MRSA: Definição, Prevalência e Apresentação Clínica

Definição/Descrição

O Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é definido como um tipo de infecção bacteriana estafilocócica que não responde aos antibióticos normalmente prescritos para tratar tais infecções.[1] O MRSA foi descrito pela primeira vez em 1961-1962 em um paciente cuja infecção era resistente ao medicamento Meticilina, que foi descoberto em 1960.[2][3] A incidência de MRSA aumentou muito nos Estados Unidos na década de 1980 e estava especialmente emergindo em pacientes que usavam drogas intravenosas.[2]

A bactéria da qual o MRSA surge, o Staphylococcus aureus, é encontrada na pele e nas narinas de um terço de todas as pessoas, que não apresentam sintomas de terem sido expostas à bactéria. Esses portadores da bactéria a expõem a todos os itens que tocam, além de expeli-la no ar, onde permanecerá até que o item seja limpo novamente.[4]

A maioria dos casos de MRSA ocorre em pessoas que estiveram recentemente em um hospital, trabalham em ambiente de saúde ou passaram por cirurgia recente. Isso é conhecido como MRSA adquirido em hospital (HA-MRSA).[1][2] Outros casos de MRSA são conhecidos como MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) ou não-HA-MRSA.[1][2] Isso ocorre quando a infecção não tem correlação com um ambiente hospitalar e afeta indivíduos saudáveis. O CA-MRSA é transmitido por contato pele a pele e por práticas inadequadas de higiene. As populações de risco para CA-MRSA incluem atletas do ensino médio, trabalhadores de creches, prisioneiros e aqueles que vivem em condições de aglomeração.[1][2] O CA-MRSA emergiu globalmente e é “agora endêmico nos EUA”.[2]

Prevalência

De acordo com os dados do Censo dos EUA de 2012[5]:

• Pacientes não dialíticos: 65.296
• Pacientes em diálise: 14.041
• TOTAL: 75.309

Características/Apresentação Clínica

Uma infecção por MRSA pode começar como um inchaço doloroso e vermelho que se assemelha a uma espinha ou picada de aranha. Ao observar a área, a infecção pode estar quente ao toque, cheia de drenagem e pode ser acompanhada de febre.[1] Essas infecções podem rapidamente se espalhar para abscessos profundos e dolorosos que exigirão drenagem cirúrgica.

Potencial de disseminação e sintomas de infecção grave

Essas bactérias também têm potencial de disseminar infecções para ossos, articulações, feridas cirúrgicas, corrente sanguínea, válvulas cardíacas e pulmões, o que pode ser potencialmente fatal.[1] Ao avaliar esses pacientes, esteja atento aos seguintes sintomas, pois eles indicam uma infecção grave:[6]

• Dor no peito
• Tosse
• Falta de ar
• Fadiga
• Febre e calafrios
• Sensação geral de mal-estar
• Dor de cabeça
• Erupções cutâneas
• Feridas que não cicatrizam

Fatores de risco ambientais e pessoais para exposição ao MRSA

Os fatores de risco ambientais para exposição ao MRSA incluem:[3]

• Hospitalização durante a noite ou permanência em instituição de longa permanência
• Submeter-se a procedimentos invasivos
• Trabalhar ou viver em condições de superlotação ou com más condições sanitárias

Os fatores de risco pessoais para aquisição de MRSA incluem:[3]

• Distúrbios de pele
• Feridas
• Dispositivos médicos transcutâneos ou de permanência prolongada
• Cateter urinário de demora
• Diabetes mellitus
• Imunodeficiência
• Uso de drogas intravenosas
• Prática de esportes de contato

Diferenças entre MRSA adquirido em hospital (HA-MRSA) e MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA)

As características diferem entre os dois tipos:[2]

• Local de infecção: No HA-MRSA, ocorre bacteremia, infecções de feridas, trato respiratório e trato urinário. No CA-MRSA, ocorre principalmente na pele (abscessos, celulite, furunculose).
• Fatores de risco: No HA-MRSA, incluem dispositivos de permanência, cateteres, linhas, hemodiálise, hospitalização prolongada e uso prolongado de antibióticos. No CA-MRSA, incluem contato físico próximo, lesões por abrasão e más condições de higiene.
• Transmissão: No HA-MRSA, ocorre de pessoa a pessoa (profissionais de saúde, visitantes, pacientes) e do ambiente para a pessoa (equipamentos hospitalares). No CA-MRSA, ocorre de pessoa a pessoa (esportes de contato) e do ambiente para a pessoa (instalações compartilhadas, equipamentos esportivos compartilhados).

