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Transtornos da Articulação Acromioclavicular

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Definição / Descrição

Desordens é um termo geral para cobrir uma gama de condições. Pode ser devido a trauma, como a luxação articular da articulação acromioclavicular ou condições degenerativas, como osteoartrite . [1] Uma luxação acromioclavicular é uma luxação traumática da articulação na qual ocorre o deslocamento da clavícula em relação ao ombro. [2]

Anatomia clinicamente relevante

A articulação acromioclavicular é uma articulação diartrodial com um disco meniscal fibrocartilaginoso interposto que liga a clavícula ao acrômio. Possui uma sinóvia intra-articular e uma interface de cartilagem articular [3] e é caracterizada pelos vários ângulos de inclinação nos planos sagital e coronal e por um disco. 2 tipos de discos foram observados; um disco completo (muito raro) e um disco semelhante ao meniscoide. [4][5] A articulação acromioclavicular é circundada por uma cápsula e reforçada pelos ligamentos capsulares superior / inferior com os ligamentos coracoclaviculares (trapézio e conóide), também importantes estruturas para a estabilidade da articulação. [6]

Os ligamentos acromioclaviculares (AC) e coracoclaviculares (CC) fazem parte dos estabilizadores estáticos da articulação. O ligamento AC controla a estabilidade horizontal no plano anterior-posterior, enquanto os ligamentos CC servem para controlar a estabilidade vertical. A parte conóide deste ligamento se liga posteriormente e medialmente na clavícula, com a parte trapezoidal anexa-se anteriormente e lateralmente. Os músculos trapézio e deltóide também fornecem estabilização dinâmica da articulação AC. [7]

Epidemiologia / Etiologia

Lesões na articulação do AC respondem por aproximadamente 10% das lesões agudas da cintura escapular, com as separações da articulação do CA respondendo por 40% das lesões da cintura escapular em atletas. Comumente, a lesão acontece ao cair sobre uma mão ou cotovelo esticados, golpes diretos no ombro ou queda na ponta do ombro. [6]

A figura 2 ilustra o mecanismo comum de lesão:
(A) uma força direta sobre a ponta do ombro
(B) forças indiretas para a articulação AC também podem causar lesões. Por exemplo, uma queda no cotovelo pode conduzir o úmero proximalmente, interrompendo a articulação AC. Neste caso, a força é referida apenas aos ligamentos de CA e não aos ligamentos coracoclaviculares. [8]

A lesão é freqüentemente vista em jogadores de hóquei e rugby, mas também é vista no esqui alpino, snowboard, futebol, ciclismo e acidentes com veículos. [9][10]

Características / Apresentação Clínica

Com uma lesão na articulação da artéria torácica, muitas vezes a dor é sentida no pescoço e no deltoide. A articulação AC também pode ficar inchada, a extremidade superior muitas vezes mantida em adução com o acrômio deprimido, o que pode causar elevação da clavícula. [11]

Allman et al descreveram uma classificação de 3 graus com Rockwood e Green, expandindo-a para um modelo de classificação de grau 6 (conhecido como os graus de Rockwood). Essa classificação das lesões articulares de CA ajuda a decidir sobre as opções de tratamento adequadas e ajuda a evitar complicações por não reconhecer o padrão de lesão. [12]

Rockwood Graus de lesão. (AC: Acromioclavicular, CC coracoclavicular)
Grau Descrição Observação / Teste
Eu

Entorse de ligamentos AC. Os ligamentos AC e CC estão intactos

Sem instabilidade da clavícula detectada em testes de estresse
II Os ligamentos de CA são rompidos, os ligamentos CC estão intactos. Descrito frequentemente como subluxação. A clavícula é instável para dirigir testes de estresse
III Interrupção completa dos ligamentos AC e CC sem interrupção significativa da fáscia delto-trapezoidal. Isso é frequentemente descrito como um deslocamento. Deformidade presente com clavícula aparecendo elevada (acrômio deprimido), clavícula instável no plano vertical e horizontal
IV Clavícula distal é posteriormente deslocada para o músculo trapézio Deformidade posterior presente.
V Forma mais grave de grau III. Interrupção completa dos ligamentos AC e CC com ruptura da fáscia delto-trapezoidal. Elevação da clavícula pseudo lateral, deslocamento para baixo da escápula.
VI Deslocamento inferior da clavícula distal, subacromática ou subcoracóide Trauma grave, geralmente acompanhado de
outros ferimentos significativos.

A utilização de medição digital, em vez de um diagnóstico apenas visual, é recomendada devido à maior confiabilidade intra e interobservador. [13]

Diagnóstico diferencial

Procedimentos de diagnóstico

  • A luxação acromioclavicular é frequentemente diagnosticada por radiografia. Possíveis problemas podem ocorrer com pacientes que sofrem de um tipo de lesão, como nada anormal é evidente em uma radiografia. O diagnóstico é, portanto, determinado pelo mecanismo de lesão e sensibilidade sobre a articulação AC. [17]
  • Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

Medidas de resultado

Exame

  • Palpação Conjunta da CA para Ternura
  • Teste O’brien : O exame com o teste de O’Brien aperta a cápsula posterior e posteriormente traduz a cabeça do úmero, enfatizando o labrum resultando em dor e fraqueza.
  • Sinal de Paxinos : Provocativo para lesão articular acromioclavicular [11][19] . Walton et al descobriram que o teste de Paxinos é uma boa ferramenta de diagnóstico clínico e a varredura óssea é a modalidade de imagem mais confiável para o diagnóstico da patologia articular da CA. Quando ambos os testes são positivos, existe um alto grau de confiança para o diagnóstico da patologia articular da CA [19] .
  • Teste de Stenvers 4: Rolo clavicular
  • Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

Uma história do mecanismo da lesão e da palpação da articulação CA ajuda a diferenciar entre uma lesão do tipo I e uma lesão do tipo II. Uma pequena deformidade na articulação AC é indicativa de uma lesão do tipo II. Em uma lesão tipo I, o inchaço geralmente está presente com a dor na abdução do braço, enquanto que com uma dor do tipo II é geralmente sentida em todos os movimentos do braço. Uma deformidade óbvia do degrau da articulação de CA indica uma lesão do tipo III e o paciente geralmente suporta o braço lesionado o mais próximo possível de seu corpo. [20]

Gerenciamento médico

Tratar uma lesão na articulação de CA irá variar dependendo da gravidade.

O tratamento não-cirúrgico é recomendado para separações AC tipo II e II, mas para o tipo III isso ainda é muito debatido, pois há uma alta chance de início precoce degenerativo dentro da articulação. Entretanto, a intervenção cirúrgica pode ser escolhida, pois em certos casos isso pode resultar em melhores resultados funcionais, especialmente quando o paciente é mais jovem, altamente ativo ou quando uma lesão do tipo III não responde ao tratamento conservador. Para o tipo IV e V, o reparo cirúrgico é altamente recomendado.

Existem vários métodos cirúrgicos, mas as 4 opções cirúrgicas mais comuns são:

  • Fixação da junta AC usando placas de gancho
  • transferência do ligamento coracoacromial
  • fixação do intervalo coracoclavicular
  • uma reconstrução do ligamento coracoclavicular. [21][22]

Gestão de Fisioterapia

Conservador – Tipos I e II

O tratamento inicial deve aderir ao protocolo POLICE , incluindo proteção, carga ideal, gelo, compressão, elevação e encaminhamento nas primeiras 48 horas. Um sling deve ser usado para imobilizar o ombro, mantendo o ombro em uma posição elevada quando em repouso. A gravação para ajudar a apoiar a junção também pode ser útil.

Um sling pode ser in situ até que a dor desapareça. O retorno às atividades normais é normalmente em torno de 2 a 4 semanas para uma lesão tipo I, 4-6 semanas para um tipo II e 6 a 12 semanas para um tipo III [12] . Para pacientes cujos sintomas não melhorem dentro deste quadro, injeções intra-articulares de esteroides podem ser indicadas [22]

Há, no entanto, falta de evidências sobre os protocolos de reabilitação. Reid et al desenvolveram uma diretriz de melhores práticas após uma revisão sistemática da prática atual [12].

Fase aguda

Amplitude de movimento (ROM): ativa, ativa, assistida

  • Articulação Glenoumeral (GHJ): Rotação interna, rotação externa, flex para tolerância: toalhetes de toalha, exercício pendular
  • Omoplata: protração, retração, elevação, depressão
  • Exercício ativo-assistido usando uma barra L para rotação interna e externa: GHJ 30 ° a 45 ° abdução, 30 ° a 40 ° flexão para a frente:

Tecido mole: gerenciar aperto

Exercícios isométricos: deve ser multi-ângulo, submáximo e subpainful

Cadeia Cinética Fechada: (sem peso)

  • mão apoiada em vários planos e níveis de elevação, controle da posição da escápula e progredir para 90 °
  • cotovelo suportado rotação interna / rotação externa
  • corrediças de parede, relógio de escápula
  • flexões na parede

Fase de Recuperação

Evitar o agravamento da lesão: exemplos de exercícios são supino, flexões, pressões no ombro ou mergulhos. A estabilidade proximal deve ser alcançada antes da força.

Amplitude de movimento: recuperar toda a amplitude de movimento do GHJ (incluindo adução horizontal), IR / ER a 90 ° de abdução do GHJ e trechos capsulares.

Cadeia cinética fechada: aumenta as cargas de exercícios de cadeia cinética fechada anteriores. Adicione elevação e rotação do braço ativo.

ROM ativa carregada axialmente (transição da cadeia cinética fechada para a cadeia cinética aberta (OKC)):

  • lâminas de parede com tronco e membros inferiores
  • corrediças de parede no plano escapular

Cadeia cinética:

  • tronco e extensão do quadril (retração escapular), por exemplo, exercícios com fileira baixa
  • flexão do tronco e do quadril (protração escapular), por exemplo, socos
  • tração bilateral e unilateral com rotações do tronco, por exemplo, cortes superiores
  • Trabalho complexo deltotrapeziano: exercícios com cabos, encolhimento de ombros, abdução em vários ângulos

Exercícios pliométricos (encurtamento dinâmico do alongamento): lançamento e recuperação da bola medicinal, exercícios pliométricos da tubagem. Exercícios específicos de esportes: um lado de duas mãos em cima de um lado para o outro.

Volte ao esporte

Retorne à diretriz do esporte:

  • Nota I: 2-4 semanas
  • Grau II: 4-8 semanas
  • Grau III: 6-8 semanas

Post Operative – Tipos V e VI

Tipo V e VI são considerados para exigir reparação cirúrgica e fisioterapia pode seguir vários protocolos pós-cirúrgicos.

Estudos comparando os resultados do tratamento cirúrgico e não-operatório de separações AC tipo III mostraram que as intervenções cirúrgicas não têm um benefício substancial. Bannister et al concluíram que o tratamento conservador de lesões do tipo III produziu um retorno à cinemática do ombro cheio mais rapidamente com menos complicações. [23] O manejo conservador deve ser considerado como a primeira linha de tratamento para separações do tipo III [24].

Para as lesões dos tipos IV e V, não há literatura baseada em evidências que recomende um tratamento específico para essas lesões. A cirurgia é o tratamento preferido, mas houve um caso relatado do uso bem sucedido de reduções manuais, que converteu o tipo IV em um tipo II. [25]

Objetivos pós-cirurgia

  1. Controle de dor e inchaço
  2. Proteja o reparo da junta AC
  3. Proteger a cicatrização de feridas
  4. Comece o movimento inicial do ombro

Gerenciamento pós-cirúrgico

  1. Aplique compressas frias no ombro operado para reduzir a dor e o inchaço.
  2. Remova o sling várias vezes ao dia para mover gentilmente o braço em um movimento pendular: incline-se para frente e passe o braço passivamente.
  3. Aplique frio no ombro por 20 minutos de cada vez, conforme necessário, para reduzir a dor e o inchaço.
  4. Retire o sling várias vezes ao dia: mova o pulso e a mão do cotovelo. Incline-se e faça exercícios de pêndulo por 3 a 5 minutos a cada 1 a 2 horas.
  5. Para lavar debaixo do braço operado, curve-se na cintura e deixe o braço passivamente se afastar do corpo. É seguro lavar debaixo do braço nesta posição. Esta é a mesma posição que o exercício de pêndulo.
  6. Os protocolos sobre o movimento ativo e o uso do sling irão variar dependendo do cirurgião e do procedimento realizado. Alguns não prescreverão movimentos ativos do braço e a necessidade de uma funda por até 6 semanas. Outros podem permitir o uso do estilingue conforme necessário e o movimento ativo imediatamente, por exemplo, até 90 graus nas primeiras duas semanas progredindo lentamente a partir daí.

A reabilitação pós-operatória segue diretrizes similares às das lesões dos tipos I e II. O tratamento consiste inicialmente em exercícios de ADM, seguidos de fortalecimento progressivo. A reabilitação deve ser seguida até a força total e mobilidade, a fim de evitar a incidência de dor persistente e instabilidade da articulação CA. [26][27]

Taping

[28]

