Ligamento Anterolateral do Joelho

Ligamento Anterolateral do Joelho

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Introdução

O ligamento anterolateral do joelho (LLA) é descrito como uma estrutura ligamentar distinta no aspecto anterolateral do joelho em 2013 [1]

Anexos

Origem

A proeminência do epicôndilo femoral lateral, ligeiramente anterior à origem do ligamento colateral lateral. As fibras de conexão entre as duas estruturas foram observadas.

Orientação

Curso oblíquo para o aspecto anterolateral da tíbia proximal, com firme adesão ao menisco lateral, envolvendo, assim, a artéria e veia gênica lateral inferior.

Inserção

Na tíbia anterolateral, localizada grosseiramente a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e a ponta da cabeça da fíbula. Definitivamente separado da banda iliotibial (ITB).

Fornecimento de nervo

Suprimento vascular

Composição

Função

Dada a sua estrutura e localização anatômica, a hipótese de que o LLA controla a rotação tibial interna afeta o fenômeno do pivot shift .

Recursos

Pesquisas Relacionadas Recentes (do <a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Pubmed”>

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Referências

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Conteúdos relacionados

O ligamento anterolateral (LLA) é uma estrutura anatômica recentemente descrita, com relevância clínica crescente na estabilidade rotacional do joelho. Sua localização, entre o epicôndilo femoral lateral e a tíbia anterolateral, confere um papel importante no controle da rotação tibial interna, especialmente em situações de estresse como o movimento de pivot shift. Esse movimento, frequentemente associado a lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), pode persistir mesmo após a reconstrução do LCA, o que levanta a hipótese de que o LLA desempenha um papel complementar na estabilidade rotacional.

Estudos anatômicos, como o de Claes e colaboradores (2013), descreveram a origem, a inserção e as relações do LLA com estruturas adjacentes, como o menisco lateral e a banda iliotibial. A íntima relação com o menisco lateral sugere que o LLA pode influenciar a biomecânica meniscal, embora mais pesquisas sejam necessárias para elucidar sua função exata.

Na prática clínica, a compreensão do LLA é fundamental para o diagnóstico e tratamento de instabilidades rotacionais. A avaliação física, incluindo testes específicos, e exames de imagem podem auxiliar na identificação de lesões associadas. O tratamento conservador ou cirúrgico deve ser individualizado, considerando a extensão da lesão e as demandas funcionais do paciente.

Embora o LLA seja uma estrutura relativamente nova na literatura, seu estudo tem contribuído para avanços na cirurgia de reconstrução ligamentar, visando restaurar a estabilidade e prevenir a progressão de lesões degenerativas. A pesquisa contínua é essencial para consolidar o conhecimento sobre esse ligamento e otimizar os resultados clínicos.

Fontes consultadas

Menisco Lateral: Anatomia, Vascularização e Lesões

Menisco Lateral: Anatomia, Vascularização e Lesões

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Introdução sobre o Menisco Lateral

A palavra menisci é derivada do grego work meniskos, que significa “crescente”. Na articulação do joelho, os meniscos desempenham um papel importante na congência da articulação. Os meniscos formam a concavidade na qual os côndilos femorais se assentam. Os meniscos ficam entre o fêmur do osso da coxa e a tíbia e existem dois ligamentos da articulação do joelho. Eles são um tipo de cartilagem na articulação. A textura elástica dos meniscos se deve à sua estrutura fibrocartilagínea. Sua forma é mantida pelo colágeno dentro deles. Um menisco está localizado no lado interno do joelho – o menisco medial. O outro menisco está no lado externo do joelho – o menisco lateral.

Menisco Lateral

Anatomia e apego

O menisco lateral é quase circular e cobre uma porção maior da superfície articular tibial do que o menisco medial. O menisco lateral é consistente em largura ao longo de seu curso. O corno anterior do menisco lateral se funde com a fixação do ligamento cruzado anterior, enquanto o corno posterior se une logo atrás da eminência intercondilar, geralmente se fundindo com a face posterior do LCA. Não há fixação do menisco lateral ao LCL. Sua inserção periférica é interrompida posteriormente por onde passa o tendão poplíteo. Os componentes capsulares fixam o menisco lateral à tíbia com menos firmeza do que o menisco medial. O menisco lateral é mais móvel do que o menisco medial e tem uma amplitude de movimento que pode ser de até 10 mm (0,4 pol.) na direção ântero-posterior. Essa mobilidade é explicada pela proximidade das inserções dos cornos anterior e posterior e pela falta de inserção no ligamento capsular póstero-lateralmente. A fixação firme do ligamento arqueado ao menisco lateral e a fixação do músculo poplíteo tanto ao ligamento arqueado quanto ao menisco garantem a retração dinâmica do segmento posterior do menisco durante a rotação interna da tíbia no fêmur quando o joelho começa a flexione a partir de sua posição totalmente estendida.

 

Anatomia Menisco Lateral

FORNECIMENTO VASCULAR DO MENISCO LATERAL:

O suprimento vascular dos meniscos origina-se predominantemente das artérias geniculares lateral e medial inferior e superior. Durante o primeiro ano de vida, o menisco contém vasos sanguíneos por todo o corpo, mas quando o peso começa a vascularização e a rede circulatória diminuem e apenas 25-33% da área permanece vascular pelos capilares da cápsula e membrana sinovial [1]. A vascularização diminui tanto que na 4ª década de vida apenas a periferia é vascular, enquanto o centro dos meniscos é avascular. A porção central é completamente dependente da difusão do líquido sinovial para nutrição [2]. A porção avascular central dos meniscos não cicatriza completamente ou não cicatriza completamente após a lesão [1].

