Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (PDIC)

Introdução

A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) é uma doença autoimune progressiva que destrói as bainhas de mielina dos nervos periféricos. Indivíduos com esse distúrbio do sistema nervoso tendem a apresentar fisicamente fraqueza simétrica, problemas de equilíbrio, sensibilidade prejudicada e reflexos diminuídos, além de problemas em nível neurológico. A natureza de longo prazo dessa condição leva a anormalidades na marcha e prejuízos no funcionamento psicológico e social.

Anatomia Clinicamente Relevante

O sistema nervoso humano pode ser dividido em duas partes: o sistema nervoso central, que inclui o cérebro e a medula espinhal, e o sistema nervoso periférico, que contém todos os nervos que suprem o resto do corpo. Ao redor dos nervos periféricos há uma camada branca e gordurosa de mielina, composta por células gliais chamadas células de Schwann. A cobertura de mielina gerada pelas células de Schwann auxilia os axônios a transmitir impulsos neurais mais rápidos para locais receptores, como órgãos e músculos. Na PDIC, essa mielina é destruída, resultando em alterações na condução nervosa e prejuízos, como fraqueza nos membros e perda sensorial.

Fisiopatologia

A PDIC pode ser dividida em duas categorias: casos típicos e atípicos. Prejuízos motores/sensoriais simétricos com fraqueza proximal e distal e arreflexia, velocidade de condução lenta, dispersão temporal e/ou bloqueio de condução ocorrem em casos típicos de PDIC. Casos atípicos podem se apresentar de várias maneiras diferentes. Mais comumente, os casos atípicos são puramente sensoriais ou predominantemente sensoriais, multifocais com bloqueio de condução persistente, e casos que apresentam sintomas distais semelhantes e bilaterais. Alterações patológicas têm se mostrado mais pronunciadas nas raízes dos nervos espinhais, plexos principais e troncos nervosos proximais. Estudos de ressonância magnética (RM) acompanhando pacientes por um período prolongado concluíram que a hipertrofia nervosa e/ou realce por gadolínio são mais proeminentes nessas áreas. *Gadolínio: é comumente usado em estudos de RM como meio de contraste primário.

Imunopatologia

Ao observar a imunopatologia da PDIC, as duas células importantes a serem analisadas são os linfócitos T e B. Ambos desempenham um papel primário, juntamente com as células macrofágicas, na fagocitose da mielina, como visto nas lesões nervosas da PDIC. Além disso, as células T desempenham um papel importante no aumento da permeabilidade da barreira hemato-nervosa, como visto em estudos de RM de neuropatias inflamatórias. Uma alta porcentagem de pacientes com PDIC demonstrou ter resultados positivos à terapia de troca plasmática. Isso sugere que o anticorpo ou outros fatores solúveis são patogênicos nessa doença.

Epidemiologia

Suspeita-se que a incidência da PDIC seja vastamente subestimada, em parte devido à subnotificação, incerteza no diagnóstico e inconsistências nos critérios diagnósticos [2]. Muitos estudos de pesquisa relatam diferentes distribuições de casos, com números diagnósticos tão baixos quanto 0,5 por 100.000 crianças e 1 a 2 por 100.000 adultos [12] até 7,7 por 100.000 [2].

Gênero

Embora a pesquisa seja limitada, há uma ligeira predileção pelo sexo masculino [8][13].

Idade

Indivíduos diagnosticados com PDIC geralmente têm entre 40 e 60 anos, embora crianças e idosos também possam ser afetados [13].

Apresentação Clínica

Os indivíduos frequentemente relatam dificuldade para caminhar, subir escadas, problemas de equilíbrio e destreza manual, o que é atribuído à fraqueza muscular progressiva e simétrica e à perda sensorial. É comum observar o acometimento dos músculos proximais nos estágios iniciais, progredindo gradualmente para os membros distais. Dormência, zumbido e formigamento podem ser características da perda sensorial relatada pelos pacientes, e a dor neuropática é menos frequentemente relatada [13]. Por outro lado, alguns indivíduos podem não apresentar esses sintomas, o que torna o diagnóstico muito mais difícil e pode levar muitos anos, deixando os pacientes sem respostas e com maior frustração [14]. Após uma história subjetiva e objetiva completa, além de investigações médicas adicionais, que podem levar vários meses após o início dos sintomas, os seguintes aspectos foram reconhecidos como principais características cardinais da PDIC [15]:

• Progressão por pelo menos 2 meses
• Sintomas motores predominantes
• Envolvimento simétrico de braços e pernas
• Músculos proximais envolvidos juntamente com os distais
• Redução ou ausência dos reflexos tendíneos profundos
• Elevação da proteína no líquido cefalorraquidiano (LCR) sem pleocitose
• Evidência de neuropatia desmielinizante primária na condução nervosa

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais incluem [8][12]:

• Fraqueza muscular global das extremidades superiores e inferiores, redução dos reflexos tendíneos profundos e curso agressivo da doença são fatores distintivos entre PDIC e neuropatias periféricas crônicas dependentes do comprimento [8].
• A forma desmielinizante da síndrome de Guillain-Barré (SGB), que é uma forma de polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), e a PDIC são bastante semelhantes em natureza e são diferenciadas pelo tempo de progressão [8]. A SGB frequentemente ocorre após uma doença infecciosa identificável, vacinação ou cirurgia, 3-4 semanas antes do início dos sintomas. Em comparação, a PDIC frequentemente não tem um evento antecedente facilmente identificável e progride por 8 semanas ou mais [8][13].

Como afirmado anteriormente, suspeita-se que a PDIC seja vastamente subestimada [2]. Por outro lado, há pesquisas sugerindo que um diagnóstico errôneo de PDIC ocorre comumente em outras condições neurológicas [16].

Diagnóstico

Esse diagnóstico incorreto é atribuído à falta de implementação de critérios clínicos e eletrodiagnósticos específicos e relevantes. Um estudo inclusive determinou que “quarenta e sete por cento dos pacientes encaminhados com diagnóstico de PDIC não atendiam aos requisitos mínimos de diagnóstico da PDIC” [16]. A quantidade de subnotificação e erros de diagnóstico demonstra a importância de implementar os critérios diagnósticos mais atuais e válidos.

Procedimentos Diagnósticos

Não é incomum que a PDIC passe despercebida por meses ou até anos, dependendo dos sintomas do paciente. Isso pode ocorrer porque os sintomas não são proeminentes o suficiente para afetar a rotina diária do indivíduo e motivar uma consulta médica. Além disso, a presença de sintomas não debilitantes dificulta um diagnóstico definitivo de PDIC nos estágios iniciais, mesmo após acompanhamento médico [14]. O diagnóstico de PDIC depende da aparência do processo de desmielinização encontrado durante os testes eletrofisiológicos. De acordo com um estudo realizado por Mathey & Pollard, um possível método de critério foi desenvolvido para determinar se um indivíduo tem PDIC, observando o processo de desmielinização. Esse processo é definido pela apresentação de qualquer um dos seguintes em pelo menos dois nervos [9]:

• prolongamento da latência distal;
• redução da velocidade de condução motora;
• prolongamento das ondas F;
• bloqueio de condução parcial;
• dispersão temporal anormal;
• duração prolongada do potencial de ação muscular composto (PAMC) distal e um outro parâmetro desmielinizante em outro nervo.

Como as alterações patológicas nas polirradiculoneuropatias, como PDIC ou SGB, envolvem principalmente regiões proximais, essas regiões precisam ser examinadas eletrofisiologicamente por meio do teste de ondas F. O objetivo é procurar um bloqueio de condução proximal ou registrar potenciais evocados; no entanto, estudos de rotina podem às vezes ser normais [9]. As características que apoiam o diagnóstico incluem o seguinte [9]:

• proteína elevada no líquido cefalorraquidiano sem aumento da contagem de leucócitos;
• evidência de realce pelo gadolínio na ressonância magnética ou hipertrofia do plexo radicular;
• achado de biópsia de nervo de desmielinização primária;
• melhora após imunoterapia.

Também foi observado que as fibras motoras tendem a ser mais afetadas em comparação com os nervos sensoriais, e isso é levado em consideração durante o estágio de diagnóstico [8]. Outra característica diagnóstica da PDIC é que ela tende a afetar mais os músculos proximais primeiro, tipicamente causando fraqueza no tronco nos estágios iniciais [8]. De acordo com a Academia Americana de Neurologia, para um diagnóstico definitivo, tanto uma amostra de líquido cefalorraquidiano quanto uma biópsia de nervo devem ser coletadas [12]. No entanto, há uma controvérsia atual sobre a necessidade de realizar a biópsia para inclusão no diagnóstico (Lewis, 2007).

Outras formas de confirmar ou descartar o diagnóstico

Outras formas possíveis de confirmar ou descartar o diagnóstico incluem: estudos laboratoriais baseados em glicose sérica, hemoglobina glicada, estudos de função tireoidiana, perfis de hepatite, teste de HIV e eletroforese de imunofixação sérica[8].