Referências

  1. Codsi JM. ↑ Codsi JM. O ombro doloroso: quando injetar e quando se referir. Revista clínica de Cleveland da medicina 2007; 74 (7): 473-482. (nível de evidência 4)
  2. Heijmans E, Eekhof J; ↑ Heijmans E, Eekhof J; Neven AK. Acromioclaviculaire luxatie, huisarts & wetenschap, novembro de 2010 (nível de evidência 5)
  3. Saccomanno MF. ↑ Saccomanno MF. Instabilidade da articulação acromioclavicular: anatomia, biomecânica e avaliação. Juntas 2014; 2 (2): 87-92.
  4. De Palma AF. ↑ De Palma AF. Anatomia cirúrgica das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares. Surg Clin North Am. 1963; 43: 1541-1550.
  5. Salter EG, Jr, Nasca RJ, Shelley BS. ↑ Salter EG, Jr., Nasca RJ, Shelley BS. Observações anatômicas da articulação acromioclavicular no suporte de ligamentos. Am J Sports Med 1987; 15 (3): 199-206.
  6. Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS. ↑ 6.06.16.26.3 Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS. Patologia e Intervenção na Reabilitação Musculoesquelética.
  7. Suezie K, Blank A, Strauss E. Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocations Current Controversies. ↑ Suezie K, Blank A, Strauss E. Manejo das luxações da articulação acromioclavicular tipo 3 Controvérsias atuais. Boletim do Hospital de Doenças Comuns 2014; 72 (1): 5360.
  8. Beim GM. ↑ Beim GM. Lesões da articulação acromioclavicular. Journal of Athletic Training 2000; 35 (3): 261-267.
  9. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. ↑ Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Lesões da articulação acromioclavicular: indicações para tratamento e opções de tratamento. J Shoulder Elbow Surg 2011, 20: 70-82.
  10. Culp LB, Romani WA. ↑ Culp LB, Romani WA. Exame, Avaliação e Intervenção do Fisioterapeuta Após a Reconstrução Cirúrgica de uma Separação da Articulação Acromioclavicular Grau III. Jornal da associação americana de fisioterapia 2006; 86: 857-869.
  11. Micheli LJ. 11,011,1 Micheli LJ. Enciclopédia de Medicina Esportiva. Londres: SAGE Publications, 2010.
  12. Reid D, Polson K, Johnson L, Acromioclavicular Joint Separations Grades I–III A Review of the Literature and Development of Best Practice Guidelines. ↑ 12,012,112,212,312,4 Reid D, Polson K, Johnson L, separações de articulações acromioclaviculares Grades I a III Uma revisão da literatura e desenvolvimento de diretrizes de melhores práticas. Sports Med. 2012; 42 (8): 681-696.
  13. Schneider MM, Balke M, Koenen P, Fröhlich M, Wafaisade A, Bouillon B, Banerjee M. Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations. ↑ Schneider MM, Balke M, Koenen P, Fröhlich M., Wafaisade A, Bouillon B, Banerjee M. Confiabilidade inter e intraobservador da classificação de Rockwood em luxações agudas de articulações acromioclaviculares. Joelho Surg Esportes Traumatol Arthrosc. 2016; 24 (7): 2192-6.
  14. Nepola VJ, Newhouse EK, Recurrent shoulder dislocation. ↑ Nepola VJ, Newhouse EK, luxação de ombro recorrente. A revista ortopédica de iowa, 1993; 13: 97-106
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  20. Culp LB, Romani W. Physical Therapist Examination, Evaluation, and Intervention Following the Surgical Reconstruction of a Grade III Acromioclavicular Joint Separation. ↑ Culp LB, Romani W. Exame, Avaliação e Intervenção do Fisioterapeuta Após a Reconstrução Cirúrgica de uma Separação da Articulação Acromioclavicular Grau III. Jornal da associação americana de fisioterapia 2006; 86: 857-869.
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  23. Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. ↑ Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. O manejo da luxação acromioclavicular aguda. Um estudo controlado prospectivo randomizado. Cirurgia da Articulação Óssea 1989; 71 (5): 848-850.
  24. Nissen CW, Chatterjee A. Type III acromioclavicular separation: results of a recent survey on its management. ↑ Nissen CW, Chatterjee A. Separação acromioclavicular tipo III: resultados de uma pesquisa recente sobre seu manejo. Am J Orthop (Belle Mead NJ) . 36 de fevereiro de 2007 (2): 89-93.
  25. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. ↑ Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Lesões da articulação acromioclavicular: indicações para tratamento e opções de tratamento. J Ombro do cotovelo Surg. 2011; 20 p.S70-82
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  28. KT Tape. ↑ Fita KT. Fita KT: Junta AC. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DDJEhxOkg8Pg https://www.youtube.com/watch?v=DJEhxOkg8Pg” acessado em>

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Fontes consultadas

Epicondilite Medial

Epicondilite Medial: Entendendo o Cotovelo do Jogador de Golfe

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Definição / Descrição

A epicondilite média ou o “cotovelo do jogador de golfe” é principalmente uma lesão de sobrecarga tendinosa levando a microtear. Assim, a degeneração do tendão aparece em vez de reparar.  A região mais sensível está localizada perto da origem dos flexores do pulso no epicôndilo medial do úmero. Às vezes, o paciente também experimenta dor no lado ulnar do antebraço, o pulso e ocasionalmente nos dedos.

Anatomia clinicamente relevante

Osteologia: epicôndilo medial do Humerus
Musculatura: grupo Flexor do pulso
Movendo-se radialmente para ulnarly os músculos são: 

Músculo Origem Inserção Arteria Nervo Função
M. pronator teres
  • caput humerale: septo intermusculare mediale do epicondylus medialis humeri
  • caput ulnare: borda medial da tuberosita ulnae
 meio do raio facies lateral e dorsal A. ulnaris recorrentes N. medianus
  • pronação do antebraço
  • flexão do cotovelo
M. flexor carpi radialis fascia antebrachii do epicondylus medialis humeri base do oscar metacarpalis 2 A. radialis N. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão da mão
  • abdução do cotovelo
  • pronação do antebraço
  • estabilização do pulso durante a extensão do dedo
M. palmaris longus fascia antebrachii do epicondylus medialis humeri aponeurosis palmaris A. ulnaris recorrentes N. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • flexão das articulações metacarpofalângicas
  • pronação do antebraço
  • abdução da mão
  • estabilização do pulso durante o movimento do dedo
  • tensor da aponeurose palmaris
M. flexor digitorum superficialis
  • caput humerale: epicondylus medialis humeri
  • caput ulnare: processus coronoideus ulnae
  • caput radiale: facies radiografia anterior, linea obliqua anterior
 lado palmar das falanges mediales do 2º ao 5º dedo A. ulnaris

A. radialis

 N. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • flexão das articulações interphalangais proximais
  • flexão das articulações metacarpofalângicas
  • adução dos dedos
  • desvio radial da mão
  • extensão das articulações interfalândales distal
Ulnaris de M. flexor carpi
  •  caput humerale: septa intermuscular do epicondylus medialis humeri
  •  caput ulnare: olecranon, lado médio-dorsal do ulnae posterior do margo
  • eminentia medialis (os pisiforme e hamulus ossis hamati)
  • base do metacarpiano 5
 A. ulnaris recorrentes

A. ulnaris

 N. ulnaris
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • Desvio ulnar do pulso
  • fixação de os pisiforme
  • estabilização do pulso durante o movimento do dedo
  • estabilização do pulso contra desvio radial

Todos esses músculos têm a mesma origem: o epicôndilo medial do úmero. Na maioria das vezes, a patologia ocorre na origem musculotendinosa do flexor carpi radialis e pronator teres. Mas grandes lágrimas difusas também podem ocorrer no palmaris longus, flexor digitorum superficial e no flexor carpi ulnaris. [1] [3]

Epidemiologia / Etiologia

A epicondilite média tem menor incidência do que a epicondilite lateral (cotovelo do tenista), sendo que o primeiro contém apenas 9 a 20% de todos os diagnósticos de epicondilite. O “cotovelo do jogador de golfe” e o “cotovelo” são sinônimos. A patologia ocorre em jarros de beisebol como resultado de forças de valgus de alta energia criadas pelo lançamento de sobrecarga. Também foi relatado com tênis, boliche, tiro com arco, levantamento de peso, lançamento de dardo, racquetball e futebol americano.No entanto, 90 a 95% de todos os casos não envolvem esportistas . Uma vez que o carregamento contrátil repetitivo concêntrico ou excêntrico crônico dos flexores e do pronador do pulso é a etiologia mais comum, ocupações como carpintaria, encanamento e corte de carne também foram implicadas. A patologia também pode ser produzida por violência súbita a esses tendões em um único evento traumático. Em muitos casos, o trauma no trabalho foi identificado como a causa dos sintomas. Fatores físicos ocupacionais mais específicos associados à epicondilite medial são atividades enérgicas entre os homens e com movimentos repetitivos do braço entre as mulheres. Os fumantes atuais e ex-fumantes também estão associados à epicondilite medial, assim como os pacientes que sofrem de diabetes tipo 2.

 

Características / Apresentação Clínica

Embora a epicondilite significa que há uma inflamação, há uma certa controvérsia com essa patologia. O processo patológico não envolve inflamação óssea. Histologicamente, demonstrou-se que a epicondilite medial é o resultado da microteadura no tendão que não está completamente recapitada (= cair ou deslizar de volta para um estado anterior). Alguns fisioterapeutas preferem o termo tendõesis em vez da epicondilite. Outra terminologia para esta condição é epicondilalgia, referindo-se a dor e não a inflamação.
Na maioria das vezes, o cotovelo do jogador não é causado por inflamação. Em vez disso, é um problema dentro das células do tendão. Na tendinose, pensa-se que o desgaste e o desgaste levam à degeneração do tecido. Um tendão degenerado geralmente tem um arranjo anormal de fibras de colágeno e separação de fibras por substância moída muco aumentada. Também pode haver uma maior proeminência de células e espaços vasculares e necrose focal ou calcificação. Quando isso acontece, o colágeno perde sua força. Torna-se frágil e pode quebrar ou ser facilmente ferido. Cada vez que o colágeno se degrada, o corpo responde formando tecido cicatricial no tendão. Eventualmente, o tendão torna-se espessado de tecido cicatricial extra.O tendão muda de uma superfície branca, brilhante e firme para uma superfície aborrecida, ligeiramente marrom e macia.
Como epicondilite medial é uma tendonose dos tendões do grupo flexor ligados ao epicôndilo medial do úmero, a região mais sensível será localizada perto da origem do grupo flexor do pulso.
O paciente geralmente se queixa de dor do cotovelo distal ao epicôndilo medial do úmero com radiação para cima e para baixo do braço, mais comum no lado ulnar do antebraço, no pulso e ocasionalmente nos dedos.
A sensibilidade local sobre o epicôndilo medial e o tendão unido do grupo flexor, sem evidência de inchaço ou eritema, também são características que podem ocorrer. Outros sintomas são a rigidez do cotovelo, a fraqueza na mão e o pulso e uma sensação de adormecer nos dedos (principalmente anel e dedo mínimo).

A dor é evocada pela flexão resistida do pulso e pela pronação. A dor geralmente é acompanhada por uma fraqueza no aperto das mãos. A dor pode começar de repente ou pode se desenvolver gradualmente ao longo do tempo.

Diagnóstico diferencial

Ao diagnosticar uma epicondilite medial, o terapeuta sempre deve considerar outras patologias, como ilustrado na tabela abaixo

Patologia Exame diferencial
Radiculopatia C6 e C7 Exame neurológico da força muscular, perda sensorial e reflexos
Uma neuropatia de compressão do ulnar e do nervo mediano
  • Ulnar: o teste de tensão do membro superior 4
  • Mediana: teste de tensão do membro superior 1, teste de tensão do membro superior 2
  • Estudos de condução nervosa
Instabilidade do ligamento colateral de Ulnar / medial teste de estresse de valgus
Neurite Ulnar (Síndrome do Túnel Cubital II)
  • Sinal de tinel no túnel cubital
  • Teste de flexão do cotovelo
  • Teste provocativo de pressão
Esguinho do ligamento colateral de Ulnar / medial Teste de estresse valgus em movimento
Capsulite adesiva
  • Teste mão-a-pescoço
  • Teste mão-a-escápula
  • Teste de escápula mão-a-oposto
Osteoartrite
  • Perda de alcance de movimento
  • Radiografia
Esforço flexor-pronador
  • Inspeção e palpação do músculo
  • Exame da força muscular e resistência
Armadilha do nervo interósseo anterior Teste de tensão do membro superior 1
Artrofibrose
  • Perda de movimento
  • Contração de flexão
  • Radiografias
  • Artroscopia
Corpos soltos
  • Estalando ou clicando na junção
  • Imagem de ressonância magnética
  • Tomografia computadorizada
Avulsão epicôndrica média Imagem de ressonância magnética
Osteófitos Tomografia computadorizada
Sinovite Ultra-som Doppler de Cor ou Energia
Paralisia do nervo ulnar de Tardy
  • Sinal de Tinel
  • Tomografia computadorizada:
    olecranon movido
  • Radiografia:
    fratura supracondilar,
    cubito varo
Sobrecarga de extensão Valgus
  • Teste de estresse Valgus
  • Teste de estresse valgus em movimento
  • Teste de sobrecarga de extensão Valgus
Epicondilite lateral
  • Teste de Polk
  • Teste de Cozen
  • Teste de Mill
  • Teste de Maudsley

Procedimentos de diagnóstico

Como a epicondilite é essencialmente uma condição musculotendinosa, o diagnóstico é essencialmente clínico.
As radiografias são tipicamente negativas, a menos que a cronicidade da condição tenha permitido que a periostite se desenvolva no epicôndilo afetado

O diagnóstico de epicondilite medial baseia-se na dor local no cotovelo, ternura e dor com palpação distal e anterior do epicôndilo medial. Um aumento da dor no epicôndilo medial com flexão isométrica resistida, flexão repetitiva e pronação do pulso também pode ser examinado.
Em particular, o teste de cotovelo do jogador de golfe, um teste ortopédico, é descrito como útil para o diagnóstico de epicondilite medial.

Medidas de resultado

  • DASH (Discapacidades do braço, ombro e mão) é um questionário com 30 itens para avaliar a capacidade, de uma pessoa com transtorno das extremidades superiores, para realizar atividades da vida diária. A versão curta deste teste é chamada de questionário QuickDash, com apenas 11 itens.
  • A força de preensão máxima e o sentido da força podem ser medidos com um dinamômetro manual.
  • O índice de deformação avalia o risco de desenvolver um transtorno distal da extremidade superior.
  • O Índice Funcional da Extremidade Superior (UEFI) é um questionário de 8 itens utilizado para determinar o impacto dos distúrbios das extremidades superiores na função.

Exame

  • Ternura à palpação (geralmente sobre m. Pronator teres e m. Flexor carpi radialis)
  • Inchaço e calor local
  • Teste de epicondilite medial (nível de evidência 1A)
  • Inclui um teste passivo e ativo para determinar epicondilite medial. Em casos graves de epicondilite, o paciente se queixa de dor quando simplesmente aperta a mão ou puxa uma porta aberta. Para o teste de resistência ativa, o paciente deve resistir à flexão do pulso. Isso deve ser realizado com o cotovelo estendido enquanto supina o antebraço. Para o teste passivo, o terapeuta estende o pulso com o cotovelo estendido.
  • A amplitude de movimento no início da doença pode estar cheia, mas, mais tarde, existe a possibilidade de uma diminuição do alcance de movimento
  • Pode ser necessária uma avaliação de toda a cadeia cinética das extremidades superiores. Um foco particular é para o ombro e a força escapular, movimento e estabilização. O uso excessivo de lesões no cotovelo geralmente ocorre com disfunção no ombro ou escapular  (nível de evidência 4)

Gerenciamento médico

Tratamento cirúrgico da epicondilite mediana
Quando o manejo conservador falha e há dor persistente após 6 a 12 meses e todas as outras patologias são consideradas, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A cirurgia para o fracasso do tratamento conservador alivia a dor, a força restaurada e permite o retorno ao nível anterior de vida diária e atividade esportiva (nível de evidência 2B). [27]

Procedimento de ressecção muscular mini-aberto sob anestesia local
Para epicondilite medial, o tecido degenerativo na origem do flexor carpi radialis brevis é removido durante um procedimento de ressecção muscular mini-aberta. Este procedimento produz baixos níveis de dor pós-operatória, uma curta estadia hospitalar e período de reabilitação e retorno precoce às atividades diárias. As limitações e a liberação flexível do flexo carpi radialis brevis incluem o retorno tardio ao trabalho e as atividades esportivas devido ao prolongamento do tempo de recuperação pós-operatório, ao risco de instabilidade posterolateral e à formação de neuroma após a cirurgia (nível de evidência 2B).

 

Elevação Fascial e ressecção de origem do tendão (FETOR)
A elevação focal e a ressecção da origem do tendão facilitam a visualização completa e a ressecção da CFPO (Origem do Flexor Crônico Palmar) com dissecção limitada de tecidos moles. FETOR diminui a dor média, a dor em repouso e a dor durante o trabalho duro ou o levantamento pesado. Existe também uma melhora da força de preensão sem dor livre. (nível de evidência 4). 