MENISCO LATERAL - FORNECIMENTO VASCULAR
Menisco Lateral

FORNECIMENTO DE NERVO:Os chifres dos meniscos e a porção vascularizada periférica dos corpos meniscais são bem inervados com terminações nervosas livres (nociceptores) e três mecanorreceptores diferentes (corpúsculos de Ruffini, corpúsculos pacinianos e órgãos tendinosos de Golgi) [1] [3] [4].Lesão / RasgoO mecanismo mais comum de lesão dos meniscos é uma lesão por torção com a âncora do pé no chão, geralmente pelo corpo de outro jogador. Uma força de torção lenta também pode causar a ruptura. Danos ao menisco são causados por forças rotacionais direcionadas a um joelho flexionado (como pode ocorrer em esportes de torção) é o mecanismo de lesão subjacente usual [5] [6].A ruptura meniscal é dos seguintes tipos:Longitudinal
Radial
Alça de balde
Aba
Clivagem horizontal
Degenerativo

Lesão Menisco Lateral

O paciente surge com queixas graves de dor no joelho, inchaço e travamento do joelho, que ocorre quando o paciente não consegue esticar totalmente a perna. Isso pode ser acompanhado por uma sensação de clique. Uma força em valgo, ou seja, hiperflexão do joelho e também na rotação interna do pé e da perna em relação ao fêmur, quando a articulação do joelho é flexionada a 70–90 °, causa a ruptura meniscal lateral. [6]

O diagnóstico de lesão do menisco lateral é considerado bastante certo se três ou mais dos seguintes achados estiverem presentes: [5] – sensibilidade em um ponto sobre a linha articular lateral;
– dor na área da linha articular lateral durante a hiperextensão da articulação do joelho;
– dor na área da linha articular lateral durante a hiperflexão da articulação do joelho;
– dor durante a rotação interna do pé e da perna quando o joelho é flexionado em diferentes ângulos;
– músculo quadríceps enfraquecido ou hipotrofiado.

Confira Alguns Testes Ortopedicos

Teste de Yeoman

teste de speed

Teste de Lachman

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito com base em:

Testes Especiais para Menisco Lateral:

Embora existam vários testes para a ruptura do menisco, nenhum pode ser considerado definitivo sem uma experiência considerável por parte do examinador. A história do paciente e o mecanismo de lesão também fornecem uma fonte importante de informações. Os testes especiais mais comumente usados ​​são …

Raio X:

O raio-X é feito no levantamento de peso, mas não é útil para detectar a ruptura meniscal medial, mas pode detectar outras condições associadas ao nível ósseo.

Imagem de ressonância magnética:

A ruptura meniscal pode ser bem observada em uma ressonância magnética.

Recursos

Referências
↑ 1.01.11.2 Gray JC: Anatomia neural e vascular dos meniscos do joelho humano. J Orthop Sports Phys Ther 29: 23-30, 1999.
↑ McCarty EC, Marx RG, DeHaven KE: Reparação de menisco: Considerações no tratamento e atualização dos resultados clínicos. Clin Orthop 402: 122–134, 2002.
↑ Zimny ​​ML, Albright DJ, Dabezies E: mecanorreceptores no menisco medial humano. Acta Anat (Basel) 133: 35–40, 1988.
↑ Mine T, Kimura M, Sakka A, et al .: Inervação de nociceptores nos meniscos da articulação do joelho: Um estudo imunohistoquímico. Arch Orthop Trauma Surg 120: 201–204, 2000.
↑ 5.05.1 Peterson, Renström. LESÕES ESPORTIVAS: sua prevenção e tratamento. Terceira edição.
↑ 6.06.1 Brunker, Khan.Clinical Sports Medicine.3ª Edição.

Confira esse artigo completo sobre o Menisco Lateral

Evolução funcional da reparação do menisco por implante absorvível

Entre junho de 1997 e fevereiro de 2001, 23 pacientes com idade média de 26 anos foram avaliados. O seguimento médio foi de quatro meses (45-96). Realizaram-se 19 reparações mediais e quatro laterais. Os pacientes foram avaliados no pré e no pós-operatório quanto à função, de acordo com a escala de Lysholm e, no pós-operatório, pelo IKDC.

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Fontes consultadas

Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Ir para: navegação, pesquisa

Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Definição / Descrição

O ligamento cruzado anterior (LCA) é importante para manter a estabilidade da articulação do joelho, particularmente em atividades que envolvem tecer, girar ou chutar. O joelho torna-se instável com ruptura do LCA e a articulação pode ficar mais danificada com o tempo. A reconstrução do LCA é o tratamento cirúrgico de escolha.

O tratamento não cirúrgico é preferido quando o paciente:

  • Tem mais de 35 anos de idade
  • Não tem subluxação tibial anterior nem mínima
  • Não tem lesão intra-articular adicional
  • Não é altamente ativo

O tratamento cirúrgico é preferido quando o paciente:

  • Tem menos de 25 anos
  • Tem uma subluxação tibial anterior acentuada
  • Tem dano intra-articular adicional
  • Está fortemente ativo.

A maioria dos pacientes está entre esses dois grupos de critérios, portanto, o tratamento deve ser sempre avaliado individualmente.

