Drenos Torácicos: Guia Completo para Fisioterapeutas

O que é um Dreno Torácico?

Os drenos torácicos, também chamados de tubos torácicos, drenagem selada com água (UWSD), cateter torácico, toracostomia por tubo ou dreno intercostal, fornecem um método para remover ar e substâncias líquidas do espaço pleural. A ideia é criar um mecanismo unidirecional que permita a saída de ar/líquido do espaço pleural e impeça a entrada de ar/líquido externo no espaço pleural. Isso é realizado pelo uso de um selo d’água. A extremidade distal do tubo de drenagem é submersa em 2 cm de H2O. Eles usam tubos de plástico flexíveis que são inseridos através da parede torácica e no espaço pleural entre o 5º e 6º espaço intercostal na linha axilar média, ventilando o espaço, o que permite que o ar saia. [1]

Mecanismo de ação para inspiração e expiração

Fundamentos da Respiração

A respiração é estimulada pelo acúmulo de níveis de CO2 na corrente sanguínea. Quando o diafragma desce, há um aumento no espaço intratorácico e uma diminuição na pressão intratorácica. A pressão intrapulmonar também diminui, o que puxa o ar para os pulmões, pois a pressão fora dos pulmões é maior que a pressão interna. Um diafragma fraco diminui o volume disponível, dificultando a entrada de ar e também aumenta o risco de desenvolver pneumonia.

Os pulmões são envolvidos pela pleura, que possui uma camada de fluido entre eles. A pleura visceral está ligada aos pulmões, enquanto a pleura parietal está ligada às costelas. Os pulmões são elásticos e tendem a retrair com a pleura; essa elasticidade cria a pressão negativa que faz os pulmões inflarem. A pressão intrapleural é sempre negativa, porém durante a inspiração é mais negativa (-8 cm H2O), enquanto durante a expiração, quando o diafragma relaxa, é menos negativa (-4 cm H2O). Se essa pressão intrapleural for perdida, por exemplo, durante uma facada, a perda de pressão negativa fará o pulmão colapsar e um dreno torácico será necessário para restaurar as pressões corretas. [2]

Princípios da drenagem selada com água

O selo d’água impede que o ar reentre no espaço pleural. Geralmente, a extremidade distal do tubo de drenagem é submersa 2 cm abaixo do nível da superfície da água na câmara de drenagem (ou coleta). Isso cria uma resistência hidrostática de +2 cmH2O na câmara de drenagem. A pressão intrapleural normal é negativa. No entanto, se ar ou fluido entra no espaço pleural, a pressão intrapleural torna-se positiva. O ar é eliminado do espaço pleural para a câmara de drenagem quando a pressão intrapleural é maior que +2 cmH2O. Assim, o ar se move de uma pressão mais alta para uma mais baixa ao longo de um gradiente de pressão. A câmara de drenagem tem uma ventilação para permitir que o ar escape da câmara e não se acumule dentro dela.

Componentes e Tipos de Sistemas de Drenagem Torácica

Os fluidos drenam por gravidade para a câmara de coleta e não retornam ao espaço pleural se o frasco for mantido sempre abaixo do nível do tórax do paciente. Se o frasco precisar ser elevado acima do tórax, o tubo deve ser brevemente clampeado duplamente o mais próximo possível do paciente. A movimentação e o desclampeamento devem ocorrer o mais rápido possível para minimizar o tempo de clampeamento. [2]

Componentes

• Tubo torácico desobstruído – inserido na cavidade pleural/mediastinal para permitir que ar/fluido saiam do tórax.
• Tubulação – tubo flexível de 6 pés que conecta o tubo torácico ao sistema de drenagem.
• Câmara de selo d’água – Coluna B: o ar liberado do espaço pleural vai para a câmara de selo d’água. Permite a saída de ar do tórax, impedindo que o ar externo entre. A câmara deve ter sempre 2 cmH2O (valores maiores podem dificultar a expiração).
• Câmara sem nome – Coluna C: registra a quantidade de borbulhamento. 1-2 bolhas é normal, mas mais de 5 pode indicar vazamento no sistema. O vazamento pode ser causado por (a) desconexão no circuito ou (b) grande laceração na pleura que requer pressão negativa na forma de dreno de sucção.
• Coluna A – deve ter 20 cmH2O. Mecanismo unidirecional para evitar retorno de ar/fluido (válvula).
• Dispositivo de controle de sucção (opcional) – geralmente 3-5 kPa. [3]

