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Síndrome dos Queimadores (Stingers)

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Introdução

Esta página Wiki visa fornecer aos leitores uma compreensão da síndrome de Burner (também conhecida como síndrome de Stinger), por que a população de jovens atletas está mais em risco e dar uma visão sobre as diferentes opções de gerenciamento que estão disponíveis. Discutiremos as várias opções de tratamento apoiadas por evidências de pesquisa, com foco na eficácia de cada opção de tratamento no retorno do atleta ao esporte e como ajudar a prevenir futuras recidivas e desenvolvimentos neurológicos potencialmente mais graves.

O que é a síndrome de Burner?

A síndrome de Burner é uma lesão comum em esportes de contato e reflete uma lesão na raiz cervical superior ou uma lesão na disfunção do nervo periférico. É uma lesão transitória do nervo que ocorre após um alongamento excessivo do tronco superior do plexo braquial ou compressão da raiz do nervo C5 / C6, dependendo do mecanismo da lesão. Recorrências são comuns e podem levar a déficits neurológicos permanentes. A síndrome de Burner tende a ser uma lesão do nervo grau I ou grau II.

Classificação das Lesões dos Nervos Periféricos

Grau I – Neuropraxia; uma ruptura da função nervosa envolvendo desmielinização [1][2] . A integridade axonal é preservada e a remielinização ocorre dentro de três semanas [1] .

Grau II – Axonotmese; em que dano axonal [1] e degeneração Walleriana ocorrem [2] .

Grau III – Neurotmese; transecção completa do nervo (neurotmese) ou lesão permanente do nervo [1] .

Para mais informações, consulte ‘ Classificação de Lesão por Nervo Periférico ‘.

As lesões por queimaduras apresentam principalmente classificações de grau I ou II [1] .

Etiologia

Os queimadores podem ser a lesão mais comum nos nervos dos membros superiores vista em atletas competitivos [3][4] .

Existem três mecanismos principais de lesão que podem causar a síndrome de Burner:

  1. Um golpe forte que causa depressão do ombro e flexão lateral do pescoço para o lado contralateral, levando à tração das raízes superiores do plexo braquial [5][6][7] .
  2. Um golpe direto na fossa supraclavicular ou na ponta de Erb causando uma lesão percussiva [7][8][9] .
  3. Compressão de raízes nervosas ou plexo braquial quando a cabeça é forçada a hiperextensão e flexão lateral ipsilateral para o lado do trauma [10] . Isso reduz significativamente o capataz intervertebral na coluna cervical, causando a compressão da raiz nervosa [11] . No entanto, pesquisas envolvendo anormalidades do forame, canal e disco cervicais são ambíguas. Alguns estudos mostraram associações significativas com estenose cervical / estenose foraminal / anormalidades discais com queimaduras [12][13][14], enquanto outros estudos identificaram indivíduos assintomáticos com anormalidades semelhantes [15] . Parece também que este mecanismo da síndrome dos queimadores é mais comumente visto em atletas de alto nível [16] .

Epidemiologia

A síndrome de Burner é mais comumente observada em colisões ou esportes de contato, como futebol americano, hóquei no gelo e rúgbi. Acredita-se que a incidência disso seja bastante alta; envolvendo entre 50 e 65% dos jogadores de futebol americano colegial. Esta estatística é, de fato, muito provavelmente mais alta do que a estimada devido a uma incidência relativamente alta de não relatos desses mesmos jogadores colegiados.

A maioria das pesquisas foi concluída com jogadores de futebol americano. Ocorre mais comumente em linebackers e backs defensivos durante o combate. Também pode ocorrer com running backs ou atacantes enquanto bloqueia ou é atacado [5] . Há também uma recorrência de incidência muito alta, que deve ser abordada pela equipe médica para minimizar esse problema. Estudos realizados em jogadores de rúgbi destacam mecanismos similares de lesão, sendo o principal deles o combate [5] .

Autor e Ano assuntos Prevalência de Queimadores Incidência de não relato Taxa de Recorrência
Sallis, Jones e Knopp W, 1992 [5] Jogadores de futebol da faculdade americana 65% dos jogadores relataram pelo menos uma incidência 70% 87%
Cunnane, Pratten e Loughna, 2011 [17] Jogadores de futebol ingleses da liga do rugby de Premiership 72% ao longo de uma temporada – –
Kawasaki et al., 2015 [18] 569 jogadores masculinos de rugby 20,9% dos jogadores experimentaram um queimador ao longo da temporada – A taxa de reincidência por temporada foi de 37,3%

Apresentação clínica

A maioria dos queimadores ocorre devido ao combate em esportes de impacto, como o futebol americano e o rugby union. Embora os queimadores sejam geralmente breves e autolimitados, a recuperação pode levar semanas ou meses em alguns casos. A lesão geralmente se repete e, ocasionalmente, leva a uma síndrome crônica.