Princípios gerais da reconstrução do LCA

[1]

  • Restaurar a estabilidade
  • Manutenção da amplitude ativa total de movimento
  • Função do ligamento isométrico

Os objetivos da cirurgia reconstrutiva são restaurar a estabilidade e manter a ADM ativa completa. A estabilidade funcional proporcionada pelo ACL normal está tanto na resistência à translação ântero-posterior como na subluxação rotacional.

As técnicas de reconstrução variam, assim como os materiais de enxerto que podem ser usados. A opção de tratamento cirúrgico pode variar dependendo dos sintomas do paciente e do nível e tipo de atividade. isto é, se o esporte envolve movimentos rotativos. O manejo conservador é uma opção, mas o prognóstico a longo prazo não é tão favorável [2] .

Não existe um padrão ouro para a reconstrução com cirurgiões diferentes usando técnicas diferentes e com resultados de técnicas mais recentes ainda inconclusivas para resultados de longo prazo [3] . Diferentes técnicas incluem cirurgia artroscópica vs cirurgia aberta, reconstrução intra vs extra-articular, colocação do túnel femoral, número de fios de enxerto, feixe único versus duplo e métodos de fixação. [3] A reconstrução extra-articular tem sido usada para abordar o desvio fundamental, inicialmente pelo menos, que é maior do que o proporcionado pela reconstrução intra-articular, mas não possui estabilidade residual. Intra-articular tornou-se o método de escolha, mas não restaura a cinemática normal do joelho. O feixe duplo é considerado mais anatômico e de suporte, especialmente durante o carregamento rotatório, reproduzindo feixes ântero-medial e póstero-lateral usando grácil e semitendonose, já que o método de feixe único (da porção AM) é relatado como instável no longo prazo, [4] É essencial que todos os ligamentos e restrições capsulares sejam isométricos dentro de uma ADM completa. [5] A função isométrica do LCA é obtida pela configuração de seus dois feixes de fibras (ântero-medial e póstero-lateral) e seus anexos. [6] O ACL não é um único fio e possui feixes de fibras individuais que assumem configuração em espiral e se espalham por áreas de fixação amplas. Devido à sua estrutura complexa, os locais de fixação do ligamento não devem ser alterados durante a reconstrução. [7]

Técnicas para reconstrução do LCA

Existem duas técnicas diferentes usadas para a reconstrução do LCA:

  • Extra-articular
  • Intra-articular

Nas décadas de 1970 e 1980, o procedimento extra-articular era comumente realizado para subluxação tibial anterior, eliminando qualquer desvio de pivô, inicialmente pelo menos, mas perdendo o favor devido à instabilidade residual e ao posterior desenvolvimento de alterações degenerativas. Utilizou isoladamente ou para aumentar uma reconstrução intra-articular. A reconstrução intra-articular tornou-se a escolha preferida, mas não restaurou totalmente a cinemática do joelho [8] ao criar uma contenção estática e foi geralmente acompanhada pela conexão do epicôndilo femoral lateral ao tubérculo de Gerdy com a contenção colagenosa paralela ao curso intra-articular de ACL. Isso também evita o problema da falta de suprimento sanguíneo para as reconstruções intra-articulares. A maioria desses procedimentos usa a banda ou trato iliotibial conectando o epicôndilo femoral lateral ao tubérculo germinativo. O ponto de fixação ideal para as reconstruções extra-articulares para instabilidade ântero-lateral rotatória é o tubérculo de Gerdy. Este procedimento também é usado principalmente em conjunto com uma reconstrução intra-articular quando a instabilidade anterior severa é devido a lesão ou alongamento tardio das estruturas capsulares estabilizadoras secundárias ou do lado lateral do joelho. [9]

Procedimentos:

  • Método Maclntosh (tenodese da banda iliotibial)
  • Maclntosh, modificado pelo método de Loseen
  • Método de Andrews

Desvios:

  • Diminuir a subluxação rotatória ântero-lateral, mas não recriar a anatomia normal e função do LCA.
  • Quando usado sozinho tem uma alta taxa de falha.

Procedimento Intra-articular

Os avanços obtidos no procedimento artroscópico produziram melhores resultados na reabilitação da lesão do LCA. Este procedimento pode envolver uma pequena incisão artrotomia que preserva o músculo vasto medial oblíquo para a patela. Este procedimento pode ser realizado tanto com a técnica endoscópica como com a técnica artroscópica de dupla incisão.

Vários tecidos / enxertos têm sido usados ​​para reconstruir anatomicamente o LCA rompido, que inclui porções do mecanismo extensor [10][11] , tendão patelar, trato iliotibial [12][13] , tendão semitendinoso [14][15] , tendão grácil [16] e meniscos [17] . Todos estes podem ser utilizados em enxertos, ou seja, enxertos retirados da pessoa submetida a cirurgia. Outros métodos incluem o uso de aloenxertos e ligamentos sintéticos. [18][19] . Este procedimento tem as seguintes etapas:

