Contusão Muscular do Quadríceps: Estratégias de Pesquisa e Definição

Estratégias de Pesquisa

Iniciamos nossa pesquisa utilizando bases de dados eletrônicas como Pubmed, Web of Knowledge e biblioteca da VUB. Como tópicos de busca, usamos “contusão muscular do quadríceps” ou sinônimos relevantes. Para encontrar informações mais específicas, utilizamos termos direcionados como “exame de contusão muscular” e “processo de cicatrização de contusão do quadríceps”. Para expandir nossa pesquisa em cada subdivisão, usamos sinônimos do assunto relacionado.

Definição/Descrição

Definição

Charley horse/coxa de galo/perna morta. Uma contusão do quadríceps é um golpe traumático, uma contusão profunda na face anterior, lateral ou medial da coxa. Se o exame confirmar uma área de inchaço e sensibilidade com dor (terrível) no alongamento passivo e contração ativa, o diagnóstico é contusão do quadríceps com hematoma resultante. [1][2]

A contusão é o resultado de uma força externa que pode danificar o músculo, mas não pode eliminar completamente sua função. As contusões do quadríceps podem levar a duas complicações graves: síndrome compartimental e miosite ossificante. [1][3]

Descrição

Uma contusão é a lesão aguda mais comum na coxa em esportes de contato, como futebol, rugby e basquete. As contusões são causadas por forças externas, como um golpe direto do joelho de um oponente. Assim, as contusões musculares são classificadas como lesões musculares diretas agudas. Os músculos mais frequentemente lesionados são o reto femoral exposto e o vasto intermédio, que ficam próximos ao osso, com espaço limitado para movimento quando expostos a um golpe direto contundente. [4]

O sangramento localizado pode aumentar a pressão tecidual e causar dano tecidual. O sangramento pode ser intramuscular ou intermuscular. O hematoma intramuscular é mais doloroso e restringe mais a amplitude de movimento do que o hematoma intermuscular. [5][2][1]

Anatomia Clinicamente Relevante

O quadríceps femoral é um flexor do quadril e extensor do joelho. Está localizado no compartimento anterior da coxa. Este músculo é composto por 4 subcomponentes:

Epidemiologia/Etiologia

As contusões do quadríceps são principalmente comuns em esportes de contato como rugby, futebol, basquete e kickboxing [1]. Uma revisão sistemática resultou em uma frequência de 10% a 40% de todas as lesões no futebol categorizadas como contusão, distensão ou entorse. [6]

A lesão é causada por uma força súbita no músculo quadríceps, causando dano muscular significativo. Essa força geralmente é devida a outro jogador (em esportes), um atributo esportivo ou uma queda mal posicionada sobre um objeto grave.

Fatores de Risco [7]

• Esportes de contato e esportes que exigem partidas rápidas, como corridas e outros eventos de pista.
• Hábitos de aquecimento e desaquecimento.
• Hábitos de treinamento fora de temporada/pré-temporada/temporada.
• Condicionamento muscular deficiente.
• Posição de jogo.
• Nível de competição.
• Uso de equipamento de proteção.
• Experiência de jogo.
• Histórico de lesões, especialmente na coxa, quadril e/ou joelho.
• Histórico médico de qualquer distúrbio hemorrágico.
• Idade.

Má nutrição, histórico de tabagismo e obesidade

Apresentação Clínica

Uma força contundente maciça, geralmente na região anterior ou lateral da coxa, causa ruptura das fibras musculares. No início, os sintomas são negligenciáveis, mas após 24 horas, isso leva à formação de hematoma dentro do músculo, causando: dor, inchaço, rigidez e comprometimento da excursão funcional do quadríceps.[8][5]

Fisiopatologia

A lesão consiste em uma sequência bem definida de eventos que envolvem ruptura microscópica e dano às células musculares, defeitos macroscópicos nos ventres musculares, sangramento infiltrativo e inflamação. O reparo do tecido pode ser pensado como uma corrida entre remodelação e formação de cicatriz.[9]

Várias respostas fisiológicas podem ocorrer após uma contusão profunda na coxa, incluindo:

• Vasos sanguíneos rompidos resultando em sangramento (hematoma) na área lesionada
• Tecido muscular esmagado resultando em disfunção do quadril e joelho