Avaliação Subjetiva :

  • Acidente traumático imediato de dor / queimação / parestesia / alfinetes e agulhas / fraqueza.
    • É importante adquirir detalhes sobre a qualidade, intensidade, localização e radiação da dor.
    • Normalmente apresenta sintomas circunferenciais irradiando pelo braço.
  • Relata história recente de trauma na área.
  • Comum em jovens atletas competindo em esportes de contato.
  • História anterior de queimadores.

Avaliação objetiva :

  • Observação
    • Agitação da extremidade superior [2]
    • Segurando a extremidade superior perto do corpo [2]
    • Atrofia ou assimetria no pescoço [9]
    • Depressão do ombro [9]
    • Atrofia do deltóide ou supra-espinhal [9]
    • Padrões motores alterados ao usar o ombro [9]

Essas alterações podem levar várias semanas para se desenvolver.

  • Palpação
    • Ternura
    • Espasmo muscular
    • Sensibilidade vertebral

Esses sintomas não são específicos da síndrome dos queimadores e devem alertar os clínicos para diagnósticos diferenciais. Os sintomas podem surgir no pescoço e / ou ombro.

  • Amplitude de movimento
    • Possível diminuição da mobilidade do pescoço e ombro.
  • Força
    • Cada miótomo superior deve ser testado quanto à força
    • Os queimadores geralmente envolvem as raízes nervosas C5 / 6, que inervam muitos músculos do ombro, cotovelo e punho, e devem ser testados individualmente:
      • Deltoid – rapto
      • Supraespinhal – abdução (lata completa)
      • Infra-espinhal – rotação externa
      • Bíceps braquial – flexão do cotovelo
      • Pronator Teres – pronação do antebraço
      • Tríceps braquial – extensão do cotovelo
      • Adductor digiti minimi – abdução do 5º dígito.

Pode haver uma diminuição na força do ombro e pescoço. Isto pode ser agudamente ou desenvolver vários dias depois [6][2][5] .

  • Sensação
    • Queimando
    • Parestesia
    • comichão

Geralmente presente circunferencialmente.

Possível redução na velocidade dos reflexos.

  • Testes Especiais
    • Teste de Spurling [19]
    • Tinel em fossa supraclavicular para sensibilidade

Ambos os testes podem ser positivos para queimadores.

Diagnóstico

Um diagnóstico de queimadores geralmente é feito através de exame clínico e histórico médico. No entanto, estudos diagnósticos podem ser concluídos se houver sinais de diagnósticos diferenciais. Por exemplo, estado mental alterado, diminuição da amplitude de movimento cervical, sintomas neurológicos que afetam mais de uma extremidade, sinais de fratura, indicação de lesão na medula espinhal [20] .

Testes eletrodiagnósticos:

Dois testes comumente usados ​​são EMG (Eletromiografia) e NCS (Nerve Conduction Studies). Estes testes são capazes de confirmar um diagnóstico de queimadores, bem como outros diagnósticos mais graves. Eles também são capazes de determinar onde a lesão está localizada e sua gravidade. Para um diagnóstico positivo da síndrome de Burner, os testes eletrodiagnósticos precisam mostrar; potenciais de fibrilação, atraso de condução, latências prolongadas e ondas positivas [8][21][22] . No entanto, esses testes não devem ser realizados antes de 3 semanas, pois estudos destacam que é necessário esse tempo para que os testes eletrodiagnósticos identifiquem mudanças na condução do impulso nervoso [23].

Radiografia :

Raios-X podem ser indicados para excluir lesões ósseas. Eles devem ser realizados se o paciente apresentar o seguinte; dor cervical severa, sensibilidade focal da coluna cervical, amplitude de movimento cervical limitada, fraqueza ou recorrência de lesões em queimaduras [1][2][24] Nos casos em que o envolvimento da medula espinhal ou das raízes nervosas não pode ser descartado, ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode delinear anormalidades.

Diagnóstico diferencial:

De forma aguda, é necessário descartar ferimentos graves, como fratura do colo do útero (use a regra canadense da coluna cervical, se houver suspeita de fratura), luxação cervical ou lesão medular antes de uma avaliação mais aprofundada. Uma fratura cervical ou uma lesão na medula espinhal são assumidas se houver sintomas bilaterais até que se prove o contrário. Outros diagnósticos incluem; fratura da clavícula, luxação do ombro, entorse acromioclavicular e síndrome do desfiladeiro torácico [5] .