  • Seleção do enxerto : O enxerto a ser utilizado depende da duração da cirurgia para. O auto-enxerto mais utilizado é o enxerto ósseo patelar e o enxerto de tendão isquiotibial (semitendinoso e grácil).
  • Artroscopia diagnóstica: pré – formado juntamente com qualquer desbridamento ou reparo meniscal necessário. É dada atenção a rasgos de espessura parcial, rasgos de alça de balde deslocados e o estado das superfícies articulares, incluindo a articulação patelofemoral.
  • Colheita de Enxerto : A mini incisão que se estende desde o pólo distal da patela até 2.5cm abaixo do tubérculo tibial é feita para obter o enxerto. Após a retração das outras estruturas, o enxerto a ser retirado é nitidamente delineado e a lâmina de serra micro oscilante é usada para colher o enxerto / plugue ósseo. Um perfil de plugue ósseo triangular é geralmente obtido.
  • Preparação do enxerto: O enxerto é moldado em forma de tubo de 10 mm para o orifício de perfuração femoral e de 11 mm para o túnel tibial.
  • Preparação de entalhe intercondilar e notchplastia : Notchplasty é realizada com broca de 5,5 milímetros a partir da face anterior da fossa intercondilar posterior e de distal para proximal e qualquer tecido residual também é descascado. O tecido é desbridado agressivamente com o barbeador artroscópico. Se na pequena área intercondilar ou entalhe, então modificações adicionais são feitas.
  • Colocação do túnel tibial: O túnel tibial deve ser colocado de modo que o enxerto não seja invadido pelo teto da incisura intercondilar e deve residir no terço médio do local de inserção do ACL anterior.
  • Posicionamento do túnel femoral: após a colocação do túnel tibial, a colocação do túnel femoral é concluída de modo a fazer um LCA normal como a colocação do enxerto.
  • Colocação do enxerto: O enxerto após a colocação do túnel é deslizado junto com a pinça artroscópica através do túnel. Enxerto pode ser girado antes da fixação tibial.
  • Fixação do enxerto: Um pino de Nitinol é usado para fixar o enxerto com o osso e o túnel. O enxerto pode ser girado antes da fixação da tíbia, já que o LCA tem rotação externa de aproximadamente 90 graus. A quantidade de tensão do enxerto criada durante a fixação tem um efeito direto na reabilitação do LCA.
  • Fechamento da ferida: Antes de fechar, o local de coleta do enxerto é copiosamente injetado com 0,25% de marcaína e também é injetado intra-articularmente. A ferida é fechada com suturas absorvíveis com o joelho em flexão. A reconstrução do LCA é uma das cirurgias ortopédicas mais comuns e comumente há degeneração da cartilagem articular.
  • Uma ruptura total do ligamento colateral e uma lesão da cartilagem de espessura total seriam observadas em uma ressonância magnética.
  • Procedimento do tendão patelar: envolve o terço central do tendão patelar ipsilateral. Fixação dos blocos ósseos na tíbia e fêmur
  • Procedimento tendão isquiotibial: quatro camadas, dobras de grácil e tendões semitendíneos.
  • A cirurgia ocorre 10 semanas após a lesão.

Reconstrução de duplo feixe: O semitendinoso é usado com o autoenxerto através de dois túneis na tíbia e no fêmur. O método do auto-enxerto é de osso a osso com enxertos isquiotibiais / isquendinosos. 3 túneis também podem ser utilizados, 2 túneis através da tíbia e 1 túnel através do fêmur.

Os procedimentos mais comuns para esta reconstrução:

  • O osso autólogo para patela e tendão para enxerto ósseo
  • Os isquiotibiais autólogos de quatro cordões enxertam

Para o osso da patela e do tendão para o enxerto ósseo, são retirados alguns blocos ósseos da patela e do tubérculo tibial. Esse procedimento causa mais dor anterior no joelho do que o enxerto semitendíneo. No segundo procedimento, o enxerto é obtido a partir da extremidade distal do semitendíneo e do tendão grácil.

Outros procedimentos são o ligamento artificial LARS, sistema de reforço avançado do ligamento, aloenxertos do trato iliotibial, aloenxertos de cadáveres, materiais sintéticos e enxertos de pessoas doadoras relacionadas, mas todos os materiais têm suas desvantagens. Existe o potencial para infecções cruzadas, quebra, respostas imunológicas, efusões crônicas e instabilidade recorrente [20]

Pacote único vs Reconstrução do LCA com duplo feixe:

Um estudo cinemático [21] mostrou que a reconstrução padrão do feixe único do LCA não cria a mesma cinemática que o LCA intacto em atividades normais. Apenas a estabilidade ântero-posterior parece ser reconstruída. Quando a perna gira, há uma rotação tibial anormal no joelho. Reconstrução do LCA com feixe único não recria a rotação normal no joelho.

Pelo contrário, a translação anterior após a reconstrução do feixe duplo foi comparável com o LCA intacto a 0 ° de flexão, mas a posição mais estável do joelho é a flexão de 15 ° e 75 °.

Assista a este vídeo para saber mais sobre a Reconstrução do LCA usando o tendão patelar

[22]

Anatomia clinicamente relevante

Anatomia do túnel femoral e tibial:

Túnel femoral:

O túnel no lado sagital do joelho vai para o córtex do fêmur e o teto do entalhe intercondilar.

Túnel Tibial:

O túnel tibial deve ser primeiro criado de modo a impedir o impacto dos enxertos contra o teto da fossa intercondilar. O túnel tibial deve ser orientado na linha de Blumensaat. Esta linha vai da tuberosidade da tíbia e o lado posterior deve ser orientado para a linha de Blumensaat.

Qual enxerto?

[23]

Vários tecidos / enxertos foram usados ​​para reconstruir anatomicamente o LCA rompido.

