LCA Re-lesionado
Apesar do avanço nos procedimentos cirúrgicos, os resultados após a reconstrução do LCA continuam ruins. Menos de 50% dos atletas são capazes de recuperar o nível de desempenho pré-lesão [1] . Para quem retornou com sucesso ao esporte, a re-lesão continua sendo um fator de risco.
A incidência de re-lesão nos primeiros dois anos após a reconstrução é estimada em 6 vezes maior do que aqueles que não sofreram lesão do LCA. Esta incidência é muito maior em atletas do sexo feminino [2] . Um estudo relatou 29,5% de lesão do LCA no segundo ano com 20% de sustentação de lesão contralateral [2] . O risco de reincidência se estende até 5 anos após o ferimento [3] .
Re-ferir fatores de risco
Os fatores de risco das lesões primárias e secundárias do LCA têm sido amplamente investigados na literatura. Fatores biomecânicos , como padrões anormais de distribuição de carga ao redor do joelho , aumento do momento de abdução externa do joelho em mulheres [4] , diferenças lado a lado nas extremidades inferiores, deslocamento frontal do tronco [5] e ativação reduzida dos flexores dos membros inferiores o salto vertical [4] tem sido associado à lesão do LCA.
Déficits na fraqueza do quadríceps é uma questão persistente comum após a cirurgia [6], que se manifesta através de padrões anormais de carga na marcha e nas atividades esportivas.Um déficit de cerca de 20% da força do quadríceps comparado ao lado oposto é encontrado em atletas após a reconstrução do LCA. No entanto, mesmo um índice de quadríceps de 90% não está necessariamente associado ao controle neuromuscular normal.
Quatro déficits no controle neuromuscular foram considerados fatores de risco para a segunda lesão do LCA [4] :
- Déficits de controle rotacional do quadril
- Excesso de mecânica do joelho no plano frontal
- Déficits flexores do joelho
- Déficits de controle postural
A assimetria na cinemática e as diferenças no braço de momento entre as articulações laterais envolvidas em comparação com o outro lado é outro fator que continua a se manifestar anos após a cirurgia [7] .
Padrões anormais de movimento estão freqüentemente presentes bilateralmente. mudanças na cinética e cinemática de ambos os joelhos. Estudos relatam maiores ângulos de pico de joelho, momentos e poderes articulares em relação aos controles [6] . Análises biomecânicas tridimensionais e testes de estabilidade postural relataram alterações no momento da rotação do quadril durante a aterrissagem no lado não envolvido, no movimento frontal do joelho durante a aterrissagem, assimetrias no plano sagital do joelho no contato inicial e déficits na estabilidade postural do membro reconstruído . .
O desenvolvimento de estratégias compensatórias do quadril não envolvido é considerado o principal preditor de risco em atletas que sofreram uma segunda lesão do LCA dentro do primeiro ano de retorno ao jogo [8] . Portanto, envolver os dois membros na reabilitação é uma necessidade [6] .
O sexo pode ser um fator contribuinte para a lesão secundária do LCA. Ruptura do enxerto é mais provável de ocorrer em homens, de acordo com uma coorte de 15 anos [9] . Outro estudo relatou que não houve diferença entre os sexos na ruptura do enxerto, no entanto, a lesão contralateral foi maior em atletas do sexo feminino [10] .
Os atletas jovens apresentam maior risco de lesão e também lesão contralateral [6] .
Prevenção de reincidência
A reincidência e a necessidade de se submeter a uma segunda reconstrução do LCA colocam a articulação do joelho sob complicações devastadoras do desenvolvimento da OA, instabilidade do joelho e dificuldade em retornar ao esporte. Cerca de 25% dos atletas passam por uma segunda revisão dentro de 6 anos da revisão primária do LCA [11] .
A compreensão dos fatores de risco associados à reincidência é importante para atingir todos os déficits no programa de reabilitação.
A simetria de quadríceps lado-a-lado é essencial para o retorno ao esporte e a prevenção de futuras lesões. Razão de força de Isquiotibiais / Quadríceps é outro fator importante a ser considerado na reabilitação. O objetivo é alcançar pelo menos 85% de simetria de força antes de retornar ao esporte [6] .
Testes pliométricos de perna única podem dar ao clínico uma visão geral de como o membro lesionado está funcionando e as diferenças entre os dois lados. As descobertas nesses testes devem ser consideradas ao estabelecer o plano de reabilitação [6] .
Um estudo relatou 38,2% de re-lesões em atletas que falharam o retorno aos critérios esportivos sofridos contra 5,6% dos que passaram. O mesmo estudo estima uma redução de 84% nas taxas de re-lesão do joelho em pacientes que passam pelo critério de retorno ao esporte [12] .
O timing desempenha um papel na prevenção da reincidência?