Se houver sangramento profundo não tratado e/ou não resolvido no tecido muscular, uma condição grave conhecida como miosite ossificante pode ocorrer. A lesão por contusão pode levar a sangramento difuso ou circunscrito que desloca ou comprime as fibras musculares, causando dor e perda de movimento. Acontece que as fibras musculares são arrancadas pelo impacto, mas tipicamente não são rompidas por distração longitudinal. Portanto, as contusões não são necessariamente acompanhadas de dano estrutural do tecido muscular. Por essa razão, atletas, mesmo com contusões mais graves, muitas vezes podem continuar jogando por um longo tempo, enquanto uma lesão estrutural indireta, mesmo menor, força o jogador a parar imediatamente.[4]

Classificação

Além das distensões musculares, as contusões musculares traumáticas são o tipo mais frequente de lesão do quadríceps no esporte. Um golpe externo direto e contundente no quadríceps causando dano muscular significativo é o mecanismo usual dessa lesão. Em comparação com as distensões, as contusões causam ruptura das fibras musculares no local do impacto ou diretamente adjacente a ele. Isso tipicamente leva à formação de hematoma dentro do músculo, causando dor e perda de movimento. A extensão da dor e da perda de movimento dependerá da quantidade de força e do impacto da força no momento do trauma.[1][10][11]

As contusões do quadríceps são classificadas como leves, moderadas ou graves entre 12 e 24 horas.

Classificação da Contusão Muscular

Uma contusão leve permite mais de 90 graus de flexão do joelho; moderada, entre 45 e 90 graus; e grave, menos de 45 graus de flexão do joelho. [6] Existem três graus de contusão: [10][12]

Procedimentos Diagnósticos

O diagnóstico é feito por meio de anamnese detalhada e exame físico. Exame físico [2]:

• Palpação ao longo do músculo lesionado: para localizar a dor e o local exato da lesão muscular, e também para determinar se há alguma lesão associada. O teste de palpação envolve sondagem digital sistemática da borda lateral do vasto lateral até o lado medial da coxa, com o paciente sentado com as pernas estendidas. O fisioterapeuta registra subjetivamente os músculos lesionados e a área da lesão (terço distal, médio ou proximal da coxa).
• Teste de firmeza muscular: realizado com palpação por ponta de dedo, comparando a firmeza do músculo no local da lesão com a firmeza do mesmo local na perna não lesionada, avaliada em uma escala de 11 pontos, de -5 (firmeza muscular comparativamente diminuída) a +5 (firmeza muscular comparativamente aumentada). Uma classificação zero é aplicada se a firmeza muscular no local da lesão for semelhante à da coxa não lesionada.
• Medidas de circunferência: realizadas na borda suprapatelar e a 10 e 20 centímetros proximais a esse local em ambas as coxas, usando um dispositivo feito sob medida para garantir que as distâncias acima da borda suprapatelar sejam constantes para todos os sujeitos.

Avaliação

A parte inferior da tira de velcro foi posicionada alinhada com a borda suprapatelar e as fitas métricas foram aplicadas de modo que ficassem apenas em contato com a superfície da pele da coxa. As medidas foram registradas com precisão de milímetro.

A amplitude de movimento passiva do joelho foi testada com o paciente em decúbito ventral, com o quadril em posição neutra, e o pé e o terço distal da perna sobre a borda da maca para permitir o posicionamento do inclinômetro digital Baseline. Antes de realizar a medida do ângulo articular, o examinador flexionou passivamente ambos os joelhos três vezes até atingir o final da amplitude disponível, determinado pelo primeiro início de dor na perna lesionada e por restrição na perna não lesionada. Isso foi feito como controle para qualquer efeito de pré-condicionamento. O inclinômetro foi zerado na superfície horizontal da maca e colocado na extremidade distal da tíbia para medir o ângulo articular enquanto o examinador flexionava o joelho. Em seguida, foram determinadas a diferença na amplitude de flexão entre os joelhos e a porcentagem relativa da amplitude de flexão do joelho preservada.

Os testes de deslizamento com escova e de percussão foram realizados com o paciente sentado com as pernas estendidas. No primeiro, o examinador deveria deslizar a escova na face medial da patela, proximalmente em direção à articulação do quadril, duas ou três vezes, seguido por um deslize na face lateral da patela. Um teste positivo foi registrado quando uma onda visível de fluido era evidente na face medial da articulação do joelho e abaixo da borda da patela. O teste de percussão foi realizado aplicando-se uma leve batida ou pressão sobre a patela. Um teste positivo estava presente quando uma grande quantidade de inchaço intracapsular produzia uma patela flutuante, de modo que, ao bater, um movimento descendente da patela podia ser sentido pelo examinador.