Lesões cervicais alternativas / associadas incluem:

  • Concussão – teste SCAT requerido
  • Tetraplegia transitória – sintomas bilaterais
  • Estirpe muscular / tensão ligamentar – provavelmente não tem envolvimento neurológico
  • Neurite braquial – início insidioso

A radiculopatia também pode se apresentar de forma semelhante à síndrome dos queimadores. No entanto, a partir da imagem abaixo, você pode ver que existem diferenças na apresentação aguda [25] .

Radiculopatia Síndrome de queimadores
Monorradicular Polirradicular
Hipersensibilidade ou dormência Dor imediata
Sintomas sensoriais> sintomas motores Os sintomas geralmente duram alguns minutos
Difícil de localizar Fraqueza transitória global
Formigamento, maçante, doendo Fraqueza, formigamento, queima

Tratamento / Gerenciamento

Existem três áreas principais a tratar para tratar um paciente com queimadores:

  • Fatores predisponentes
  • Déficits de força
  • Equipamento de proteção

Fatores predisponentes:

Flexibilidade e fraqueza do pescoço e ombro aumentam o risco de um indivíduo ter uma lesão no queimador [1][2][12] . Uma postura de peito é encorajada porque esta posição abre o contramestre intervertebral ao máximo, então não está comprimindo as raízes nervosas. Também reduz o efeito compressivo do peso da cabeça nas raízes nervosas. Finalmente, ajuda a ativar os músculos escalenos, o que diminui a compressão do plexo braquial [12][13] .

Déficits de Força:

Programas de exercícios de fortalecimento do pescoço, ombro e tronco são recomendados para o tratamento de lesões em queimaduras [26][27][28] . Restaurar a mobilidade sem dor em toda a gama é o primeiro objetivo. Após este fortalecimento do pescoço e ombro é abordado, a partir de exercícios concêntricos trabalhando para excêntrico juntamente com carga gradual, além de várias velocidades e direções, durante todo o programa. Qualquer terapia específica de esporte também deve ser abordada [29] . Finalmente, o estilo de jogo do atleta precisa ser avaliado e a técnica sub-ótima deve ser corrigida para minimizar o risco de re-lesão [5][29] .

Equipamento de proteção:

A NCAA (2003), destacou a importância de verificar novamente o ajuste de equipamentos de proteção, como ombreiras para indivíduos que se recuperam de uma lesão de queimadores. Eles também encorajaram o uso de equipamento de proteção extra, como rolos de pescoço ou coleiras [26] . Estudos mostraram que a extensão do colo do útero é limitada quando os jogadores usam colos ou colares de pescoço [30] .

Retornar ao esporte

Indivíduos com lesão por queimaduras devem ser re-examinados semanalmente até que os sintomas tenham se resolvido completamente, a mobilidade no pescoço e ombro esteja completa e sem dor, e a força normalize [2][7][31] . Para retornar ao esporte, o atleta deve permanecer assintomático durante todo o treinamento e competições. A NCAA [26] identifica que não foram criadas diretrizes claras para o retorno ao esporte, após uma lesão por queimaduras. Pode ser por isso que a recorrência da lesão é muito alta.

Prognóstico

O comprimento de uma lesão de queimadores é determinado geralmente pela gravidade da lesão. Para alguns indivíduos, os efeitos terão diminuído em minutos enquanto que para outros, a recuperação pode levar semanas ou mesmo meses [2] . Queimadores reaparecem freqüentemente, chegando a 87% em alguns estudos [5] . O risco de sofrer lesões recorrentes em queimaduras é um dano permanente ao nervo. No entanto, esse risco é pequeno [26] , mas pode ser devido ao alto nível de não notificação que ocorre em muitos esportes [5] .

O risco de lesão pode ser reduzido pelo uso de equipamento de proteção, como restritores de borboleta (KC 59).

Prevenção

Triagem antes de retornar ao esporte é crucial na prevenção de queimadores recorrentes. O clínico deve identificar quaisquer fatores que aumentem o risco de o indivíduo atingir outra lesão no queimador [5] . Isso inclui; o número de lesões prévias no queimador, limitações na amplitude de movimento e força no pescoço e ombro, anormalidades no forame intervertebral, canal ou disco, ou técnica inadequada que não foi corrigida.

O risco de contrair um queimador pode ser minimizado através de equipamento de proteção adequado e efetivo, questionando os atletas em relação à patologia cervical ou outra cervical anterior e identificando os déficits de força e ADM [32] .

