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Introdução
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido como um acidente cerebral com “sinais clínicos de desenvolvimento rápido de perturbação focal ou global da função cerebral, com sintomas com duração igual ou superior a 24 horas, ou que levam à morte, sem causa aparente que não seja de origem vascular, incluindo infarto cerebral, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea”.
Epidemiologia e Etiologia
Segundo a OMS, 15 milhões de pessoas sofrem um AVE em todo o mundo a cada ano. Destas, 5 milhões morrem e outros 5 milhões ficam permanentemente incapacitadas. O AVE é a segunda principal causa de morte no mundo e a terceira principal causa de morte prematura e incapacidade, medida em Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALY). A doença cerebrovascular é o maior contribuinte neurológico e representa 4,1% do total global de DALY. O AVE mata mais de 49.000 pessoas por ano no Reino Unido, quase 1 em cada 10. Em 2010, o AVE foi a quarta maior causa de morte no Reino Unido, depois de câncer, doenças cardíacas e respiratórias.
Anatomia Clinicamente Relevante
Na base do cérebro, as artérias carótidas e vertebrobasilares formam um círculo de artérias comunicantes conhecido como Polígono de Willis. Deste círculo, outras artérias — a artéria cerebral anterior (ACA), a artéria cerebral média (ACM) e a artéria cerebral posterior (ACP) — surgem e percorrem todas as partes do cérebro. A imagem abaixo mostra claramente as áreas funcionais do córtex cerebral que podem ser afetadas após insuficiência do suprimento sanguíneo.
Mecanismo de Lesão / Processo Patológico
Um AVE ocorre quando há interrupção do suprimento sanguíneo para uma área específica do cérebro, levando a lesão e morte celular. Os AVEs podem ser classificados de duas maneiras:
Isquêmico
Os AVEs isquêmicos são os mais comuns, representando até 80% dos casos, e ocorrem quando há oclusão de um vaso sanguíneo, prejudicando o fluxo sanguíneo para o cérebro. Os AVEs isquêmicos são divididos em:
- Trombótico – Onde um coágulo sanguíneo se forma em uma artéria principal do cérebro ou dentro dos pequenos vasos sanguíneos profundos do cérebro. O coágulo geralmente se forma ao redor de placas ateroscleróticas.
- Embólico – Um coágulo sanguíneo, bolha de ar ou glóbulo de gordura se forma dentro de um vaso sanguíneo em outra parte do corpo e é levado ao cérebro.
- Hipoperfusão Sistêmica – Uma diminuição geral do suprimento sanguíneo, por exemplo, em choque.
- Trombose Venosa
Hemorrágico
Os AVEs hemorrágicos ocorrem quando um vaso sanguíneo no cérebro se rompe e sangra.
- AVE Hemorrágico Intracerebral — há sangramento de um vaso sanguíneo dentro do cérebro. A pressão alta é a principal causa do AVE hemorrágico intracerebral.
Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico Subaracnóideo
Há sangramento de um vaso sanguíneo entre a superfície do cérebro e os tecidos aracnoides que o recobrem.
Nota: Alguns especialistas não classificam a hemorragia subaracnóidea como AVC, pois ela se apresenta de forma diferente dos AVCs isquêmicos e das hemorragias intracerebrais.
Apresentação Clínica
Áreas corticais e sua vascularização: localização do infarto e déficits produzidos:
- Divisão superficial da ACM esquerda: Fraqueza motora superior (neurônio motor superior) em face e braço direitos devido a dano no córtex motor; afasia não fluente (de Broca) devido a dano na área de Broca. Pode haver também perda sensorial cortical em face e braço direitos se o infarto envolver o córtex sensitivo. Outros déficits incluem afasia fluente (de Wernicke) devido a dano na área de Wernicke. [Afasia: distúrbio da compreensão e expressão da linguagem]
- Divisão superficial da ACM direita: Fraqueza motora superior em face e braço esquerdos devido a dano no córtex motor. Heminegligência esquerda (variável) devido a dano em áreas de associação não dominantes. Pode haver também perda sensorial cortical em face e braço esquerdos se o infarto envolver o córtex sensitivo.
