Abordagens de Fisioterapia para Paralisia Cerebral

Introdução

Como destacado, a reabilitação pediátrica requer uma abordagem multidisciplinar (MDT) para promover a independência da criança com deficiência, tanto funcional quanto psicologicamente, e aumentar a qualidade de vida da criança e de sua família. Os fisioterapeutas, vistos como ‘especialistas em movimento’, desempenham um papel fundamental nessa equipe. O principal objetivo da fisioterapia, conforme identificado, é apoiar a criança com paralisia cerebral a alcançar seu potencial de independência física e níveis de condicionamento dentro de sua comunidade, minimizando o efeito de suas deficiências físicas e melhorando a qualidade de vida da criança e de sua família, que têm papel fundamental no processo. [1]

A fisioterapia concentra-se na função, no movimento e no uso ideal do potencial da criança, utilizando abordagens físicas para promover, manter e restaurar o bem-estar físico, psicológico e social em todos os ambientes da criança, incluindo casa, escola, lazer e comunidade. [1]

Habilidades motoras grossas, mobilidade funcional no manejo dos déficits motores, posicionamento, sentar, transição de sentar para ficar em pé, andar com ou sem dispositivos auxiliares e órteses, uso de cadeira de rodas e transferências são todas áreas em que o fisioterapeuta trabalha usando uma ampla gama de abordagens fisioterapêuticas para influenciar a capacidade funcional da criança, que revisaremos. [1] [2]

Abordagens de Tratamento

De acordo com Patel (2005), uma ampla variedade de intervenções terapêuticas tem sido usada no tratamento e manejo de crianças com paralisia cerebral. Eles mostram que há evidências que apoiam o uso e a eficácia da estimulação elétrica neuromuscular, enquanto as evidências que apoiam a eficácia do tratamento neuroevolutivo são, na melhor das hipóteses, equívocas. A eficácia de muitas outras intervenções, incluindo: integração sensorial, treinamento em esteira com suporte de peso corporal, educação condutiva, terapia por contenção induzida, oxigenoterapia hiperbárica usadas no tratamento da paralisia cerebral, não foi claramente estabelecida com base em ensaios bem controlados. Fornecemos uma visão geral dos aspectos salientes das abordagens e intervenções populares usadas no manejo de crianças com paralisia cerebral. [2] [3]

Antilla (2008) identifica uma ampla gama de escolhas e disponibilidade de várias técnicas que podem variar tanto entre terapeutas quanto de país para país.

Abordagens de Tratamento de Fisioterapia para Indivíduos com Paralisia Cerebral

A Tabela 1.7 abaixo lista muitas das abordagens de fisioterapia e relacionadas à fisioterapia mais comuns utilizadas no manejo da Paralisia Cerebral nas últimas décadas. [4] Uma das abordagens mais populares utilizadas no manejo da paralisia cerebral, a Abordagem do Desenvolvimento Neuroevolutivo (NDT), também conhecida como Abordagem Bobath, foi desenvolvida na década de 1940 por Berta e Karl Bobath, com base em suas observações pessoais trabalhando com crianças com paralisia cerebral. A base dessa abordagem é que as anormalidades motoras observadas em crianças com Paralisia Cerebral são devidas a um desenvolvimento atípico em relação ao controle postural e reflexos, por causa da disfunção subjacente do sistema nervoso central. Essa abordagem visa facilitar o desenvolvimento motor típico e a função, e prevenir o desenvolvimento de deficiências secundárias devido a contraturas musculares, deformidades articulares e de membros. Embora a eficácia da NDT na Paralisia Cerebral tenha sido questionada por alguns relatos publicados, há alguns estudos sugerindo sua eficácia. [2] A Terapia de Movimento Induzido por Restrição (CIMT) é usada predominantemente em indivíduos com Paralisia Cerebral Hemiplégica para melhorar o uso do membro superior afetado. O membro superior mais forte ou não afetado é imobilizado por uma duração variável para forçar o uso do membro superior afetado ao longo do tempo. [2] Antilla et al (2008) [3] identificaram um ensaio de alta e um de menor qualidade que mediram tanto funções e estruturas do corpo quanto resultados de atividade e participação por meio do uso da CIMT. O uso de gesso com CIMT mostrou efeitos positivos na quantidade e qualidade do uso funcional da mão no membro afetado e no surgimento de novos comportamentos em comparação com o grupo sem terapia, mas nenhum efeito foi encontrado no QUEST. O uso de tipoia durante a CIMT também teve efeitos positivos no uso funcional da mão no membro superior afetado, no tempo para completar tarefas e na velocidade e destreza, mas nenhum efeito na sensibilidade, força de preensão manual ou espasticidade. Assim, Antilla et al (2005) encontraram evidência moderada para a eficácia da terapia CIMT no uso funcional da mão no membro superior afetado. [3] De acordo com Patel (2005), a eficácia dessa abordagem não foi estabelecida, em particular em relação aos efeitos adversos da imobilização prolongada do membro superior em desenvolvimento normal. [2] Patterning O conceito de patterning é baseado em teorias desenvolvidas durante as décadas de 1950 e 1960 por Fay, Delacato e Doman. O patterning baseia-se no princípio de que o desenvolvimento típico do bebê e da criança progride através de sequências bem estabelecidas e pré-determinadas; com a falha em completar tipicamente um estágio do desenvolvimento causando inibição ou prejuízo no desenvolvimento dos estágios subsequentes.