Existem 4 tipos de enxertos:

  • Auto-enxertos retirados do próprio corpo do paciente e incluem partes do mecanismo extensor [24][25] , tendão patelar, trato iliotibial [26][27] , tendão semitendíneo [28][29] , tendão grácil [30] e meniscos [30]31] .
  • Allografts: enxertos retirados de cadáveres. [32][33] .
  • Xenoenxertos: enxertos retirados de animais. Os xenoenxertos bovinos, em particular, têm sido associados com alta taxa de complicações [34] .
  • Sintéticos: Estes podem ser classificados em 3 categorias, biogradable (fibras de carbono), próteses permanentes (Gore-Tex e Dacron) e dispositivos de aumento de ligamento.

Os mais utilizados são os autoenxertos (osso patelar e isquiotibiais) e às vezes os aloenxertos. Não há consenso na literatura sobre qual fornece a maior estabilidade [35]. Cada uma dessas escolhas tem vantagens e desvantagens.

Autoenxertos

Tendão Patelar

Quando um enxerto de tendão patelar é retirado, o 1/3 central do tendão patelar é removido (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso nos locais de fixação na rótula e na tíbia.

Vantagens:

  • Intimamente se assemelha às estruturas a serem substituídas. O comprimento do tendão patelar é próximo ao do LCA e as extremidades ósseas do enxerto podem ser colocadas nos pontos de fixação óssea do LCA.
  • A cicatrização precoce do osso ao osso é de cerca de 6 semanas. O osso para a consolidação óssea é considerado mais forte do que o tecido mole para a consolidação óssea, como ocorre com um enxerto isquiotibial.

Desvantagens:

Tendão de Isquiotibiais

[36]

Com a melhoria na técnica de preparação do enxerto de múltiplos feixes, esta escolha de enxerto tornou-se mais popular.

Vantagens:

  • O enxerto de 4 feixes é mais forte e mais rígido que o tendão patelar.
  • Nenhum risco de dor anterior no joelho, como no tendão patelar.
  • Incisão menor.
  • Dor no pós-operatório imediato é menor.

Desvantagens:

  • A colheita do enxerto pode ser difícil, especialmente naqueles com músculos pequenos.
  • A fixação do enxerto ao osso requer “ferragens” adicionais, isto é, parafusos, endobutton.
  • Enxerto de tecido mole para o osso leva mais tempo para cicatrizar, 10-12 semanas.
  • Morbidade do sítio doador. Os pacientes podem lutar para recuperar a força total dos isquiotibiais de que o doador foi levado. [37]

Aloenxerto (tecido doador)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda ou em pacientes submetidos à cirurgia de revisão do LCA. Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto (tecido doador de um cadáver) não é tão forte quanto o próprio tecido do paciente (autoenxerto). Para muitos pacientes, no entanto, a força do LCA reconstruído usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas. Portanto, esta pode ser uma excelente opção para pacientes que não planejam participar de esportes de alta demanda, como futebol, basquete, etc.

Vantagens:

  • Diminuição do tempo de operação
  • Não há necessidade de remover outro tecido para usar para o enxerto
  • Incisões menores
  • Menos dor pós-operatória

Desvantagens:

  • Risco de transmissão de doenças.
  • A preparação do enxerto mata as células vivas e diminui a força do tecido.
  • Maior enxerto para o tempo de incorporação óssea.
  • Não está prontamente disponível
  • Caro

Resumo

Muitos cirurgiões têm uma técnica preferida por diferentes razões. A força dos enxertos de tendão patelar e isquiotibiais é essencialmente igual. Não há resposta certa sobre qual é a melhor, pelo menos não aquela que foi comprovada em estudos ortopédicos. A força do aloenxerto tecidual é menor do que os outros enxertos, mas a força de ambos os enxertos de tendão patelar e isquiotibiais excede a força de um LCA normal.

A reconstrução bem sucedida do ligamento cruzado anterior depende de vários fatores, incluindo: seleção do paciente, técnica cirúrgica, reabilitação pós-operatória e instabilidade ligamentar secundária da contenção secundária. Erros na seleção do enxerto, colocação do túnel, tensionamento ou métodos de fixação escolhidos também podem levar à falha do enxerto. Os estudos de comparação na literatura mostram que o resultado é semelhante, independentemente da escolha do enxerto. O aspecto mais importante da operação é a colocação de túneis e a escolha do enxerto é incidental. [38]

Uma revisão da Cochrane em 2011 [39] descreveu o seguinte:

  • Todos os testes para estabilidade do joelho favoreceram enxertos de tendão patelar.
  • Por outro lado, as pessoas tiveram mais dor no joelho anterior e desconforto com o ajoelhamento após a reconstrução do tendão patelar.
  • Após a reconstrução do tendão patelar, mais pessoas tiveram alguma perda na capacidade de endireitar a perna.
  • Em contraste, mais pessoas tiveram alguma perda na capacidade de flexionar a perna após a reconstrução do tendão dos músculos isquiotibiais.

Um estudo mais recente concluiu que “o autoenxerto ipsilateral continua a mostrar excelentes resultados em termos de satisfação do paciente, sintomas, função, nível de atividade e estabilidade. O auto-enxerto HT, no entanto, mostra melhores resultados que o autoenxerto PT em todos esses casos. Além disso, aos 15 anos, os ACLs reconstruídos com enxerto de HT mostraram menor taxa de osteoartrite radiológica [40] .