Injeções de esteróides
A indicação de terapia de injeção para epicondilite geralmente é dor crônica e incapacidade não aliviada por meios mais conservadores, ou dor aguda grave com comprometimento funcional que exige uma intervenção mais rápida.
Essas injeções parecem ter um efeito de curto prazo (2-6 semanas) e eficazes no fornecimento de alívio dos sintomas iniciais (nível de evidência 1A).

Injeção autóloga de sangue
O tratamento combinado de agulhas secas e injeção de sangue autólogo autônomo é descrito como uma maneira eficaz de tratar pacientes com epicondilite lateral e medular refratária. Houve uma diminuição significativa nos escores de dor VAS. A hipótese do mecanismo é que o fator de crescimento transformante-β e o fator básico de crescimento de fibroblastos no sangue atuam como mediadores humorais para induzir a cascata de cura (nível de evidência 4). 

Terapia de onda de choque extracorpórea
A terapia de ondas de choque extracorpóreo é eficaz para pacientes com diagnóstico recente de epicondilite lateral ou medial. Esta pode ser outra opção quando a injeção local de esteróides está contra-indicada no tratamento do paciente  (nível de evidência 2B). Os pulsos focados na pressão podem causar regeneração tecidual no local específico. Este método também pode ser usado quando há presença de epicondilite crônica recalcitrante (nível de evidência 4)

Gestão de Terapia Física

Tratamento não cirúrgico
O principal objetivo do tratamento conservador é obter alívio da dor e reduzir a inflamação . Essas duas coisas ajudarão a conseguir uma reabilitação adequada e mais tarde um retorno às atividades.

O tratamento não cirúrgico pode ser dividido em três fases.

– Fase 1 : o paciente imediatamente deve parar as atividades ofensivas . Não é recomendado parar todas as atividades ou esportes, pois isso pode causar atrofia dos músculos.
A terapia começa com ‘PRICEMM’, que significa ‘ prevenção / proteção, descanso, gelo, compressão, elevação, modalidades e medicação’ . O cotovelo afetado deve ser gelado várias vezes ao dia por cerca de um quarto. Isso melhora os efeitos vasoconstritores e analgésicos locais. Quanto à medicação, o paciente pode tomar medicação anti-inflamatória não esteróide (AINE) .
Se a condição do paciente não melhorar, um período de furação noturna é adequado. Isso geralmente é acompanhado de uma injeção local de corticosteróide em torno da origem do grupo flexor do punho. Alguns exemplos de uma modalidade de terapia física são ultra-som e estimulação galvânica de alta tensão (mas ainda não há um estudo que aponte sua eficácia). O reforço de contra-força é recomendado para atletas com sintomas de epicondilite medial. Também pode ajudar quando o paciente está retornando ao esporte. – Fase 2 : Assim que vemos uma melhoria da fase 1, uma reabilitação bem guiada pode ser iniciada. O primeiro objetivo da segunda fase é estabelecer a amplitude de movimento total, indolor, do pulso e do cotovelo . Isso logo é seguido por

alongamentos e exercícios isométricos progressivos . Estes exercícios primeiro devem ser feitos com um cotovelo flexionado para minimizar a dor. Embora ainda não seja conclusivo, é a crença de que o treinamento de força diminui os sintomas na tendinose. O efeito analgésico de curto prazo das técnicas de manipulação pode permitir exercícios de alongamento e fortalecimento mais vigorosos, resultando em um processo de recuperação melhor e mais rápido do tendão afetado na epicondilite medial. (A1) Logo que o paciente tenha feito algum progresso, a flexão do cotovelo pode diminuir. À medida que a flexibilidade e a força da volta do cotovelo retornam, os exercícios resistivos concêntricos e excêntricos são adicionados ao programa de reabilitação. A parte final desta fase é uma simulação de esporte ou ocupação do paciente.

– Fase 3 : Quando o paciente é capaz de retornar ao seu esporte, é necessário dar uma olhada em seu equipamento e / ou técnica . Estas precauções devem ser tomadas para permitir um retorno seguro às atividades (nível de qualidade D ).

Administração pós-operatória
7 a 10 dias após a operação, as suturas da tala e da pele são removidas. Neste ponto, a terapia física pode começar. O início do tratamento caracteriza-se por exercícios passivos e ativos de mão, pulso e coto passivos . 3 a 4 semanas depois, pode-se realizar uma isometria gentil e, a 6 semanas, o paciente pode começar com exercícios mais resistivos . Por fim, um programa de fortalecimentoprogressivo deve ser seguido. Em casos normais, o paciente pode retornar às atividades 3 a 6 meses após a operação (nível de qualidade D)

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Fontes consultadas

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Síndrome dos Queimadores (Stingers)

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Introdução

Esta página Wiki visa fornecer aos leitores uma compreensão da síndrome de Burner (também conhecida como síndrome de Stinger), por que a população de jovens atletas está mais em risco e dar uma visão sobre as diferentes opções de gerenciamento que estão disponíveis. Discutiremos as várias opções de tratamento apoiadas por evidências de pesquisa, com foco na eficácia de cada opção de tratamento no retorno do atleta ao esporte e como ajudar a prevenir futuras recidivas e desenvolvimentos neurológicos potencialmente mais graves.

O que é a síndrome de Burner?

A síndrome de Burner é uma lesão comum em esportes de contato e reflete uma lesão na raiz cervical superior ou uma lesão na disfunção do nervo periférico. É uma lesão transitória do nervo que ocorre após um alongamento excessivo do tronco superior do plexo braquial ou compressão da raiz do nervo C5 / C6, dependendo do mecanismo da lesão. Recorrências são comuns e podem levar a déficits neurológicos permanentes. A síndrome de Burner tende a ser uma lesão do nervo grau I ou grau II.

Classificação das Lesões dos Nervos Periféricos

Grau I – Neuropraxia; uma ruptura da função nervosa envolvendo desmielinização [1][2] . A integridade axonal é preservada e a remielinização ocorre dentro de três semanas [1] .

Grau II – Axonotmese; em que dano axonal [1] e degeneração Walleriana ocorrem [2] .

Grau III – Neurotmese; transecção completa do nervo (neurotmese) ou lesão permanente do nervo [1] .

Para mais informações, consulte ‘ Classificação de Lesão por Nervo Periférico ‘.

As lesões por queimaduras apresentam principalmente classificações de grau I ou II [1] .

Etiologia

Os queimadores podem ser a lesão mais comum nos nervos dos membros superiores vista em atletas competitivos [3][4] .

Existem três mecanismos principais de lesão que podem causar a síndrome de Burner:

  1. Um golpe forte que causa depressão do ombro e flexão lateral do pescoço para o lado contralateral, levando à tração das raízes superiores do plexo braquial [5][6][7] .
  2. Um golpe direto na fossa supraclavicular ou na ponta de Erb causando uma lesão percussiva [7][8][9] .
  3. Compressão de raízes nervosas ou plexo braquial quando a cabeça é forçada a hiperextensão e flexão lateral ipsilateral para o lado do trauma [10] . Isso reduz significativamente o capataz intervertebral na coluna cervical, causando a compressão da raiz nervosa [11] . No entanto, pesquisas envolvendo anormalidades do forame, canal e disco cervicais são ambíguas. Alguns estudos mostraram associações significativas com estenose cervical / estenose foraminal / anormalidades discais com queimaduras [12][13][14], enquanto outros estudos identificaram indivíduos assintomáticos com anormalidades semelhantes [15] . Parece também que este mecanismo da síndrome dos queimadores é mais comumente visto em atletas de alto nível [16] .

Epidemiologia

A síndrome de Burner é mais comumente observada em colisões ou esportes de contato, como futebol americano, hóquei no gelo e rúgbi. Acredita-se que a incidência disso seja bastante alta; envolvendo entre 50 e 65% dos jogadores de futebol americano colegial. Esta estatística é, de fato, muito provavelmente mais alta do que a estimada devido a uma incidência relativamente alta de não relatos desses mesmos jogadores colegiados.

A maioria das pesquisas foi concluída com jogadores de futebol americano. Ocorre mais comumente em linebackers e backs defensivos durante o combate. Também pode ocorrer com running backs ou atacantes enquanto bloqueia ou é atacado [5] . Há também uma recorrência de incidência muito alta, que deve ser abordada pela equipe médica para minimizar esse problema. Estudos realizados em jogadores de rúgbi destacam mecanismos similares de lesão, sendo o principal deles o combate [5] .

Autor e Ano assuntos Prevalência de Queimadores Incidência de não relato Taxa de Recorrência
Sallis, Jones e Knopp W, 1992 [5] Jogadores de futebol da faculdade americana 65% dos jogadores relataram pelo menos uma incidência 70% 87%
Cunnane, Pratten e Loughna, 2011 [17] Jogadores de futebol ingleses da liga do rugby de Premiership 72% ao longo de uma temporada – –
Kawasaki et al., 2015 [18] 569 jogadores masculinos de rugby 20,9% dos jogadores experimentaram um queimador ao longo da temporada – A taxa de reincidência por temporada foi de 37,3%

Apresentação clínica

A maioria dos queimadores ocorre devido ao combate em esportes de impacto, como o futebol americano e o rugby union. Embora os queimadores sejam geralmente breves e autolimitados, a recuperação pode levar semanas ou meses em alguns casos. A lesão geralmente se repete e, ocasionalmente, leva a uma síndrome crônica.

Avaliação Subjetiva :

  • Acidente traumático imediato de dor / queimação / parestesia / alfinetes e agulhas / fraqueza.
    • É importante adquirir detalhes sobre a qualidade, intensidade, localização e radiação da dor.
    • Normalmente apresenta sintomas circunferenciais irradiando pelo braço.
  • Relata história recente de trauma na área.
  • Comum em jovens atletas competindo em esportes de contato.
  • História anterior de queimadores.

Avaliação objetiva :

  • Observação
    • Agitação da extremidade superior [2]
    • Segurando a extremidade superior perto do corpo [2]
    • Atrofia ou assimetria no pescoço [9]
    • Depressão do ombro [9]
    • Atrofia do deltóide ou supra-espinhal [9]
    • Padrões motores alterados ao usar o ombro [9]

Essas alterações podem levar várias semanas para se desenvolver.

  • Palpação
    • Ternura
    • Espasmo muscular
    • Sensibilidade vertebral

Esses sintomas não são específicos da síndrome dos queimadores e devem alertar os clínicos para diagnósticos diferenciais. Os sintomas podem surgir no pescoço e / ou ombro.

  • Amplitude de movimento
    • Possível diminuição da mobilidade do pescoço e ombro.
  • Força
    • Cada miótomo superior deve ser testado quanto à força
    • Os queimadores geralmente envolvem as raízes nervosas C5 / 6, que inervam muitos músculos do ombro, cotovelo e punho, e devem ser testados individualmente:
      • Deltoid – rapto
      • Supraespinhal – abdução (lata completa)
      • Infra-espinhal – rotação externa
      • Bíceps braquial – flexão do cotovelo
      • Pronator Teres – pronação do antebraço
      • Tríceps braquial – extensão do cotovelo
      • Adductor digiti minimi – abdução do 5º dígito.

Pode haver uma diminuição na força do ombro e pescoço. Isto pode ser agudamente ou desenvolver vários dias depois [6][2][5] .

  • Sensação
    • Queimando
    • Parestesia
    • comichão

Geralmente presente circunferencialmente.

Possível redução na velocidade dos reflexos.

  • Testes Especiais
    • Teste de Spurling [19]
    • Tinel em fossa supraclavicular para sensibilidade

Ambos os testes podem ser positivos para queimadores.

Diagnóstico

Um diagnóstico de queimadores geralmente é feito através de exame clínico e histórico médico. No entanto, estudos diagnósticos podem ser concluídos se houver sinais de diagnósticos diferenciais. Por exemplo, estado mental alterado, diminuição da amplitude de movimento cervical, sintomas neurológicos que afetam mais de uma extremidade, sinais de fratura, indicação de lesão na medula espinhal [20] .

Testes eletrodiagnósticos:

Dois testes comumente usados ​​são EMG (Eletromiografia) e NCS (Nerve Conduction Studies). Estes testes são capazes de confirmar um diagnóstico de queimadores, bem como outros diagnósticos mais graves. Eles também são capazes de determinar onde a lesão está localizada e sua gravidade. Para um diagnóstico positivo da síndrome de Burner, os testes eletrodiagnósticos precisam mostrar; potenciais de fibrilação, atraso de condução, latências prolongadas e ondas positivas [8][21][22] . No entanto, esses testes não devem ser realizados antes de 3 semanas, pois estudos destacam que é necessário esse tempo para que os testes eletrodiagnósticos identifiquem mudanças na condução do impulso nervoso [23].

Radiografia :

Raios-X podem ser indicados para excluir lesões ósseas. Eles devem ser realizados se o paciente apresentar o seguinte; dor cervical severa, sensibilidade focal da coluna cervical, amplitude de movimento cervical limitada, fraqueza ou recorrência de lesões em queimaduras [1][2][24] Nos casos em que o envolvimento da medula espinhal ou das raízes nervosas não pode ser descartado, ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode delinear anormalidades.

Diagnóstico diferencial:

De forma aguda, é necessário descartar ferimentos graves, como fratura do colo do útero (use a regra canadense da coluna cervical, se houver suspeita de fratura), luxação cervical ou lesão medular antes de uma avaliação mais aprofundada. Uma fratura cervical ou uma lesão na medula espinhal são assumidas se houver sintomas bilaterais até que se prove o contrário. Outros diagnósticos incluem; fratura da clavícula, luxação do ombro, entorse acromioclavicular e síndrome do desfiladeiro torácico [5] .

Lesões cervicais alternativas / associadas incluem:

  • Concussão – teste SCAT requerido
  • Tetraplegia transitória – sintomas bilaterais
  • Estirpe muscular / tensão ligamentar – provavelmente não tem envolvimento neurológico
  • Neurite braquial – início insidioso

A radiculopatia também pode se apresentar de forma semelhante à síndrome dos queimadores. No entanto, a partir da imagem abaixo, você pode ver que existem diferenças na apresentação aguda [25] .

Radiculopatia Síndrome de queimadores
Monorradicular Polirradicular
Hipersensibilidade ou dormência Dor imediata
Sintomas sensoriais> sintomas motores Os sintomas geralmente duram alguns minutos
Difícil de localizar Fraqueza transitória global
Formigamento, maçante, doendo Fraqueza, formigamento, queima

Tratamento / Gerenciamento

Existem três áreas principais a tratar para tratar um paciente com queimadores:

  • Fatores predisponentes
  • Déficits de força
  • Equipamento de proteção

Fatores predisponentes:

Flexibilidade e fraqueza do pescoço e ombro aumentam o risco de um indivíduo ter uma lesão no queimador [1][2][12] . Uma postura de peito é encorajada porque esta posição abre o contramestre intervertebral ao máximo, então não está comprimindo as raízes nervosas. Também reduz o efeito compressivo do peso da cabeça nas raízes nervosas. Finalmente, ajuda a ativar os músculos escalenos, o que diminui a compressão do plexo braquial [12][13] .