Sistemas

Sistema de frasco de vidro:

• 1 frasco – A forma mais simples de drenagem com selo d’água. Pode drenar fluido e ar. A extremidade distal do tubo de drenagem deve permanecer abaixo do nível da água. Há sempre uma saída para a atmosfera para permitir a saída de ar. Adequado para pneumotórax simples, quando a ventilação é deixada aberta para a atmosfera, ou após pneumonectomia, quando o tubo é clampeado e liberado a cada hora.
• 2 frascos – Adequado para drenagem de ar e fluido. A primeira câmara coleta fluido e a segunda coleta ar. Como são separadas, a drenagem de fluido não afeta o gradiente de pressão para evacuação de ar do espaço pleural. A câmara separada permite monitorar volume e material expelido.
• 3 frascos – A sucção é necessária quando ar ou fluido precisam de maior gradiente de pressão para se mover do espaço pleural para o sistema de coleta.

Sistema Plástico: Mecanismo de Ação do Dreno Torácico

O fluxo de ar é governado por mudanças na pressão intrapleural. A pressão negativa durante a inspiração faz com que o nível da água suba ligeiramente. A pressão positiva durante a expiração empurra o ar e o fluido para fora do espaço pleural e para dentro do tubo e do frasco coletor. O ar borbulha para fora do tubo no selo d’água. O fluido drena por gravidade, misturando-se com a água e elevando o nível do fluido.

Indicações Potenciais para a Inserção do Dreno Torácico

Os drenos torácicos são inseridos como um procedimento invasivo para:

• Remover fluido/ar do espaço pleural/mediastino, e/ou
• Reexpandir os pulmões e restaurar a pressão intrapleural negativa e a função respiratória.

As condições que requerem um dreno torácico incluem:

• Pneumotórax – “Ar na cavidade pleural”. Isso ocorre quando há uma ruptura na superfície do pulmão ou na parede torácica que permite a entrada de ar na cavidade pleural e, consequentemente, causa o colapso do pulmão.
• Derrame Pleural – um acúmulo de fluido anormalmente presente no espaço pleural, geralmente resultante da produção excessiva de fluido e/ou diminuição da absorção linfática.
• Hemotórax – a presença de sangue no espaço pleural. A fonte do sangue pode ser a parede torácica, o parênquima pulmonar, o coração ou os grandes vasos.
• Quilotórax – é um tipo de derrame pleural. Resulta do acúmulo de linfa formada no sistema digestivo, chamada quilo, na cavidade pleural devido à ruptura ou obstrução do ducto torácico.
• Empiema – é um acúmulo ou coleção de pus dentro de uma cavidade anatômica naturalmente existente. Por exemplo, o empiema pleural é o empiema da cavidade pleural. Deve ser diferenciado de um abscesso, que é uma coleção de pus em uma cavidade recém-formada.
• Pós-cirurgia cardíaca ou torácica

Complicações dos Drenos Torácicos

• Dor – parede torácica/pescoço/ombro
• Falha em entrar no espaço pleural
• Infecção no local de inserção ou intrapleural
• Penetração/lacerações nos pulmões
• Penetração do espaço peritoneal – laceração do diafragma
• Hemorragia
• Drenos obstruídos
• Sepse pleural
• Enfisema subcutâneo

Inserção de um Dreno Torácico

Anestesia local e analgesia intravenosa são obrigatórias, pois a colocação é um procedimento doloroso.