Medidas de resultado

Gestão de Fisioterapia

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Recursos

  • Referências

    1. imsportsvideos. ↑ imsportsvideos. Cirurgia do LCA – Reconstrução 3D. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DXsq0sQp6DwU http://www.youtube.com/watch?v=Xsq0sQp6DwU

    ” acesso em>

  • Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. ↑ Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognóstico da lesão do ligamento cruzado anterior tratada de maneira conservadora: uma revisão sistemática. Sports Med. 2007; 37: 703–716
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  • Warren RF,Marshell JL,Girgis F: The prime static stabiliser of the medial side of the knee,J Bone Joint Surg 56A:665,1974. ↑ Warren RF, Marshell JL, Girgis F: O principal estabilizador estático do lado medial do joelho, J Bone Joint Surg 56A: 665,1974.
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  • Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study ↑ Início precoce ou tardio de exercícios de quadríceps com cadeia cinética aberta após reconstrução do LCA com enxerto de tendão patelar ou isquiotibiais: um estudo prospectivo randomizado de desfecho
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Fontes consultadas

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Introdução

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma faixa de tecido conjuntivo denso que percorre desde o fêmur até a tíbia. O LCA é uma estrutura fundamental na articulação do joelho, pois resiste à translação anterior da tíbia e às cargas rotacionais.

 

Dissecção do LCA de anterior.JPG

Origem

Surge do canto póstero-medial do aspecto medial do côndilo femoral lateral no entalhe intercondilar [1] . Esta fixação femoral do LCA está na parte posterior da face medial do côndilo lateral bem posterior ao eixo longitudinal da diáfise femoral. O anexo é na verdade uma interdigitação de fibras de colágeno e osso rígido através da zona transicional da 
fibrocartilagem e fibrocartilagem mineralizada [2] .

Orientação

Ele corre inferiormente, medial e anteriormente.

Inserção

Anterior à eminência intercondiloide da tíbia, sendo misturada com o corno anterior do menisco medial. A fixação tibial está em uma fossa na frente e lateral à espinha anterior, uma área bastante larga de 11 mm de largura a 17 mm na direção AP [1] .

 

Lat.meniscus.gif

 

Para mais detalhes sobre a anatomia do LCA, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Fornecimento de nervo

O LCA recebe fibras nervosas dos ramos articulares posteriores do nervo tibial. [3] Essas fibras penetram na cápsula articular posterior e correm junto com os vasos sinoviais e periligamentares que circundam o ligamento para alcançar o ponto anterior ao coxim adiposo infrapatelar. [3] A maioria das fibras está associada à vasculatura endoligamentar e tem função vasomotora. Os receptores das fibras nervosas mencionados são os seguintes:

  • Os receptores Ruffini, sensíveis ao alongamento, localizam-se na superfície do ligamento, predominantemente na porção femoral, onde as deformações são maiores. [4]
  • Receptores Vater-Pacini que são sensíveis a movimentos rápidos e estão localizados nas extremidades femoral e tibial do LCA. [4]
  • Os receptores de tensão tipo Golgi estão localizados perto dos anexos do LCA, bem como na sua superfície, abaixo da membrana sinovial. [3]
  • As terminações nervosas livres funcionam como nociceptores, mas também podem servir como efetores locais, liberando neuropeptídeos com função vasoativa. Assim, eles podem ter um efeito modulador na homeostase tecidual normal ou na remodelação tardia dos enxertos. [4]  [5]

Os mecanorreceptores citados acima (Ruffini, Pacini e receptores tipo Golgi) têm uma função proprioceptiva e fornecem o arco aferente para sinalizar as alterações posturais do joelho. Deformações dentro do ligamento influenciam a saída de fusos musculares através do sistema fusimotor. [5] Assim, a ativação das fibras nervosas aferentes na parte proximal do LCA influencia a atividade motora nos músculos ao redor do joelho; um fenômeno chamado “reflexo do LCA”. Essas respostas musculares são provocadas pela estimulação das fibras do grupo II ou III (ou seja, mecanorreceptores). O reflexo do LCA é uma parte essencial da função normal do joelho e está envolvido na atualização dos programas musculares. [6]Isso se torna ainda mais óbvio em pacientes com LCA rompido, onde a perda de feedback dos mecanorreceptores no LCA leva à fraqueza do quadríceps femoral. [6] De fato, esse feedback aferente do LCA tem uma grande influência no esforço máximo de contração voluntária do quadríceps femoral. [7]

Suprimento vascular do Ligamento Cruzado Anterior

O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados surge da artéria geniculada média. [9] [10] A parte distal de ambos os ligamentos cruzados é vascularizada por ramos da artéria geniculada inferior lateral e medial. [10] O ligamento é circundado por uma dobra sinovial, onde os ramos terminais das artérias média e inferior formam uma rede peri ligamentar. A partir da bainha sinovial, os vasos sanguíneos penetram no ligamento em uma direção horizontal e se anastomosam com uma rede vascular intra ligamentar orientada longitudinalmente. [11] A densidade dos vasos sanguíneos dentro dos ligamentos não é homogênea. [12]No LCA, uma zona avascular está localizada dentro da fibrocartilagem da parte anterior, onde o ligamento está voltado para a borda anterior da fossa inter condilar. [12] A coincidência de pouca vascularização e a presença de fibrocartilagem também é observada em tendões deslizantes em áreas sujeitas a cargas compressivas, e a coincidência desses dois fatores, sem dúvida, desempenha um papel no fraco potencial de cura do LCA. [13]

Composição

O LCA possui uma microestrutura de feixes de colágeno de múltiplos tipos (principalmente tipo I) e uma matriz composta por uma rede de proteínas, glicoproteínas, sistemas elásticos e glicosaminoglicanos com múltiplas interações funcionais [14] .