Déficits de Força:

Programas de exercícios de fortalecimento do pescoço, ombro e tronco são recomendados para o tratamento de lesões em queimaduras [26][27][28] . Restaurar a mobilidade sem dor em toda a gama é o primeiro objetivo. Após este fortalecimento do pescoço e ombro é abordado, a partir de exercícios concêntricos trabalhando para excêntrico juntamente com carga gradual, além de várias velocidades e direções, durante todo o programa. Qualquer terapia específica de esporte também deve ser abordada [29] . Finalmente, o estilo de jogo do atleta precisa ser avaliado e a técnica sub-ótima deve ser corrigida para minimizar o risco de re-lesão [5][29] .

Equipamento de proteção:

A NCAA (2003), destacou a importância de verificar novamente o ajuste de equipamentos de proteção, como ombreiras para indivíduos que se recuperam de uma lesão de queimadores. Eles também encorajaram o uso de equipamento de proteção extra, como rolos de pescoço ou coleiras [26] . Estudos mostraram que a extensão do colo do útero é limitada quando os jogadores usam colos ou colares de pescoço [30] .

Retornar ao esporte

Indivíduos com lesão por queimaduras devem ser re-examinados semanalmente até que os sintomas tenham se resolvido completamente, a mobilidade no pescoço e ombro esteja completa e sem dor, e a força normalize [2][7][31] . Para retornar ao esporte, o atleta deve permanecer assintomático durante todo o treinamento e competições. A NCAA [26] identifica que não foram criadas diretrizes claras para o retorno ao esporte, após uma lesão por queimaduras. Pode ser por isso que a recorrência da lesão é muito alta.

Prognóstico

O comprimento de uma lesão de queimadores é determinado geralmente pela gravidade da lesão. Para alguns indivíduos, os efeitos terão diminuído em minutos enquanto que para outros, a recuperação pode levar semanas ou mesmo meses [2] . Queimadores reaparecem freqüentemente, chegando a 87% em alguns estudos [5] . O risco de sofrer lesões recorrentes em queimaduras é um dano permanente ao nervo. No entanto, esse risco é pequeno [26] , mas pode ser devido ao alto nível de não notificação que ocorre em muitos esportes [5] .

O risco de lesão pode ser reduzido pelo uso de equipamento de proteção, como restritores de borboleta (KC 59).

Prevenção

Triagem antes de retornar ao esporte é crucial na prevenção de queimadores recorrentes. O clínico deve identificar quaisquer fatores que aumentem o risco de o indivíduo atingir outra lesão no queimador [5] . Isso inclui; o número de lesões prévias no queimador, limitações na amplitude de movimento e força no pescoço e ombro, anormalidades no forame intervertebral, canal ou disco, ou técnica inadequada que não foi corrigida.

O risco de contrair um queimador pode ser minimizado através de equipamento de proteção adequado e efetivo, questionando os atletas em relação à patologia cervical ou outra cervical anterior e identificando os déficits de força e ADM [32] .

Referências

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  21. Robertson WC, Eichman PL, Clancy WG. ↑ Robertson WC, Eichman PL, Clancy WG. Plexopatia Braquial no Tronco Superior em Jogadores de Futebol. JAMA 1979; 241 (14): 1480-1482. doi: 10.1001 / jama.1979.03290400040019
  22. Poindexter, DP and Johnson, EW, 1984. Football shoulder and neck injury: a study of the” stinger”. ↑ Poindexter, DP e Johnson, EW, 1984. Lesão do ombro e pescoço no futebol: um estudo do “stinger”. Arquivos de medicina física e reabilitação , 65 (10), pp.601-602.
  23. Speer, KP and Bassett III, FH, 1990. The prolonged burner syndrome. ↑ Speer, KP e Bassett III, FH, 1990. A síndrome de queimador prolongada. A revista americana de medicina esportiva , 18 (6), pp.591-594.
  24. McKeag DB, Hough DO. ↑ McKeag DB, Hough DO. Medicina Esportiva de Atenção Primária, WC Brown Communications, Dubuque IA 1993.
  25. Elias, I., Pahl, MA, Zoga, AC, Goins, ML and Vaccaro, AR, 2007. Recurrent burner syndrome due to presumed cervical spine osteoblastoma in a collision sport athlete–a case report. ↑ Elias, I., Pahl, MA, Zoga, CA, Goins, ML e Vaccaro, AR, 2007. Síndrome do queimador recorrente por osteoblastoma presumido da coluna cervical em atleta de colisão – um relato de caso. Jornal do plexo braquial e lesão do nervo periférico, 2 (1), p.13.
  26. NCAA (2003). 26,026,126,226,3 NCAA (2003). “Queimadores” (Lesões do Plexo Braquial). [online] NCAA. Disponível em: https://www.muhlenberg.edu/media/contentassets/pdf/athletics/athletictraining/2010-11NCAABurners.pdf
  27. Weinstein SM. ↑ Weinstein SM. Avaliação e reabilitação do atleta com “stinger”. Um modelo para o tratamento da lesão não-catastrófica da coluna cervical atlética. Clin Sports Med 1998; 17: 127.
  28. Nissen SJ, Laskowski ER, Rizzo TD Jr. Burner syndrome: recognition and rehabilitation. ↑ Nissen SJ, Laskowski ER, síndrome de Rizzo TD Jr. Burner: reconhecimento e reabilitação. Phys Sportsmed 1996; 24:57
  29. Thein L. Rehabilitation in shoulder injuries. ↑ 29,029,1 Thein L. Reabilitação em lesões do ombro. Em: Técnicas de Reabilitação em Medicina Esportiva, 2, Prentice WE. (Ed), Livro Mosby-Year, St. Louis, MO 1994.
  30. Hovis WD, Limbird TJ. ↑ Hovis WD, Limbird TJ. Uma avaliação das órteses cervicais na limitação da hiperextensão e flexão lateral no futebol. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 872.
  31. Cantu RC. ↑ Cantu RC. A controvérsia estenose espinhal cervical. Clin Sports Med 1998; 17: 121.
  32. Watkins RG, Dilin WM. ↑ Watkins RG, Dilin WM. Lesões da coluna cervical e da medula espinhal. In: Lesões Esportivas: Mecânica, Prevenção, Tratamento, Fu FH, Stone DA. (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 1994.

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Fontes consultadas

Cotovelo do Lançador

Cotovelo do Lançador

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Definição / Descrição

O cotovelo do lançador de dardo é uma lesão de entorse do ligamento colateral ulnar (UCL) do cotovelo medial. A dor começa quando o cotovelo é submetido a uma força em valgo maior que as propriedades de tração do UCL. O alongamento pode ser provocado pela técnica inadequada do arremesso de dardo: uma propulsão explosiva do cotovelo à frente do ombro enquanto a inércia está trabalhando no resto do braço pesado pelo dardo. A má técnica consiste em arremessar com abdução insuficiente do ombro (90 ° – 100 °); o cotovelo ficará muito baixo, resultando em uma força em valgo nessa articulação. Como a UCL é a principal estrutura que se opõe a essa moção, será o principal local de lesão. Atletas que participam de esportes arremessados ​​ou aéreos em geral têm maior risco de serem diagnosticados com esta lesão.

Lesão Cotovelo de Lançador

Epidemiologia / Etiologia

O início da lesão pode ser um trauma direto, mas é mais provável que seja insidioso devido ao acúmulo de forças repetitivas de sub-limiar valgo na UCL. Isso geralmente resultará em uma dor aguda durante o arremesso e / ou uma dor no cotovelo medial após uma sessão cansativa e cansativa. A dor aumentará proporcionalmente à quantidade e intensidade do arremesso com o desempenho do atleta. [1]

Essa lesão é comumente causada pela falta de competência em lançar o dardo. Em geral, existem duas maneiras de lançar o dardo:

1. Braço redondo, que causa tensão no ligamento colateral medial,

2. Sobre o braço, o que pode levar ao desbaste e à formação de novos ossos na ponta do olécrano, ou até resultar em avulsão da ponta. [1]

Gestão

No exame do inchaço do cotovelo, pode haver perda de movimento e sensibilidade ao longo do aspecto medial do cotovelo. Quando um atleta de arremesso aéreo tem dor medial no cotovelo, mesmo que os sintomas sejam mínimos, é esperado o diagnóstico de cotovelo de arremessador de dardo (ou ” cotovelo da liga pequena ” no beisebol). [2] [3] O  reconhecimento imediato dessa lesão pode levar a melhores resultados do tratamento e diminuir o risco de dano permanente ou incapacidade funcional persistente.

Inspeção:

A posição de repouso do cotovelo e o ângulo de sustentação do cotovelo devem ser avaliados. O ângulo normal de transporte é de 11 ° de valgo em homens e 13 ° de valgo em mulheres. Um aumento do ângulo do valgo pode indicar que o corpo está acomodando-se ao estresse repetitivo da instabilidade do valgo. Além disso, é importante observar a presença de derrame, cicatrizes, anormalidades no desenvolvimento ou sinais de traumas anteriores.

Exame clínico:

A amplitude de movimento (ADM) é importante para avaliar a lesão. Deixe o paciente realizar flexão, extensão, supinação e pronação e detecte a sensação final desses movimentos e qualquer dor associada. Uma sensação final macia em extensão pode indicar uma contratura do tecido mole do aparelho flexor do braço. Por outro lado, uma sensação óssea na flexão terminal pode indicar osteófitos ósseos anteriores ou corpos soltos. [4] . Mas é principalmente o teste de estresse em valgo do cotovelo que reproduz a dor. Outras patologias ao redor do cotovelo medial, como cotovelo de golfista ou avulsão, devem ser excluídas.

Tratamento

Para um bom tratamento dessa lesão, você deve entender que o diagnóstico diferencial de dor no cotovelo medial é muito importante para diagnosticar lesão no ligamento colateral medial, bem como o tratamento de outras lesões no cotovelo medial.

Na fase aguda da lesão, o ARROZO princípio (repouso, gelo, compressão, elevação), bem como paracetamol e AINEs, proporcionará alívio inicial para inchaço, inflamação e dor. A interrupção dos movimentos de arremesso ou evocação de valgo no cotovelo é necessária por pelo menos quatro a seis semanas, durante as quais o alongamento e o fortalecimento da musculatura ao redor do cotovelo devem ser incentivados, bem como o condicionamento geral e o fortalecimento do núcleo. O paciente pode entrar em um programa isotônico de pesos leves e altas repetições para atingir especificamente o bíceps, tríceps, flexores e extensores de punho, bem como a musculatura pronadora e supinadora, a fim de obter a ajuda máxima de estabilização do sistema contrátil. Para apoiar ainda mais o sistema ligamentar passivo no início do período de reabilitação, uma luva de cotovelo pode ser recomendada.

Confira tambem

Exame de Cotovelo

Teste de Velocidade

Teste de Lachman

Se a dor e a estabilidade do cotovelo permitirem, pode ser iniciado um retorno gradual e progressivo ao arremesso. Deve-se tomar cuidado para garantir uma recuperação segura da força do ligamento colateral medial. Como a técnica de arremesso ruim é o principal fator que contribui para essa lesão, a implementação de alterações técnicas é de extrema importância. O método correto é que o ombro seja abduzido mais alto (120 ° -130 °), para que a rotação interna do braço possa levar o cotovelo para frente mais cedo, a fim de alcançar uma posição diretamente na frente e acima do ombro. A partir daí, uma extensão poderosa do cotovelo transmitirá a força necessária ao dardo sem pôr em risco a UCL. A reabilitação termina quando o paciente pode concluir um movimento de arremesso sem dor ou desconforto. [2] [4]

Pacientes cujos sintomas não melhoram o tratamento conservador ou pacientes com corpos cartilaginosos frouxos, fraturas por avulsão ou osteocondrite dissecante ( Osteocondrite dissecante do cotovelo ) devem ser encaminhados ao seu especialista em ortopedia. Gerenciamento cirúrgico A cirurgia do ligamento colateral medial é necessária quando: – um atleta de arremesso tem uma ruptura completa da UCL, – rasgo parcial diagnosticado que não melhorou com o manejo conservador, – atletas sintomáticos de não arremesso após um período mínimo de três meses atendimento conservador em resposta. Quando a cirurgia é necessária, duas técnicas estão disponíveis: reparo direto do ligamento ou reconstrução. Esta é a modalidade cirúrgica utilizada mais difundida. [5]

Referências

  1. ↑ 1,0 1,1 J.E. Miller. (4 de novembro de 1960). Lançadores de dardo cotovelo. O diário de cirurgia óssea e articular (nível: A1)
  2. ↑ 2.0 2.1 James D. O’Holleran, MD & David W. Altchek, MD. (13 de fevereiro de 2006). Cotovelo do Atirador: Tratamento Artroscópico da Síndrome de Sobrecarga de Extensão em Valgo. Diário do HSS páginas 83-84 (nível: A1)
  3. ↑ Michael J. Wells, MS; Gerald W. Bell, EdD, PT, ATC, R. (30 de setembro de 1995). Preocupações com o Little League Elbow. Journal of Athletic Training, volume 30, número 3, pag. 249 – 253 (nível: A1)
  4. ↑ 4.0 4.1 KYLE J. CASSAS, MD, e AMELIA CASSETTARI-WAYHS, MD. (2006). Lesões por uso excessivo relacionadas a esportes na infância e no adolescente. Jornal da Academia Americana de Médicos de Família (nível: A1)
  5. ↑ P Langer, P Fadale, M Hulstyn. (17 de fevereiro de 2006). Evolução das opções de tratamento das lesões do ligamento colateral ulnar do cotovelo. British Journal of Sports Medicine pag 499 – 506 (nível: A1)

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Curso de Botox, Toxina Botulínica e Preenchedores em Porto Alegre

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ARTIGO DE REVISÃO

Toxina Botulínica do Tipo A: mecanismo de ação

Resumo

Neste trabalho de revisão, são abordados inicialmente aspectos históricos das pesquisas para a obtenção e utilização da toxina botulínica do tipo A (BoNT/A), inicialmente como arma biológica e depois como medicamento. Em seguida descreve-se detalhadamente a estrutura e síntese da BoNT/A, com ênfase às cadeias leve e pesada para na seqüência descrever-se o mecanismo de ação. O mecanismo de ação é explorado nos seus aspectos de relaxamento muscular sobre músculos estriados (inibição da liberação de acetilcolina) e ação sobre o reflexo de estiramento medula; ação antinociceptiva, através do bloqueio da liberação de peptídeos relacionados com a dor e sobre o sistema nervoso autônomo, atuando sobre glândulas (salivar, sudorípara e lacrimal) e sobre bexiga e próstata. Ainda discute-se os efeitos diretos e indiretos da BoNT/A sobre o Sistema Nervoso Central, os aspectos relacionados à antigenicidade quando utilização deste recurso terapêutico e as direções futuras para este recurso.

