Síndrome de Felty: relação com artrite reumatoide, sintomas e tratamento

A Síndrome de Felty é uma complicação rara da artrite reumatoide caracterizada principalmente pela presença de neutropenia, isto é, uma redução no número de neutrófilos circulantes no sangue.

Tradicionalmente, a síndrome é descrita pela combinação de três condições: artrite reumatoide, neutropenia e aumento do baço, conhecido como esplenomegalia. Entretanto, nem todos os pacientes apresentam os três componentes de maneira evidente. O aumento do baço, por exemplo, pode estar ausente.

A neutropenia é o achado mais importante porque aumenta a vulnerabilidade a infecções. Quando intensa ou persistente, ela pode permitir que infecções aparentemente simples evoluam rapidamente e se tornem graves.

A síndrome recebeu esse nome após o médico Augustus Felty descrever, em 1924, um grupo de pacientes com artrite reumatoide, redução de glóbulos brancos e esplenomegalia.

O que é a Síndrome de Felty?

A Síndrome de Felty é considerada uma manifestação sistêmica da artrite reumatoide. A artrite reumatoide é uma doença autoimune na qual o sistema imunológico ataca principalmente as articulações, mas também pode afetar outros órgãos e tecidos.

Na Síndrome de Felty, além das manifestações articulares, ocorre uma redução dos neutrófilos. Essas células fazem parte da defesa inicial do organismo contra bactérias e fungos.

A contagem absoluta de neutrófilos, frequentemente representada pela sigla ANC, é calculada a partir do hemograma. De maneira geral, valores abaixo de 1.500 neutrófilos por microlitro caracterizam neutropenia, embora a interpretação dependa do contexto clínico.

Quanto menor a contagem, especialmente quando fica abaixo de 500 células por microlitro, maior pode ser o risco de determinadas infecções. O risco também depende da duração da neutropenia, dos medicamentos utilizados, da idade e das demais condições de saúde.

A tríade clássica é obrigatória?

A descrição clássica inclui:

• Artrite reumatoide;
• Neutropenia;
• Esplenomegalia.

Atualmente, entende-se que o diagnóstico não exige necessariamente a presença clara dos três componentes. A esplenomegalia pode não estar presente, e alguns pacientes não apresentam atividade articular intensa no momento em que a neutropenia é descoberta.

O achado central é uma neutropenia persistente associada à artrite reumatoide, depois que outras causas foram investigadas e excluídas.

Uma revisão atual destaca que a Síndrome de Felty possui apresentações variadas e compartilha características importantes com a leucemia de grandes linfócitos granulares T. Essa semelhança torna necessária uma avaliação hematológica cuidadosa. Revisão atualizada da Síndrome de Felty.

Quem pode desenvolver a síndrome?

A Síndrome de Felty costuma ocorrer em pessoas com artrite reumatoide soropositiva de longa duração. Muitos pacientes apresentam fator reumatoide e anticorpos contra peptídeos citrulinados, conhecidos como anti-CCP ou ACPA.

Historicamente, ela foi associada a uma artrite erosiva e grave, acompanhada de manifestações fora das articulações. Contudo, apresentações menos típicas também podem acontecer.

A síndrome é mais relatada em mulheres e geralmente aparece entre a quinta e a sétima décadas de vida. Em muitos casos, desenvolve-se depois de vários anos de artrite reumatoide.

Sua frequência parece ter diminuído com o diagnóstico precoce e o tratamento mais efetivo da artrite reumatoide. Um estudo recente encontrou poucos casos de Síndrome de Felty e observou que, atualmente, grande parte dos episódios de neutropenia em pacientes com artrite reumatoide está relacionada aos medicamentos ou a outras causas. Estudo sobre neutropenia e Síndrome de Felty.

Por que ocorre neutropenia?

A causa exata ainda não foi completamente esclarecida. Provavelmente existe uma combinação de mecanismos.

O sistema imunológico pode participar da destruição ou remoção acelerada dos neutrófilos. O baço aumentado pode sequestrar células sanguíneas, reduzindo sua quantidade na circulação.

Também podem ocorrer alterações na produção ou maturação dos neutrófilos na medula óssea. A ativação de determinadas populações de linfócitos e a presença de autoanticorpos são outros mecanismos estudados.