Comorbidades associadas e características dos pacientes no momento da detecção/identificação do MRSA

As comorbidades associadas incluem:[7][8]

• Doença cardíaca
• Asma
• Diabetes mellitus
• Doença renal em estágio terminal
• Doença hepática em estágio terminal
• Imunocomprometidos, não relacionados a câncer
• Câncer de órgão sólido
• Malignidade hematológica

Medicações

Geralmente, os casos de HA-MRSA não respondem à meticilina ou a outros agentes antibióticos. No entanto, a maioria dos casos de CA-MRSA é suscetível a outros antibióticos para eliminar a bactéria.[2] Os resultados laboratoriais levarão o médico a prescrever um antibiótico específico para cada caso, se necessário.[6] Teicoplanina e vancomicina são dois dos antibióticos mais comuns usados no tratamento.[9] Em alguns casos, no entanto, os antibióticos não são necessários.

Testes Diagnósticos/Testes Laboratoriais/Valores Laboratoriais

Laboratórios clínicos para MRSA, de acordo com o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI):

• Teste de Microdiluição em Caldo com adição de um dos seguintes: uma placa contendo 6 μg/ml de oxacilina em ágar Mueller-Hinton suplementado com 4% de NaCl como métodos alternativos para testar MRSA.
• Teste de Aglutinação em Látex para PBP2 – testa o gene mecA (a resistência estafilocócica à oxacilina/meticilina ocorre quando uma proteína de ligação à penicilina alterada, PBP2a, é produzida).
• Teste de Triagem com Disco de Cefoxitina.

Normalmente, o teste em caldo e o teste em ágar são os principais testes para detectar MRSA, e o teste de triagem com disco de cefoxitina pode ser usado como teste de apoio.

Interpretação da Susceptibilidade de Estafilococos à Oxacilina

• Detectar a resistência à oxacilina/meticilina pode ser difícil devido à presença de múltiplas populações (susceptíveis e resistentes) que podem coexistir dentro de uma mesma cultura de estafilococos.
• Oxacilina e cefoxitina são testadas em vez de meticilina porque a meticilina não está tão prontamente disponível nos EUA como antes. A oxacilina detecta bem subpopulações e a cefoxitina ativa melhor o gene mecA, tornando-a um teste mais preciso do que outros que usam oxacilina.
• Meticilina e oxacilina estão na mesma classe de medicamentos. A meticilina tem sido historicamente a droga de escolha para detectar resistência, daí o nome MRSA. Mesmo que a droga preferida para teste tenha mudado, o nome permaneceu o mesmo.

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, existem testes adicionais para detectar resistência à oxacilina/meticilina, mas os testes mais comuns e confiáveis foram listados acima.

Etiologia/Causas

A bactéria Staphylococcus aureus vive na pele de um terço da população que não apresenta sintomas. No entanto, eles ainda têm a capacidade de espalhar a bactéria através do toque e do ar, contaminando seus arredores sem saber. A maioria das infecções por estafilococos é então espalhada por contato pele a pele ou equipamento a pele. As mãos dos profissionais de saúde estão em alto risco de infecção cruzada em pacientes que desenvolvem ou são expostos a HA-MRSA, tornando a higiene das mãos altamente importante para minimizar o risco de contrair a bactéria. Aqueles que estão em risco de adquirir HA-MRSA e CA-MRSA estão listados acima na seção Características/Apresentação Clínica.

Envolvimento Sistêmico

A infecção por MRSA pode afetar, mas não se limita a:[6]

• Corrente sanguínea
• Pulmões
• Coração
• Ossos
• Articulações

Consulte a seção ‘Características/Apresentação Clínica’ para mais informações sobre os sinais e sintomas associados.

Manejo Médico

Uma prática comum para eliminar a infecção por MRSA do corpo é conhecida como descolonização. O objetivo deste tratamento é remover o MRSA da pele e das narinas dos pacientes com uma pomada intranasal, bem como um sabonete antimicrobiano para o corpo.[4] O paciente deve usar esses produtos por cinco dias consecutivos para diminuir a transmissão e a infecção. No entanto, 21% dos pacientes submetidos a esse tratamento falham devido à não adesão.[4] Esses pacientes geralmente estão sob os cuidados de um médico de atenção primária em um ambulatório. O tratamento tem maior probabilidade de sucesso no ambiente hospitalar devido aos enfermeiros e à equipe de limpeza que gerenciam o ambiente. Se o tratamento continuar falhando após duas tentativas, o paciente é considerado ‘cronicamente colonizado’. Esses pacientes serão tratados apenas para avaliação de risco (por exemplo, durante cirurgias) para prevenir a recolonização.[4]

Esses pacientes devem mudar seus estilos de vida, limpando regularmente sua casa, roupas de cama, toalhas e roupas. Algumas cepas de MRSA (identificadas por exames de sangue) têm a capacidade de serem tratadas com antibióticos. Teicoplanina, Vancomicina e outros antibióticos são frequentemente prescritos quando o médico sente que a infecção se beneficiará de intervenção farmacológica.[9]

