplicidade de sinais e sintomas que afetam os sistemas viscerais. Os sintomas articulares podem se apresentar em conjunto com erupção cutânea, febre baixa, calafrios e linfadenopatia. O envolvimento articular bilateral é comum nos dedos, joelhos, ombros e tornozelos. Os sinais clássicos de infecção podem estar presentes, incluindo aumento da temperatura, inchaço, vermelhidão e perda de função. Sintomas agudos de uma articulação artrítica na presença de febre devem alertar o profissional de saúde para a possibilidade de artrite séptica e devem ser tratados como uma emergência médica.

Manejo em Fisioterapia (melhor evidência atual)

O tratamento inicial da artrite infecciosa está fora do escopo da fisioterapia. É importante, primeiro, que o fisioterapeuta reconheça os sinais e sintomas da infecção e encaminhe o paciente para outros tratamentos médicos. A história subjetiva, em combinação com os achados objetivos do fisioterapeuta, é importante para reconhecer os fatores de risco que tornam a artrite séptica o diagnóstico provável. É importante imobilizar a articulação nesta fase para melhor controlar a dor do paciente e diminuir a probabilidade de causar mais danos à articulação até que o tratamento adequado possa ocorrer. Uma vez que o paciente receba um ciclo de tratamento antibiótico em combinação com aspiração articular, desbridamento ou artroscopia, o paciente pode então ser encaminhado de volta à fisioterapia para ser educado sobre como proteger adequadamente a articulação afetada. A mobilização suave da articulação infectada pode ser iniciada se o paciente estiver respondendo bem após 5 dias de tratamento médico.

Diagnóstico Diferencial

Se houver suspeita de artrite séptica, os diagnósticos alternativos mais importantes a considerar são as condições reumatológicas. Estas incluem, mas não se limitam a, artrite reumatoide, vasculite e artrites cristalinas. Outras formas de condições artríticas sistêmicas, como artrite induzida por medicamentos e todas as formas de artrite reativa, também podem ser consideradas.[5] Devido à rapidez da destruição articular na artrite séptica, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com urgência para iniciar o tratamento adequado imediatamente.

Condições adicionais que podem causar dor e inchaço articular global ou local e que podem se assemelhar à artrite séptica incluem: osteoartrite, infecção por HIV, doença de Lyme, gota e lúpus. Para diagnosticar corretamente a artrite séptica em vez de uma dessas outras condições, é necessário testar o líquido articular e a membrana sinovial. O diagnóstico não pode ser feito apenas com base na apresentação clínica.[2][3]

Relatos de Caso / Estudos de Caso

Uma mulher de 56 anos com histórico de artrite inflamatória apresenta sintomas adicionais indicativos de infecção articular. Este caso destaca a importância de distinguir a artrite séptica dos sintomas de uma condição de artrite inflamatória crônica por meio de avaliação subjetiva e objetiva.

Um homem de 35 anos é diagnosticado com uma infecção bacteriana rara na articulação do joelho causando artrite séptica. Este caso aborda um fator de risco raro (revisão de LCA) demonstrando que isso pode ocorrer em uma população mais jovem e a importância do diagnóstico imediato e tratamento adequado para reduzir significativamente o tempo de recuperação.

Artrite séptica pneumocócica poliarticular após uma única infusão de infliximabe em um paciente com artrite reumatoide.

Um homem de 38 anos com AR é diagnosticado com artrite séptica poliarticular após receber injeções imunossupressoras para tratar sua crise de AR. Este caso aborda a necessidade de os clínicos reconhecerem que essas injeções podem possivelmente causar infecção nas articulações, a necessidade de distinguir esses sintomas dos sintomas normais da AR e como a AR pode piorar a apresentação e a progressão da infecção.

Um paciente de 53 anos com deficiência imunológica apresenta artrite séptica possivelmente devido a complicações de uma série de injeções de corticosteroides e cirurgias artroscópicas, e histórico de infecções recorrentes.

Artrite Séptica (Infecciosa)

Este caso aborda vários fatores de risco que possivelmente contribuíram para sua artrite séptica e a necessidade de estar atento a outras causas sistêmicas subjacentes que possam exigir avaliação adicional.

Recursos

• Mayo Clinic
• Medscape
• Merck Manual
• PubMed

Pesquisas Recentes Relacionadas

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Referências

1. Mayo Clinic [Internet]. Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2015 [citado 2017 abril 4]. Disponível em:
2. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: implications for the physical therapist. 4ª ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2014.
3. Goodman CC, Snyder TEK. Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral. 5ª ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2012.
4. The Merck Manual [Internet]. Whitehouse Station: Merck Sharp & Dohme Corp.; 2014 [citado 2017 abril 4]. Disponível em:
5. Brusch, J. Medscape [Internet]. Septic Arthritis; 2016 [atualizado 2016 outubro 21; citado 2017 abril 4] Disponível em:
6. PubMed [Internet]. Bethesda: National Center for Biotechnology Information; 2012 [citado 2017 abril 4]. Disponível em:
7. Matthews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. The Lancet. [Internet] [Citado 2017 março 28]; 2010;375(9717):846-855. Disponível em:
8. Matthews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2007 [citado 2017 abril 4]; 66: 440-45. Disponível em NCBI com texto completo:
9. Kherani R, Shojania K. Septic arthritis in patients with preexisting inflammatory arthritis. Canadian Medical Association Journal [Internet]. 2007 maio 22 [citado 2017 abril 4];176(11):1605–8. Disponível em:
10. YouTube. Septic arthritis of the knee arthroscopic debridement. Disponível em:

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.cmaj.ca
• www.artroscopiagc.es
• caseconnector.jbjs.org
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• eutils.ncbi.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.