- Ramos lenticuloestriados da ACM esquerda: Hemiparesia motora superior pura à direita devido a dano nos gânglios da base (globo pálido e estriado) e no joelho da cápsula interna à esquerda. Infartos maiores que se estendem ao córtex podem produzir déficits corticais como afasia.
- Ramos lenticuloestriados da ACM direita: Hemiparesia motora superior pura à esquerda devido a dano nos gânglios da base (globo pálido e estriado) e no joelho da cápsula interna à direita. Infartos maiores que se estendem ao córtex podem produzir déficits corticais como afasia.
- ACP esquerda: Hemianopsia homônima direita devido a dano no córtex visual esquerdo no lobo occipital. A extensão ao corpo caloso interfere na comunicação entre as duas áreas de associação visual, podendo causar alexia sem agrafia. Infartos maiores envolvendo cápsula interna e tálamo podem causar perda sensitiva e hemiparesia à direita devido à interrupção das informações ascendentes e descendentes que passam por essas estruturas. [Hemianopsia: perda visual em metade do campo visual]
- ACP direita: Hemianopsia homônima esquerda devido a dano no córtex visual direito no lobo occipital. Infartos maiores envolvendo cápsula interna e tálamo podem causar perda sensitiva e hemiparesia à esquerda devido à interrupção das informações ascendentes e descendentes que passam por essas estruturas.
- ACA esquerda: Fraqueza de neurônio motor superior na perna direita devido a dano no córtex motor e perda sensorial cortical na perna direita devido a dano no córtex sensitivo.
Acidente Vascular Encefálico (Parte 3)
O reflexo de preensão, anormalidades comportamentais do lobo frontal e afasia transcortical também podem ser observados se o córtex pré-frontal e as áreas motoras suplementares estiverem envolvidos.
Artéria Cerebral Anterior (ACA) Direita
Fraqueza do neurônio motor superior na perna esquerda devido a danos no córtex motor e perda sensorial do tipo cortical na perna esquerda devido a danos no córtex sensorial. O reflexo de preensão, anormalidades comportamentais do lobo frontal e heminegligência esquerda também podem ser observados se o córtex pré-frontal e o córtex de associação não dominante estiverem envolvidos.
Medidas de Resultado
- Escala de AVC do NIH
- Índice de Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index), o Índice de Marcha Dinâmica de 4 itens e a Avaliação Funcional da Marcha mostram validade, responsividade e confiabilidade suficientes para avaliação da função de caminhada em pacientes com AVC em reabilitação, mas a Avaliação Funcional da Marcha é recomendada por suas propriedades psicométricas[7].
- Avaliação de AVC Chedoke-McMaster
- Inventário de Atividade de Mão e Braço Chedoke
- Escala de Recuperação do Coma Revisada (CRS-R) é usada para avaliar pacientes com distúrbio da consciência, comumente coma.
Consulte nossa Visão Geral das Medidas de Resultado para AVC para mais informações.
Gerenciamento / Intervenções
Gerenciamento precoce do AVC agudo
O objetivo do gerenciamento agudo de pacientes com AVC é estabilizar o paciente e completar a avaliação inicial e a investigação, incluindo exames de imagem e laboratoriais, em um curto período de tempo. As decisões críticas focam na necessidade de intubação, controle da pressão arterial e determinação do risco/benefício para intervenção trombolítica.[8]
Pacientes que apresentam pontuações na Escala de Coma de Glasgow de 8 ou menos, ou pontuações em rápida diminuição, necessitam de controle emergencial das vias aéreas por intubação.
Um estudo recente mostrou melhora da marcha com treinamento intervalado de alta intensidade e treinamento contínuo de intensidade moderada em pacientes crônicos com AVC que deambulam. De acordo com as diretrizes pós-AVC, o treinamento aeróbico contínuo de intensidade moderada (MCT) é recomendado para melhorar a capacidade aeróbica e a mobilidade após AVC. O treinamento intervalado de alta intensidade (HIT) mostrou-se mais eficaz que o MCT em adultos saudáveis e pessoas com doença cardíaca.
