Fibromatose plantar: causas, sintomas e tratamento fisioterapêutico

Definição

A doença de Ledderhose, também conhecida como fibromatose plantar ou Morbus Ledderhose, é uma lesão pequena e de crescimento lento das fibromatoses superficiais da aponeurose plantar.[1] Pode ser descrita como um distúrbio proliferativo fibroblástico benigno no qual nódulos fibrosos podem se desenvolver na aponeurose plantar, mais especificamente no lado plantar medial do arco do pé e na região do antepé.[2]

Anatomia clinicamente relevante

A aponeurose plantar é uma fina faixa de fáscia que se estende da margem inferior do calcâneo até as placas plantares das articulações metatarsofalângicas e as bases das falanges proximais.[3] Consulte a página de anatomia do pé para uma explicação mais detalhada.

Epidemiologia/Etiologia

A doença de Ledderhose recebeu esse nome em homenagem ao cirurgião alemão Dr. Georg Ledderhose, que a descreveu pela primeira vez em 1894 como uma hiperproliferação incomum da aponeurose plantar.[4][5] Ocorre com menos frequência que a doença palmar, com prevalência de 0,23%, e geralmente é mais comum em homens de meia-idade (30-50 anos). Estudos mostram que, embora a predisposição masculina seja maior que a feminina, entre crianças parece haver uma predileção pelo sexo feminino.[1] Devido à falta de informações sobre a formação dessa condição, a etiologia ainda é controversa.[6] Parece ter etiologia multifatorial, incluindo causas congênitas e traumáticas, bem como imobilização prolongada seguida de trauma.[1][7] Pacientes com doença de Dupuytren, diabetes mellitus, epilepsia, alcoólatras com doença hepática e queloides têm maior risco de desenvolver a doença de Ledderhose e/ou doença de Peyronie.[1][2]

Características/Apresentação clínica

Haverá uma protuberância visível na área plantar do pé, bem como capacidade reduzida de dobrar o pé.[8][9][10][11] Nem todos os pacientes apresentam queixas sintomáticas.

Queixas e fases

Queixas como dor podem ocorrer após ficar em pé ou caminhar por um longo período, ou quando esses nódulos crescem e enrijecem as estruturas afetadas do pé (devido à falta de espaço), como feixes neurovasculares, músculos ou tendões. Não são esperadas contraturas no pé e os pacientes frequentemente apresentam radiografias normais.

Fases

• Fase proliferativa: Proliferação fibroblástica nodular
• Fase ativa: Síntese e deposição de colágeno
• Fase madura: Redução da atividade fibroblástica e maturação do colágeno

Diagnóstico diferencial

As lesões também podem aparecer em diferentes locais do corpo.

Procedimentos diagnósticos

As lesões, extensão, características, estruturas envolvidas e recorrência local podem ser identificadas nos seguintes exames:

• Ultrassonografia
• Ressonância magnética: Nódulo bem definido contínuo com a fáscia plantar; baixa intensidade de sinal em sequências ponderadas em T1; intensidade de sinal baixa a intermediária em sequências ponderadas em T2
• Tomografia computadorizada: Usada para comparação de tecidos; identificar massa tecidual (inespecífica) em área característica; atenuação igual ou superior à dos músculos esqueléticos

Tratamento médico

Embora a recuperação com tratamento não invasivo seja possível, a gravidade da lesão pode exigir uma abordagem diferente. A cirurgia mais funcional parece consistir em uma fasciectomia ampla ou parcial (para liberar a tensão), com ou sem enxertos. A remoção cirúrgica dos nódulos também pode ser realizada. A radioterapia também é uma opção, mas será usada principalmente no pós-operatório para reduzir a recorrência dos nódulos.

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento da doença de Ledderhose é o mesmo usado para reabilitar uma pessoa que sofre de contratura de Dupuytren, exceto pelo fato de que, nesta doença, o tratamento será aplicado no pé.

Casos leves

O tratamento de um caso leve da doença de Ledderhose e o tratamento antes de uma intervenção clínica consistem em:

• Massagem com creme de cortisona
• Alongamento passivo suave das estruturas retraídas
• Exercícios isométricos dos extensores dos dedos
• Eletroterapia
• Talas de extensão elásticas (onde terapeutas ocupacionais também podem auxiliar) – não usadas com frequência
• Alívio dos sintomas por modificações no calçado, palmilhas e órteses
• Ondas de choque: Redução da dor e amolecimento dos nódulos

Casos graves

Em casos graves, a doença de Ledderhose deve primeiro ser clinicamente resolvida antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico.

Fase 1 (dia 1 a 3):

• O pé deve ser enfaixado ou engessado em posição funcional
• Se um enxerto foi usado: Imobilizar por 10 dias com tala compressiva
• A mobilização só começará quando houver ¾ de enxertia

Fase 1 (Fase inflamatória, dia 0-7)

Principalmente, esta fase consistirá em:

• Controle do edema (protocolo POLICE/RICE)
• Mobilização dos dedos no curativo
• Se nenhuma imobilização pós-operatória for indicada: mobilização ativa [12]

Fase 2 (Fase de cicatrização da ferida, dia 8-15)

• Prolongar a mobilização das articulações livres
• Exercícios circulatórios
• Massagem da cicatriz
• Drenagem linfática
• Terapia por pressão pneumática/ar
• Recuperação das articulações e músculos dos dedos:
  • Mobilização passiva lenta fora da dor
  • Mobilização ativa
  • Troca de equipamento de restrição elástica
  • Extensão postural
• Laser e ultrassom se houver problemas de cicatrização
• Alongamento passivo dos extensores dos dedos com o pé em flexão plantar [12][13]

Fase 3

• Exercícios circulatórios
• Massagem da cicatriz
• Calor (banho de água quente ou parafina) durante movimentos ativos
• Recuperação total das amplitudes articulares (usando exercícios ativo-passivos analíticos e globais e extensão postural, se necessário, com órtese dinâmica)
• Recuperação da força muscular (manualmente e, posteriormente, com aparelhos de mecanoterapia progressivos)
• Treino funcional

Programa de exercícios domiciliares [13][14]

• Enrolar toalha: Coloque uma toalha no chão e peça ao paciente para enrolá-la usando os dedos do pé afetado.
• Pegar bolinhas de gude: Coloque algumas bolinhas de gude no chão ao lado de um prato ou copo e peça ao paciente para pegá-las com o pé afetado, uma a uma, e soltá-las no copo ou prato. Depois de feito este exercício, o mesmo pode ser realizado com o outro lado (não afetado).
• Rolar bola de golfe: Massageie a planta do pé rolando uma bola de golfe sob o pé por 2 minutos. [12]

Referências

Vade-mecum de kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle (5ª edição). Prodim: Paris, 2002.

WebMD. What Exercises Help if You Have a Sprained Ankle? Disponível em: [link removido]

Advanced Patient Education.com. Toe Home Physical Therapy Exercises. Disponível em: [link removido]

Conteúdos relacionados

• Nervo Plantar Medial
• Exame físico da Fascite Plantar

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• pubs.rsna.org
• bmcresnotes.biomedcentral.com
• pdfs.semanticscholar.org
• www.rightdiagnosis.com
• en.wikipedia.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.