Referências

  1. Warren RF. ↑ 1,01,11,21,31,41,51,6 Warren RF. Lesões neurológicas no futebol. Em: Sports Neurologia, Jordan BD, Tsairis P, Warren RF. (Eds), editores de Aspen, Rockville, MD 1989
  2. Hershman EB. ↑ 2,02,12,22,32,42,52,62,72,8 Hershman EB. Lesões do plexo braquial. Clin Sports Med 1990; 9: 311.
  3. Dimberg, EL and Burns, TM Management of common neurologic conditions in sports. ↑ Dimberg, EL e Burns, TM Gerenciamento de condições neurológicas comuns em esportes. Clin Sports Med. 2005; 24: 637-662
  4. Krivickas, LS and Wilbourn, AJ Sports and peripheral nerve injuries: report of 190 injuries evaluated in a single electromyography laboratory. ↑ Krivickas, LS e Wilbourn, AJ Sports e lesões de nervos periféricos: relato de 190 lesões avaliadas em um único laboratório de eletromiografia. Nervo Muscular. 1998; 21: 1092–1094
  5. Sallis RE, Jones K, Knopp W. Burners: offensive strategy for an underreported injury. ↑ 5,05,15,25,35,45,55,65,75,85,9 Sallis RE, Jones K, Knopp Burners W.: estratégia ofensiva para uma lesão subnotificada. Phys Sportsmed 1992; 20:47
  6. Hershman EB. ↑ 6,06,1 Hershman EB. Lesões do plexo braquial. Em: Lesões Atléticas na Cabeça, Pescoço e Face, 2ª, Torg JS. (Ed), Livro Mosby-Year, St. Louis, MO 1991
  7. Nicholas SA, Hershman EB, Posner MA. ↑ 7,07,17,2 Nicholas SA, Hershman EB, Posner MA. A Extremidade Superior em Medicina Esportiva, 2º, Livro Mosby-Year, Inc., St. Louis, MO 1995
  8. Di Benedetto M, Markey K. Electrodiagnostic localization of traumatic upper trunk brachial plexopathy. ↑ 8,08,1 Di Benedetto M, Markey K. Localização eletrodiagnóstica da plexopatia traumática do tronco superior braquial. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65:15.
  9. Markey KL, Di Benedetto M, Curl WW. ↑ 9,09,19,29,39,4 Markey KL, Di Benedetto M, Ondulação WW. Plexopatia braquial do tronco superior. A síndrome do ferrão. Am J Sports Med 1993; 21: 650.
  10. Watkins RG. ↑ Watkins RG. Lesões no pescoço em jogadores de futebol. Clin Sports Med 1986; 5: 215
  11. Nicholas, James A., 1921-2006 & Hershman, Elliott B & Posner, Martin A 1995, The upper extremity in sports medicine , 2nd ed, Mosby, St. Louis, Mo ↑ Nicholas, James A., 1921-2006 e Hershman, Elliott B & Posner, Martin A 1995, A extremidade superior na medicina esportiva , 2ª ed, Mosby, St. Louis, Missouri
  12. Odor, J., Watkins, R., Dillin, W., Dennis, S. and Saberi, M. (1990). 12,012,112,2 Odor, J., Watkins, R., Dillin, W., Dennis, S. e Saberi, M. (1990). Incidência de estenose espinhal cervical em jogadores de futebol profissional e iniciante. O American Journal of Sports Medicine , [online] 18 (5), pp.507-509. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659001800510?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed [Acessado em 28 de maio de 2018].
  13. Meyer, S., Schulte, K., Callaghan, J., Albright, J., Powell, J., Crowley, E. and El-Khoury, G. (1994). 13,013,1 Meyer, S., Schulte, K., Callaghan, J., Albright, J., Powell, J., Crowley, E. e El-Khoury, G. (1994). Estenose Espinal Cervical e Stingers em Jogadores de Futebol Colegiado. O American Journal of Sports Medicine , [online] 22 (2), pp.158-166. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659402200202?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed [Acessado em 28 de maio de 2018].
  14. Kelly, J., Aliquo, D., Sitler, M., Odgers, C. and Moyer, R. (2000). ↑ Kelly, J., Aliquo, D., Sitler, M., Odgers, C. e Moyer, R. (2000). Associação dos Queimadores com Canal Cervical e Estenose Foraminal. O American Journal of Sports Medicine , [online] 28 (2), pp.214-217. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/03635465000280021201?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed [Acessado em 28 de maio de 2018].
  15. Boden, S., McCowin, P., Davis, D., Dina, T., Mark, A. and Wiesel, S. (1990). ↑ Boden, S., McCowin, P., Davis, D., Dina, T., Mark, A. e Wiesel, S. (1990). Varreduras anormais de ressonância magnética da coluna cervical em indivíduos assintomáticos. Uma investigação prospectiva. The Journal of Bone & Joint Surgery , [online] 72 (8), pp.1178-1184. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398088.