Avaliação de um Dreno Torácico

Como parte da avaliação objetiva da fisioterapia, deve ser realizado um exame específico do dreno torácico. Os aspectos importantes que devem ser observados incluem:

• Localização: Basal anterior, lado direito ou esquerdo, etc.
• Dor
• Oscilação (balanço): Normal – reflete as mudanças na pressão pleural durante a respiração (se não estiver em aspiração). Diminui gradualmente e cessa conforme o pulmão se expande. Se o dreno não estiver oscilando: Gradual: pulmão reexpandido; Súbita: ?obstrução ou ?colapso pulmonar. Verificar aspiração: aspiração de parede – sem oscilação.
• Drenagem: Indica o volume de líquido drenado do espaço pleural. Depende da patologia; Pós-operatório – ocorre principalmente nas primeiras horas; Líquido – drenagem lenta; Pneumotórax – mínima. Se a quantidade no frasco for excessiva, é mais difícil para o ar ser expelido. Se houver falta de drenagem – verificar dobras ou obstruções.
• Borbulhamento: Reflete a quantidade de ar drenado do espaço pleural. Geralmente ocorre durante a expiração ou tosse. Pode também ocorrer na inspiração se houver um grande vazamento de ar. Grandes vazamentos de ar podem exigir aspiração para remover o ar; se persistirem, podem exigir pleurodese. Borbulhamento contínuo – significa que há uma conexão entre o pulmão e o espaço intrapleural.

Se o borbulhar parar, verifique:

Dobras, obstrução, desconexão.

Sucção

Aplicação de pressão negativa (3-5 kPa) para restaurar a pressão negativa no espaço pleural. Geralmente usada quando há grande volume de ar ou líquido a ser removido do espaço pleural.

Radiografia de tórax e ausculta

Sempre saiba a localização das pinças do dreno torácico, caso precise delas em uma emergência!

Manuseio do Dreno Torácico

• Familiarize-se com a localização das pinças em caso de emergência.
• Os drenos devem ficar no chão, em seu suporte, para drenagem por gravidade.
• Mantenha os frascos/drenos abaixo do nível do tórax do paciente – se precisar movê-lo da posição deitada para sentada, isso deve ser feito do lado do dreno torácico.
• O clampeamento deve ser evitado sempre que possível – o clampeamento pode causar pneumotórax hipertensivo, que leva à compressão do coração e desvio do mediastino, podendo ser fatal.
• Não passe o dreno torácico sobre o paciente – a perda da gravidade pode fazer com que o conteúdo volte para o espaço pleural.
• Se você derrubar o dreno torácico: coloque-o de volta na posição vertical, verifique os níveis e informe o enfermeiro de plantão para que ele realize os testes necessários para garantir que ainda está funcionando corretamente.
• Planeje cuidadosamente qualquer movimento para evitar a desconexão do dreno durante a atividade.
• Se houver um porto de sucção conectado ao dreno torácico e você precisar mobilizar o paciente, é necessário obter autorização cirúrgica para desconectar temporariamente a sucção.

Clampeamento

Nunca é apropriado clampear drenos torácicos para mobilização/transporte de pacientes. NUNCA clampear em pneumotórax hipertensivo ou se ainda houver borbulhamento.

Quando clampear um dreno?

• Após pneumonectomia
• Troca do frasco
• Ruptura no circuito

Desconexão Acidental do Tubo

Parte do sistema se desconecta ou o frasco/dreno quebra:

1. Clampeie o tubo próximo ao tórax do paciente.
2. Reconecte com tubo estéril ou novo dreno.
3. Destampeie e restaure a drenagem.
4. Relate o incidente.

Se o tubo se desconectar do paciente:

1. Peça ao paciente para expirar e pressione gaze contra a ferida no final da expiração.
2. Peça ao paciente para respirar normalmente.
3. Chame ajuda médica, mas permaneça com o paciente e mantenha pressão sobre a ferida.
4. Observe a frequência respiratória e a simetria do tórax.
5. Reassegure o paciente e administre oxigênio se ele ficar angustiado.

