Osteoartrite Atlantoaxial

A osteoartrite atlantoaxial é um processo dinâmico e metabolicamente ativo que envolve todos os tecidos articulares, como cartilagem, sinóvia, cápsula, ligamentos e músculos. Trata-se de uma síndrome clínica de dor articular acompanhada por vários graus de limitação funcional e redução da qualidade de vida. Essa condição pode ser dividida em idiopática, degenerativa e pós-traumática. Em idosos, a osteoartrite atlantoaxial é mais frequentemente resultado de um distúrbio degenerativo, enquanto em pacientes mais jovens está associada a traumas. A articulação atlantoaxial, assim como outras articulações do corpo, é propensa à artrite, mas a artrite degenerativa dessa articulação é uma patologia incomum.

A osteoartrite idiopática ocorre em idosos, enquanto a forma pós-traumática é mais comum na população mais jovem. A prevalência da condição varia entre 4% e 8%, e apenas uma minoria dos pacientes se torna sintomática. Entre os sintomáticos, a maioria é do sexo feminino (74%) e apresenta osteoartrite unilateral, tipicamente desencadeada pela rotação da cabeça, com dor que pode ascender ao occipital e à região frontal. Estudos mostram que a taxa de osteoartrose aumenta com a idade: 16% na faixa de 18 a 25 anos, 23% entre 25 e 30 anos, 33% entre 30 e 40 anos, 54% entre 40 e 50 anos, 70% entre 50 e 60 anos, 87% entre 60 e 70 anos e 93% acima de 70 anos. A gravidade da osteoartrite também aumenta com a idade, mas a presença ou gravidade da osteoartrite da articulação atlanto-odontoide não depende do sexo.

A incidência de degeneração atlanto-odontoide é muito alta em pacientes que tiveram fratura de odontoide, embora as articulações laterais atlantoaxiais sejam relativamente poupadas. O carregamento da cabeça também é uma causa conhecida de degeneração que afeta a região occipito-cervical.

Apresentação clínica da osteoartrite atlantoaxial

O sintoma mais característico da osteoartrite atlantoaxial é a dor occipitocervical unilateral, agravada pela rotação da cabeça. A dor sobe unilateralmente ao occipital, ao crânio parietal e, em alguns casos, até ao olho. As alterações degenerativas das articulações atlantodens e das articulações faciais atlanto-axiais podem contribuir para a dor e as limitações sensoriais e de movimento, que aumentam exponencialmente com a idade. A apresentação clínica inclui:

• Dor cervical unilateral que ocorre com a menor rotação da cabeça, irradiando-se para o occipital, crânio parietal e, às vezes, para o olho.
• Problemas visuais, muitas vezes levando a investigações oftalmológicas.
• Crepitação dolorosa audível com a rotação da cabeça.
• Espasmos nos músculos circundantes e limitação da amplitude de movimento do pescoço, especialmente no plano de rotação axial de C1-C2.

A gravidade dos sintomas não parece corresponder à gravidade da osteoartrite atlantoaxial. Em um estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre alterações radiológicas e sintomas em portadores masculinos. A degeneração está associada a fraturas de odontoide, portanto radiografias da coluna cervical devem ser avaliadas para alterações nas articulações atlantodens e facetas atlanto-axiais.

Diagnóstico e avaliação

O diagnóstico da osteoartrite atlantoaxial é essencialmente clínico, baseado na história do paciente e no exame físico. A avaliação clínica inclui a história médica detalhada (tipo, início, localização e duração dos sintomas, função articular, condições médicas, medicações, tratamentos prévios, história familiar, fatores agravantes e bandeiras vermelhas) e o exame físico, que abrange testes de amplitude de movimento, avaliação das articulações da coluna vertebral, testes neurológicos (força motora, sensibilidade, reflexos), marcha, coordenação e função. Questionários e escalas visuais analógicas podem ser úteis para quantificar o impacto nas atividades de vida diária.

A radiologia pode auxiliar na confirmação do diagnóstico e na exclusão de outras patologias, identificando degeneração articular, traumas e distúrbios ósseos. No entanto, os achados radiológicos não se correlacionam com a gravidade dos sintomas. A tomografia computadorizada convencional ou com múltiplos detectores, assim como a ressonância magnética, podem ser utilizadas para examinar a presença de osteoartrite atlantoaxial quando o diagnóstico é incerto. Exames de sangue e laboratoriais podem descartar outras condições, como artrite reumatoide, fraturas, tumores ou infecções. A tomografia computadorizada também é útil para determinar a extensão da formação de osteófitos e para planejamento cirúrgico. Recomenda-se a confirmação da origem da dor por meio de bloqueios intra-articulares C1-C2.

O diagnóstico radiológico é feito principalmente na visão atlas padrão, mostrando estreitamento do espaço articular C1-C2. A cintilografia óssea com aumento da captação pode ajudar, mas não é obrigatória. Os diagnósticos clínico e radiológico devem ser confirmados por bloqueios intra-articulares C1-C2.