Teste de força do quadríceps

O teste de força do quadríceps envolve resistir à extensão do joelho e à flexão do quadril, comparando com o lado não lesionado. Isso ajuda a avaliar a gravidade da lesão.

A medição da flexão do joelho é usada como um indicador prognóstico em contusões do quadríceps. Com base nisso, as contusões da coxa podem ser classificadas em 3 grupos, de acordo com a gravidade da lesão.

Medidas de desfecho

A ‘Escala Funcional de Membros Inferiores’ é usada para avaliar a funcionalidade em uma ampla gama de condições dos membros inferiores, para saber se a pessoa está tendo alguma dificuldade com certas atividades.

Imagem

As melhores técnicas para medir danos aos tecidos moles e complicações causadas pela lesão inicial são a ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia diagnóstica. Ambas são altamente sensíveis a edema e hemorragia.

Métodos de imagem

Esses métodos são caros, mas podem acelerar o processo de cicatrização ao detectar a gravidade rapidamente. [2][8]

A ultrassonografia pode ser usada para identificar a formação de um hematoma localizado causado pela contusão e fornecer imagens em tempo real para aspiração por agulha. Se houver suspeita de envolvimento ósseo, as radiografias avaliarão lesões ósseas. Posteriormente, as radiografias são úteis para identificar a formação óssea heterotópica, conhecida como miosite ossificante (MO), que é uma complicação tardia de contusões musculares graves.

A ressonância magnética (RM) fornece excelente detecção e localização de lesões. As imagens são anatômicas e claramente compreendidas por profissionais de saúde e pacientes. Dependendo do ímã utilizado, até mesmo os maiores atletas podem ser imageados sem dificuldade. No entanto, a RM é um recurso escasso, caro, demorado, desconfortável e adquire imagens estáticas.

Um jogador de futebol profissional de 32 anos com hematoma profundo na superfície da coxa. (a) RM coronal e (b) axial com supressão de gordura em inversão-recuperação de tau curto da coxa anterior demonstrando um grande hematoma profundo ao músculo vasto intermédio (pontas de seta) adjacente ao córtex femoral (F). Observe a laceração no músculo (seta) e a estratificação dos produtos sanguíneos na imagem axial (seta curva). O jogador foi submetido a imagem 2 semanas após a lesão original e havia completado dois jogos completos no intervalo entre a lesão e a RM.

Aspectos da RM na evolução do hematoma muscular

• Hiperagudo (oxiemoglobina intracelular): T1 intermediário, T2 brilhante
• Agudo (4-6 h; oxiemoglobina extracelular): T1 intermediário, T2 escuro
• Subagudo inicial (6-72 h; metaemoglobina intracelular): T1 brilhante, T2 escuro
• Subagudo tardio (72 h – 4 semanas; metaemoglobina extracelular): T1 brilhante, T2 brilhante
• Crônico (>4 semanas; hemossiderina): T1 escuro, T2 escuro

Ultrassonografia

Na ultrassonografia, uma contusão é vista como uma área mal definida de hiperecogenicidade dentro do músculo que cruza os limites fasciais. Na situação hiperaguda, o músculo lesionado inicialmente parece inchado e pode ser isoecoico com o músculo adjacente não afetado.

Nas primeiras 24-48 horas, o hematoma aparecerá como uma laceração muscular de contorno irregular separada por fluido hipoecoico com refletividade acentuadamente aumentada no músculo circundante. Durante esse período, o hematoma pode solidificar e se tornar hiperecoico em relação ao músculo circundante.

Após 48-72 horas, o hematoma se desenvolve em uma coleção de fluido hipoecoico claramente definida com margem ecogênica. Essa margem ecogênica gradualmente aumenta e “preenche” o hematoma de forma centrípeta.

Tratamento Médico

Se o hematoma estiver causando dor intensa e/ou exercendo efeito de massa local sobre estruturas neurovasculares adjacentes, ou se o membro estiver em risco de síndrome compartimental, a evacuação do coágulo pode ser necessária. Isso geralmente é realizado sob orientação de ultrassom, de 10 a 14 dias após a lesão inicial. Um jogador de futebol profissional de 26 anos com hematoma na coxa. (a) Sonograma axial da face anterolateral da coxa 2 dias após um golpe direto na face lateral. Observe o tecido muscular rompido ecogênico (seta). (b) Sonograma axial obtido 2 semanas depois, mostrando o preenchimento do hematoma.