Manejo/Intervenções

A maioria das terapias usadas para tratar a PDIC visa bloquear processos imunológicos para interromper a inflamação e a desmielinização, além de prevenir a degeneração axonal secundária. Pacientes que respondem ao tratamento devem continuar até que sua condição seja estabilizada ou ocorra melhora máxima. As melhoras são medidas com sinais comparáveis, como melhora na sensibilidade, força e desempenho das atividades de vida diária (AVDs). Tratamento adicional/terapia de manutenção é fornecido para auxiliar o indivíduo com a intenção de reduzir a frequência de recaídas e retardar a progressão da doença. Os pacientes devem estar cientes de que infecções, condições sistêmicas e drogas neurotóxicas podem influenciar negativamente os sintomas da PDIC[12]. Além disso, os tratamentos também visam reduzir os sintomas do paciente, como fraqueza e dor, e melhorar o estado funcional geral[13]. Terapeutas ocupacionais podem prescrever auxiliares de marcha, ferramentas especializadas e órteses tornozelo-pé, se necessário, para auxiliar os indivíduos com ferramentas funcionais para AVDs e deambulação. Psicólogos também podem ser uma parte importante da equipe interprofissional, pois podem abordar sintomas que frequentemente acompanham um diagnóstico de doença crônica e mudança no estado funcional, como depressão, ansiedade ou frustração[13].

Manejo Médico

• Imunoglobulina intravenosa
• Corticosteroides
• Troca plasmática
• Terapia imunossupressora

Pesquisa de Koller et al., 2005[12] sugere que 60 a 80 por cento dos pacientes tratados com imunoglobulina intravenosa, corticosteroides ou troca plasmática apresentam melhoras em sua condição, mas o prognóstico de longo prazo varia de acordo com quando a terapia é iniciada e o grau de perda axonal associada. O seguinte descreve o processo de escolha do manejo médico conforme sugerido por Vallat[18]:

Manejo Fisioterapêutico

O papel do fisioterapeuta no tratamento da PDIC precisa ser muito especializado para cada indivíduo. Fisioterapeutas prescrevem auxiliares de marcha que podem auxiliar no equilíbrio e na deambulação durante as AVDs. A terapia manual também pode ser fornecida quando indicada para prevenir contraturas articulares e manter a ADM disponível. Como muitos indivíduos com PDIC têm dificuldade com equilíbrio e caminhada, o treino de marcha e programas de exercícios se mostram benéficos para aumentar a eficiência e a resistência[13]. Exercícios que promovem fortalecimento muscular e condicionamento aeróbico são importantes uma vez que os pacientes recebam liberação de um médico para um programa de exercícios[21].

Parâmetros de Exercício para Pacientes com PDIC

Os parâmetros de exercício para pacientes com PDIC também precisam ser adaptados individualmente, pois é importante que os indivíduos não se esforcem excessivamente. Como resultado da desmielinização dos axônios, o corpo é incapaz de recrutar tantas fibras musculares para completar uma tarefa, o que pode fazer com que as fibras musculares que estão sendo usadas sejam sobrecarregadas. Alguma dor muscular de início tardio é esperada, mas dor que persiste por mais de 12 a 48 horas, com ou sem perda de força, é uma indicação de que os parâmetros F.I.T.T. precisam ser ajustados porque o paciente foi sobrecarregado[21]. Também é crucial avaliar se os pacientes com PDIC conseguem completar um movimento contra a gravidade antes de aplicar resistência externa ao movimento, pois é importante ter controle muscular basal antes de progredir os exercícios[21].

Estudos recentes sobre os efeitos de programas de exercícios para pacientes com PDIC forneceram boa percepção e direção para futuros tratamentos fisioterapêuticos. Janssen et al. (2018)[1] completaram uma intervenção que foi desenhada em torno do [texto incompleto]. Este protocolo teve como alvo a prevenção de quedas, exercícios de força para membros inferiores e core, com reabilitação dinâmica do equilíbrio. O objetivo era maximizar a marcha e os movimentos funcionais necessários para a manutenção e recuperação. Os pacientes receberam um plano de exercícios individualizado para fazer três vezes [por semana], bem como caminhadas de 30 minutos duas vezes por semana, por um total de 6 semanas. O fisioterapeuta pôde verificar o progresso dos participantes durante as 6 semanas. Os resultados demonstraram que um programa de exercícios adaptado teve um efeito positivo na velocidade de marcha e no equilíbrio dos participantes com PDIC. Mais estudos serão necessários para determinar o impacto a longo prazo, no entanto, estes são resultados muito positivos e devem ser levados em consideração ao tratar um paciente com PDIC[1].