Devido à raridade da condição, a osteoartrite atlantoaxial pode ser confundida com outras patologias, como fibrose reumatoide, tumores e hérnia de disco migrada. É importante considerar a osteoartrite da articulação atlantoaxial no diagnóstico diferencial de pacientes idosos com dor cervical, com ou sem quadriparesia progressiva. A identificação de massa degenerativa ligamentar periodontoide sugere instabilidade da articulação atlantoaxial.

Intervenções médicas

Entre as intervenções médicas para osteoartrite atlantoaxial, a injeção de glicocorticoide nas articulações laterais atlantoaxiais é uma alternativa de tratamento válida para pacientes que não respondem à terapia conservadora não invasiva. A gabapentina pode ser útil no tratamento sintomático devido à neuralgia occipital. Na ausência de subluxação ou causas cirúrgicas, a gabapentina pode ser uma terapia oral de segunda escolha antes de procedimentos invasivos. Outros medicamentos orais sugeridos incluem altas doses de anti-inflamatórios não esteroides, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos, prednisona e agentes narcóticos de curta duração.

Se todo o tratamento conservador falhar, a cirurgia de fusão espinhal C1-2 é uma opção. Nesse procedimento, os corpos vertebrais de C1 e C2 são fundidos com parafusos para recuperar a estabilidade. Uma meta-análise indica que a fusão posterior C1-2 é segura e eficaz para pacientes com osteoartrite atlantoaxial lateral combinada com dor no pescoço. Um estudo retrospectivo mostrou que 89% dos pacientes ficaram sem dor ou tiveram diminuição significativa da dor, com apenas 11% de complicações menores, e 85% repetiriam a cirurgia. O sistema de haste-parafuso poliaxial é uma das possibilidades eficazes, permitindo fixação temporária sem danos às articulações e redução após a inserção dos parafusos.

Fisioterapia na osteoartrite atlantoaxial

A fisioterapia para osteoartrite atlantoaxial inclui uma combinação de diferentes tratamentos, como programas de exercícios de suporte para o pescoço, manipulação em combinação com mobilização articular, terapia a laser de baixa potência, terapia eletromagnética pulsada, estimulação infravermelha de pontos-gatilho locais, compressas quentes, tração intermitente e terapia por ondas curtas. Inicialmente, o paciente deve ser incentivado a ter repouso no leito nas primeiras 48 horas após o diagnóstico de osteoartrite aguda.

Programas de exercícios

Os exercícios de suporte do pescoço são mais eficientes para distúrbios mecânicos do pescoço, com ou sem dor de cabeça. As terapias manuais devem ser combinadas com exercícios para melhorar a dor e a satisfação do paciente. Evidências apoiam a eficácia de exercícios proprioceptivos e de resistência dinâmica da musculatura pescoço-ombro para distúrbios crônicos do pescoço. A dor no pescoço frequentemente envolve o músculo trapézio superior (mialgia do trapézio), e programas de exercícios podem ter como alvo esse músculo com equipamentos simples. Os exercícios devem ser dinâmicos, com movimentos controlados, usando um peso que permita 8 repetições (80% de 1 RM).

Exercícios de fortalecimento e endurance para a região cérvico-escapulotorácica e ombro podem ser benéficos na redução da dor e melhora da função. Não se espera efeito benéfico de exercícios de alongamento isolados. Um bom programa consiste em pelo menos duas séries de 3 repetições (total de 6 repetições) com descanso de 2 minutos entre as séries, usando o peso mais pesado para 8 repetições (8-RM).

Exemplos de exercícios para diminuir a tensão do trapézio superior incluem: encolhimento de ombros (elevar os ombros segurando halteres), remada unilateral (puxar o haltere em direção à costela inferior ipsilateral com o tronco inclinado), remada vertical (levantar halteres em direção ao peito com cotovelos flexionados e ombros abduzidos), crucifixo reverso (deitado em decúbito ventral, elevar halteres até a horizontal com cotovelos levemente flexionados) e elevação lateral (abduzir os ombros até a horizontal com cotovelos levemente flexionados).

Terapia manual – manipulações e mobilizações

Há fortes evidências de que a terapia manual não é significativamente superior a outras intervenções, como exercícios, fisioterapia, medicação e diatermia por ondas curtas, para alívio da dor no pescoço. No entanto, pacientes que recebem terapia manual relatam maior satisfação com o cuidado. A combinação de terapia manual com exercícios tende a levar a maiores melhorias na dor, incapacidade e recuperação percebida do que a terapia manual isolada. A mobilização e/ou manipulação combinadas com exercícios são benéficas para distúrbios mecânicos persistentes do pescoço, com ou sem cefaleia, com diferença significativa na redução da dor, melhora da função e efeito global percebido. Como tratamento isolado, mobilização e/ou manipulação não foram benéficas.