Tratamento Medicamentoso

Os AINEs podem ser úteis em curto prazo para diminuir a dor, mas seu efeito a longo prazo na cicatrização muscular não é conhecido. O uso prolongado de AINEs para contusões geralmente não é necessário e é desencorajado. No entanto, os AINEs têm sido promovidos para a prevenção de miosite ossificante após contusões graves do quadríceps. A evidência para esse uso é inferida de estudos que mostram uma diminuição na formação óssea heterotópica após artroplastia total do quadril em pacientes que receberam indometacina por pelo menos 7 dias. Semelhante às distensões musculares do quadríceps, os corticosteroides não são recomendados no tratamento de lesões por contusão.

Após três a quatro semanas, se o paciente ainda se movimenta com dor e não consegue realizar uma amplitude de movimento completa e sem dor, deve-se realizar imagem radiográfica. Isso é para detectar se há miosite ossificante. A miosite ossificante resulta em dor persistente e limitação da flexão do joelho. A excisão cirúrgica é então recomendada. Uma ressonância magnética também deve ser considerada para verificar a presença de hematoma intramuscular ou seroma. Uma ressonância magnética também pode determinar osteomielite do fêmur. Nesse caso, a solução é a ressecção do osso infectado e antibióticos.

Tratamento de Fisioterapia

Para pacientes com contusão muscular do quadríceps, existem vários tratamentos entre os quais o fisioterapeuta pode escolher. A primeira opção é a criocinesia. É uma técnica de reabilitação que consiste na aplicação de gelo seguida de exercícios ativos progressivos. Uma vez que a coxa afetada esteja dormente, pode-se começar com alongamento passivo da perna. Um segundo aspecto do programa de tratamento pode ser a massagem de tecidos moles ao redor da periferia da contusão. Isso leva a uma melhor resolução do fluido. Uma terceira opção é a eletroterapia para reduzir a dor. É muito importante que o paciente evite atividades que sobrecarreguem excessivamente o quadríceps durante a fisioterapia.

Os princípios do tratamento para contusões do quadríceps são essencialmente os mesmos que para distensões do quadríceps, com uma grande exceção. Recomenda-se que a perna lesionada seja colocada em posição de flexão nas primeiras 24 horas após a lesão para limitar a formação de hematoma.

Na prática

Na prática, isso pode ser feito colocando o paciente em uma joelheira articulada com 120° de flexão do joelho ou usando uma bandagem de compressão elástica para manter essa posição de flexão. Isso deve ser feito o mais rápido possível após a lesão. Os principais objetivos do tratamento de um paciente com contusão muscular do quadríceps são aliviar a dor e melhorar a amplitude de movimento (ADM). O tratamento é principalmente não cirúrgico e consiste em três fases:

1. Repouso, gelo e compressão. A compressão é importante para limitar a hemorragia nas primeiras 24 a 48 horas. Se o paciente repousar com o joelho flexionado, isso ajuda a evitar rigidez muscular.
2. Alongamento ativo e passivo do quadríceps, com ênfase na flexão do joelho. Após 24 horas, a joelheira ou bandagem deve ser removida e deve-se iniciar movimentação ativa suave e indolor do joelho, juntamente com alongamento e fortalecimento isométrico do quadríceps.
3. A fase ativa do tratamento, incluindo reabilitação funcional, pode começar quando o paciente atingir flexão ativa do joelho de pelo menos 120° sem dor. Melhorar a funcionalidade e retornar ao esporte quando houver amplitude de movimento e força completas.

Critérios para retorno ao esporte

Os critérios para retorno ao esporte em contusões do quadríceps são semelhantes aos das distensões musculares. O atleta deve estar sem dor, atingir 120° de flexão do joelho com o quadril estendido e realizar todos os aspectos do teste funcional de campo sem limitações. Recomenda-se o uso de proteção acolchoada na coxa antes de retomar o esporte para reduzir a recorrência.

Conclusão clínica

As contusões são uma das lesões musculares mais comuns, além das distensões. Às vezes, podem evoluir para uma lesão mais complicada, como miosite ossificante ou síndrome compartimental, às quais se deve estar atento. As opções de tratamento são principalmente fisioterapia e, em algumas complicações graves, uma operação pode ser necessária. A fisioterapia é projetada para reduzir a dor e melhorar a ADM dos pacientes, por meio de criocinesioterapia, massagem de tecidos moles e eletroterapia.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• bjsm.bmj.com
• journals.sagepub.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.