Lesão de Hill-Sachs: Definição, Classificação e Tratamento

Definição/Descrição

A lesão de Hill-Sachs é uma fratura por compressão ou “amassamento” da porção póstero-superolateral da cabeça umeral, que ocorre em associação com instabilidade anterior ou luxação da articulação glenoumeral.[1][2] Foi descrita pela primeira vez por dois radiologistas, HA Hill e MD Sachs, em 1940.[2] Essa lesão é causada por um trauma anterior que provoca uma fratura por impressão na cabeça umeral. O aspecto posterolateral da cabeça umeral impacta contra a glenoide anterior na posição luxada, causando instabilidade na articulação glenoumeral.[3][4][5]

Anatomia clinicamente relevante

A articulação glenoumeral é uma articulação sinovial do tipo esferoide (bola e soquete). É a articulação entre a glenoide da escápula e a cabeça do úmero. Sabe-se que a articulação do ombro possui uma cápsula frouxa, tornando-a a articulação mais comumente luxada no corpo humano, sendo 90% dessas luxações anteriores. Isso é resultado da orientação escapular de cerca de 30° anterior ao plano frontal do corpo. O úmero, portanto, está orientado anteriormente à glenoide na articulação glenoumeral.[5][6][7]

Esta é uma visão geral da anatomia relevante. Consulte a página da articulação glenoumeral para informações detalhadas.

Ossos

A glenoide da escápula articula-se com a cabeça umeral para formar uma articulação esferoide.[6]

Lábio glenoidal

O lábio glenoidal, uma estrutura fibrocartilaginosa, circunda a glenoide para garantir contato suficiente entre a superfície da glenoide e a cabeça umeral. Existe um mecanismo de compressão por concavidade que desempenha um papel importante na estabilidade do ombro. Quanto menor o contato, maior o risco de luxações.[8]

Ligamentos

• Ligamentos glenoumerais (porções superior, média e inferior): auxiliam no fortalecimento da cápsula.[3]
• Ligamento coracoumeral: auxilia no fortalecimento da cápsula.[3]
• Ligamento umeral transverso: funciona com o músculo bíceps braquial.[6]

Músculos

• Abdutores:
• Adutores:
• Flexores:
• Manguito rotador (muito importante para a estabilidade do úmero articulante):
• Extensores:
• Rotadores internos:
• Rotadores externos:

Bolsas sinoviais

Existem oito bolsas sinoviais no complexo do ombro, devido à grande quantidade de músculos ao redor. Elas garantem um contato suave entre o músculo e as estruturas subjacentes. A bolsa subacromial é a maior do corpo.[5]

1. Bolsa subacromial-subdeltóidea;
2. Recesso subescapular;
3. Bolsa subcoracoide;
4. Bolsa coracoclavicular;
5. Bolsa supra-acromial;
6. Extensão medial da bolsa subacromial-subdeltóidea.

Epidemiologia/Etologia

Epidemiologia

A incidência de lesões de Hill-Sachs é de aproximadamente 40% a 90% de todos os casos, podendo chegar a 100% em pacientes com instabilidade anterior recorrente.[1] Um estudo que investigou isso encontrou lesões de Hill-Sachs em 65% das luxações agudas e em 93% dos pacientes com instabilidade recorrente.[9]

Uma lesão de Hill-Sachs ocorre em cerca de 50% das luxações de ombro na primeira vez. Para pessoas com histórico de luxações de ombro (ou seja, instabilidade do ombro), fraturas por compressão da cabeça umeral estão presentes na maioria dos casos.[10][11]

Etologia

Perda óssea da glenoide anterior (em casos de instabilidade recorrente).[15]

Características/Apresentação clínica

Classificação

Sistemas de classificação são usados para descrever a quantidade de dano à cápsula anterior e ao lábio glenoidal, refletida pela profundidade da lesão. Lesões de grau mais alto estão associadas a um risco aumentado de luxação recorrente.[1][2][12]

• Grau 1: Defeito na superfície articular até (mas não incluindo) o osso subcondral.
• Grau 2: A lesão inclui o osso subcondral.
• Grau 3: A lesão causa um grande defeito no osso subcondral.

