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Introdução
Com a melhora da sobrevida de pacientes críticos, o delirium na UTI tornou-se um problema de saúde pública crescente. O delirium é definido como uma alteração rápida da consciência (de horas a dias), caracterizada por redução da percepção ambiental, diminuição da atenção e alteração da cognição. Essas características clínicas podem se manifestar como déficits de memória, desorientação, alucinações, flutuação do nível de alerta e anormalidades motoras.[1]
Há um ônus significativo associado a essa condição. Em comparação com pessoas que não desenvolvem delirium, aquelas que o desenvolvem na UTI podem:
- Precisar permanecer mais tempo no hospital ou na terapia intensiva;
- Ter maior incidência de demência;
- Apresentar mais complicações adquiridas no hospital, como quedas e lesões por pressão;
- Ter maior probabilidade de necessitar de cuidados de longa duração se estiverem hospitalizadas;
- Ter maior risco de morte.[2]
De acordo com Ely et al.[3], até 83% dos pacientes de UTI em ventilação mecânica desenvolvem delirium. Esse número é significativo, pois o delirium na UTI está associado a desfechos negativos para o paciente e para o sistema de saúde. Esses desfechos incluem maior tempo de ventilação mecânica,[4] maior permanência na UTI e no hospital,[5][6] custos elevados de saúde,[7] maior disfunção cognitiva[4] e maior risco de morte.[8]
Subtipos de Delirium
O delirium pode ser dividido em três subtipos: hiperativo, hipoativo e misto. A tabela abaixo relaciona cada subtipo com manifestações clínicas comuns.
| Subtipo | Manifestações Clínicas |
|---|---|
| Hiperativo | Agitação, inquietação, labilidade emocional, alucinações |
| Hipoativo | Letargia, diminuição da responsividade, lentidão motora |
| Misto | Flutuação entre sintomas hiperativos e hipoativos |
Em pacientes críticos, o delirium misto é o subtipo mais comum (54,9%). O delirium hipoativo é o segundo (43,5%), seguido por uma pequena porcentagem de pacientes que apresentam sintomas puramente hiperativos (1,6%).[9] Pacientes de UTI com 65 anos ou mais são particularmente suscetíveis ao delirium hipoativo.[9]
Causas e Fatores de Risco
O delirium se desenvolve como resultado de múltiplas causas e fatores de risco.
Fatores de Risco e Causas
Idade avançada, demência, depressão, tabagismo e uso de álcool estão entre os fatores pessoais que aumentam a suscetibilidade do paciente.[10][11] Além disso, mais de 20 outros fatores de risco relacionados ao estado médico foram identificados pela literatura.[12] Abaixo está um mnemônico comum usado para ajudar os clínicos a identificar causas relacionadas à doença e ao tratamento:
Causas de Delirium Relacionadas à Doença e ao Tratamento
- D – Drogas
- E – Olhos, ouvidos e outros déficits sensoriais
- L – Estados de baixo O2 (ex.: ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e embolia pulmonar)
- I – Infecção
- R – Retenção (de urina ou fezes)
- I – Estado ictal
- U – Desidratação/desnutrição
- M – Causas metabólicas (DM, estado pós-operatório, anormalidades de sódio)
Outros fatores de risco comuns no ambiente hospitalar incluem ausência de luz do dia, falta de visitantes, privação de sono, imobilidade e linhas hospitalares.[10]
Fisiopatologia
A fisiopatologia do delirium não é bem compreendida. Teorias relacionadas ao seu desenvolvimento e progressão citam alterações anatômicas no cérebro e desequilíbrios de neurotransmissores (ex.: níveis anormais de serotonina, diminuição da acetilcolina, excesso de dopamina) como possíveis mecanismos fisiológicos.[13]
Diagnóstico
Dada a fisiopatologia desconhecida, não há exames de imagem ou laboratoriais que possam diagnosticar o delirium. Como resultado, o delirium é um diagnóstico de exclusão que requer teste clínico cuidadoso e observação.
Avaliação e Monitoramento
As diretrizes para o tratamento de Dor, Agitação e Delirium (PAD)[14] recomendam dois testes para a avaliação do delirium em pacientes adultos na UTI: (ICDSC) e (CAM-ICU). O vídeo a seguir demonstra como realizar o CAM-ICU.
Prevenção e Tratamento
Em 2010, Vasilevskis et al.[15] propuseram o modelo ABCDE para rastrear e prevenir o delirium entre pacientes na UTI. A versão atualizada é expandida para incluir o envolvimento da família.[16] Os conceitos correspondentes a cada letra do mnemônico são os seguintes:
Estratégias de Prevenção e Tratamento Baseadas em Evidências para Delirium na UTI
- A – Avaliar, prevenir e gerenciar a dor
- B – Tanto Testes de Despertar Espontâneo (SAT) quanto Testes de Respiração Espontânea (SBT)
- C – Escolha de analgesia e sedação
- D – Delirium: avaliar, prevenir e gerenciar
- E – Mobilidade precoce e exercício
- F – Envolvimento e empoderamento da família
Além do pacote ABCDEF, Brummel et al.[10] defendem a identificação e correção de fatores causais individualizados do delirium (ex.: minimizar ruídos desnecessários durante as horas de descanso para reduzir a privação de sono).