Algumas variantes genéticas relacionadas à resposta imunológica, especialmente determinados alelos HLA-DRB1, aparecem com maior frequência em pessoas com manifestações sistêmicas da artrite reumatoide. Entretanto, não existe um teste genético isolado capaz de confirmar a Síndrome de Felty.

Principais sintomas

Algumas pessoas não apresentam sintomas específicos e descobrem a neutropenia durante um hemograma de rotina. Em outros casos, a primeira manifestação é uma infecção recorrente.

Os possíveis sinais e sintomas incluem:

• Infecções frequentes;
• Febre;
• Feridas na boca;
• Infecções de pele;
• Infecções respiratórias;
• Fadiga;
• Perda de peso sem explicação;
• Dor e rigidez nas articulações;
• Aumento ou deformidade articular;
• Úlceras nas pernas;
• Alterações de pigmentação na pele;
• Sensação de desconforto no lado superior esquerdo do abdome;
• Aumento de gânglios;
• Aumento do fígado.

Anemia e redução das plaquetas também podem ocorrer. Essas alterações, entretanto, não são exclusivas da síndrome e exigem investigação.

Risco de infecções

A principal preocupação clínica é o risco de infecção relacionado à neutropenia. Pele, boca e sistema respiratório estão entre os locais que podem ser afetados.

Uma pessoa com neutropenia que apresenta febre precisa receber avaliação médica rapidamente. A febre pode ser o primeiro ou único sinal de uma infecção potencialmente grave.

Também devem motivar atendimento:

• Calafrios;
• Falta de ar;
• Tosse com piora rápida;
• Confusão mental;
• Pressão baixa;
• Ferida com vermelhidão progressiva;
• Dor intensa ao engolir;
• Ardência ao urinar;
• Fraqueza súbita;
• Mal-estar intenso.

Não é recomendável esperar a infecção “melhorar sozinha” quando existe neutropenia conhecida.

Como o diagnóstico é realizado?

Não existe um exame único capaz de confirmar a Síndrome de Felty. O diagnóstico resulta da combinação entre história clínica, exame físico, exames laboratoriais e exclusão de outras causas.

A investigação pode incluir:

• Hemograma completo;
• Contagem absoluta de neutrófilos;
• Avaliação das plaquetas e hemoglobina;
• Fator reumatoide;
• Anticorpos anti-CCP;
• Marcadores de inflamação;
• Função hepática e renal;
• Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico;
• Pesquisa de infecções;
• Avaliação dos medicamentos utilizados;
• Ultrassonografia ou tomografia do abdome;
• Exames da medula óssea em casos selecionados;
• Citometria de fluxo e estudos de clonabilidade.

O baço pode ser avaliado pelo exame físico e por métodos de imagem. A ausência de esplenomegalia não exclui a síndrome.

Diagnóstico diferencial

Diferentes condições podem causar neutropenia em uma pessoa com artrite reumatoide. Antes de concluir que se trata de Síndrome de Felty, a equipe precisa investigar outras possibilidades.

Entre elas estão:

• Efeito adverso de medicamentos;
• Infecções virais;
• Deficiência de vitamina B12 ou folato;
• Doenças da medula óssea;
• Síndrome mielodisplásica;
• Linfomas;
• Leucemia;
• Lúpus eritematoso sistêmico;
• Hipertensão portal;
• Outras doenças autoimunes;
• Leucemia de grandes linfócitos granulares T.

A leucemia de grandes linfócitos granulares T, ou T-LGL, é um dos diagnósticos diferenciais mais importantes. Ela também pode ocorrer em pessoas com artrite reumatoide e provocar neutropenia, anemia e aumento do baço.

A diferenciação pode exigir avaliação hematológica, análise do sangue periférico, citometria de fluxo, estudo de clonabilidade e, em determinadas situações, biópsia da medula óssea.

Medicamentos também podem causar neutropenia?

Sim. Alguns medicamentos utilizados no tratamento da artrite reumatoide podem reduzir a contagem de neutrófilos.

Por isso, a equipe deve analisar quais medicamentos estão sendo usados, quando a redução começou, sua relação com mudanças de dose e a presença de outros fatores.

A existência de neutropenia não significa que o paciente deva suspender sozinho um medicamento. A interrupção inadequada pode agravar a artrite reumatoide e gerar outras complicações.

Qualquer ajuste deve ser definido pelo reumatologista ou pela equipe responsável.

