Posts tagged: NICE

A adesão às diretrizes do NICE para dor lombar é um tema central na prática clínica, pois essas recomendações orientam o manejo baseado em evidências na atenção primária. A dor lombar é uma condição comum que afeta pessoas de todas as idades, sendo a principal causa de limitação de atividades e ausência do trabalho em grande parte do mundo. No Reino Unido, mais de 100 milhões de dias de trabalho são perdidos anualmente devido a essa condição, que também é a causa mais comum de incapacidade em adultos, especialmente na faixa etária de 40 a 60 anos. Esse cenário impõe um alto ônus econômico aos indivíduos, famílias, comunidades, indústria e governos.

O custo da dor lombar para a economia do Reino Unido é estimado em cerca de £ 12 bilhões por ano, e a demanda crescente gera custos elevados para o NHS, aproximadamente £ 12,3 bilhões anuais. Com o envelhecimento populacional, esses números tendem a aumentar, pressionando ainda mais um sistema de saúde já sobrecarregado. A maioria dos casos de lombalgia aguda se recupera em 4 a 6 semanas, e a maior parte dos episódios é resolvida na atenção primária. Para apoiar os profissionais nesse contexto, as diretrizes do NICE (2016) foram desenvolvidas como um padrão de cuidado recomendado na Inglaterra e no País de Gales, destinadas a todos os clínicos da atenção primária que atendem pacientes com dor lombar.

Recomendações do NICE (2016) para o manejo da dor lombar

As diretrizes do NICE recomendam um pacote de tratamento que inclui exercício, aconselhamento e educação, podendo ser complementado com terapias manuais e psicológicas, se necessário. O tipo de exercício pode variar conforme as necessidades, preferências e capacidades do paciente. Essas recomendações refletem uma abordagem biopsicossocial, na qual fatores físicos, psicológicos e sociais influenciam o desfecho do paciente. Na avaliação inicial, deve-se realizar uma estratificação de risco, como a ferramenta Keele STarT Back, e a imagem não deve ser oferecida rotineiramente.

Intervenções não farmacológicas

Autogerenciamento: Fornecer conselhos e informações adaptados às necessidades e capacidades do paciente, incluindo informações sobre a natureza da dor lombar e ciática, e encorajamento para continuar com as atividades normais.

Exercício: Considerar um programa de exercícios em grupo (biomecânico, aeróbico, mente-corpo ou combinação) dentro do NHS para pessoas com um episódio ou surto de dor lombar com ou sem ciática, respeitando as preferências e capacidades individuais.

Terapias manuais: Não oferecer tração para controle da dor lombar. Considerar terapia manual (manipulação espinhal, mobilização ou técnicas de tecidos moles como massagem) apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia psicológica.

Terapia psicológica: Considerar terapias psicológicas com abordagem cognitivo-comportamental para manejo da dor lombar, mas apenas como parte de um pacote de tratamento incluindo exercícios, com ou sem terapia manual. Para pacientes com dor lombar persistente ou ciática e barreiras psicossociais significativas, considerar um programa físico e psicológico combinado, preferencialmente em grupo.

Adesão às diretrizes do NICE como medida de resultado

As diretrizes mais recentes não oferecem recomendações específicas sobre a prescrição do tratamento, o que gera incerteza sobre o que seria classificado como cuidado aderente. Com base em pesquisas e raciocínio clínico, uma medida razoável de adesão seria a realização de três ou mais sessões de fisioterapia do NHS, com a inclusão de exercício como parte do plano de tratamento. Pacientes que recebem menos sessões poderiam ser classificados como recebendo cuidados não aderentes. Esse número foi determinado a partir de estudos que investigaram os efeitos do exercício na lombalgia, com durações geralmente entre 8 e 12 semanas, o que equivaleria a aproximadamente 3 a 4 sessões de fisioterapia. No entanto, as limitações incluem a variação nos tipos, intensidade, duração e frequência da terapia com exercícios entre os estudos. Embora 1 a 2 sessões possam ser insuficientes para produzir mudanças positivas, mais de seis sessões podem ser inviáveis devido aos recursos limitados do NHS. A falta de evidências claras sobre a dose ideal de exercício dificulta o estabelecimento de padrões para classificar a adesão.