  16. Presciutti, S., DeLuca, P., Marchetto, P., Wilsey, J., Shaffrey, C. and Vaccaro, A. (2009). ↑ Presciutti, S., DeLuca, P., Marchetto, P., Wilsey, J., Shaffrey, C. e Vaccaro, A. (2009). Espaço subaxial médio disponível para o índice de cordas como um novo método de medir a geometria da coluna cervical para prever a síndrome do ferrão crônico em jogadores de futebol americano. Journal of Neurosurgery: Spine , [online] 11 (3), pp.264-271. Disponível em: http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2009.3.SPINE08642?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed.
  17. Cunnane M, Pratten M, Loughna S. A retrospective study looking at the incidence of ‘stinger’ injuries in professional rugby union players. ↑ Cunnane M, Pratten M, Loughna S. Um estudo retrospectivo que analisa a incidência de lesões “stinger” em jogadores profissionais do rugby union. Br J Sports Med 2011; 45: A19.
  18. Kawasaki, T., Ota, C., Yoneda, T., Maki, N., Urayama, S., Nagao, M., Nagayama, M., Kaketa, T., Takazawa, Y. and Kaneko, K. (2015). ↑ Kawasaki, T., Ota, C., Yoneda, T., Maki, N., Urayama, S., Nagao, M., Nagayama, M., Kaketa, T., Takazawa, Y. e Kaneko, K. (2015). Incidência de Stingers em jovens jogadores de rugby. O American Journal of Sports Medicine, [online] 43 (11), pp.2809-2815. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0363546515597678
  19. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. ↑ Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. Validade de testes clínicos no diagnóstico da compressão radicular na doença do disco cervical. Spine (Phila Pa 1976) 1989; 14: 253.
  20. Standaert CJ, Herring SA. ↑ Standaert CJ, Herring SA. Opinião de especialistas e controvérsias na medicina musculoesquelética e esportiva: ferrões. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 402
  21. Robertson WC, Eichman PL, Clancy WG. ↑ Robertson WC, Eichman PL, Clancy WG. Plexopatia Braquial no Tronco Superior em Jogadores de Futebol. JAMA 1979; 241 (14): 1480-1482. doi: 10.1001 / jama.1979.03290400040019
  22. Poindexter, DP and Johnson, EW, 1984. Football shoulder and neck injury: a study of the” stinger”. ↑ Poindexter, DP e Johnson, EW, 1984. Lesão do ombro e pescoço no futebol: um estudo do “stinger”. Arquivos de medicina física e reabilitação , 65 (10), pp.601-602.
  23. Speer, KP and Bassett III, FH, 1990. The prolonged burner syndrome. ↑ Speer, KP e Bassett III, FH, 1990. A síndrome de queimador prolongada. A revista americana de medicina esportiva , 18 (6), pp.591-594.
  24. McKeag DB, Hough DO. ↑ McKeag DB, Hough DO. Medicina Esportiva de Atenção Primária, WC Brown Communications, Dubuque IA 1993.
  25. Elias, I., Pahl, MA, Zoga, AC, Goins, ML and Vaccaro, AR, 2007. Recurrent burner syndrome due to presumed cervical spine osteoblastoma in a collision sport athlete–a case report. ↑ Elias, I., Pahl, MA, Zoga, CA, Goins, ML e Vaccaro, AR, 2007. Síndrome do queimador recorrente por osteoblastoma presumido da coluna cervical em atleta de colisão – um relato de caso. Jornal do plexo braquial e lesão do nervo periférico, 2 (1), p.13.
  26. NCAA (2003). 26,026,126,226,3 NCAA (2003). “Queimadores” (Lesões do Plexo Braquial). [online] NCAA. Disponível em: https://www.muhlenberg.edu/media/contentassets/pdf/athletics/athletictraining/2010-11NCAABurners.pdf
  27. Weinstein SM. ↑ Weinstein SM. Avaliação e reabilitação do atleta com “stinger”. Um modelo para o tratamento da lesão não-catastrófica da coluna cervical atlética. Clin Sports Med 1998; 17: 127.
  28. Nissen SJ, Laskowski ER, Rizzo TD Jr. Burner syndrome: recognition and rehabilitation. ↑ Nissen SJ, Laskowski ER, síndrome de Rizzo TD Jr. Burner: reconhecimento e reabilitação. Phys Sportsmed 1996; 24:57
  29. Thein L. Rehabilitation in shoulder injuries. ↑ 29,029,1 Thein L. Reabilitação em lesões do ombro. Em: Técnicas de Reabilitação em Medicina Esportiva, 2, Prentice WE. (Ed), Livro Mosby-Year, St. Louis, MO 1994.
  30. Hovis WD, Limbird TJ. ↑ Hovis WD, Limbird TJ. Uma avaliação das órteses cervicais na limitação da hiperextensão e flexão lateral no futebol. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 872.
  31. Cantu RC. ↑ Cantu RC. A controvérsia estenose espinhal cervical. Clin Sports Med 1998; 17: 121.
  32. Watkins RG, Dilin WM. ↑ Watkins RG, Dilin WM. Lesões da coluna cervical e da medula espinhal. In: Lesões Esportivas: Mecânica, Prevenção, Tratamento, Fu FH, Stone DA. (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 1994.