Uma classificação adicional pode ser feita observando a porcentagem do defeito do envolvimento da cabeça umeral na fratura por compressão.[16] O tamanho da lesão se correlaciona na maioria dos casos com o número de luxações anteriores.[11]

• Menor: <20%
• Moderada: 20%-45%
• Grave: >45%

Apresentação clínica

A luxação do ombro raramente ocorre de forma isolada. Ela causa danos a diferentes tecidos ao redor da articulação glenoumeral, como ligamentos, tendões do manguito rotador, cápsula articular, bem como osso e cartilagem da cabeça umeral. Isso ocorre quando a cabeça umeral redonda é forçadamente impactada na borda da glenoide, o que causa fraturas por compressão na cabeça umeral.

Diagnóstico

Exame Físico

Teste de realocação de Jobe:

• Teste positivo: apreensão, crepitação e sensação de ‘clunk’ podem ser sentidos durante abdução e rotação externa ativas e passivas.
• Possível lesão indicada por ‘clunk’ audível/palpável em abdução e rotação externa ativas/passivas ou sensação de instabilidade durante a amplitude média de movimento.

Exames Complementares

Radiografia:

• Incidência de Grashey (AP) em rotação interna e externa; incidência transescapular (feixe de raios X caudal em relação à incidência AP padrão); incidências axiais com rotação externa exagerada e incidências de West Pont (se a dor permitir).
• Passo inicial importante para avaliar efetivamente a relação glenoumeral, bem como a patologia óssea do úmero e da glenoide.
• Pode detectar lesões ósseas relacionadas à instabilidade do ombro na fase aguda.
• Difícil visualizar a lesão de Hill-Sachs.

Ultrassonografia:

• Detecta e localiza fratura por compressão.
• Custo-efetiva, exposição mínima à radiação excessiva, confortável para o paciente.
• Lesões de Hill-Sachs: depressão triangular aparente no contorno do úmero.

Tomografia computadorizada (TC):

• Avalia de forma confiável a localização e a profundidade da lesão umeral.

Ressonância magnética (RM):

• Detecta patologia de tecidos moles; determina a quantidade de perda óssea umeral e glenoide.

Tratamento Médico

Vários estudos mostraram que, quando o número de luxações aumenta, a incidência e o tamanho da lesão de Hill-Sachs também aumentam. Isso pode ser uma causa de instabilidade e, nesse caso, o tratamento cirúrgico é considerado.

Tratamento Cirúrgico

Frequentemente, os autores consideram que o tratamento cirúrgico da luxação recorrente do ombro é indicado quando o paciente teve mais de cinco luxações do ombro.[16][23] Com perda óssea glenoide mínima e sem envolvimento significativo da cabeça umeral ([24]. Essa instabilidade pode ser tratada conservadoramente com uma tipoia para imobilização por 2 a 6 semanas, antes de iniciar a reabilitação (ver “Tratamento fisioterapêutico” mais adiante).[16][24]

O manejo da perda óssea umeral (como na lesão de Hill-Sachs) pode ser direcionado à restauração do arco articular glenoumeral com técnicas de aumento ósseo baseadas na glenoide (as mais comumente usadas), estratégias baseadas no úmero ou uma combinação. Essas estratégias incluem procedimentos abertos e artroscópicos, dependendo da extensão da patologia.[3] Tratar os defeitos glenoidais geralmente é a solução para a instabilidade glenoumeral. As tomografias computadorizadas permitem avaliar com segurança a localização e a profundidade da lesão umeral. Com base nisso, uma decisão cirúrgica é tomada.[20]

Técnica Artroscópica

Procedimento de Remplissage: O defeito é preenchido com tecido mole, geralmente do tendão do infraespinhal.