Fisioterapia
Os fisioterapeutas devem estar envolvidos precocemente e fazer sua própria avaliação de quanto podem trabalhar com um paciente. A mobilização precoce está associada a melhores resultados – mesmo após considerar a possível influência de confusão da gravidade da doença. Se a reabilitação ocorrer em uma enfermaria diferente do cuidado agudo, o cuidado recebido deve ser o mais contínuo possível.
Membro Superior
Disfunções do Membro Superior:
- Subluxação
- Alterações de sensibilidade
- Contraturas
- Edema
- Problemas de coordenação
- Fraqueza
- Alteração da força muscular
- Alterações do tônus muscular
- Disfunção da mão
Objetivos do Tratamento:
- Prevenir a dor no ombro e, se não for possível, manejar a dor de forma eficaz.
- Ser seletivo ao escolher métodos compensatórios versus remediativos para pacientes com baixa previsão de retorno da função motora e uso funcional do braço e da mão.
- Fornecer reabilitação com foco remediativo para pacientes com potencial de melhora na função do braço e da mão.
- Usar medidas de confiabilidade conhecida e evidência de validade para planejamento do tratamento e predição de resultados.
Na extremidade superior com comprometimento grave e/ou mau prognóstico de recuperação (Avaliação de AVC de Chedoke McMaster (CMSA) de Braço e Mão), o tratamento deve focar em manter um braço e mão confortáveis, sem dor e móveis. Focar no posicionamento adequado para fornecer suporte em repouso e manuseio cuidadoso durante atividades funcionais. Participar de aulas supervisionadas por profissionais de reabilitação em ambiente institucional ou comunitário que ensinem o paciente e o cuidador a realizar exercícios de amplitude de movimento. Evitar o uso de polias suspensas (risco de lesão do tecido do ombro). Usar algum meio de suporte externo para o membro superior em estágio 1 ou 2 durante transferências e mobilidade. Posicionar o braço e a mão em várias posições, incluindo dentro do campo visual do paciente. Usar algum meio de suporte externo para proteger o membro superior durante o uso da cadeira de rodas.
Na extremidade superior com comprometimento moderado e alta motivação e potencial para ganhos motores funcionais (CMSA >= estágio 4), envolver-se em uso repetitivo e intenso de tarefas novas que desafiem o sobrevivente de AVC a adquirir as habilidades motoras necessárias para usar o membro superior afetado durante tarefas e atividades funcionais. Envolver-se em treinamento de aprendizagem motora, incluindo o uso de imagética.
Técnicas de Tratamento:
- Treinamento de Força – Há evidências de que o treinamento de força pode melhorar a força e a função do membro superior sem aumentar o tônus ou a dor em indivíduos com AVC.
- Órteses – A terapia com órtese dinâmica de punho e mão pode não ser melhor que a terapia manual.
Uso prolongado de órteses estáticas
O uso prolongado de órteses estáticas requer oportunidades de tratamento adequadas e complementares para prevenir a mão em garra, problemas com atividades de vida diária (AVDs) e manutenção da higiene[15].
Jogos digitais
Jogos digitais com objetivo orientado demonstraram reduzir significativamente o comprometimento do membro superior em sobreviventes de AVC[16][17].
Realidade virtual
O treinamento com realidade virtual mostrou-se eficaz na restauração dos comprometimentos motores do membro superior e das habilidades funcionais relacionadas à motricidade[18][19].
Terapia espelho
A terapia espelho demonstrou ter efeito benéfico no controle motor e na função, em comparação com a terapia convencional[20][21][22].
Terapia assistida por robô
A terapia assistida por robô mostrou ter efeito benéfico na recuperação motora e na função[23][24][25].
Diretrizes clínicas
Manejo geral
Diretriz clínica nacional para AVC, do Royal College of Physicians, setembro de 2012.
Cuidados agudos
Reabilitação
Diagnóstico diferencial
Hipoglicemia e hiperglicemia precisam ser identificadas e tratadas precocemente na avaliação. Não apenas ambas podem produzir sintomas que imitam o AVC isquêmico, mas também podem agravar a isquemia neuronal em curso.
Enxaqueca hemiplégica
Recursos
Apresentações
Referências
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Fontes consultadas
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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