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Fontes consultadas

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Adesão às diretrizes do NICE para dor lombar

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

A adesão às diretrizes do NICE para dor lombar é um tema central na prática clínica, pois essas recomendações orientam o manejo baseado em evidências na atenção primária. A dor lombar é uma condição comum que afeta pessoas de todas as idades, sendo a principal causa de limitação de atividades e ausência do trabalho em grande parte do mundo. No Reino Unido, mais de 100 milhões de dias de trabalho são perdidos anualmente devido a essa condição, que também é a causa mais comum de incapacidade em adultos, especialmente na faixa etária de 40 a 60 anos. Esse cenário impõe um alto ônus econômico aos indivíduos, famílias, comunidades, indústria e governos.

O custo da dor lombar para a economia do Reino Unido é estimado em cerca de £ 12 bilhões por ano, e a demanda crescente gera custos elevados para o NHS, aproximadamente £ 12,3 bilhões anuais. Com o envelhecimento populacional, esses números tendem a aumentar, pressionando ainda mais um sistema de saúde já sobrecarregado. A maioria dos casos de lombalgia aguda se recupera em 4 a 6 semanas, e a maior parte dos episódios é resolvida na atenção primária. Para apoiar os profissionais nesse contexto, as diretrizes do NICE (2016) foram desenvolvidas como um padrão de cuidado recomendado na Inglaterra e no País de Gales, destinadas a todos os clínicos da atenção primária que atendem pacientes com dor lombar.

Recomendações do NICE (2016) para o manejo da dor lombar

As diretrizes do NICE recomendam um pacote de tratamento que inclui exercício, aconselhamento e educação, podendo ser complementado com terapias manuais e psicológicas, se necessário. O tipo de exercício pode variar conforme as necessidades, preferências e capacidades do paciente. Essas recomendações refletem uma abordagem biopsicossocial, na qual fatores físicos, psicológicos e sociais influenciam o desfecho do paciente. Na avaliação inicial, deve-se realizar uma estratificação de risco, como a ferramenta Keele STarT Back, e a imagem não deve ser oferecida rotineiramente.

Intervenções não farmacológicas

Autogerenciamento: Fornecer conselhos e informações adaptados às necessidades e capacidades do paciente, incluindo informações sobre a natureza da dor lombar e ciática, e encorajamento para continuar com as atividades normais.

Exercício: Considerar um programa de exercícios em grupo (biomecânico, aeróbico, mente-corpo ou combinação) dentro do NHS para pessoas com um episódio ou surto de dor lombar com ou sem ciática, respeitando as preferências e capacidades individuais.

Terapias manuais: Não oferecer tração para controle da dor lombar. Considerar terapia manual (manipulação espinhal, mobilização ou técnicas de tecidos moles como massagem) apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia psicológica.

Terapia psicológica: Considerar terapias psicológicas com abordagem cognitivo-comportamental para manejo da dor lombar, mas apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia manual. Para pacientes com dor lombar persistente ou ciática e barreiras psicossociais significativas, considerar um programa físico e psicológico combinado, preferencialmente em grupo.

Adesão às diretrizes do NICE como medida de resultado

As diretrizes mais recentes não oferecem recomendações específicas sobre a prescrição do tratamento, o que gera incerteza sobre o que seria classificado como cuidado aderente. Com base em pesquisas e raciocínio clínico, uma medida razoável de adesão seria a realização de três ou mais sessões de fisioterapia do NHS, com a inclusão de exercício como parte do plano de tratamento. Pacientes que recebem menos sessões poderiam ser classificados como recebendo cuidados não aderentes. Esse número foi determinado a partir de estudos que investigaram os efeitos do exercício na lombalgia, com durações geralmente entre 8 e 12 semanas, o que equivaleria a aproximadamente 3 a 4 sessões de fisioterapia. No entanto, as limitações incluem a variação nos tipos, intensidade, duração e frequência da terapia com exercícios entre os estudos. Embora 1 a 2 sessões possam ser insuficientes para produzir mudanças positivas, mais de seis sessões podem ser inviáveis devido aos recursos limitados do NHS. A falta de evidências claras sobre a dose ideal de exercício dificulta o estabelecimento de padrões para classificar a adesão.