Estrutura do NHS e o papel da atenção primária

O NHS é estruturado em atenção primária e secundária, com os médicos da atenção primária atuando como “guardiões” que definem a necessidade de encaminhamento para cuidados especializados. Os clínicos gerais encaminham para especialistas por diversos motivos, como segunda opinião, procedimentos especializados ou aconselhamento diagnóstico. Contudo, o sistema de referência nem sempre é eficaz: alguns pacientes não recebem os cuidados necessários, enquanto muitos são encaminhados desnecessariamente, gerando demandas excessivas e custos elevados. Aderir às diretrizes e utilizar a prática baseada em evidências na atenção primária é, portanto, fundamental, e compreender as barreiras à adesão pode melhorar a prática futura.

Evidências sobre a adesão dos clínicos às diretrizes

Estudos que exploraram a adesão às diretrizes para dor lombar encontraram níveis variáveis, com considerável variação entre os clínicos. Uma revisão sistemática relatou que entre 69% e 90% dos pacientes recebiam prescrição de opioides em níveis mais elevados do que o recomendado, e havia pouca promoção de atividade física. O uso de raios-X para dor lombar na atenção primária variou entre países, com taxas de 4% a 7% no Reino Unido. Uma meta-análise para outros desfechos não foi possível devido à heterogeneidade dos estudos.

Em um estudo transversal no Canadá, medicamentos foram a modalidade mais comum, com opioides como segunda analgesia mais utilizada. Apenas 28% dos pacientes receberam modalidades adjuvantes, sendo a massagem a mais frequente, mas não ficou claro se foi prescrita como parte de um pacote ativo. Quarenta e três por cento dos pacientes não realizaram exercício antes do encaminhamento, e apenas 14% fizeram exercícios específicos para lombalgia. Somente 12% dos pacientes esgotaram todas as quatro categorias de intervenção (medicações, encaminhamento a profissional de saúde aliado, modalidades adjuntas e exercícios), enquanto 22% receberam apenas medicamentos. Mais de 40% não foram avaliados por um profissional de saúde aliado na atenção primária antes do encaminhamento.

Um estudo brasileiro com fisioterapeutas experientes mostrou taxas de adesão plena às diretrizes de prática clínica variando de 5% a 25%, adesão parcial de 42% a 75% e não adesão de 15% a 75%. A educação para manter um estilo de vida ativo foi selecionada em menos de 20% dos casos, apesar de ser um componente essencial. Correntes interferenciais e TENS foram escolhidas em menos de 40% dos casos, mesmo não sendo recomendadas.

Uma auditoria clínica na Holanda estabeleceu parâmetros de adesão baseados no número de sessões, prescrição de exercício ou aconselhamento e definição de pelo menos um objetivo de tratamento. Apenas 53% dos episódios de tratamento atenderam a esses parâmetros. Em 88% dos episódios, houve incorporação de terapia com exercícios ou aconselhamento, mas intervenções passivas foram usadas em 12% dos casos. O número mediano de sessões foi de oito para pacientes agudos e nove para crônicos.

Em resumo, é difícil avaliar o grau de adesão devido às variações entre profissionais e à heterogeneidade na definição de adesão como medida de resultado. As razões para os níveis submodestos de adesão incluem barreiras discutidas a seguir.