Palavras-chave: toxina botulínica tipo A, sistema nervoso central/efeitos de drogas, literatura de revisão como assunto

INTRODUÇÃO

As Neurotoxinas Botulínicas (NTB) são produzidas pela bactéria anaeróbia Clostridium botulinum e são consideradas as toxinas mais potentes conhecidas. Sua alta toxicidade aliada a mecanismos de ação extremamente específicos lhes confere características únicas de alta periculosidade, por um lado, associada á altíssima utilidade nas ciências médicas, por outro.1

O uso de toxinas biológicas, agentes infecciosos e venenos químicos para matar inimigos não é uma novidade. Durante séculos populações nativas de várias regiões utilizaram toxinas obtidas de plantas e venenos de anfíbios para aumentar a letalidade de suas armas.2 A utilização das NTB como armas biológicas começou a mais de 60 anos atrás pelos Japoneses, através do Biological Warfare Group – Unit 731, que conduziu experimentos em prisioneiros de guerra para determinar a letalidade da ingestão do Clostridium botulinum.2

Devido á sua extrema alta potência as NTB foram utilizadas, durante a II Guerra Mundial, por ambos os lados, ForçasAliadas e Forças do Eixo, no sentido de avaliar o seu potencial como arma biológica.3

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Os Estados Unidos foram os primeiros a produzir a Toxina Botulínica do Tipo A(BoNT/A) durante a II Guerra Mundial em resposta a suspeita da utilização desta arma biológica pelos alemães. Mais tarde os soviéticos produziram amplos estoques de BoNT/A como arma biológica. Irã, Iraque, Síria e Coréia do Norte também são suspeitos de estarem envolvidos neste tipo de produção. O Iraque admitiu oficialmente, em 1995, ter produzido 19.000 de litros de concentrado de toxina botulínica, o que seria suficiente para matar 3 vezes toda a população mundial. Acredita-se que 10.000 litros deste concentrado tenham sido transformados em armas biológicas e acondicionados para distribuição.2

Apesar das dificuldades associadas á dissociação da BoNT/A na forma de aerossol, um ataque desta natureza sobre a população civil poderia causar um grande número de casos fatais (estima-se 10% de morte em um raio de 500ms á partir do ponto de dispersão do produto). A dose letal da BoNT/A para humanos na forma inalada é de 0.7-0.9µg (ou 0.001 µg/kg). Ela é 15.000 vezes mais potente que o Agente Nervoso VX e 10.000 vezes mais tóxica que o Agente Nervoso Sarin, dois dos mais comuns agentes nervosos organofosforados.2 Um único grama de BoNT/A, apropriadamente distribuída, em condições ambientais ideais, é capaz de matar um milhão de pessoas.2

Não obstante o uso de armas biológicas terem sido formalmente encerrado com a assinatura da Convenção para Armas Biológicas em 1972, fatos recentes no Oriente Médio confirmam a utilização das NTB pelas forças militares do Iraque durante a Guerra do Golfo.4

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As NTB, quando não utilizadas na forma de armas biológicas ou de medicamentos, podem provocar quadros de botulismo em humanos tendo como etiologia a ingestão de alimentos contaminados, a infecção de feridas ou ainda colonização intestinal de recém-nascidos.1 O botulismo passou a ser um problema de saúde pública a partir do século 19 com o advento da conservação de alimentos, porém com as modernas práticas de preparação industrial de alimentos, o botulismo passou a ser uma ocorrência rara e por este motivo não há necessidade de vacinação da população geral.1 Já a população militar, devido ao seu risco intrínseco, é normalmente vacinada.
Após a contaminação, os sintomas de botulismo aparecem com 24-36horas, porém se a porta de entrada são feridas infectadas, estes sintomas podem demorar vários dias. O diagnóstico é baseado na observação clínica e na história natural da doença. Uma paralisia flácida, simétrica e descendente é característica, associada a boca seca, náuseas e diarréia. O botulismo é normalmente suspeitado quando aparecem sinais de disfunção de pares de nervos cranianos, que tipicamente se iniciam pelos olhos com visão borrada, diplopia, seguida de disartria, disfagia e falência respiratória pelo comprometimento do diafragma.2

A confirmação diagnóstica é realizada através de procedimentos laboratoriais que incluem a incubação de culturas anaeróbicas, testes de toxicidade do soro e exame eletroneuromiográfico. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Síndrome de Guillain-Barré, polineuropatias inflamatórias agudas e intoxicação por magnésio. Feito o diagnóstico, o tratamento é realizado com soro anti-botulismo e a recuperação ocorre em torno de 2 semanas.2

Já o desenvolvimento das NBT como medicamentos iniciou-se em 1981 com a descrição da injeção de BoNT/A nos músculos dos olhos para o tratamento do estrabismo. Em 1989, após exaustivos testes laboratoriais e clínicos, o Food and Drug Administration (FDA) aprova o uso terapêutico de BOTOX, Allergan Inc., Irvine, Califórnia, USA, para o tratamento do estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial. Em 2000 o FDA aprova BOTOX e a toxina B (MyoblocTM, Elan Pharmaceuticals Inc., Morristown, NJ, USA) para distonia e BOTOX Cosmetic para linhas faciais hipercinéticas.5

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Tendinopatia de Aquiles

Tendinopatia de Aquiles

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Definição e mecanismo de lesão

A tendinopatia de Aquiles é uma lesão de uso excessivo comum causada pelo armazenamento repetitivo de energia e liberação com compressão excessiva. Isso pode levar a uma lesão súbita ou, no pior dos casos, pode causar uma ruptura do tendão de Aquiles. Em ambos os casos, a falta de flexibilidade ou um tendão de Aquiles rígido pode aumentar o risco dessas lesões [1]

O termo atual que é recomendado para descrever essa coorte de pacientes é “tendinopatia”. Cook e Purdum [2] propuseram uma nova estratégia ao abordar a dor do tendão, e isso é chamado de tendão contínuo . O modelo de continuum propôs um modelo para o estadiamento da tendinopatia com base nas alterações e distribuição da desorganização dentro do tendão. Os 3 estágios são: tendinopatia reativa, déficit tendinoso e tendinopatia degenerativa. Tem sido sugerido que o tendão pode mover-se para cima e para baixo neste continuum e isso pode ser conseguido através da adição ou remoção de carga para o tendão, especialmente nos estágios iniciais de uma tendinopatia.

Tendinopatia de Aquiles pode ser descrita como inserção ou porção média, a diferença está na localização. A forma de inserção está situada no nível de transição entre o tendão de Aquiles e o osso, a forma de porção média está localizada no nível do corpo do tendão.

Os espécimes cirúrgicos mostram uma série de alterações degenerativas do tendão afetado, como na estrutura e arranjo da fibra do tendão, bem como um aumento nos glicosaminoglicanos, o que pode explicar o inchaço do tendão. [3] A causa precisa da tendinite ainda não está clara. Embora a tendinite do tendão de Aquiles esteja frequentemente ligada a atividades esportivas, a doença também é freqüentemente encontrada em pessoas que não praticam esportes. A maior causa é a sobrecarga excessiva do tendão. Uma leve degeneração do tendão de Aquiles pode estar presente latentemente, mas a dor só aparece quando o tendão está sobrecarregado. Também é notado que a doença geralmente não é precedida por um trauma [4][5] .

Anatomia clinicamente relevante

O tendão de Aquiles é o maior e mais forte tendão do corpo humano.

Aquiles tendon.jpg

O tendão tem a capacidade de resistir a grandes forças de tração. Ela deriva de uma confluência distal do músculo gastrocnêmio e sóleo e se insere no fundo do calcâneo.

Uma estrutura típica de tendão consiste em células cilíndricas finas e uma matriz extracelular. As células do tendão, respectivamente os tenoblastos dos tenócitos, são responsáveis ​​pela síntese de todos os componentes da matriz extracelular. Dentro da matriz encontramos feixes de colágeno tipo I e elastina. Este tipo de colágeno é responsável pela força do tendão. Entre o colágeno existe uma substância básica localizada que é composta por proteoglicanos e glicosaminoglicanos. [6]

O tendão de Aquiles é cercado por partenon, que funciona como uma luva elástica ao redor do tendão que permite que o tendão se mova livremente entre o tecido circundante. O partenon consiste em uma camada de células e é responsável pelo transporte de sangue do tendão. As camadas que são formadas sob o partenon estão em ordem cronológica: o epitênio que é uma membrana fina e o endotenon que envolve as fibras de colágeno que resulta em feixes [7]

O suprimento sangüíneo ao longo do comprimento do tendão é ruim, como mostrado pelo pequeno número de vasos sangüíneos por área transversal, especialmente a região 4-6cm acima do calcâneo. Uma vascularização deficiente pode caracterizar uma taxa de cicatrização lenta após trauma [8][9] .

Etiologia

Um tendão reativo é o primeiro estágio do tendão contínuo e é uma resposta proliferativa não inflamatória na matriz celular. Isto é como resultado de sobrecarga compressiva ou de tração. Esticar o tendão durante o exercício físico tem sido visto como um dos maiores estímulos patológicos e sobrecarga sistemática do tendão de Aquiles acima do limite fisiológico pode causar um micro-trauma. Microtraumas repetitivos que estão ligados a uma tensão não uniforme entre o gastrocnêmio e o sóleo, causam forças de atrito entre as fibras e concentrações anormais da carga no tendão de Aquiles. Isso tem consequências, como a inflamação da bainha do tendão, a degeneração ou a combinação de ambas. Sem o tempo mínimo de recuperação, isso pode levar a uma tendinopatia [10] .

Diminuição do fluxo sanguíneo arterial, hipóxia local, diminuição da atividade metabólica, nutrição e resposta inflamatória persistente têm sido sugeridos como possíveis fatores que podem levar a lesões crônicas por uso excessivo de tendão e degeneração tendínea.

O mais comum e talvez o mais importante desalinhamento é o do tornozelo causado pela hiperpronação do pé. Aumento da pronação do pé tem sido proposto para ser associado com tendinopatia de Aquiles.

No trauma agudo, os fatores externos dominam, enquanto os danos causados ​​pelo uso excessivo geralmente têm uma origem multifatorial. A fase aguda da tendinopatia de Aquiles é causada por sobrecarga aguda, trauma contuso ou fadiga muscular aguda, e é caracterizada por uma reação inflamatória e formação de edema. Se o tratamento da fase aguda falhar ou se negligenciar, pode causar fibrina e formar aderências no tendão.

A progressão da tendinopatia reativa para a recuperação da disfunção pode ocorrer se o tendão não for descarregado e retornar ao estado normal. Durante esta fase, há a continuação do aumento da produção de proteínas, que se mostrou resultar na separação do colágeno e na desorganização da matriz celular. Esta é a tentativa de cura do tendão como na 1ª fase, mas com maior envolvimento e degradação fisiológica.

A tendinopatia degenerativa é o estágio final no continuum e sugere-se que nesse estágio haja um mau prognóstico para o tendão e que as alterações sejam agora irreversíveis. Muitas vezes, a degeneração do tendão é encontrada em combinação com aderências peritendíneas, mas isso não significa que uma condição cause a outra.

Em resumo, os efeitos do uso excessivo, má circulação, falta de flexibilidade, gênero, fatores endócrinos ou metabólicos podem levar a tendinopatias. A estrutura do tendão é perturbada por esse esforço repetitivo (muitas vezes de natureza excêntrica) e as fibras de colágeno vão juntas, quebram as ligações cruzadas e a desnaturação da lâmina causa o tecido, causando inflamação. Supõe-se que esse microtrauma cumulativo não só enfraqueça a ligação cruzada de colágeno, mas também a matriz colagenosa e os elementos vasculares que influenciam o tendão, o que, em última instância, leva à tendinopatia [11].

Além disso, pesquisas recentes mostraram que uma idade mais avançada, maior proporção de massa gorda andróide e circunferência da cintura> 83cm, em homens, estão associadas a uma maior chance de ter Tendinopatia de Aquiles [12][13] . A presença da variante do gene COL5A1 também foi considerada um possível fator de risco. Este gene é normalmente responsável pela produção da proteína do tendão, mas os pacientes com essa condição mostraram ter freqüências alélicas significativamente diferentes do RFLP B5R1 de COL5A1 em comparação com indivíduos normais [14][15] . Portanto, além do uso excessivo e degeneração, propôs-se que a Tendinopatia de Aquiles tivesse uma forte influência metabólica [16][17] devido à baixa vascularização anatômica, associação com a gordura corporal e o fator genético.

Apresentação clínica

A dor da manhã é um sintoma característico, porque o tendão de Aquiles deve tolerar toda a amplitude de movimento, incluindo o alongamento imediatamente após levantar-se pela manhã. Os sintomas são tipicamente localizados no tendão e na área circundante imediata.

Inchaço e dor são menos comuns. O tendão pode parecer ter mudanças sutis no contorno, tornando-se mais espesso nos planos AP e ML. [18]

Com pessoas que têm uma tendinopatia do tendão de Aquiles que tem uma zona sensível, combinada com inchaço intratendinoso, que se move junto com o tendão e cuja sensibilidade aumenta ou diminui quando o tendão é colocado sob pressão, haverá um alto valor preditivo que nesta situação, há um caso de tendinose. [19] O lado afetado do tendão apresenta maior diâmetro, maior rigidez e menor deformação em comparação ao lado não afetado.

Diagnóstico diferencial

Exame

Como sempre, uma avaliação subjetiva é importante para fornecer pistas relacionadas ao mecanicismo da lesão e à história da doença. Os médicos podem usar um relatório subjetivo de dor localizado de 2 a 6 cm proximal à inserção do tendão de Aquiles que começou gradualmente e dor com palpação para diagnosticar a tendinopatia de Aquiles [21] .

No exame objetivo, é importante avaliar totalmente o membro inferior. A avaliação do quadril e do joelho dará clausuras para contribuições biomecânicas e desequilíbrios musculares. No pé e no tornozelo, procuramos mais fatores contributivos e resultantes locais:

  • Observação de atrofia muscular, inchaço, assimetria, derrames articulares e eritema. A atrofia é uma pista importante para a duração da tendinopatia e está freqüentemente presente em condições crônicas. Inchaço, assimetria e eritema nos tendões patológicos são frequentemente observados no exame. Os derrames articulares são incomuns com tendinopatia e sugerem a possibilidade de patologia intra-articular.
  • Os testes de amplitude de movimento, força e flexibilidade são freqüentemente limitados no lado da tendinopatia [22][23] .
  • A palpação tende a provocar uma sensibilidade bem localizada que é semelhante em qualidade e localização à dor sentida durante a atividade [24] Os exames físicos do tendão de Aquiles freqüentemente revelam nódulos palpáveis ​​e espessamento.
  • Deformidades anatômicas, como antepé, calcanhar varo, pes planus excessivo ou pronação do pé, devem receber atenção especial. Essas deformidades anatômicas são frequentemente associadas a esse problema [25][26] .
  • um sinal de arco positivo e resultados positivos no teste do Royal London Hospital [21]

Os médicos devem usar medidas de desempenho físico, incluindo testes de resistência ao salto e salto, conforme apropriado, para avaliar o status funcional de um paciente e documentar os achados. Ao avaliar o comprometimento físico em um episódio de tratamento para aqueles com tendinopatia de Aquiles, deve-se medir a amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo, amplitude de movimento da articulação subtalar, força e resistência da flexão plantar, altura do arco estático, alinhamento do antepé e dor à palpação [21]

Estudos de imagem não são necessários para diagnosticar a tendinite de Aquiles, mas podem ser úteis para o diagnóstico diferencial. O ultrassom é a modalidade de imagem de primeira escolha, pois fornece uma indicação clara da largura dos tendões, mudanças no conteúdo de água dentro da integridade do tendão e do colágeno, bem como inchaço da bolsa. Uma ressonância magnética pode ser indicada se o diagnóstico não for claro ou se os sintomas forem atípicos. A ressonância magnética pode mostrar um aumento do sinal dentro do Aquiles [27] O uso de métodos não invasivos de formação de imagem para a avaliação do tendão de Aquiles (características mecânicas, estruturais e biomecânicas) in vivo é relativamente jovem. A ultra-sonografia elastográfica e ultra-alta campo de ressonância magnética (MRI UHF) surgiram recentemente como potenciais poderosas técnicas para examinar os tecidos do tendão. [28]

Medidas de resultado

Paciente relatou medidas de resultado, tais como:

  • Uma medida global da função dos membros inferiores: por exemplo, a Escala Funcional de Extremidade Inferior (LEFS) – não específica para tendinopatia de Aquiles
  • Questionário detalhado, específico para tendinopatia de Aquiles, por exemplo, o questionário VISA-A [29][30]

Medida de resultado funcional específico do paciente, como:

  • Quanto peso pode ser aplicado ao pé flexionado plantar em uma balança antes do início da dor
  • O número de saltos aumenta antes do início da dor
  • O número de heel cai antes do início da dor
  • O número de heel cai com um peso específico em uma mochila antes do início da dor
  • Até onde o cliente pode caminhar ou correr antes do início da dor

Recentemente, foi sugerido que os médicos usassem o Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) para avaliar a dor e a rigidez, e a Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) ou a Escala Funcional de Extremidade Inferior (LEFS) para avaliar atividade e participação em pacientes com diagnóstico tendinopatia de Aquiles. [21]

Gestão de Fisioterapia

É bom educar seus pacientes na modificação da atividade e aconselhá-los apropriadamente. Para pacientes com tendinopatia de Aquiles não aguda, os médicos devem informar que o repouso completo não está indicado e que devem continuar com sua atividade recreativa dentro de sua tolerância à dor enquanto participam da reabilitação. Os médicos podem aconselhar pacientes com tendinopatia de Aquiles. Os principais elementos do aconselhamento ao paciente podem incluir [21] ;

  • teorias que apóiam o uso da fisioterapia e o papel da carga mecânica
  • fatores de risco modificáveis, incluindo índice de massa corporal e desgaste de calçados
  • curso de tempo típico para recuperação dos sintomas.