Um estudo relatou uma redução significativa de 51% para cada mês de retorno ao esporte foi adiada até 9 meses após a cirurgia, após o qual nenhuma redução do risco foi observada. Atrasar o retorno ao esporte a 9 meses dá tempo suficiente para recondicionar o atleta e treiná-lo em todos os treinos específicos do esporte necessários para evitar instabilidade e re-lesão futura [12] .
A influência de fatores psicológicos
O medo relacionado à dor desempenha um papel fundamental na distinção de atletas que podem não ser capazes de retornar aos níveis pré-lesão. Acredita-se que a falta de confiança e medo de re-lesão influenciam a função. Por essas razões, a avaliação desses fatores deve ser incluída no plano de manejo [13] .
O modelo de evitação ao medo , a teoria da autoeficácia, o estresse, o apoio social e a auto-identidade esportiva explicam a incapacidade de retornar ao esporte em atletas com nível de função pleno e são preditivos de resultados após a cirurgia [14] .
A motivação também desempenha um papel ao envolver um atleta no plano de reabilitação (45% dos atletas de nível comunitário interromperem a reabilitação supervisionada até 3 meses após a reconstrução do LCA [12] ) e também passar por todos os estágios de retorno à reabilitação esportiva. Um atleta pode se sentir pronto e competitivo antes de passar por todas as etapas e pode desencorajar a reabilitação antes de recuperar todos os critérios necessários para retornar ao esporte. A qualidade da educação do paciente , estabelecimento de metas, feedback frequente e individualização do plano de reabilitação são todos recomendados para estimular a motivação [15] .
Previsão de resultados funcionais após a cirurgia
Fatores como Idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), tabagismo, lesões concomitantes e deficiências físicas antes e depois da cirurgia influenciam os resultados esperados após a cirurgia. No entanto, eles não explicam a variação na função do joelho após a reconstrução e reabilitação do LCA
Logerstedt et al [16] relataram que a realização dos testes de 4 hop 6 meses após a cirurgia é estatisticamente significativa com a função do joelho prevista autorreferida. Dos 4 testes, os testes de hop medido de 6-m e cross-hop foram os melhores preditores. O salto cronometrado de 6 m predispõe o joelho ao desafio do controle neuromuscular e destaca as assimetrias.
Realizar esses testes 6 meses após a cirurgia no momento antes do retorno ao treinamento esportivo específico dá tempo suficiente para tratar os déficits que podem contribuir para a re-lesão.
Os seguintes fatores, se presentes, podem prever o retorno ao estado anterior à lesão [17] :
- Menos derrame no joelho
- Menos episódios de joelho dando lugar
- Intensidade da dor no joelho
- Maior relação pico-torque quadríceps-peso corporal
- Pontuação mais alta no Formulário de Avaliação de Joelho Subjetivo do Comitê Internacional de Documentação do Joelho
- Níveis mais baixos de cinesiofobia
Retornar ao esporte
Com a alta incidência de reincidência e a evidência de resultados ruins da revisão da reconstrução do LCA, a necessidade de um retorno ao protocolo esportivo se desenvolveu.
Myer et al [18] propuseram quatro estágios do protocolo de reabilitação avançada para abordar os déficits comuns encontrados em atletas após a reconstrução do LCA:
Estágio 1: estabilização dinâmica e fortalecimento do núcleo
Estágio 2 : fortalecimento funcional
Estágio 3 : desenvolvimento de energia
Estágio 4 : simetria do desempenho esportivo.
O objetivo deste protocolo é recondicionar os atletas para funcionarem de forma otimizada, direcionando os déficits neuromusculares para minimizar as taxas de re-lesão.
A monitorização dos sinais de sobrecarga em todas as etapas é fundamental para prevenir efeitos adversos [18] .
Estágio I: Estabilização Dinâmica e Fortalecimento do CORE
Objetivos deste estágio:
- Melhorar a função de suporte de peso de um membro para tolerar maiores ângulos de flexão do joelho.
- Melhorando a simetria da extremidade inferior na corrida.
- Aprimoramento do equilíbrio postural unilateral de cadeia fechada.
Um CORE forte permitirá que o atleta controle a desaceleração do centro de massa com uma postura equilibrada e acelere sua massa rapidamente pela força controlada. Fraqueza e déficits na musculatura do tronco e do quadril estão correlacionados com anormalidades biomecânicas e lesões do LCA, particularmente em atletas do sexo feminino [4][19] .
Antes do treinamento de fortalecimento do CORE, os desvios de equilíbrio, propriocepção e marcha devem ser bem abordados.
É importante notar que um atleta pode ter ADM anatômica completa, mas com atividades funcionais, assimetrias e déficits podem estar presentes [18] . Abordar esses déficits permitirá a progressão na velocidade e intensidade da corrida sem dor e re-lesão. Déficits nos passos e simetria rítmicos podem ser detectados pelo monitoramento audível do contato com os pés. A dor, particularmente a dor patelofemoral, ou os déficits da ADM são fatores que contribuem para a marcha descontrolada do sprint. A marcha para trás é uma forma de diminuir a dor patelofemoral e ajudar o atleta a progredir nesse estágio e também pode aumentar a força do quadríceps [18] .