Estrutura do NHS e o papel da atenção primária

O NHS é estruturado em atenção primária e secundária, com os médicos da atenção primária atuando como “guardiões” que definem a necessidade de encaminhamento para cuidados especializados. Os clínicos gerais encaminham para especialistas por diversos motivos, como segunda opinião, procedimentos especializados ou aconselhamento diagnóstico. Contudo, o sistema de referência nem sempre é eficaz: alguns pacientes não recebem os cuidados necessários, enquanto muitos são encaminhados desnecessariamente, gerando demandas excessivas e custos elevados. Aderir às diretrizes e utilizar a prática baseada em evidências na atenção primária é, portanto, fundamental, e compreender as barreiras à adesão pode melhorar a prática futura.

Evidências sobre a adesão dos clínicos às diretrizes

Estudos que exploraram a adesão às diretrizes para dor lombar encontraram níveis variáveis, com considerável variação entre os clínicos. Uma revisão sistemática relatou que entre 69% e 90% dos pacientes recebiam prescrição de opioides em níveis mais elevados do que o recomendado, e havia pouca promoção de atividade física. O uso de raios-X para dor lombar na atenção primária variou entre países, com taxas de 4% a 7% no Reino Unido. Uma meta-análise para outros desfechos não foi possível devido à heterogeneidade dos estudos.

Em um estudo transversal no Canadá, medicamentos foram a modalidade mais comum, com opioides como segunda analgesia mais utilizada. Apenas 28% dos pacientes receberam modalidades adjuvantes, sendo a massagem a mais frequente, mas não ficou claro se foi prescrita como parte de um pacote ativo. Quarenta e três por cento dos pacientes não realizaram exercício antes do encaminhamento, e apenas 14% fizeram exercícios específicos para lombalgia. Somente 12% dos pacientes esgotaram todas as quatro categorias de intervenção (medicações, encaminhamento a profissional de saúde aliado, modalidades adjuntas e exercícios), enquanto 22% receberam apenas medicamentos. Mais de 40% não foram avaliados por um profissional de saúde aliado na atenção primária antes do encaminhamento.

Um estudo brasileiro com fisioterapeutas experientes mostrou taxas de adesão plena às diretrizes de prática clínica variando de 5% a 25%, adesão parcial de 42% a 75% e não adesão de 15% a 75%. A educação para manter um estilo de vida ativo foi selecionada em menos de 20% dos casos, apesar de ser um componente essencial. Correntes interferenciais e TENS foram escolhidas em menos de 40% dos casos, mesmo não sendo recomendadas.

Uma auditoria clínica na Holanda estabeleceu parâmetros de adesão baseados no número de sessões, prescrição de exercício ou aconselhamento e definição de pelo menos um objetivo de tratamento. Apenas 53% dos episódios de tratamento atenderam a esses parâmetros. Em 88% dos episódios, houve incorporação de terapia com exercícios ou aconselhamento, mas intervenções passivas foram usadas em 12% dos casos. O número mediano de sessões foi de oito para pacientes agudos e nove para crônicos.

Em resumo, é difícil avaliar o grau de adesão devido às variações entre profissionais e à heterogeneidade na definição de adesão como medida de resultado. As razões para os níveis submodestos de adesão incluem barreiras discutidas a seguir.

Resultados do cuidado aderente

Pesquisas indicam que o aumento da adesão está associado à redução da necessidade de consultas frequentes de fisioterapia, embora isso não tenha gerado economias substanciais. Evitar o uso inadequado de imagens radiológicas também foi associado à redução de tratamentos inadequados, como terapia com injeção e cirurgia. Um estudo de coorte mostrou que maior adesão melhorou o manejo do paciente e reduziu os escores de incapacidade (Quebec Back Pain Disability Scale), especialmente em pacientes com dor lombar crônica, mas não houve redução significativa nos escores médios de dor. As evidências sobre os resultados da adesão ainda são limitadas, com apenas quatro estudos incluídos em uma revisão sistemática, e mais pesquisas são necessárias para confirmar os benefícios em termos de desfechos clínicos, utilização e custos de saúde.

Barreiras à adesão dos clínicos

Na área de Nottingham, uma alta proporção de pacientes não recebe tratamento adequado para dor lombar na atenção primária. Uma revisão sistemática e metassíntese de estudos qualitativos explorou as percepções dos clínicos gerais sobre as diretrizes e as barreiras para implementá-las. Muitos clínicos, incluindo fisioterapeutas e médicos, acreditam que as diretrizes sufocam o julgamento clínico e a autonomia profissional, descrevendo-as como constrangedoras e prescritivas. No entanto, as recomendações do NICE são frequentemente vistas como pouco claras e abertas à interpretação, sem prescrição clara sobre o número de sessões ou o momento adequado para encaminhamento.