O Kit de Ferramentas de Tendinopatia de Aquiles é uma decisão clínica baseada em evidências que ajuda a auxiliar os médicos no manejo da tendinopatia de Aquiles.

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Otimize a biomecânica

Indivíduos que apresentam tendinopatia de Aquiles devem ter uma avaliação biomecânica completa. O BC Fisioterapia Tendinopatia Task [31] Força sugerem que há uma pequena quantidade de evidência clínica para apoiar o uso de órteses na fase aguda e uma quantidade moderada de evidência clínica para apoiar o uso de órteses na fase crônica. Clinicamente considere o uso de órteses, talvez usando primeiro a gravação, no estágio agudo; considere o uso de órteses no estágio crônico.

Carregamento de tendão controlado

Atividades menos sobrecarregadas devem ser encorajadas para que a carga sobre o tendão diminua, no entanto a imobilização completa deve ser evitada, pois pode causar atrofia. [32][33] A Força-Tarefa de Tendinopatia da Fisioterapia BC [31] sugere que há uma grande quantidade de evidência clínica para apoiar o uso do exercício na fase crônica, mas os parâmetros precisos para garantir a eficácia não são claros. O exercício excêntrico, em particular, é suportado, embora alguns protocolos usem exercícios concêntricos e excêntricos. Um RCT mostrou que o treinamento pesado de resistência lenta é tão eficaz quanto o treinamento excêntrico.

Tem sido demonstrado que o treinamento de força, que é estimulado externamente e está ligado a tarefas funcionais, não apenas ajuda a reduzir a dor do tendão, mas também modula o controle excitatório e inibitório do músculo e, portanto, potencialmente a carga tendínea [34] . Uma opção popular e eficaz é o treinamento de força excêntrico [35] . Na última década, exercícios excêntricos mostraram ter efeitos positivos da tendopatia de Aquiles e se tornaram a principal escolha não cirúrgica de tratamento para tendinopatia de Aquiles [36][37][38]

Não há evidências convincentes de que o regime de exercícios mais eficaz. Uma recente revisão sistemática concluiu que há poucas evidências clínicas e mecanicistas que apoiam o uso do componente excêntrico e comparam os estudos bem conduzidos de diferentes programas de carga que são amplamente inexistentes [38] . Novos regimes de exercícios baseados em carga, como exercício concêntrico isolado, treinamento pesado de resistência lenta (HSR) e excêntrico-concêntrico foram propostos mais recentemente, mas carecem de evidências científicas sólidas para sua eficácia na tendinopatia de Aquiles [39] . As diretrizes completas de tratamento para a tendinopatia de Aquiles são abordadas em detalhes no Kit de Ferramentas para Tendinopatias de Aquiles .

Terapias adjuvantes

Em combinação com abordagens para otimizar a biomecânica e prescrever a terapia com exercícios, terapias adjuntas podem ser usadas. Essas formas de terapia geralmente não podem resolver ou evitar lesões, elas são usadas mais para o gerenciamento de sintomas.

Terapia manual

Não há evidência clínica, mas há consenso em nível de especialista para apoiar o uso de mobilizações articulares na fase aguda, se a avaliação revelar restrição articular. Existe uma pequena quantidade de evidência clínica e consenso de nível mais substancial de especialistas para apoiar o uso de mobilizações articulares na fase crônica se a avaliação revela restrição articular [31] Pode considerar o uso de terapia manual após uma avaliação abrangente do quadril, joelho, pé e tornozelo revela disfunção articular. Nas mobilizações do tornozelo pode ser usado para limitação da dorsiflexão da articulação talocrural e limitação em varo ou valgo da articulação subtalar [40][41] .

A eficácia de fricções transversais profundas não é cientificamente comprovada e dá resultados limitados [42][43][44][45] Há uma pequena quantidade de evidências clínicas para apoiar o uso de técnicas de tecidos moles, tais como fricções, na crônica palco. Pode considerar uma tentativa de técnicas de tecidos moles, como fricções, no estágio crônico [31] .

Modalidades de eletroterapia [31]

Há evidências conflitantes para apoiar o uso da terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) no estágio crônico. Há evidências sugerindo que os resultados dependem da dosagem da energia da onda de choque (EFD – densidade de fluxo de energia = mJ / mm²), ao invés do tipo de geração de ondas de choque (focado vs. radial ESWT). Há também evidências de que o uso de anestésico requerido em protocolos de alta energia diminui a eficácia da ESWT. Portanto, o uso de protocolos de ESWT de baixa energia, sem a necessidade de anestesia, é recomendado como mais prático, mais tolerável e menos dispendioso, com resultados equivalentes. Os protocolos ESWT de baixa energia podem ser aplicados tanto a ESWT focalizada quanto radial. Considere uma tentativa de ESWT na fase crônica, especialmente se outras intervenções falharam, nos seguintes parâmetros:

  • SWT de baixa energia: EFD = 0,18 – 0,3 mJ / mm² (2-4 Barras)
  • 2000-3000 choques
  • 15 a 30 Hz
  • 3-5 sessões, intervalos semanais.

Não há evidência clínica para apoiar o uso de ultra-som e terapia a laser de baixo nível .

Iontoforese

Existe uma pequena quantidade de evidências para apoiar a aplicação de iontoforese usando dexametasona no estágio agudo, mas não no estágio crônico. O papel da iontoforese ainda é investigacional. Pode-se considerar, na fase aguda, um teste de iontoforese, 0,4% de dexametasona (aquosa), 80 mA-min; 6 sessões durante 3 semanas. Um programa de exercícios excêntricos concêntricos deve ser continuado em combinação com iontoforese, se a carga de exercício for tolerada.

Taping

A gravação antipronatória é apoiada por opinião especializada e não por evidência clínica. Pode considerar o uso de bandagens, possivelmente antes de ortóticas no estágio agudo [31] . Os médicos não devem usar fita elástica terapêutica para reduzir a dor ou melhorar o desempenho funcional em pacientes com tendinopatia de Aquiles. Os médicos podem usar fita rígida para diminuir a tensão no tendão de Aquiles e / ou alterar a postura do pé em pacientes com tendinopatia de Aquiles. [21]

Talas noturnas

Há opinião de especialistas para apoiar o uso de talas noturnas e aparelhos no estágio agudo e uma quantidade moderada de evidências contra o uso de talas noturnas e aparelhos no estágio crônico. Considere uma tentativa de imobilização noturna e aparelho ortodôntico na fase aguda, mas NÃO usando órteses noturnas e aparelhos ortodônticos na fase crônica em conjunto com o exercício [31] .

Agulha Seca

Os médicos podem usar terapia combinada de agulhamento seco com injeção sob orientação ultrassônica e exercício excêntrico para diminuir a dor em indivíduos com sintomas maiores que 3 meses e aumento da espessura do tendão. [21]

Gerenciamento médico

Medicação

A inflamação é necessária para iniciar um processo de restauração no tecido danificado, mas o uso de certos medicamentos, como corticosteróides e quinolonas, contraria a inflamação e, como resultado, também o processo de restauração. Mesmo quando o paciente não toma este medicamento, a tendinopatia é também uma consequência de um processo de restauração interrompido [46]

Injeções de corticosteróides

A injecção de corticosteróides (CSI) parece ter efeitos de alívio da dor a curto prazo, mas nenhum efeito ou efeitos prejudiciais a longo prazo. O efeito de curto prazo de CSI foi mostrado no tendão de Aquiles, com melhora na marcha e redução no diâmetro do tendão, medido pela ultra-sonografia. A injeção intratendínea é contraindicada por causa dos efeitos catabólicos, embora um estudo recente de ISC em vasos intratendinosos em seis tendões tenha mostrado resultados promissores. A injeção peritendínea tem menos efeitos no tendão e pode ser um complemento valioso para um programa de manejo considerado. CSI pode ser mais benéfico quando usado para aliviar a dor enquanto continua a realizar programas de exercícios [47] .

Injeções de escorificação

O papel da neovascularização na dor do tendão foi examinado em um estudo piloto em que um esclerosante vascular (Polidocanol – uma substância alifática não-ionizada isenta de nitrogênio, com efeito esclerosante e anestésico) foi injetado na área com neovascularização anterior ao tendão. . A avaliação de curto prazo (6 meses) deste tratamento mostrou que a clara maioria estava sem dor após uma média de dois tratamentos. Os tendões que estavam sem dor não tinham neovascularização tanto do lado de fora quanto do lado de dentro. Um acompanhamento de 2 anos desses pacientes mostrou que os mesmos oito pacientes permaneceram sem dor e sem vasos no tendão. Ultrassonograficamente, a espessura do tendão diminuiu e a estrutura pareceu bastante normal [47] .

Reabilitação depois de uma injeção esclerosante compõe-se em 1 – 3 dias do resto; depois, a atividade de carga do tendão aumenta gradualmente, evitando o carregamento máximo. Após 2 semanas a atividade de carga do tendão é permitida (saltos, corridas rápidas, treinamento de força). Esta pesquisa sugere um papel clínico para a terapia esclerosante para aqueles que não respondem ao exercício excêntrico [47] .

Injeções de plasma rico em plaquetas

Pesquisas mostram que injeções de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) durante um período de 3 meses em pessoas com Tendinopatia de Aquiles crônica não têm efeito positivo em comparação ao placebo (solução salina). O único efeito significativo das injeções de PRP comparado ao placebo foi uma mudança na espessura do tendão: essa diferença indica que uma injeção de PRP pode aumentar a espessura do tendão em comparação com a injeção de solução salina [47].

Cirurgia operatória

O objetivo do tratamento cirúrgico da tendinopatia é irritar o tendão para iniciar uma reação de reação quimicamente mediada. A cirurgia pode consistir em procedimentos simples, tenotomia percutânea, procedimentos abertos e remoção da parte do tendão infectado. Em 75% dos indivíduos que foram submetidos a tenotomia tiveram um resultado positivo após 18 meses. Um procedimento aberto do tendão de Aquiles resultou em melhores resultados dos tendões sem lesão focal [47]

Referências

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Tensão muscular na panturrilha

Tensão muscular na panturrilha

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Tensão muscular na panturrilha – Descrição:

A parte inferior da perna é um elemento biomecânico vital durante a locomoção, especialmente durante movimentos que precisam de força e resistência explosivas. O complexo de panturrilha é um componente essencial durante as atividades de locomotivas, e o peso e as lesões nessa área afetam várias disciplinas esportivas e populações atléticas. Lesões por esforços musculares na panturrilha (CMSI) ocorrem comumente em esportes que envolvem corrida em alta velocidade ou volumes aumentados de carga de corrida, aceleração e desaceleração, bem como durante condições fatigantes de jogo ou desempenho.

A lesão na panturrilha é uma lesão muscular comum e, se não for administrada adequadamente, existe o risco de nova lesão e recuperação prolongada.As cepas musculares ocorrem comumente na cabeça medial do gastrocnêmio ou próximo à junção musculotendinosa.O músculo gastrocnêmio é mais suscetível a lesões, pois é um músculo biartrodial que se estende sobre o joelho e o tornozelo.Explosões repentinas de aceleração podem precipitar lesões, assim como um súbito alongamento excêntrico do músculo envolvido.

Anatomia clinicamente relevante

Tensão muscular na panturrilha

Músculos do complexo da panturrilha

O músculo da panturrilha, na face posterior da perna, é composto por três músculos: gastrocnêmio , sóleo e plantar , que juntos constituem o tríceps sural . Esses músculos se juntam como o tendão de Aquiles e todos os três músculos se inserem no calcâneo. Gastrocnêmio , em conjunto com sóleo , fornece principalmente flexão plantar da articulação do tornozelo e flexão na articulação do joelho. Esse músculo fornece a força propulsora da locomoção. Embora se estenda por duas articulações, o gastrocnêmio não é capaz de exercer sua força máxima em ambas as articulações simultaneamente. Se o joelho estiver flexionado, o gastrocnêmio não pode produzir potência máxima na articulação do tornozelo e vice-versa.

Sóleo está localizado abaixo do músculo gastrocnêmio no compartimento posterior superficial da parte inferior da perna. Sua função principal é a flexão plantar do tornozelo e a estabilização da tíbia no calcâneo, limitando a oscilação para frente.

Plantaris está localizado no compartimento posterossuperficial da panturrilha. Funcionalmente, o plantar não é um dos principais contribuintes e atua com gastrocnêmio tanto como flexor do joelho como como flexor plantar do tornozelo.