Exemplos de exercícios a serem usados neste estágio:
Cada atleta precisará de variações individualizadas de acordo com as características individuais e esportivas.
A intensidade do exercício deve ser alterada constantemente para desafiar o equilíbrio e a propriocepção. Modificações da postura corporal, alternando entre várias superfícies instáveis, modificações de velocidade, adicionando uma habilidade específica para o esporte e / ou adicionando movimento imprevisto podem ser formas de desafiar a estabilidade e o equilíbrio.
Estágio II: fortalecimento funcional
Objetivos deste estágio:
- Aumentar a força sem carga dos membros inferiores.
- Melhorar o padrão de distribuição de carga em ambas as extremidades inferiores em atividades que exigem postura de perna dupla.
- Melhoria das estratégias de atenuação de forças de aterrissagem de um único membro.
Com o fortalecimento do CORE e exercícios de estabilização dinâmica continuando ao longo deste estágio, o fortalecimento progressivo dos membros inferiores é introduzido. Gradualmente e freqüentemente adicionando mais resistência sem comprometer a boa forma.
Treinamento retrógrado, por exemplo, corrida para trás em esteira ou salto para trás, demonstrou aumentar a ativação funcional do quadríceps e limitar a dor patelofemoral [20][21]
Estágio III: desenvolvimento de energia
Nesta fase, a produção de energia da extremidade inferior é o objetivo principal. Além disso, os atletas são treinados para resistir à fadiga e realizar pliometria com boa biomecânica [18] . O treinamento incorpora saltos pliométricos multiplanares de múltiplos membros de intensidade média e saltos de membros únicos de baixa intensidade.
Forneça feedback e instrua o atleta a pousar suavemente com o controle do joelho no plano coronal.
A combinação de pliometria com treinamento de força melhorou o desempenho do salto e a força das pernas [22] . A adição de treinamento neuromuscular com pliometria, CORE e treinamento de velocidade resultaram em ótimos resultados em medidas de desempenho [18] .
Estágio IV: Simetria de Performance Esportiva
Nesta fase, os atletas são treinados para utilizar biomecânica segura (aumento da flexão do joelho e diminuição dos ângulos de abdução do joelho com forças simétricas e movimentos entre os membros) em exercícios pliométricos de alta intensidade, produzem poder simétrico entre as extremidades inferiores e aprendem a melhorar a confiança para manter o joelho dinâmico estabilidade com atividades de mudança de direção de alta intensidade [18] .
O feedback verbal e visual é importante nesta fase.
O aumento do ângulo valgo é um fator que contribui para lesões, principalmente em mulheres. Cargas valgo no joelho podem dobrar durante manobras de corte imprevistas. Ao ensinar os atletas a usar técnicas de movimento que produzem baixos momentos de abdução do joelho durante movimentos que podem produzir altas cargas na articulação, eles podem reduzir o risco de lesão [18] .
Retornar aos Critérios de Esporte
Evidências de déficits na força e no equilíbrio muscular existem meses após a cirurgia tanto no joelho reconstruído do LCA quanto no membro contralateral [28] . A cinemática anormal do joelho foi encontrada até um ano após a cirurgia [29] .
Uma revisão sistemática feita por Barber-Westin e colegas [28] investigou o retorno aos critérios esportivos em muitos estudos e concluiu que, para dar permissão para retornar ao esporte, um atleta deve ter:
- Menos de 10% de déficit na força do quadríceps e isquiotibiais nos testes isocinéticos a 180 ° / se 300 ° / s,
- Menos de 15% de déficit na simetria dos membros inferiores no teste de salto unipodal (salto único, salto triplo, salto cruzado e salto cronometrado)
- Menos de 3 mm de aumento do deslocamento tibial anterior-posterior em Lachman ou teste de artrômetro no joelho,
- Distância de separação do joelho normalizada maior que 60% em um teste de salto de vídeo,
- Ausência de efusão
- ROM completa do joelho
- Mobilidade patelar normal,
- Nenhuma ou somente leve crepitação patelar,
- Atividades indolores sem inchaço.
O International Knee Documentation Committee é uma ótima ferramenta para avaliar a função do joelho e diferenciar a função do joelho de baixa função do joelho [16] .
Os testes de salto unipodal avaliam diferentes medidas, como desempenho, força, controle neuromuscular, confiança no membro e capacidade de tolerar cargas relacionadas a atividades esportivas específicas. Déficits específicos podem ser detectados nesses testes, permitindo que o clínico os enfrente no plano de reabilitação e também dê uma idéia na hora de retornar ao esporte [16] .
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