Markvandsen et al. (2017)[23] examinaram os efeitos de programas de treinamento aeróbico ou de resistência de 12 semanas. O programa de exercícios aeróbicos envolveu pacientes em uma bicicleta ergométrica em casa ou em uma academia local por 20 a 30 minutos, 3 vezes por semana. O programa de resistência, que treinava os flexores/extensores do joelho e cotovelo no lado mais fraco do paciente, foi realizado 3 vezes por semana sob supervisão dos autores, e cada exercício foi repetido 12 vezes em séries de 3. Durante o período de treinamento aeróbico, o VO2 máx., os escores do teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e a força muscular aumentaram. O treinamento de resistência também resultou em um aumento da força muscular no lado treinado, inicialmente mais fraco. Os resultados deste estudo demonstram que o treinamento com exercícios físicos em pacientes com PDIC é viável e eficaz. A pesquisa determinou que não houve mudança na incapacidade, qualidade de vida ou gravidade da fadiga.

Prognóstico

Os autores levantaram a hipótese de que a falta de mudança na qualidade de vida se devia à dificuldade de se exercitar três vezes por semana e à exaustão após o exercício. Isso deve ser considerado ao se projetar um programa de exercícios para alguém com PDIC. O prognóstico da PDIC depende muito da idade de início, da forma clínica da doença e da resposta inicial ao tratamento. Embora ainda não validado, sugere-se que um maior intervalo entre o início dos sintomas e o começo do tratamento resulte em pior prognóstico. Para dois terços das pessoas diagnosticadas, a doença é progressiva, enquanto o terço restante apresenta episódios de recaída. O prognóstico é bom para pacientes com curso monofásico ou recidivante da PDIC, e pacientes mais jovens com início rápido ou curso monofásico têm maior probabilidade de responder ao tratamento. Remissões de longo prazo após o tratamento são menos frequentes na população idosa em comparação com pacientes juvenis ou adultos com menos de 64 anos.

Medidas de Desfecho

As seguintes medidas de desfecho foram validadas para uso em indivíduos com PDIC[1][23][24]:

• Escala de incapacidade e subescore sensorial da Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) → mede a disfunção de membros superiores e inferiores.
• Overall Disability Sum Score (ODSS) → mede a função dos membros superiores e inferiores.
• Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS) → ODSS modificado; o item do ODSS “O paciente tem dificuldade para caminhar?” foi alterado para “O paciente tem dificuldade para caminhar, correr ou subir escadas?” Os demais critérios de pontuação não diferem do ODSS. → mede a incapacidade de membros superiores e inferiores.
• GAITrite → mede parâmetros da marcha: velocidade, cadência, fase de balanço, tempo de duplo apoio, fase de apoio → tempo para levantar de uma cadeira, caminhar uma curta distância, virar-se, retornar e sentar-se novamente → velocidade de caminhada.
• Dinamômetro ou vigorímetro → mede a força de preensão e teste de força isocinética → teste de força muscular → mede a fadiga.
• Chronic Acquired Polyneuropathy Patient reported Index (CAP-PRI) → medida de qualidade de vida; função física, função social, dor, bem-estar emocional.

Algumas pesquisas utilizaram outras medidas, embora não validadas para a população com PDIC[1][23]:

• → mede o equilíbrio durante a execução de tarefas funcionais.
• EQ-5D-5L → mede a saúde autorreferida; mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão.
• VO2 máx → medição da quantidade máxima de oxigênio que um indivíduo pode utilizar durante exercício intenso.
• Força muscular isocinética combinada → resistência de joelho e cotovelo → velocidade de caminhada.

***Aviso: Esta página foi criada por estudantes de Fisioterapia para o Queen’s Neuromotor Function Project 2018.

Disponível em: https://www.midwestcompassion.org/2015/05/18/treating-chronic-inflammatory-demyelinating-polyneuropathy-with-cannabis/ ↑ 8.08.18.28.38.48.58.68.78.8 Lewis R. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Neurol Clin. 2007;25(1):71-87. doi:10.1016/j.ncl.2006.11.003. ↑ 9.09.19.29.39.4 Mathey EK, Pollard JD. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of the Neurological Sciences. 2013;333(1-2):37–42 ↑ Rogosnitzky M, Branch S. Gadolinium-based contrast agent toxicity: a review of known and proposed mechanisms. BioMetals. 2016Jun;29(3):365–76 ↑ Center M. CID

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.google.ca
• www.acc.co.nz
• www.hopkinsmedicine.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.