Atualmente, a pesquisa está voltada para estratégias preventivas para diminuir a incidência de MRSA nos ambientes de saúde. Os enfermeiros são os profissionais de saúde que têm mais contato com os pacientes nos hospitais e, portanto, podem estar contaminando cruzadamente os pacientes com bactérias MRSA se sua higiene das mãos for deficiente. Em algumas áreas, a taxa de lavagem das mãos entre enfermeiros foi encontrada tão baixa quanto 13-20% de paciente para paciente.[11] Chun et al. demonstra que a higiene adequada das mãos durante os cuidados de enfermagem pode reduzir diretamente o número de infecções no ambiente hospitalar. Por exemplo, a taxa de aquisição de MRSA de um hospital diminuiu de 13,3 por 1.000 pacientes para 2,0 por 1.000 pacientes simplesmente mudando os critérios de lavagem das mãos para a equipe de enfermagem.[11] A higiene das mãos é a maneira mais fácil e econômica de diminuir a taxa de infecção dos nossos pacientes nos ambientes de saúde.

Manejo em Fisioterapia

O MRSA não é tratado principalmente pela fisioterapia. Em vez disso, é papel do fisioterapeuta identificar comorbidades que estão inibindo a atividade funcional e tratar os sintomas do paciente. Ao tratar um paciente com MRSA, é importante que o fisioterapeuta conheça as técnicas adequadas de desinfecção para prevenir a propagação da doença.

Precauções ao tratar um paciente com MRSA

As precauções a serem tomadas ao tratar um paciente com MRSA incluem, mas não se limitam a:

• Comprar desinfetantes registrados pela Agência de Proteção Ambiental (EPA).
• Observar como aplicar corretamente cada produto, por quanto tempo deve permanecer na superfície, se a superfície precisa ser enxaguada antes, se é apenas para superfícies específicas, etc.
• Lavar roupas, toalhas e lençóis específicos separadamente pode ser apropriado, mas nem sempre necessário – lavar e secar na temperatura mais quente recomendada em cada peça de roupa individualmente.
• Todas as superfícies e equipamentos que tiveram contato com o paciente devem ser limpos; às vezes, pode ser necessário equipamento individual para o paciente com MRSA se o equipamento não puder ser devidamente limpo.
• Usar barreiras entre a pele do paciente e a superfície quando possível.
• O fisioterapeuta deve lavar as partes do corpo imediatamente após entrar em contato com a pele do paciente.
• O paciente deve manter todas as feridas abertas limpas e cobertas o tempo todo até cicatrizarem.

Também há evidências que apoiam o uso de ultrassom de baixa frequência em bactérias, incluindo MRSA. De acordo com um artigo publicado em 2010, o ultrassom de baixa frequência entregue a 35 kHz reduziu as unidades formadoras de colônias de bactérias e altera as características coloniais do MRSA.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial para MRSA inclui as seguintes infecções:

• Bacteremia
• Queimaduras químicas
• Impetigo
• Artrite Idiopática Juvenil
• Infecções Estreptocócicas
• Doença de Kawasaki
• Leptospirose
• Infecção por Parvovírus B19

Mais exames devem ser feitos para descartar tais doenças.

Relatos de Caso / Estudos de Caso

Hörner A, Hörner R, Salla A, Nunes M, Garzon L, Rampelotto R et al. .Braich P, Aggarwal S, Mukhtar, BA S, Almeida D.

Referências

Este artigo foi baseado nas seguintes fontes:

• Estudo sobre infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e hospitalização em pacientes de alto risco no ano seguinte à detecção. PLoS ONE. 2011;6(9):e24340.
• Datta R, Huang S. Risco de infecção e morte por Staphylococcus aureus resistente à meticilina em portadores de longo prazo. Clinical Infectious Diseases. 2008;47(2):176-181.
• Choi H, Park K, Park S, Jun B, Lee D, Yeo S. O manejo médico apropriado de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em otite média supurativa crônica. Acta Oto-Laryngologica. 2010;130(1):42-46.
• Centers for Disease Control and Prevention. Testes laboratoriais para MRSA.
• Chun H, Kim K, Park H. Efeitos da educação em higiene das mãos e feedback individual no comportamento de higiene das mãos, taxa de aquisição de MRSA e pressão de colonização por MRSA entre enfermeiros de unidade de terapia intensiva. International Journal of Nursing Practice. 2014;21(6):709-715.
• Centers for Disease Control and Prevention. Limpeza e desinfecção de instalações esportivas.
• Centers for Disease Control and Prevention. Lavanderia.
• Conner-Kerr T, Alston G, Stovall A, Vernon T, Winter D, Meixner J et al. Os efeitos do ultrassom de baixa frequência (35kHz) sobre Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) in vitro. Ostomy Wound Manage. 2010;56(5):32–42.
• Staphylococcus Aureus Infection Differential Diagnoses [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2016.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.scielo.br
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.mayoclinic.org
• eds.b.ebscohost.com.libproxy.bellarmine.edu
• eds.b.ebscohost.com.libproxy.bellarmine.edu

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.