Intervenções Terapêuticas

Alongamento Passivo

O alongamento passivo é uma aplicação manual para músculos espásticos, com o objetivo de aliviar a tensão dos tecidos moles. O alongamento manual pode aumentar a amplitude de movimento, reduzir a espasticidade ou melhorar a eficiência da marcha em crianças com espasticidade.

O alongamento pode ser aplicado de várias maneiras durante a reabilitação neurológica para alcançar diferentes efeitos. Os tipos de alongamento utilizados incluem:

• Rápido/Curto
• Prolongado
• Mantido

Quando consideramos o uso do alongamento para facilitação, empregamos um alongamento rápido/curto. O alongamento rápido/curto produz uma contração relativamente breve do músculo agonista e uma inibição de curta duração do músculo antagonista, o que facilita a contração muscular. Esse efeito é alcançado por meio da estimulação das terminações primárias do fuso muscular, resultando em facilitação reflexa do músculo via arco reflexo monossináptico.

A presença de tônus aumentado pode, em última instância, levar a contraturas articulares e alterações no comprimento muscular. Quando consideramos o uso do alongamento para normalizar o tônus e manter o comprimento dos tecidos moles, empregamos um alongamento lento e prolongado para manter ou prevenir a perda de amplitude de movimento. Embora os efeitos não sejam totalmente claros, o alongamento prolongado produz inibição das respostas musculares, o que pode ajudar na redução da hipertonia, por exemplo, na técnica neuroevolutiva de Bobath, na talas inibitórias e na técnica de gesso. Parece influenciar tanto os componentes neurais do músculo, por meio dos Órgãos Tendinosos de Golgi e Fusos Musculares, quanto os componentes estruturais a longo prazo, por meio do número e comprimento dos sarcômeros.

• Músculo imobilizado em posição encurtada = Perda de sarcômeros e aumento da rigidez relacionado ao aumento de tecido conjuntivo.
• Músculo imobilizado em posição alongada = Aumento de sarcômeros.

Estudos em camundongos mostram que um alongamento de 30 minutos diários previne a perda de sarcômeros no tecido conjuntivo de um músculo imobilizado, embora a escala de tempo em humanos possa não se relacionar diretamente.

Alongamento Passivo

O alongamento passivo pode ser alcançado por diversos métodos, incluindo:

Alongamento Manual Prolongado

O alongamento manual prolongado pode ser aplicado manualmente, usando o efeito do peso corporal e da gravidade, ou mecanicamente, usando máquinas ou talas. O alongamento deve fornecer força suficiente para superar a hipertonia e alongar passivamente o músculo. É improvável que forneça alongamento suficiente para causar mudança em uma articulação que já apresenta contratura.

Suporte de Peso

O suporte de peso tem sido relatado para reduzir a contratura no membro inferior por meio do uso de mesas inclináveis e estandes de apoio, através de um alongamento prolongado. Os ângulos são fundamentais para garantir que os joelhos permaneçam estendidos durante o alongamento prolongado, pois a força exercida no joelho pode ser bastante alta. Algumas pesquisas também questionam a suposição dos benefícios da posição ortostática prolongada.

Talas

Talas e gessos são dispositivos externos “Talas e gessos são dispositivos externos projetados para aplicar, distribuir ou remover forças do corpo de maneira controlada, para realizar uma ou ambas as funções básicas de controle do movimento corporal e alteração ou prevenção na forma do tecido corporal.” A tala pode ser usada para produzir alongamento de baixa força e longa duração, embora haja escassez de evidências para apoiar isso. Uma ampla gama de talas tem sido usada para influenciar edema, postura de repouso, espasticidade, ADM ativa e passiva. A duração do alongamento para reduzir tanto a espasticidade quanto prevenir contratura ainda não está clara na pesquisa e requer mais estudos para determinar a técnica e a duração mais apropriadas para produzir o efeito desejado.