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Epidemiologia / Etiologia

As cepas musculares ocorrem mais comumente nos músculos biarticulares, como os isquiotibiais, reto femoral e gastrocnêmio.Durante atividades esportivas, como o sprint, esses músculos longos e biarticulares têm que lidar com forças internas altas e mudanças rápidas no comprimento do músculo e no modo de contração.No entanto, cepas musculares também foram relatadas durante ações musculares de alongamento lento, como aquelas realizadas por bailarinas, mas também durante atividades diárias comuns. gastrocnêmio é considerado de alto risco para cepas porque atravessa duas articulações (joelho e tornozelo) e tem alta densidade de fibras musculares de contração rápida do tipo dois. Uma ruptura da cabeça medial do músculo gastrocnêmio é devida a uma força excêntrica aplicada ao músculo quando o joelho é estendido e o tornozelo é dorsiflexionado. O músculo gastrocnêmio tenta contrair-se no estado já alongado, levando ao rompimento do músculo. O músculo sóleo, por outro lado, é lesionado enquanto o joelho está em flexão. As cepas da junção musculotendinosa medial proximal são o tipo mais comum de lesão do músculo sóleo. Ao contrário do gastrocnêmio, o sóleo é considerado de baixo risco para lesão. Cruza apenas o tornozelo e é em grande parte composta por fibras musculares de contração lenta do tipo um. As cepas de sóleo também tendem a ser menos dramáticas na apresentação clínica e mais subagudas quando comparadas às lesões do gastrocnêmio. This condition frequently occurs in the middle-aged, poorly conditioned and/or physically active patient. Essa condição freqüentemente ocorre em pacientes de meia-idade, mal condicionados e / ou fisicamente ativos.

Vários códigos esportivos, como rúgbi, futebol, tênis, atletismo e dança são afetados por lesões causadas por músculos da panturrilha. No futebol, 92% das lesões são lesões musculares, 13% são lesões na panturrilha. No futebol australiano, o CMSI representou uma das maiores incidências de lesões nos tecidos moles (3,00 por clube por ano) e houve uma taxa de recorrência de 16%.

Sintomas

Estirpe Gastrocnemius

Os sintomas de uma cepa de gastrocnêmio podem incluir queixas do paciente, como uma dor súbita e aguda ou uma sensação de laceração ou laceração na parte posterior da perna, geralmente no ventre medial do gastrocnêmio ou na junção musculotendinosa. O músculo da panturrilha geralmente fica sensível ao toque no ponto da lesão, e o inchaço e os hematomas podem aparecer em questão de horas ou dias. O alongamento do músculo irá reproduzir a dor e resistir à flexão plantar também provocará dor no local da tensão muscular.

Dependendo da extensão da lesão, o indivíduo pode continuar a se exercitar, embora tenha algum desconforto e / ou aperto durante ou após a atividade.Quando as lesões são mais graves, o mecanismo exato da lesão é mais fácil de lembrar e / ou o indivíduo pode não conseguir andar devido a dores intensas.

A ruptura do músculo da panturrilha é graduada de I a III, sendo o grau III o mais grave.O tratamento e a reabilitação dependem da gravidade da tensão muscular.

Classificação de linhagens de panturrilha

Grau Sintomas Sinais Tempo médio de retorno ao esporte
Eu Dor aguda no momento da atividade ou após

Pode ter uma sensação de aperto

Pode ser capaz de continuar a atividade, sem dor ou com

leve desconforto

Pós-tensão de atividade e / ou dor

 Dor no aumento unilateral da panturrilha ou hop 10 a 12 dias
II Dor aguda no momento da atividade em bezerro

Não é possível continuar a atividade

Dor significativa com a caminhada depois

Pode ter inchaço no músculo

Contusões leves a moderadas podem estar presentes

 Dor com flexão plantar ativa

Dor e fraqueza com resistência

flexão plantar

Perda de flexão dorsal

Bilateral aumento da dor na panturrilha

 16 – 21 dias
III Dor severa e imediata na panturrilha, muitas vezes em

junção musculotendinosa

Não é possível continuar com a atividade

Pode apresentar contusões e inchaços consideráveis

dentro de horas de lesão

 Incapacidade de contrair músculo da panturrilha

Pode ter um defeito palpável

Teste de Thomson positivo

 6 meses após a cirurgia

Características / Apresentação Clínica

É importante diferenciar as cepas musculares do complexo da panturrilha para formular um prognóstico correto, um programa de tratamento adequado e prevenção de lesões recorrentes.

Cepas Gastrocnemius
Estirpes de panturrilha são mais comumente encontradas na cabeça medial do gastrocnêmio. Em um esforço para contrair, as forças do movimento excêntrico no músculo gastrocnêmio já alongado levam à lesão na junção miotendínea. O exame físico imediatamente após a lesão revela um defeito palpável no ventre medial do gastrocnêmio logo acima da junção musculotendinosa. Uma dor repentina é sentida na panturrilha, e o paciente frequentemente relata um “pop” audível ou palpável no aspecto medial da panturrilha posterior, ou eles têm a sensação de que alguém os chutou na parte de trás da perna. . A dor substancial e o inchaço geralmente se desenvolvem durante as 24 horas seguintes. As cepas no gastrocnêmio também são chamadas de “perna de tênis”, já que a apresentação clássica era um tenista de meia idade que subitamente estendeu o joelho

Estirpes de Soleus
Soleus é considerado de baixo risco para lesão em contraste com o gastrocnêmio, uma vez que atravessa apenas o tornozelo e é em grande parte composto de fibras musculares de contração lenta do tipo um. As cepas de sóleo tendem a ser menos dramáticas na apresentação clínica e mais subagudas quando comparadas às lesões do gastrocnêmio. A lesão do músculo sóleo pode estar sendo relatada devido a um diagnóstico errôneo de tromboflebite ou formação de cepas de sóleo com cepas do gastrocnêmio. Uma cepa sóleo causa dor ao ativar o músculo da panturrilha ou ao aplicar pressão no tendão de Aquiles aproximadamente 4 cm acima do ponto de inserção no osso do calcanhar ou mais acima no músculo da panturrilha. Esticar o tendão e andar na ponta dos pés também agravará a dor.

Estirpes de P lantaris
Plantaris é considerado largamente vestigial e raramente envolvido em estirpes de bezerro, embora cruze o joelho e a articulação do tornozelo também. A ruptura do músculo plantar pode ocorrer na junção miotendínea, com ou sem um hematoma associado ou ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio ou sóleo. Lesões no músculo plantar podem apresentar características clínicas semelhantes às do gastrocnêmio e músculo sóleo.

Diagnóstico diferencial

As cepas são mais comuns durante a atividade esportiva, mas a dor na parte inferior da perna pode indicar síndrome do estresse tibial medial, tendinite de Aquiles, fascite plantar, distensões musculares e / ou torções articulares que podem ser causadas pela falta de extensibilidade dos flexores plantares e diminuição dorsiflexão do tornozelo. Outras lesões na parte inferior das pernas relacionadas a esportes com os mesmos sintomas e tratamento da linhagem da panturrilha são discutidas abaixo.

Os corredores freqüentemente se queixam da dor na parte inferior das pernas ao longo da borda posteromedial da tíbia. Esta é a síndrome do estresse tibial medial (MTSS) ou comumente conhecida como shin splints. A dor é descrita como sensibilidade localizada alguns centímetros proximalmente ao maléolo medial, espalhando-se proximalmente por cerca de 4 a 10 centímetros.A causa de MTSS pode estar associada a estresse repetitivo ou a uma lesão por uso excessivo.

A dor localizada anterior ou ântero-medial da tíbia poderia indicar uma fratura de estresse tibial, uma lesão típica vista em corredores e futebolistas. Pode ocorrer após mudanças abruptas de intensidade, duração e frequência de treinamento, mas outros fatores pessoais e ambientais também pode contribuir para essa lesão. As radiografias são inicialmente negativas, mas com o tempo, as linhas de fratura tornam-se visíveis. O tratamento cirúrgico pode ocasionalmente ser necessário, mas pode ser tratado da mesma forma que uma cepa de vitelo: repouso, restrição de atividade agravante, fortalecimento da musculatura dos membros inferiores, AINEs e calçados apropriados.

Exercício repetitivo sem repouso adequado para recuperação pode causar síndrome do compartimento de esforço crônico (SCEC). O CECS começa com dor leve durante os períodos de treinamento e pode desaparecer após o treinamento.Nos últimos estágios, a dor se apresenta mais cedo, tornando-se mais dolorosa e de maior duração forçando a interrupção da atividade.Queixas comuns são;cólicas, parestesia, dormência e fraqueza na parte inferior da perna.O CECS é causado pelo aumento do fluxo sanguíneo intramuscular durante o exercício, de forma que a pressão compartimental surge, os capilares se comprimem e a isquemia se desenvolve.

A dor na perna em torno da mesma área que uma cepa gastrocnêmica pode ser causada pela Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea (PAES), um curso anormal da artéria poplítea.A migração medial e cranial da cabeça medial do gastrocnêmio pode pegar a artéria poplítea e passar medialmente.Isso é chamado de PAES anatômico, uma relação anormal entre a artéria poplítea e as estruturas miofasciais circundantes.O PAES funcional é causado por contração muscular, freqüentemente flexão plantar ativa do tornozelo que comprime a artéria entre o músculo e o osso subjacente.

Veja também:

Tendinopatia de Aquiles

Fascite plantar

Dor posterior do joelho

Procedimentos de diagnóstico

Um exame clínico completo e histórico podem ser suficientes para concluir um diagnóstico, mas muitas vezes é difícil chegar a um diagnóstico preciso devido ao quadro clínico ser compartilhado com outras condições patológicas. A imagem diagnóstica é geralmente necessária e a ultrassonografia (US) é considerada o padrão ouro. Também pode ser usado para avaliar o grau e a extensão da lesão muscular e para excluir outras patologias, como cisto de Baker roto e trombose venosa profunda.

As rupturas geralmente estão associadas à presença de coleta de líquido entre o músculo sóleo e a cabeça medial do gastrocnêmio. Isso pode ocorrer com ou sem hemorragia. A medição da coleta de fluido informa sobre a extensão da lesão. O grau da lesão (ruptura parcial ou completa) pode ser definido pela distância entre os dois músculos. A US axial scans é a mais útil para diferenciar entre a ruptura parcial e completa, já que é possível descrever toda a barriga muscular em uma única imagem.

A ruptura do músculo da panturrilha é mais comum em esportes que exigem aceleração rápida e mudanças de direção, como corrida, vôlei e tênis. As cepas musculares são classificadas de I a III. Quanto mais severa a tensão, maior o tempo de recuperação. Os sintomas típicos são rigidez, descoloração e hematomas ao redor do músculo esticado.

Grau I: Um primeiro grau ou lesão leve é ​​o mais comum e o menor. Uma dor aguda é sentida no momento da lesão ou dor com atividade. Há pouca ou nenhuma perda de força e amplitude de movimento com ruptura da fibra muscular inferior a 10%. Um retorno ao esporte seria esperado dentro de 1 a 3 semanas.

Grau II: Um segundo grau ou lesão moderada é uma atividade de parada parcial do músculo. Há uma clara perda de força e amplitude de movimento com dor acentuada, inchaço e frequentemente contusões. Ruptura da fibra muscular entre 10 e 50%. 3 a 6 semanas é um período de recuperação usual para um retorno à atividade completa.

Grau III: Um terceiro grau ou lesão grave resulta em uma ruptura completa do músculo e é freqüentemente concomitante com um hematoma. Dor, inchaço, sensibilidade e hematomas geralmente estão presentes. A recuperação é altamente individualizada e pode levar meses até que você esteja totalmente recuperado para um retorno completo à atividade.

Medidas de resultado

  • LEFS : Escala Funcional da Extremidade Inferior
  • VAS : escala visual analógica
  • NPRS : escala numérica de classificação de dor
  • Teste de força muscular : o grau 0 é o grau mais baixo em que o paciente não é capaz de fazer nenhuma contração do músculo. O grau 5 é o grau mais alto em que o paciente é capaz de mover a perna contra uma resistência máxima dada pelo terapeuta.

Exame

O exame físico isola o local e a gravidade da lesão. Uma combinação de palpação, teste de força e amplitude de movimento passiva e ativa é necessária para ajudar a distinguir entre as cepas dos músculos sóleo e gastrocnêmio.

A palpação do bezerro deve ocorrer ao longo de toda a extensão dos músculos e das aponeuroses. Isso é necessário para identificar inchaço, espessamento, sensibilidade, defeitos e massas, se presentes. As cepas do músculo gastrocnêmio costumam apresentar sensibilidade no ventre medial ou na junção musculotendinosa, enquanto as cepas do sóleo geralmente ocorrem com dor lateral.

Como a origem do gastrocnêmio está situada acima do joelho (epicondylus lateralis e medialis femoris) e a origem do soleus está abaixo do joelho (caput fibulae), a ativação dos músculos pode ser isolada pela variação do grau de flexão do joelho. Sóleo se torna a principal fonte de força na flexão plantar, com o joelho em maior flexão. Com o joelho em extensão total, é o gastrocnêmio que fornece mais força. Essa relação permite um teste de força mais preciso dos músculos da panturrilha e permite ao examinador descrever qual músculo foi lesado.

Testes adicionais incluem o teste de Thompson para interromper completamente o tendão de Aquiles. Lágrimas simultâneas do gastrocnêmio e sóleo são possíveis, o que pode complicar o quadro clínico.

O paciente também é observado em posições em pé e de bruços, observando de perto o inchaço, hematomas e deformidades, bem como possíveis problemas posturais, como pronação excessiva.

Gerenciamento médico

As cepas de panturrilha raramente requerem cirurgia, mas são realizadas em casos extremos. como em uma ruptura completa. O tratamento conservador recomendado inclui o RICE, a injeção de anestésico local e a cortisona dentro e ao redor da área e o tratamento de recuperação gradual e ativo. Quando um hematoma está presente, a sua remoção o mais rápido possível é essencial, caso contrário podem ocorrer complicações como a miosite ossificante.

Uma bandagem de compressão pode ser aplicada imediatamente para ajudar a parar o inchaço, mas só deve ser aplicada por 10 minutos de cada vez, pois restringir completamente o fluxo sangüíneo aos tecidos pode causar mais danos, enquanto o apoio da panturrilha pode ser aplicado por mais tempo.

No caso de uma lesão mais grave, um calcanhar temporário para encurtar o músculo da panturrilha para reduzir a tensão no músculo enquanto cura pode ser útil. Pode ser aconselhável colocar calcanhares em ambos os sapatos, no entanto, para evitar a criação de um desequilíbrio de marcha.

Prevenção :

O alongamento regular garante uma boa mobilidade articular. Sob a extensão, uma força maior também pode ser liberada e os músculos ficam menos tensos, melhorando o fluxo sanguíneo.