Implicações para a Prática de Fisioterapia
Os fisioterapeutas têm um papel importante na prevenção e no manejo do delirium na UTI.
Diagnóstico Diferencial
A natureza multifatorial do delirium pode fazer com que seja facilmente confundido com outras disfunções cerebrais. Abaixo está uma lista não exaustiva de condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial do delirium na UTI:
- Demência
- Transtornos psiquiátricos (ex.: esquizofrenia)
- Depressão
- Traumatismo cranioencefálico
- Dor
- Acidente vascular cerebral (AVC)
- Infarto do miocárdio
Diretrizes Clínicas
As diretrizes do NICE sobre delirium foram atualizadas em março de 2019. Elas recomendam uma avaliação inicial dos fatores de risco na admissão. As intervenções recomendadas para prevenir o delirium incluem: garantir que pessoas em risco não sejam transferidas dentro ou entre enfermarias ou quartos, a menos que absolutamente necessário, e a provisão de uma intervenção multicomponente adaptada às necessidades individuais da pessoa e ao contexto de cuidado.
O manejo inicial deve incluir a identificação e o tratamento da causa subjacente ou combinação de causas. Garanta comunicação eficaz e reorientação, e forneça tranquilidade para pessoas diagnosticadas com delirium.
Se uma pessoa com delirium estiver angustiada ou for considerada um risco para si mesma ou para outros, e as técnicas de desescalada verbal e não verbal forem ineficazes ou não apropriadas, considere administrar haloperidol de curta duração, começando na menor dose clinicamente apropriada.
Uma revisão sistemática e meta-análise de 2015 relatou que quase um terço dos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva desenvolvem delirium, e esses pacientes apresentam risco aumentado de morte durante a internação, maior tempo de permanência hospitalar e comprometimento cognitivo após a alta.
Leitura Complementar
Para leitura adicional, há um ótimo recurso para aprender e se manter atualizado sobre as melhores práticas para a prevenção e manejo do delirium na UTI. Para pesquisas e desenvolvimentos atualizados sobre a avaliação, prevenção e manejo do delirium na UTI, consulte as referências abaixo.
Diagnóstico, prevenção e manejo do delirium: resumo da orientação do NICE
O delirium é uma condição comum e grave em pacientes críticos, associada a piores desfechos clínicos. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são fundamentais para reduzir a morbimortalidade.
Ferramentas de rastreamento e diagnóstico
O Método de Avaliação de Confusão para Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) é uma ferramenta validada e amplamente utilizada para detectar delirium em pacientes sob ventilação mecânica. Estudos demonstram sua alta confiabilidade e validade nesse contexto.
Impacto prognóstico do delirium
O delirium está associado a aumento do tempo de internação hospitalar, maiores custos e maior mortalidade em pacientes críticos. Uma revisão sistemática com meta-análise confirmou esses achados, destacando a importância de estratégias de prevenção e tratamento.
Subtipos motores do delirium
O delirium pode ser classificado em subtipos hipoativo, hiperativo e misto, com base na atividade motora. O subtipo hipoativo é frequentemente subdiagnosticado e está associado a pior prognóstico.
Estratégias de prevenção e manejo
As diretrizes clínicas recomendam uma abordagem multifacetada, incluindo a mobilização precoce, a otimização do sono, a comunicação efetiva e o envolvimento da família. O protocolo ABCDEF (Assistência, Respiração, Coordenação, Delirium, Exercício e Envolvimento da família) é uma ferramenta prática para implementar essas medidas.
O manejo farmacológico deve ser reservado para casos específicos, priorizando-se intervenções não farmacológicas. A prevenção do delirium é mais eficaz do que o tratamento, e a identificação precoce de pacientes de risco é essencial.
Referências
Um modelo de triagem, prevenção e restauração para salvar o cérebro lesionado em sobreviventes de unidade de terapia intensiva. Crit Care Med 2010;38(10 Suppl):S683-91. ↑ Liberação da UTI. Pacote ABCDEF. ↑ Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Terapia física e ocupacional precoce em pacientes críticos mecanicamente ventilados: um ensaio clínico randomizado. Lancet 2009; 373(9678):1874-82 ↑ 18.018.1 Needham DM, Chandolu S, Zanni J. Interrupção da sedação para reabilitação precoce melhora os desfechos em adultos críticos ventilados. Aust J Physiother 2009; 55(3):210 ↑ Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, Ross A, Anderson L, Baker S, Sanchez M, Penley L, Howard A, Dixon L, Leach S, Small R, Hite RD, Haponik E. Terapia de mobilidade precoce em unidade de terapia intensiva no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Crit Care Med 2008;36(8):2238-43 ↑ 20.020.1 National Institute for Health and Care Excellence. (2013). Delirium: prevenção, diagnóstico e manejo. Recuperado de ↑ Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. Desfecho do delirium em pacientes críticos: revisão sistemática e meta-análise. BMJ. 2015 Jun 3;350:h2538.
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Fontes consultadas
- www.physio-pedia.com
- www.icudelirium.org
- www.icudelirium.org
- www.aafp.org
- www.icudelirium.org
- www.icudelirium.org
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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