 

Existem dois componentes do LCA, o menor feixe ântero-medial (BAM) e o maior feixe posterolateral (BPL), denominado de acordo com o local onde os feixes se inserem no planalto tibial.

O feixe anteromedial é apertado em flexão e o feixe posterolateral é firme em extensão. Em extensão, ambos os pacotes são paralelos; em flexão, o local de inserção femoral do feixe póstero-lateral move-se anteriormente, ambos os feixes são cruzados, o feixe ântero-medial aperta e o feixe posterolateral se solta.

Com o joelho estendido, a resistência à translação anterior da tíbia, o teste de Lachmans , é pelo volumoso feixe posterolateral. Com o joelho fletido, a resistência à translação anterior da tíbia, o Teste da Gaveta Anterior , é pelo feixe medial anterior.

A ruptura do feixe posterolateral provoca aumento da hiperextensão, translação anterior (joelho estendido), aumento da rotação externa e interna (joelho estendido) e aumento da rotação externa com o joelho em flexão média; A ruptura do feixe anteromedial causa instabilidade anterolateral com aumento da translação anterior em flexão, aumento mínimo na hiperextensão e instabilidade rotacional mínima.

Para mais detalhes sobre os pacotes ACL, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (ACL) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Função

O ACL fornece aproximadamente 85% da força total de restrição da tradução anterior. Previne também a rotação medial e lateral tibial excessiva, bem como as tensões em varo e em valgo. Em menor grau, o ACL verifica a extensão e a hiperextensão. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP), o LCA guia o centro de rotação instantâneo do joelho, controlando assim a cinemática articular. Enquanto o feixe ântero-medial é a restrição primária contra a translação anterior da tíbia, o feixe posterolateral tende a estabilizar o joelho próximo à extensão total, particularmente contra cargas rotatórias [17] .

Referências

  1. 1,0 1,1 Mark L. Purnell, Andrew I. Larson e William Clancy. Inserções do ligamento cruzado anterior no tíbia e no fêmur e suas relações com marcos ósseos críticos usando tomografia computadorizada de renderização de volume de alta resolução . Am J Sports Med novembro de 2008 vol. 36 não. 11 2083-2090
  2. Sem C, C, R. Livro de texto de ortopedia. http://www.wheelessonline.com/ortho/anatomy_of_acl Acessado em 1/8/12.
  3.  Kennedy, JC, Alexander, IJ, Hayes, KC (1982). Suprimento nervoso do joelho humano e sua importância funcional. Am J Sports Med, 10 (6), 329-335.
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  7. Konishi, Y., Suzuki, Y., Hirose, N., Fukubayashi, T. (2003). Efeitos da lidocaína no joelho sobre a força QF e EMG em pacientes com lesão do LCA. Med Sci Sports Exerc, 35 (11), 1805-1808.
  8. Dr. Bertram Zarins, MD. Anatomia do ligamento do joelho. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RTV5Yo3E7VQ[último acesso em 10/4/14]
  9. Arnoczky, SP (1983). Anatomia do ligamento cruzado anterior. Clin Orthop Relat Res (172), 19-25.
  10. Scapinelli, R. (1997). Anatomia vascular dos ligamentos cruzados humanos e estruturas vizinhas. Clin Anat, 10 (3), 151-162.
  11. Arnoczky, SP, Rubin, RM e Marshall, JL (1979). Microvasculatura dos ligamentos cruzados e sua resposta à lesão. Um estudo experimental em cães. J Bone Joint Surg Am, 61 (8), 1221-1229.
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  14. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J. Anatomia do ligamento cruzado anterior . Joelho Surg Esportes Traumatol Arthrosc. Mar de 2006; 14 (3): 204-13. Epub 2005 19 de outubro.
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  16. Lesão do LCA sem contato, tratamento e animação de reabilitação. A função normal do ligamento cruzado anterior. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RwwxtD-xT4Y [último acesso em 10/4/14]
  17. Petersen W, Zantop T. Anatomia do ligamento cruzado anterior em relação aos seus dois feixes . Clin Orthop Relat Res. 2007 de janeiro; 454: 35-47

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Teste de McMurray

Teste de McMurray

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O Teste de McMurray é um dos exames ortopédicos mais conhecidos e utilizados na prática clínica para investigar lesões meniscais no joelho. Comumente empregado em avaliações musculoesqueléticas, o teste recebe o nome de Thomas Porter McMurray e tem como objetivo principal detectar danos ao menisco medial ou lateral por meio de manobras específicas de flexão, extensão e rotação da tíbia.

Estruturas envolvidas no Teste de McMurray

O teste avalia diretamente a integridade dos meniscos do joelho, estruturas fibrocartilaginosas em forma de meia-lua que aumentam a concavidade da tíbia para melhor acomodação dos côndilos femorais. As estruturas primariamente envolvidas são:

  • Menisco medial
  • Menisco lateral

Os meniscos se fixam anterior e posteriormente à área intercondilar da tíbia e, lateralmente, aderem à tíbia de forma mais frouxa por meio dos ligamentos coronarianos, o que permite certo deslizamento durante os movimentos. Sua principal função é distribuir as forças compressivas sobre a articulação, reduzindo o estresse pontual na cartilagem. Devido à vascularização limitada nas porções internas, lesões nessas áreas têm menor potencial de cicatrização.