Critérios para Remoção do Dreno Torácico

• Menos de 100 ml de drenagem em 24 horas
• Oscilação mínima
• Radiografia de tórax mostrando expansão pulmonar completa
• Sons respiratórios presentes em todo o tórax à ausculta
• Sem vazamento de ar

Opções de Tratamento Fisioterapêutico

Técnicas para remover ar do espaço pleural:

• Mobilização
• Exercícios de respiração profunda: Obs.: FET e tosse assistida

As técnicas de pressão positiva com NIV são CONTRAINDICADAS!

Mobilização: Pacientes podem ser mobilizados com dreno torácico.

Pontos-chave para o tratamento de pacientes com drenos torácicos

Se o dreno estiver em sucção, verifique se é um aspirador portátil; se for, será necessário um carrinho para mobilizar o paciente com segurança. Se a sucção estiver conectada à parede e não puder ser desconectada, considere exercícios à beira do leito. Sempre leve uma pinça em caso de quebra acidental do circuito. Sempre chame um enfermeiro se você achar que há um problema.

Antes e depois do tratamento, é importante verificar o dreno para quaisquer mudanças – se ocorrerem mudanças, você precisa documentá-las e relatá-las ao membro relevante da equipe multiprofissional, por exemplo, drenagem excessiva ou ausência de oscilação do nível de água durante a inspiração e expiração. Observe os sinais vitais do paciente, a resposta ao tratamento, o posicionamento, etc.

O que fazer e o que não fazer

• Observe oscilação, borbulhamento e drenagem.
• Evite clampear o dreno.
• Mantenha sempre abaixo do nível do paciente.
• Mantenha as câmaras na posição vertical.
• Sempre chame um enfermeiro se você achar que há um problema.

Os pacientes podem ser mobilizados com um dreno torácico – pode ser necessário um carrinho se houver sucção ou múltiplos drenos e outros acessórios (por exemplo, oxigênio portátil).

Pontos-chave para tratar pacientes com drenos torácicos

• O selo d’água deve permanecer intacto em todos os momentos – portanto, o dreno torácico deve estar sempre na posição vertical. O ar pode reentrar na cavidade pleural se a ponta do tubo estiver acima do nível da superfície da água.
• O dreno torácico deve ser mantido sempre abaixo do nível do tórax do paciente.
• Se o tubo for desconectado, ele deve ser clampado manualmente o mais próximo possível do paciente.
• Deve-se ter cuidado quando o paciente está saindo da cama ou se movimentando ao redor dela.
• Se pressão positiva estiver sendo usada na presença de um vazamento de ar (CPAP, BiPAP, IPPB, hiperinsuflação manual), o vazamento de ar precisa ser monitorado constantemente, pois pode ser exacerbado por essas técnicas.
• O dreno torácico pode causar dor bastante intensa ao paciente e pode limitar sua capacidade de cooperar com o tratamento.
• Os pacientes devem ser capazes de se movimentar enquanto o dreno estiver no lugar.
• Eles devem ser encorajados a mover o ombro do lado afetado e desencorajados a adotar padrões de proteção.
• Os pacientes podem ser desconectados da sucção para mobilização, mas é essencial comunicar-se com a equipe médica e de enfermagem antes de fazer isso.
• Se o paciente não puder ser desconectado da sucção, caminhar dentro dos limites do tubo ou marchar no lugar pode ser usado.

Referências

91(2):275-280 ↑ Sugarbaker D, Bueno R, Colson Y, Jaklitsch M, Krasna M, Mentzer S. Adult chest surgery. McGraw Hill Professional; 2014 Jul 22. ↑ Symbas PN. Chest drainage tubes. Surgical Clinics of North America. 1989 Feb 28;69(1):41-6. ↑ 6.06.16.26.36.4 Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003 May;58(Suppl 2):ii53. ↑ Sparky Sparcy. Chest Tube ATLS. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qR3VcueqBgc [last accessed 09/08/17] ↑ Broad MA, Quint M, Thomas S, Twose P. Cardiorespiratory Assessment of the Adult Patient-E-Book: A clinician’s guide. Elsevier Health Sciences; 2012 Mar 21.

Conteúdos relacionados

• Anatomia do Coração Humano
• Mudanças relacionadas à idade no sistema cardiovascular
• Tosse Assistida

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.