Resultados do cuidado aderente

Pesquisas indicam que o aumento da adesão está associado à redução da necessidade de consultas frequentes de fisioterapia, embora isso não tenha gerado economias substanciais. Evitar o uso inadequado de imagens radiológicas também foi associado à redução de tratamentos inadequados, como terapia com injeção e cirurgia. Um estudo de coorte mostrou que maior adesão melhorou o manejo do paciente e reduziu os escores de incapacidade (Quebec Back Pain Disability Scale), especialmente em pacientes com dor lombar crônica, mas não houve redução significativa nos escores médios de dor. As evidências sobre os resultados da adesão ainda são limitadas, com apenas quatro estudos incluídos em uma revisão sistemática, e mais pesquisas são necessárias para confirmar os benefícios em termos de desfechos clínicos, utilização e custos de saúde.

Barreiras à adesão dos clínicos

Na área de Nottingham, uma alta proporção de pacientes não recebe tratamento adequado para dor lombar na atenção primária. Uma revisão sistemática e metassíntese de estudos qualitativos explorou as percepções dos clínicos gerais sobre as diretrizes e as barreiras para implementá-las. Muitos clínicos, incluindo fisioterapeutas e médicos, acreditam que as diretrizes sufocam o julgamento clínico e a autonomia profissional, descrevendo-as como constrangedoras e prescritivas. No entanto, as recomendações do NICE são frequentemente vistas como pouco claras e abertas à interpretação, sem prescrição clara sobre o número de sessões ou o momento adequado para encaminhamento.

Alguns clínicos acreditam que as diretrizes não são apoiadas por evidências suficientes e que são produzidas para reduzir custos em vez de melhorar resultados. Embora muitos fisioterapeutas valorizem a prática baseada em evidências, consideram as recomendações atuais pouco práticas e irrealistas para implementação clínica, devido a limitações de tempo para ler e assimilar as diretrizes. Atitudes e crenças dos profissionais também influenciam os resultados: aqueles com abordagem mais biomédica têm menor probabilidade de aderir às diretrizes do que os que adotam uma visão psicossocial. Um estudo revelou que 28% dos profissionais recomendariam afastamento do trabalho se considerado necessário, o que conflita com as diretrizes e pode fortalecer crenças negativas e comportamentos de evitação por medo.

Em relação à imagem, as diretrizes do NICE recomendam não oferecer exames de imagem rotineiramente em ambientes não especializados e explicar aos pacientes que o encaminhamento para opinião especializada pode não exigir imagem. No entanto, muitos clínicos solicitam exames para obter um diagnóstico definitivo, por medo de perder uma patologia subjacente ou por preocupações com litígios por negligência. A imagem é frequentemente usada para aliviar a ansiedade do paciente, construir confiança ou como substituto do tempo de consulta, enquanto aguardam longas listas de espera para fisioterapia. Contudo, achados benignos como degeneração discal podem ser mal interpretados como causa da dor, levando a mais medo, incapacidade e intervenções inadequadas. Os pacientes muitas vezes esperam um diagnóstico por imagem para validar sua experiência de dor, e os clínicos temem que a não solicitação possa gerar dúvidas sobre sua competência.

Diante desse cenário, a formação continuada pode ser uma aliada para superar essas barreiras. Curso de RPG/RNP – Reeducação Postural Global

Conclusão

A adesão às diretrizes do NICE para dor lombar é baixa a modesta, com variação considerável entre clínicos e grupos profissionais, o que pode levar a desfechos desfavoráveis para os pacientes. Os profissionais frequentemente exercem sua autonomia para além das recomendações escritas, e alguns ainda buscam diagnósticos anatomopatológicos definitivos para manejar a condição. As altas demandas e a pressão de tempo na prática clínica tornam irrealista a aplicação plena das diretrizes no contexto atual dos serviços de saúde. A pesquisa sobre adesão ainda é escassa e de qualidade metodológica inadequada. Estratégias como educação e auditoria clínica podem ser usadas para monitorar e melhorar a adesão, mas a falta de uma medida de resultado padronizada e confiável para a adesão representa um desafio significativo para avaliação e quantificação.