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A necrose avascular da cabeça femoral, também conhecida como osteonecrose, embora este termo não seja mais usado, é caracterizada por áreas variáveis ​​de osso trabecular morto e medula óssea, estendendo-se até e incluindo a placa subcondral. Na maioria das vezes, é a região anterolateral da cabeça femoral que é afetada, mas nenhuma área é necessariamente poupada. Esta doença é frequentemente observada em pacientes na terceira, quarta e quinta década. Quanto mais velhos os pacientes, menor a chance de revascularização. Podemos também afirmar que a maioria das lesões radiograficamente evidentes progride até a cabeça femoral colapsar ^[1] .
O primeiro sinal dessa falha mecânica é o crescente, que representa a separação da placa subcondral do osso necrótico subjacente. Depois que a cabeça femoral colapsou, a maioria dos pacientes tem progressão clínica, resultando na necessidade de uma substituição total do quadril ^[1] .
A fisiopatologia da necrose avascular da cabeça femoral não foi completamente explicada. Em alguns pacientes tem sido claramente uma causa direta (trauma, radiação, ..), enquanto em outros a fisiopatologia ainda é incerta. A necrose avascular da cabeça femoral tem sido frequentemente descrita como uma doença multifatorial. Está associada, em alguns casos, a uma predileção genética, bem como a uma exposição a certos fatores de risco. Os fatores de risco mais comuns são: ingestão de corticosteroides, uso de álcool, tabagismo e várias doenças crônicas ^[2] . Pacientes com o vírus da imunodeficiência humana também estão em maior risco para o desenvolvimento de necrose avascular da cabeça femoral ^[2] . Deve-se notar também que a osteonecrose é uma complicação (rara) da gravidez ^[2] . Muitos desses casos são inicialmente diagnosticados erroneamente como osteoporose transitória do quadril.

É muito importante que a necrose avascular seja diagnosticada precocemente no processo da doença, uma vez que o sucesso do tratamento está relacionado ao estágio no qual o tratamento é iniciado.
Existem várias modalidades diagnósticas possíveis:

História e Exame Físico

Os pacientes são frequentemente vistos por causa da dor na virilha, mas os sintomas também podem irradiar para o joelho ou nádegas. Ao exame, geralmente há uma variação dolorosa no movimento, especialmente na rotação interna forçada ^[1] . Também é importante rastrear quaisquer fatores de risco antes do início do exame. Os investigadores precisam ter cuidado com a necrose avascular em qualquer paciente com dor no quadril, achados radiográficos negativos e qualquer um dos fatores de risco descritos acima. O outro quadril também deve ser avaliado.

Avaliação radiográfica

Quando radiografias anteroposteriores e laterais da perna de sapo mostram óbvia necrose avascular da cabeça do fêmur, não é necessário realizar uma ressonância magnética.

Imagem de ressonância magnética

Este é o melhor método para casos radiograficamente ocultos ou não óbvios em radiografias. Verificou-se que é 99% sensível e 98% específico para esta doença ^[2] .

1. Tratamento Não Cirúrgico

uma. Observação ou rolamento de peso protegido

Acredita-se que este método reduza a progressão da necrose avascular, de modo que a cabeça do fêmur não desmorone. No entanto, mais de 80% dos quadris afetados progridem para o colapso da cabeça do fêmur e artrite por quatro anos após o diagnóstico ^[2] . Existem vários métodos para reduzir o peso. O conceito deste método é reduzir as forças na articulação do quadril. Este tratamento (intervencional) tem várias modalidades, como bengala, muleta, andador ou duas muletas.
A maioria dos estudos mostrou que o tratamento não operatório produz resultados ruins. A única condição para a qual a sustentação de peso protegida pode ser eficaz é uma lesão do tipo A ^[1] .

b. Tratamento Farmacológico

c. Estimulação elétrica

A estimulação elétrica tem sido demonstrada experimentalmente para aumentar a osteogênese e neovascularização, bem como para alterar o turnover ósseo. ^[1]
Três métodos diferentes podem ser descritos:

• Estimulação de campo eletromagnético pulsado não invasivo
• Estimulação de corrente direta da área necrótica através da inserção de um eletrodo no momento de uma descompressão central
• Estimulação não invasiva de corrente contínua por acoplamento capacitivo após descompressão central

A estimulação elétrica permanece experimental para o tratamento da necrose avascular da cabeça femoral. Um estudo adicional é necessário para definir a dosagem ideal, aplicação e tempo de tratamento. ^[1]

2. Tratamento operatório

Existem várias maneiras possíveis de tratar a necrose avascular do quadril: descompressão central, descompressão central com estimulação elétrica, osteotomia, enxerto ósseo não vascularizado e enxertos vascularizados.

Recomendações para tratamento

Todas as tabelas são provenientes de: MA Mont, LC Jones e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral: dez anos depois, J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1117-1132 ^[2]

1. MA Mont and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head, J Bone Joint Surg Am. ↑ ^{1,01,11,21,31,41,5} MA Mont e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral, J Osso ósseo Surg Surg. 1995; 77: 459-474
2. MA Mont, LC Jones and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. ↑ ^{2,02,12,22,32,42,5} MA Mont, LC Jones e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral: dez anos depois, J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1117-1132