Alguns clínicos acreditam que as diretrizes não são apoiadas por evidências suficientes e que são produzidas para reduzir custos em vez de melhorar resultados. Embora muitos fisioterapeutas valorizem a prática baseada em evidências, consideram as recomendações atuais pouco práticas e irrealistas para implementação clínica, devido a limitações de tempo para ler e assimilar as diretrizes. Atitudes e crenças dos profissionais também influenciam os resultados: aqueles com abordagem mais biomédica têm menor probabilidade de aderir às diretrizes do que os que adotam uma visão psicossocial. Um estudo revelou que 28% dos profissionais recomendariam afastamento do trabalho se considerado necessário, o que conflita com as diretrizes e pode fortalecer crenças negativas e comportamentos de evitação por medo.

Em relação à imagem, as diretrizes do NICE recomendam não oferecer exames de imagem rotineiramente em ambientes não especializados e explicar aos pacientes que o encaminhamento para opinião especializada pode não exigir imagem. No entanto, muitos clínicos solicitam exames para obter um diagnóstico definitivo, por medo de perder uma patologia subjacente ou por preocupações com litígios por negligência. A imagem é frequentemente usada para aliviar a ansiedade do paciente, construir confiança ou como substituto do tempo de consulta, enquanto aguardam longas listas de espera para fisioterapia. Contudo, achados benignos como degeneração discal podem ser mal interpretados como causa da dor, levando a mais medo, incapacidade e intervenções inadequadas. Os pacientes muitas vezes esperam um diagnóstico por imagem para validar sua experiência de dor, e os clínicos temem que a não solicitação possa gerar dúvidas sobre sua competência.

Diante desse cenário, a formação continuada pode ser uma aliada para superar essas barreiras. Curso de RPG/RNP – Reeducação Postural Global

Conclusão

A adesão às diretrizes do NICE para dor lombar é baixa a modesta, com variação considerável entre clínicos e grupos profissionais, o que pode levar a desfechos desfavoráveis para os pacientes. Os profissionais frequentemente exercem sua autonomia para além das recomendações escritas, e alguns ainda buscam diagnósticos anatomopatológicos definitivos para manejar a condição. As altas demandas e a pressão de tempo na prática clínica tornam irrealista a aplicação plena das diretrizes no contexto atual dos serviços de saúde. A pesquisa sobre adesão ainda é escassa e de qualidade metodológica inadequada. Estratégias como educação e auditoria clínica podem ser usadas para monitorar e melhorar a adesão, mas a falta de uma medida de resultado padronizada e confiável para a adesão representa um desafio significativo para avaliação e quantificação.

Perguntas frequentes

Quais são as principais recomendações do NICE para o manejo da dor lombar?

As diretrizes do NICE (2016) recomendam um pacote de tratamento que inclui exercício, aconselhamento e educação, podendo ser complementado com terapias manuais e psicológicas, se necessário. A imagem não deve ser oferecida rotineiramente, e a estratificação de risco deve ser realizada na avaliação inicial.

Como a adesão às diretrizes do NICE pode ser medida?

Uma medida razoável de adesão é a realização de três ou mais sessões de fisioterapia do NHS, com a inclusão de exercício como parte do plano de tratamento. Pacientes com menos sessões podem ser classificados como recebendo cuidados não aderentes.

Quais são as barreiras para a adesão dos clínicos às diretrizes de dor lombar?

As barreiras incluem a percepção de que as diretrizes sufocam a autonomia profissional, a crença de que não são apoiadas por evidências suficientes, a falta de clareza nas recomendações, limitações de tempo para leitura e assimilação, e a tendência de solicitar exames de imagem para diagnóstico definitivo ou para aliviar a ansiedade do paciente.

Quais são os resultados do cuidado aderente às diretrizes?

Estudos sugerem que o aumento da adesão está associado à redução da necessidade de consultas frequentes de fisioterapia e à diminuição de tratamentos inadequados, como terapia com injeção e cirurgia. Em pacientes com dor lombar crônica, a maior adesão pode reduzir os escores de incapacidade.

Por que a imagem não é recomendada rotineiramente para dor lombar?

As diretrizes do NICE recomendam não oferecer exames de imagem rotineiramente porque achados benignos, como degeneração discal, podem ser mal interpretados como causa da dor, levando a mais medo, incapacidade e intervenções inadequadas. A imagem só deve ser considerada em ambientes especializados se o resultado puder mudar o manejo.