Uma série de casos sugere que os sintomas da osteoartrite atlantoaxial podem ser melhorados pela manipulação cervical superior combinada com mobilização usando um dispositivo mecânico (ajustador SMART). Esse dispositivo transmite um impulso de força de até 20 lb/pol² através de um sensor piezoelétrico para mobilizar as articulações. A frequência e intensidade das manipulações são estabelecidas caso a caso, dependendo da tolerância do paciente, idade, causa, duração e curso da artrite. A manipulação espinhal pode mobilizar as facetas articulares e aumentar o espaço articular, aliviando a dor, restaurando a mobilidade e diminuindo o processo degenerativo. É importante que a manipulação quiroprática seja fornecida apenas a pacientes sem déficits neurovasculares e sem lesão aguda. Após a manipulação cervical alta, os pacientes recebem mobilizações suplementares da região cervical superior.

Terapia a laser de baixa potência

A terapia a laser de baixa potência pode ter efeito benéfico sobre a dor e a função. Estudos mostram melhora significativa na dor, espasmo muscular paravertebral, ângulo de lordose, amplitude de movimento e função do pescoço. Um estudo com 60 pacientes comparou laser placebo e laser de baixa potência, encontrando melhora significativa no grupo tratado e nenhuma melhora no placebo. A terapia a laser parece ter sucesso no alívio da dor e na melhora da função em doenças osteoartríticas. Outro estudo encontrou melhora não significativa da dor após 20 dias, mas diferença significativa na espessura da camada de tecido mole subcutâneo sobre os trapézios superiores.

Campos eletromagnéticos pulsados

O tratamento com campos eletromagnéticos pulsados (PEMF) produz um campo eletromagnético pulsante que pode promover a formação de colágeno e condrócitos humanos. Em um estudo, pacientes com osteoartrite cervical foram tratados em uma esteira por 30 minutos, duas vezes ao dia, por 3 semanas, com intensidade média de 40 µT e faixa de frequência de 0,1 a 64 Hz. Essa terapia teve influência positiva nos níveis de dor, amplitude de flexão e extensão e espasmo muscular paravertebral. Outro estudo mostrou benefícios dos PEMF na osteoartrite dolorosa da coluna cervical, com melhores resultados em dor, dor ao movimento e sensibilidade no grupo experimental em comparação ao placebo, tanto ao final do tratamento quanto um mês depois.

Estimulação infravermelha de pontos-gatilho locais

O calor local parece ser particularmente útil no tratamento da dor da osteoartrite. A estimulação infravermelha causa alívio da dor a curto prazo, sendo aplicada nas áreas de maior tensão, os pontos-gatilho. Uma revisão sistemática analisou ensaios clínicos randomizados e encontrou efeitos positivos significativos em quatro de cinco estudos que utilizaram comprimentos de onda infravermelhos (780, 810-830, 904, 1064 nm). A heterogeneidade nos desfechos e parâmetros impediu a meta-análise formal, mas os autores concluíram que efeitos positivos estão presentes, embora mais estudos sejam necessários para definir parâmetros ideais.

Massagem

A massagem é frequentemente usada na prática clínica para tratar pacientes com problemas cervicais, apesar de evidências escassas sobre sua eficácia clínica. Quando resultados positivos são encontrados, são principalmente a curto ou médio prazo. Uma revisão de 19 estudos não permitiu recomendações para a prática devido a resultados inconclusivos. Outra revisão com 15 estudos também não pôde fazer recomendações pela eficácia incerta, mas a massagem como tratamento isolado proporcionou eficácia imediata ou a curto prazo na dor e sensibilidade. Estudos futuros devem caracterizar melhor a intervenção (frequência, duração, número de sessões e técnica) e avaliar efeitos a longo prazo.

Resultados a curto prazo da fisioterapia

Um estudo mostrou resultados significativos da fisioterapia como terapia conservadora inicial de doenças degenerativas da coluna, com melhora em atividades como dormir, ler/escrever, trabalhar e carregar coisas pesadas. As modalidades terapêuticas incluíram mobilização articular, bolsa seca, tração intermitente, terapia por ondas curtas e estimulação elétrica interferencial.

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Em resumo, a osteoartrite atlantoaxial é uma condição que pode ser degenerativa, idiopática ou pós-traumática, com prevalência aumentando com a idade e sem dependência de sexo. Apenas uma minoria dos pacientes se torna sintomática, e os achados radiológicos não se correlacionam com a gravidade dos sintomas. A fisioterapia oferece diversas modalidades com efeitos benéficos na recuperação, incluindo exercícios, terapia manual, laser, campos eletromagnéticos, infravermelho e outras. Embora a terapia manual não seja superior a outras intervenções isoladamente, sua combinação com exercícios tende a produzir melhores resultados. Mais pesquisas são necessárias para comparar a eficácia das diferentes terapias e estabelecer protocolos otimizados para essa lesão.