Tratamento da Síndrome de Felty

O tratamento possui dois objetivos principais:

1. Controlar a artrite reumatoide e o processo imunológico;
2. Aumentar a quantidade de neutrófilos e reduzir o risco de infecções.

Como a condição é rara, existem poucos ensaios clínicos, e parte das recomendações é baseada em séries de casos e experiência especializada. Uma revisão da literatura publicada em 2023 concluiu que ainda não existe um esquema terapêutico universalmente aceito. Revisão sobre tratamento biológico.

O metotrexato em baixas doses aparece frequentemente como tratamento inicial quando não existe contraindicação. Ele pode ajudar a controlar a artrite reumatoide e melhorar a neutropenia em alguns pacientes.

O rituximabe pode ser considerado em casos selecionados, especialmente quando a resposta ao tratamento inicial é insuficiente. Outros medicamentos imunomoduladores podem ser empregados conforme o perfil clínico.

Nos casos de neutropenia grave ou infecção, fatores estimuladores de colônias de granulócitos, como o G-CSF, podem ser utilizados para aumentar mais rapidamente a produção de neutrófilos.

Corticosteroides podem produzir resposta temporária, mas seu uso prolongado aumenta o risco de infecção e outros efeitos adversos.

A escolha depende da contagem de neutrófilos, presença de infecção, atividade da artrite, medicamentos anteriores e doenças associadas.

A retirada do baço ainda é realizada?

A esplenectomia, cirurgia para retirada do baço, já foi utilizada com maior frequência. Atualmente, costuma ser reservada para casos graves que não responderam adequadamente aos tratamentos farmacológicos.

Embora a cirurgia possa elevar inicialmente a contagem de neutrófilos, a neutropenia pode retornar. Além disso, a retirada do baço aumenta a vulnerabilidade a determinados tipos de infecção.

Quando a esplenectomia é considerada, são necessários cuidados como vacinação, avaliação do risco cirúrgico e orientação sobre sinais de infecção.

Papel da fisioterapia

A fisioterapia não trata diretamente a neutropenia, mas pode ajudar no controle das consequências funcionais da artrite reumatoide.

O atendimento pode incluir:

• Exercícios de mobilidade;
• Fortalecimento progressivo;
• Condicionamento aeróbico adaptado;
• Treinamento de equilíbrio;
• Proteção articular;
• Orientação sobre distribuição de atividades;
• Estratégias para lidar com fadiga;
• Adaptação de tarefas;
• Prescrição de dispositivos auxiliares;
• Educação para manutenção da independência.

O programa deve ser individualizado. Em pessoas com infecção ativa, febre, neutropenia grave ou comprometimento sistêmico, exercícios intensos podem não ser apropriados.

O fisioterapeuta deve conhecer a contagem sanguínea, os medicamentos utilizados e as orientações da equipe médica. Ambientes com maior exposição a infecções também podem exigir cuidados adicionais.

Acompanhamento e prevenção

O acompanhamento regular permite observar a contagem de neutrófilos, atividade da artrite reumatoide e efeitos dos medicamentos.

As medidas preventivas podem incluir:

• Vacinação conforme orientação médica;
• Higiene adequada das mãos;
• Cuidado com feridas;
• Saúde bucal;
• Tratamento precoce de infecções;
• Alimentação adequada;
• Não compartilhar objetos pessoais;
• Acompanhamento reumatológico e hematológico;
• Revisão periódica dos medicamentos.

Restrições excessivas não devem ser adotadas sem necessidade. A equipe pode orientar quais cuidados realmente são importantes conforme a intensidade da neutropenia.

Conclusão

A Síndrome de Felty é uma manifestação rara da artrite reumatoide associada principalmente à neutropenia. O aumento do baço é frequente, mas não precisa estar presente para que o diagnóstico seja considerado.

O maior risco está relacionado às infecções. Febre em uma pessoa com neutropenia conhecida deve ser avaliada rapidamente.

O diagnóstico exige excluir efeitos de medicamentos, infecções, doenças da medula e, principalmente, a leucemia de grandes linfócitos granulares T.

O tratamento busca controlar a artrite reumatoide, elevar a contagem de neutrófilos e prevenir infecções. Como as evidências ainda são limitadas, o acompanhamento conjunto de reumatologia e hematologia é fundamental.

Aviso: este conteúdo possui finalidade educativa e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento individual realizado por profissional habilitado.