Posição inicial para o teste

O paciente deve estar em decúbito dorsal, completamente relaxado. O joelho a ser examinado é posicionado em flexão máxima. O examinador segura a sola do pé com uma das mãos, controlando o movimento, enquanto a outra mão palpa a linha articular do joelho, seja na face medial ou lateral, dependendo do menisco a ser testado.

Para a avaliação do menisco medial, a tíbia é inicialmente colocada em rotação interna. Já para o menisco lateral, a manobra começa com a tíbia em rotação externa. Essa diferenciação é essencial para direcionar a carga mecânica à estrutura-alvo.

Movimento do Teste de McMurray

O movimento do teste combina extensão do joelho com rotação tibial e estresse em varo ou valgo, conforme o menisco investigado:

  • Para o menisco medial: o examinador palpa a face póstero-medial da articulação enquanto estende o joelho e realiza rotação externa da tíbia, aplicando simultaneamente um estresse em valgo.
  • Para o menisco lateral: a palpação é feita na linha articular póstero-lateral, com extensão do joelho, rotação interna da tíbia e estresse em varo.

Essa combinação de movimentos busca capturar o fragmento meniscal instável entre o fêmur e a tíbia, reproduzindo o mecanismo típico de lesão.

Interpretação do teste positivo

O teste é considerado positivo quando o paciente relata dor durante a manobra ou quando se percebe um estalido ou “clique” palpável ou audível na linha articular. Esse sinal sugere a presença de uma lesão meniscal, como uma ruptura que se desloca com o movimento.

Precisão do Teste de McMurray

Na sua forma clássica, o Teste de McMurray apresenta acurácia limitada. No entanto, diversas modificações foram propostas ao longo do tempo, aumentando sua sensibilidade e especificidade. A interpretação deve sempre ser integrada à história clínica e a outros testes ortopédicos, pois falsos positivos e negativos podem ocorrer.

Importância clínica e biomecânica do Teste de McMurray

Os meniscos desempenham papel fundamental na biomecânica do joelho. Ao aprofundar a superfície articular da tíbia, eles melhoram a congruência e distribuem as cargas compressivas durante atividades como marcha, corrida e agachamento. Quando lesionados, essa capacidade é perdida, aumentando o estresse sobre a cartilagem e elevando o risco de desenvolvimento de artrose a longo prazo.

O mecanismo de lesão meniscal geralmente envolve movimentos de torção sobre um joelho em semiflexão, comuns em práticas esportivas ou acidentes. Além disso, contrações vigorosas de músculos como semimembranáceo, quadríceps ou poplíteo, que possuem conexões com os meniscos, também podem contribuir para a lesão.

O Teste de McMurray, ao adicionar força rotatória ao ciclo de flexo-extensão, tensiona seletivamente cada menisco. A rotação externa da tíbia enfatiza o menisco medial, enquanto a rotação interna focaliza o menisco lateral. A palpação simultânea da interlinha articular permite detectar o deslocamento anormal do tecido.

Compreender a anatomia e a função meniscal é essencial para o fisioterapeuta que utiliza esse teste na avaliação ortopédica. A identificação precoce de lesões meniscais orienta a conduta terapêutica, que pode incluir fortalecimento muscular, controle de carga e, em casos selecionados, encaminhamento para avaliação cirúrgica. Pós-graduação em Ortopedia com ênfase em Terapia Manual

Aplicações na prática fisioterapêutica

Na rotina clínica, o Teste de McMurray é frequentemente combinado com outros testes especiais, como o teste de Apley e a palpação da interlinha articular, para aumentar a confiabilidade diagnóstica. O fisioterapeuta deve estar atento à técnica correta de posicionamento e execução, respeitando os limites de dor do paciente.

Além do diagnóstico, o teste auxilia no monitoramento da evolução do tratamento conservador ou pós-cirúrgico, pois a reprodução dos sintomas pode indicar persistência da instabilidade meniscal. A educação do paciente sobre os mecanismos de lesão e a importância do fortalecimento muscular também faz parte da abordagem integral.

Conclusão

O Teste de McMurray permanece como uma ferramenta valiosa no arsenal de avaliação do joelho, especialmente para triagem de lesões meniscais. Embora sua acurácia isolada seja moderada, quando bem executado e interpretado dentro do contexto clínico, fornece informações relevantes para o raciocínio diagnóstico e a elaboração do plano de tratamento. O domínio dessa técnica é fundamental para fisioterapeutas que atuam na área traumato-ortopédica e esportiva.

Perguntas frequentes

O que é o Teste de McMurray?

O Teste de McMurray é um exame ortopédico utilizado para detectar lesões nos meniscos do joelho, por meio de manobras de flexão, extensão e rotação da tíbia.

Quais estruturas são avaliadas no Teste de McMurray?

O teste avalia o menisco medial e o menisco lateral do joelho.

Como é realizada a manobra para o menisco medial?

Para o menisco medial, o examinador palpa a face póstero-medial do joelho, estende o joelho, realiza rotação externa da tíbia e aplica estresse em valgo.

O que significa um teste de McMurray positivo?

O teste é positivo quando o paciente sente dor ou quando se percebe um clique na linha articular durante a manobra, sugerindo lesão meniscal.

Qual a precisão do Teste de McMurray?

Na sua forma clássica, o teste tem precisão limitada, mas modificações na técnica podem aumentar sua acurácia. Deve ser interpretado junto com outros achados clínicos.