Segundo método de artroplastia: Humeroplastia percutânea – A lesão é preenchida usando um compactador ósseo introduzido em uma janela óssea perfurada a 180° da lesão.

• Vantagem: Não é necessária osteotomia rotacional da cabeça umeral e a cabeça umeral pode ser restaurada sem transposição do tecido mole.
• Limitações: Limitado a defeitos de tamanho moderado; falta de manejo de defeitos osteocondrais.

Outros procedimentos: Técnicas que usam vários pequenos plugs ósseos.[3]

Técnica Aberta

Procedimento de Laterjet: O mais frequentemente realizado.[3][25][26] Geralmente, o osso do processo coracoide é usado como aumento para a perda óssea ântero-inferior da glenoide. Ao reformar a concavidade e a largura da glenoide, uma lesão de Hill-Sachs não influencia a borda glenoide anterior de ombros instáveis. É bem-sucedido em prevenir a instabilidade ao longo do tempo. Consequências negativas associadas ao Laterjet são artrose do ombro e perda de função.

Plugs ósseos autólogos: Aloenxertos osteoarticulares de tamanho correspondente.

Osteotomia rotacional do úmero: Osteotomia do colo cirúrgico para rotacionar a cabeça umeral em 25°. Atualmente, não é o método de escolha, dados os riscos relacionados e as taxas de sucesso dos procedimentos mais recentes.

Técnica de plug ósseo aloenxerto umeral: Um plug ósseo umeral de tamanho correspondente de um doador é usado.

• Abordagem: Deltopeitoral ou divisão do deltoide.
• Vantagens: Exposição mínima; a cabeça umeral permanece na cápsula.

Desvantagens

Limitada a lesões pequenas e moderadas; riscos associados ao uso de tecido cadavérico.

Tratamento fisioterapêutico

Objetivo: Prevenir a recorrência de luxações.

A reabilitação não operatória do ombro instável consiste em cerca de sete fatores-chave. É importante considerá-los no programa de reabilitação do ombro após uma lesão de Hill-Sachs:

• Início da patologia
• Grau de instabilidade
• Frequência da luxação
• Direção da instabilidade
• Patologias concomitantes
• Controle neuromuscular
• Nível de atividade

As intervenções fisioterapêuticas incluem:

• 2 a 6 semanas de imobilização em tipoia:
  • Exercícios de estabilização escapular
  • Exercícios para mão, punho e cotovelo
  • Orientar o paciente sobre adaptações funcionais (ex.: higiene pessoal, vestir e despir)
  • Não dirigir enquanto estiver com a tipoia
• Quando o uso da tipoia for descontinuado (por recomendação do cirurgião ortopédico):
  • Exercícios pendulares
  • Exercícios de amplitude de movimento passivos, assistidos e ativos (progressões)
  • Abdução e rotação externa são restringidas durante a fase inicial da reabilitação
  • A cicatrização ligamentar precisa ocorrer para prevenir a luxação
  • Fortalecimento dos músculos deltoide, manguito rotador e periescapulares (ex.: peitoral maior)

A reabilitação pós-operatória deve ser orientada pelo cirurgião ortopédico e depende do procedimento realizado.

Recursos

Conclusão clínica

A lesão de Hill-Sachs é uma lesão que ocorre secundariamente a uma luxação anterior do ombro. A cabeça umeral ‘colide’ com a parte anterior da glenoide, causando uma lesão, perda óssea, defeito e deformidade da cabeça umeral. Isso pode causar perda de amplitude de movimento, sensação de instabilidade e dor. Um sistema de classificação é usado com base na quantidade de perda óssea ou na gravidade da deformidade da cabeça umeral. A incidência de lesão de Hill-Sachs em pacientes com instabilidade anterior do ombro pode ser de até 100%. Outra patologia secundária à luxação anterior do ombro é a lesão de Bankart, que é uma lesão do lábio glenoidal anterior e frequentemente acompanha a lesão de Hill-Sachs. O tratamento conservador é recomendado apenas em casos de pequenos defeitos ósseos.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.