Exercícios Estáticos com Suporte de Peso

Estimulação da força muscular antigravitacional, prevenção de luxação do quadril, redução da espasticidade e melhorias na densidade mineral óssea, autoconfiança e função motora foram alcançadas através do uso de exercícios estáticos com suporte de peso, como mesa inclinável e estande de apoio. [5]

Exercícios de Fortalecimento Muscular

O objetivo é aumentar a potência dos músculos antagonistas fracos e dos agonistas espásticos correspondentes, e proporcionar benefícios funcionais do fortalecimento em crianças com PC. [5]

Exercícios Funcionais

O treinamento relacionado a atividades funcionais específicas, combinando capacidade aeróbica e anaeróbica e treinamento de força em crianças deambuladoras, demonstrou melhorar significativamente a aptidão física geral, a intensidade das atividades e a qualidade de vida. Programas de treinamento em bicicletas estáticas ou esteira mostraram ser benéficos para a marcha e o desenvolvimento motor grosso, mas não demonstraram ter impacto na espasticidade ou nos padrões de movimento anormais. [5]

Treinamento em Esteira com Suporte de Peso Corporal

Movimentos de passada de reações de passada reflexas estão normalmente presentes em recém-nascidos e lactentes, antes de a criança começar a suportar peso, ficar em pé e andar.

Treinamento de Marcha com Suporte de Peso Corporal

O treinamento de marcha com suporte de peso corporal é realizado suspendendo a criança em um arnês em uma esteira, mantendo-a em postura ereta e limitando a carga total sobre os membros inferiores, enquanto a esteira se move lentamente, estimulando os movimentos de passada. Esse treinamento permite o desenvolvimento dos movimentos de passada necessários para a deambulação. Estudos com 3 a 4 sessões semanais durante 3 a 4 meses mostraram melhora nos movimentos dos membros inferiores e nos padrões de marcha em crianças com paralisia cerebral. [2]

Eletroestimulação

O objetivo da eletroestimulação é aumentar a força muscular e a função motora. A estimulação elétrica é fornecida pela unidade de Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), que é portátil, não invasiva e pode ser usada em casa pelos pais ou pelo paciente. A Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) envolve a aplicação de corrente elétrica transcutânea que resulta em contração muscular. A NMES tem sido postulada para aumentar a força muscular por aumentar a área de secção transversa do músculo e por aumentar o recrutamento de fibras musculares tipo 2. A Estimulação Elétrica Funcional (FES) refere-se à aplicação de estimulação elétrica durante uma tarefa ou atividade específica, quando se espera que um músculo específico se contraia. Patel (2005) mostrou que há algumas evidências que apoiam o uso e a eficácia da NMES em crianças com paralisia cerebral, mas descobriu que muitos estudos são limitados por variáveis de confusão, incluindo o uso concomitante de outras terapias, grande variação nos métodos de aplicação, heterogeneidade dos sujeitos, dificuldade em medir resultados funcionais e falta de grupos de controle [2]. Mintaze (2009) propõe que a estimulação elétrica neuromuscular e de limiar, como modalidade na paralisia cerebral, é usada para fortalecer o músculo quadríceps em crianças com paralisia cerebral diplégica deambulantes, que têm dificuldade com treinamento de força resistiva específica [5].

Hipoterapia

A função motora grossa, incluindo tônus muscular, amplitude de movimento, equilíbrio, coordenação e controle postural em crianças com PC, mostrou melhora com a equitação terapêutica, que pode reduzir o grau de incapacidade motora. Muitos benefícios não físicos também podem ser desenvolvidos por meio do prazer e da criação de um ambiente para maior interação social, desenvolvimento cognitivo e psicossocial [2]. Sharan et al (2005) observaram resultados satisfatórios com a hipoterapia em Bangalore, especialmente na reabilitação pós-cirúrgica [6].

Estado da Evidência

Novak et al. (2013) desenvolveram um gráfico baseado em sua revisão sistemática, que analisou o estado da evidência em relação às intervenções para o manejo de crianças com paralisia cerebral, para auxiliar na tomada de decisão clínica comparativa entre opções de intervenção para o mesmo resultado desejado. Eles mapearam as intervenções usando gráficos de bolhas, com o tamanho do círculo correlacionado ao volume de evidência publicada.

O tamanho do círculo foi calculado usando:

• Número de artigos publicados sobre o tópico;
• Pontuação total para o nível de evidência (calculada por codificação reversa dos Níveis de Evidência de Oxford, ou seja, opinião de especialista = 1, ensaio clínico randomizado [ECR] = 5).

A localização do círculo no eixo Y do gráfico corresponde à classificação do sistema GRADE. A cor do círculo correlaciona-se com o Sistema de Alerta de Evidência (Fig. 4).

Você pode revisar o artigo e mais detalhes sobre seu mecanismo para classificar as intervenções em [7].

Fontes consultadas

• cdn.intechopen.com
• www.physio-pedia.com
• www.aacpdm.org
• onlinelibrary.wiley.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.