Tratamento da Fisioterapia

O tratamento visa:

  • Reduzir a dor
  • Restaurar a flexibilidade
  • Restaurar a força

O tratamento principal de uma cepa de panturrilha consiste no repouso e permite um tempo de cicatrização adequado, mas, em casos graves, a cirurgia é necessária. O tratamento conservador inclui alongamento passivo suave, isométrico, em seguida, passando para exercícios concêntricos. [L4] Nos últimos estágios, a massagem e a eletroterapia podem ser usadas. [L4]

O tratamento inicial visa limitar o sangramento, a dor e prevenir complicações. [L4] crioterapia pode ser usada para diminuir a inflamação, a dor e o metabolismo celular. Fita ou um envoltório compressivo pode ser aplicado e a perna elevada quando possível. [L4] Se ocorreu sangramento importante, o uso de AINEs deve ser cuidadosamente controlado, pois eles têm um efeito antiplaquetário que pode aumentar o sangramento, assim como o aplicação prematura de calor e massagem também pode. [L4]

Exercícios de alongamento passivo suave sem dor para manter a amplitude de movimento nos flexores plantares, que podem se tornar limitados pelo encurtamento e contraturas. [L1b] Nos últimos estágios, uma vez que a inflamação tenha se resolvido, a aplicação de calor superficial simultaneamente com um alongamento estático de baixa carga melhora a flexibilidade dos músculos. [L4]

Exercícios isotônicos para os antagonistas tibial anterior e os fibulares são recomendados, bem como exercícios leves para o músculo lesionado. Movimentos suaves, dentro das limitações da dor, nos primeiros dias após a lesão, ajudarão a promover a cicatrização, [L4] A falta de extensibilidade dos flexores plantares afetará a dorsiflexão do tornozelo e causará distúrbios na marcha. Sapatos com salto baixo são recomendados para incentivar a marcha melhorada no calcanhar. [L1b]

Após 48 horas, o gelo não é mais um analgésico eficaz. A diatermia por ondas curtas pode ser usada como alternativa. Uma cepa com edema anormal e hematomas pode ser tratada com terapia interferencial. O objetivo é aliviar a dor e estimular as fibras musculares. [L4]

Quando os músculos da panturrilha podem ser totalmente estendidos sem dor, uma troca feita pode ser de alongamento passivo suave até alongamentos ativos, tanto na posição do joelho fletido (sóleo) quanto na posição esticada do joelho (gastrocnêmio). [L4]

Dependendo do grau de tensão e do tempo de cura de um indivíduo, são introduzidos exercícios isométricos, isotônicos e dinâmicos para recuperar a resistência à tração no músculo. [L4] Tratamentos alternativos consistem em terapia vibratória (VT). A terapia de vibração é aplicada especificamente à área da lesão e trata as tensões musculares e outras lesões mio-tendíneas que envolvem pontos-gatilho. [L4] Broadbent et al. sugeriram que a TV estimula os receptores sensoriais, mas também provoca uma diminuição nas células inflamatórias e receptores como a IL6 e a histamina. [L1b] O objetivo dessa terapia é aumentar a força muscular, a flexibilidade e a extensibilidade. Após um tratamento com VT, no entanto, o pulo e a corrida não são permitidos por pelo menos 3 a 6 semanas e os AINEs são desencorajados, mas outras rotinas de tratamento podem ser continuadas. Uma vantagem em comparação com outras terapias, como a terapia por ondas sonoras e os tratamentos com ESWT, é que a TV pode ser aplicada com mais frequência. [L1a]

As cepas podem causar dor de longa duração, apesar de um tratamento precoce adequado. O resultado do tratamento é bem sucedido quando: a dor é resolvida, o músculo da panturrilha pode ser totalmente estendido, a força volta ao normal, a ADM do joelho e tornozelo é normal e quando a sensibilidade excessiva desaparece. [L4]

Linha de Resultado Clínico

A dor no músculo da panturrilha é muitas vezes devido a uma tensão, no entanto, existem outras condições que podem causar sintomas semelhantes, incluindo trombose venosa profunda e contusões. O tempo de cura é extremamente variável, dependendo da gravidade da cepa e da resposta individual ao tratamento. O manejo conservador de um programa de exercício gradual normalmente tem o resultado desejado para o grau 1 e 2 cepas, mas, no caso de ruptura, a cirurgia é necessária. Massagem e estimulação elétrica também podem ser um complemento útil para exercícios de força e condicionamento.

Tensão muscular na panturrilha – Referências:

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Teste do aperto do braço

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O teste do aperto do braço é um teste clínico que pode auxiliar na distinção entre radiculopatia cervical e outras patologias do ombro. Essa diferenciação é fundamental na prática fisioterapêutica, pois os sintomas de dor no ombro e no braço podem ter origens diversas, e um diagnóstico preciso orienta a conduta terapêutica adequada.

Propósito do teste do aperto do braço

O principal objetivo do teste do aperto do braço é identificar se a dor relatada pelo paciente na região do ombro e braço tem origem cervical, especificamente relacionada à radiculopatia, ou se decorre de uma condição primária do ombro, como disfunções da articulação acromioclavicular ou subacromial. A aplicação desse teste pode contribuir para o raciocínio clínico do fisioterapeuta, permitindo uma avaliação mais direcionada e a escolha de intervenções baseadas na origem provável dos sintomas.

Como realizar o teste do aperto do braço

A execução do teste do aperto do braço segue uma sequência simples e pode ser realizada em ambiente clínico sem equipamentos especiais. O procedimento é descrito a seguir:

  • O examinador se posiciona atrás do paciente, que pode estar sentado ou em pé.
  • Em seguida, o examinador envolve o terço médio do braço do paciente com uma das mãos, posicionando o polegar sobre a região do tríceps e os demais dedos sobre o bíceps.
  • Uma compressão moderada é aplicada, com uma força estimada entre 5,9 e 8,1 kg.
  • Durante a compressão, o paciente é instruído a relatar a intensidade da dor utilizando uma escala visual analógica (EVA) ou simplesmente comparando a sensação com a dor habitual.

O teste é considerado positivo quando o paciente relata uma pontuação de dor igual ou superior a 3 na EVA durante a compressão do terço médio do braço, em comparação com a dor sentida na região da articulação acromioclavicular e subacromial. Esse resultado sugere uma provável origem cervical da dor, indicando a necessidade de uma avaliação mais aprofundada da coluna cervical.

Interpretação dos resultados do teste do aperto do braço

A interpretação do teste do aperto do braço baseia-se na resposta dolorosa do paciente. Um resultado positivo aponta para uma maior probabilidade de radiculopatia cervical, enquanto um resultado negativo pode direcionar a investigação para patologias intrínsecas do ombro. É importante ressaltar que o teste deve ser integrado a uma avaliação completa, incluindo anamnese, exame físico e, quando necessário, exames complementares.

Evidências científicas sobre o teste do aperto do braço

As propriedades diagnósticas do teste do aperto do braço foram investigadas em estudos clínicos. A tabela a seguir resume os principais indicadores de acurácia:

Tabela 1: Propriedades diagnósticas do teste do aperto do braço
Sensibilidade Especificidade Razão de verossimilhança positiva Razão de verossimilhança negativa
0,96 (0,85 – 0,99) 0,96 (0,87 – 0,99) 24 (6,5 a 99) 0,04 (0,01 – 0,17)

Os valores apresentados indicam que o teste do aperto do braço possui alta sensibilidade e especificidade, o que significa que ele é capaz de identificar corretamente a maioria dos casos de radiculopatia cervical e também de descartar a condição em indivíduos sem a patologia. A razão de verossimilhança positiva elevada sugere que um resultado positivo aumenta significativamente a probabilidade de o paciente realmente ter radiculopatia cervical, enquanto a razão de verossimilhança negativa baixa indica que um resultado negativo torna a radiculopatia cervical muito menos provável.

Aplicações clínicas do teste do aperto do braço

Na prática clínica, o teste do aperto do braço pode ser utilizado como uma ferramenta de triagem rápida para diferenciar dores de origem cervical e do ombro. Ele é particularmente útil em situações em que os sintomas são vagos ou sobrepostos, como em pacientes com dor irradiada para o braço. A simplicidade do teste permite sua aplicação em diversos contextos, desde consultórios até ambientes esportivos. Curso de Hérnias Discais Cervical e Lombar

Considerações finais sobre o teste do aperto do braço

O teste do aperto do braço é um recurso clínico valioso para auxiliar na diferenciação entre radiculopatia cervical e patologias do ombro. Sua alta acurácia diagnóstica, aliada à facilidade de execução, o torna uma opção relevante para fisioterapeutas que buscam aprimorar a avaliação de pacientes com dor no membro superior. No entanto, é essencial que o teste seja parte de uma avaliação abrangente, e não utilizado isoladamente para a tomada de decisão clínica.

Perguntas frequentes

Qual o propósito do teste do aperto do braço?

O teste do aperto do braço tem o propósito de distinguir entre radiculopatia cervical e outras patologias relacionadas ao ombro.

Como é realizada a técnica do teste do aperto do braço?

O examinador fica atrás do paciente, aperta o terço médio do braço com o polegar no tríceps e os dedos no bíceps, aplicando uma compressão moderada de 5,9 a 8,1 kg.

Quando o teste do aperto do braço é considerado positivo?

O teste é positivo se o paciente relatar dor igual ou superior a 3 na escala visual analógica (EVA) durante a compressão do braço, em comparação com a dor na articulação acromioclavicular e subacromial.

Quais são a sensibilidade e especificidade do teste do aperto do braço?

O teste do aperto do braço apresenta sensibilidade de 0,96 e especificidade de 0,96, de acordo com as evidências disponíveis.

Exame físico da Fascite Plantar

Exame físico da Fascite Plantar

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

A fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no calcanhar, e o exame físico desempenha um papel central na confirmação diagnóstica e na exclusão de outras condições. Durante a avaliação, o fisioterapeuta utiliza uma combinação de palpação, testes específicos e manobras provocativas para identificar a origem da dor e orientar o plano de tratamento.

Palpação do tubérculo calcâneo plantar-medial

A dor da fascite plantar geralmente pode ser reproduzida palpando o tubérculo calcâneo plantar-medial no local de inserção fascial plantar no osso do calcanhar. Com menos frequência, a dor se localizará diretamente abaixo do osso do calcanhar ou mesmo na parte média do arco plantar. Em casos mais graves, a dor pode ser reproduzida por palpação sobre a porção proximal da fáscia plantar. Essa palpação direcionada é um dos achados mais consistentes e ajuda a diferenciar a fascite de outras fontes de dor no retropé.

Avaliação do tendão de Aquiles e amplitude de movimento

Um tendão de Aquiles apertado (como em talipes equinus) é geralmente um achado secundário e geralmente contribui para a patologia. A dorsiflexão do tornozelo pode ser limitada como resultado. A restrição na mobilidade do tornozelo aumenta a tensão sobre a fáscia plantar durante a marcha, perpetuando o ciclo de sobrecarga. Outros achados podem incluir várias deformidades, alterações da pele e tipo de pé plano ou plano plano, sobrepreção, pes cavus ou tipo de pé de arco alto, discrepância no comprimento do pé, torção tibial lateral excessiva e anteversão femoral excessiva. Esses fatores biomecânicos devem ser considerados na avaliação global do paciente.

Teste do molinete e outras manobras provocativas

Outras manobras que podem reproduzir a dor da fascite plantar incluem a dorsiflexão passiva dos dedos dos pés, que às vezes é chamada de teste do molinete, e ter o paciente na ponta dos pés e andar a pé. Em um estudo de De Garceau et al, ter o paciente com peso durante o teste do molinete aumentou a sensibilidade do teste de 13,6% para 31,8%. O teste do molinete com carga é particularmente útil porque simula a tensão sobre a fáscia durante a fase de propulsão da marcha. Curso de Hérnias Discais Cervical e Lombar

Diagnóstico diferencial: bursite retrocalcaneal e tendinite de Aquiles

Para garantir que o paciente não esteja apresentando bursite retrocalcaneal ou tendinite de Aquiles, o clínico também deve palpar o aspecto posterior do calcanhar e do tornozelo para procurar ternura. A presença de dor nessa região sugere envolvimento da bursa ou do tendão, e não da fáscia plantar, o que modifica a abordagem terapêutica.

Exclusão de neuroma de Morton

A reprodução da dor no antepé comprimindo as cabeças metatarsas dos dedos segundo e terceiro ou terceiro sugere a presença de um neuroma de Morton e não é um achado típico na fascite plantar. Morton neuroma é devido ao aprisionamento do nervo digital comum entre as cabeças metatarsianas. Essa manobra simples ajuda a diferenciar a dor plantar proximal de uma condição que afeta o antepé.

Exame musculoesquelético completo

Um exame musculoesquelético completo, incluindo a amplitude de movimento das articulações do pé traseiro e o aperto medial a lateral do calcâneo, ajuda ainda mais no diagnóstico. A dor com compressão é mais frequente na fratura de estresse. A compressão do calcâneo é um teste útil para identificar fraturas por estresse, que podem mimetizar os sintomas da fascite plantar.

Testes para síndrome do túnel tarsal e radiculopatia S1

A síndrome do túnel Tarsal pode ser descartada percutando o túnel tarsal por trás do maléolo medial. Este teste não produz dor em pacientes com fascite plantar. Para descartar uma radiculopatia S1, execute o teste de elevação da perna direta, o reflexo do tendão de Aquiles e a avaliação da força do bezerro com ande-walking, ou um salto de 1 patas aumenta. Em pacientes com fascite plantar, os resultados de todos esses testes estão dentro do intervalo de referência. A exclusão de comprometimento neurológico é essencial, pois a irradiação da dor pode confundir o quadro clínico.

Exame vascular e teste de Perthes

O exame vascular inclui a palpação dos pulsos do pé e do tornozelo. O teste de Perthes pode ser usado para determinar se as varizes tortuosas estão contribuindo para a dor do calcanhar medial. Neste teste, um manguito de pressão arterial é inflado apenas proximal ao tornozelo a uma pressão logo abaixo da pressão sistólica do paciente, causando ingestão de varizes sintomáticas que podem estar preso no nervo tibial ou causando sintomas de claudicação. Embora menos comum, a insuficiência venosa pode ser uma causa de dor no calcanhar que deve ser considerada no diagnóstico diferencial.

Conclusão

O exame físico da fascite plantar é um processo sistemático que integra palpação, testes provocativos e avaliação de estruturas adjacentes. A reprodução da dor no tubérculo calcâneo medial, a limitação da dorsiflexão e a resposta ao teste do molinete são achados centrais. A exclusão de outras condições, como neuroma de Morton, fratura por estresse, síndrome do túnel tarsal e radiculopatia, garante um diagnóstico preciso e um plano de tratamento direcionado. A aplicação cuidadosa dessas manobras permite ao fisioterapeuta compreender a origem da dor e selecionar as intervenções mais adequadas para cada paciente.

Perguntas frequentes

Como a palpação ajuda no diagnóstico da fascite plantar?

A dor da fascite plantar geralmente pode ser reproduzida palpando o tubérculo calcâneo plantar-medial no local de inserção fascial plantar no osso do calcanhar. Em casos mais graves, a dor pode ser reproduzida por palpação sobre a porção proximal da fáscia plantar.

O que é o teste do molinete e qual sua sensibilidade?

O teste do molinete consiste na dorsiflexão passiva dos dedos dos pés para reproduzir a dor da fascite plantar. Em um estudo, realizar o teste com o paciente em apoio de peso aumentou a sensibilidade de 13,6% para 31,8%.

Quais condições devem ser diferenciadas da fascite plantar?

Devem ser diferenciadas: bursite retrocalcaneal, tendinite de Aquiles, neuroma de Morton, fratura de estresse, síndrome do túnel tarsal e radiculopatia S1. Cada uma possui testes específicos para exclusão.

Como descartar a síndrome do túnel tarsal?

A síndrome do túnel tarsal pode ser descartada percutindo o túnel tarsal por trás do maléolo medial. Este teste não produz dor em pacientes com fascite plantar.

Qual a relação entre o tendão de Aquiles e a fascite plantar?

Um tendão de Aquiles apertado é geralmente um achado secundário e contribui para a patologia, podendo limitar a dorsiflexão do tornozelo e aumentar a tensão sobre a fáscia plantar.