Espondilose Cervical: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

O termo espondilose é usado para definir um processo natural de envelhecimento generalizado que envolve uma sequência de alterações degenerativas na estrutura da coluna vertebral. Na coluna cervical, esse processo degenerativo crônico afeta os discos intervertebrais e as articulações facetárias, podendo progredir para hérnia de disco, formação de osteófitos, degeneração dos corpos vertebrais, compressão da medula espinhal ou mielopatia espondilótica cervical. Tem sido definido como osteofitose vertebral secundária à doença degenerativa do disco, devido às formações osteofíticas que ocorrem com a degeneração progressiva do segmento espinhal. O termo é frequentemente usado como sinônimo de osteoartrite cervical. Embora o envelhecimento seja a causa primária, a localização e a taxa de degeneração, bem como o grau de sintomas e distúrbios funcionais, variam e são únicos para cada indivíduo.

Anatomia Clinicamente Relevante

A coluna cervical é composta por sete segmentos e é altamente móvel. Ela desempenha três funções importantes: forma o suporte estrutural para a cabeça, protege a medula espinhal cervical e as raízes nervosas que emergem em seu interior. Há uma distinção importante entre as regiões cervical alta e média e a região cervical baixa.

As duas primeiras vértebras, atlas e áxis, são segmentos anatômica e funcionalmente diferentes. O atlas é um anel de formato único, sem corpo vertebral; articula-se com o crânio na articulação atlanto-occipital e permite aproximadamente 33% dos movimentos de flexão e extensão do pescoço. Ele gira sobre o processo odontoide do áxis, que surge da superfície superior do corpo deste último. A articulação atlanto-axial é responsável por aproximadamente 60% do movimento de rotação do pescoço. Não há disco intervertebral entre C0-C1 e C1-C2.

As cinco vértebras cervicais inferiores têm forma aproximadamente cilíndrica, com projeções ósseas. Os discos intervertebrais atuam como amortecedores, estabilizadores e permitem que a coluna seja flexível. As laterais das vértebras são ligadas por pequenas articulações facetárias. Ligamentos fortes se fixam às vértebras adjacentes para dar suporte e resistência extras.

A coluna cervical pode ser dividida em três colunas: anterior, média e posterior:

• Anterior: consiste no ligamento longitudinal anterior, no ânulo do disco e na parte anterior do corpo vertebral.
• Média: consiste no ligamento longitudinal posterior, na parte posterior do ânulo e no corpo vertebral.
• Posterior: todas as estruturas posicionadas posteriormente em relação ao ligamento longitudinal posterior.

Epidemiologia

Kelly et al.[9] resumiram estudos epidemiológicos: “Evidências de alterações espondilóticas são frequentemente encontradas em muitos adultos assintomáticos, com 25% dos adultos com menos de 40 anos, 50% dos adultos com mais de 40 anos e 85% dos adultos com mais de 60 anos apresentando alguma evidência de degeneração discal. Outro estudo com adultos assintomáticos mostrou alterações degenerativas significativas em um ou mais níveis em 70% das mulheres e 95% dos homens aos 65 e 60 anos, respectivamente. A evidência mais comum de degeneração é encontrada em C5-C6, seguida por C6-C7 e C4-C5”.

Idade, sexo e ocupação são fatores de risco para o desenvolvimento de espondilose cervical[10]. A prevalência da espondilose cervical é semelhante entre os sexos, embora o grau de gravidade seja maior em homens[11][12][9]. Embora o envelhecimento seja o principal fator de risco que contribui para o início da espondilose cervical[1], o trauma ocupacional repetido pode contribuir para o seu desenvolvimento[2]. Observou-se uma incidência aumentada em pacientes que carregavam cargas pesadas na cabeça ou nos ombros, dançarinos, ginastas e em pacientes com torcicolo espasmódico, embora essa causa não seja amplamente aceita. Em cerca de 10% dos pacientes, a espondilose cervical é devida a anomalias ósseas congênitas, vértebras bloqueadas, lâminas malformadas que exercem estresse indevido nos discos intervertebrais adjacentes[13].

Etiologia

Ferrara[1] descreve o processo da espondilose cervical da seguinte forma: “A espondilose inicial está associada a alterações degenerativas dentro do disco intervertebral, onde ocorre a dessecação do disco, causando perda geral da altura do disco e uma redução na capacidade do disco de manter ou suportar cargas axiais adicionais ao longo da coluna cervical….. Uma vez que o disco começa a degenerar e ocorre uma perda na altura do disco, o tecido mole (ligamentar e discal) torna-se frouxo, resultando em abaulamento do disco nas margens ventral e/ou dorsal e encurvamento dos ligamentos ao redor do segmento espinhal, acompanhado por uma redução na integridade estrutural e mecânica dos tecidos moles de suporte através de um segmento cervical. À medida que a coluna ventral se torna comprometida, há maior transferência das cargas axiais para as articulações uncovertebrais e também ao longo da coluna dorsal, resultando em maiores cargas suportadas pelas articulações facetárias. À medida que as cargas axiais são redistribuídas em maior extensão ao longo da coluna dorsal da coluna cervical, as articulações facetárias são excessivamente carregadas, resultando em facetas hipertróficas com possível ossificação a longo prazo do ligamento longitudinal posterior.”

Quando o equilíbrio de carga da coluna cervical é alterado e perturbado, como ocorre na degeneração cervical, as estruturas funcionais e de suporte restantes ao longo da coluna cervical absorvem o estresse adicional que é transferido para as estruturas circundantes e níveis adjacentes da coluna. Eventualmente, essas estruturas também serão excessivamente carregadas, resultando em uma cascata de eventos de degeneração adicional e adaptação tecidual. A sobrecarga dos tecidos moles e do osso eventualmente causa a formação de osteófitos em resposta ao carregamento excessivo, a fim de compensar as maiores tensões sobre o osso e os tecidos moles circundantes. As características degenerativas possíveis incluem:

• Doença degenerativa do disco
• Formação de osteófitos
• Degeneração das articulações facetárias e uncovertebrais
• Ossificação do ligamento longitudinal posterior
• Hipertrofia do ligamento amarelo, causando compressão posterior da medula, especialmente quando ele se dobra em extensão
• Estenose espinhal
• Subluxação degenerativa das vértebras cervicais
• Fragmento deslocado da cartilagem anular comprimindo a medula espinhal ou a raiz nervosa
• Compressão neural e vascular

Em alguns casos, essa degeneração também leva a uma protrusão posterior das fibras do anel fibroso do disco intervertebral, causando compressão das raízes nervosas, dor, distúrbios motores, como fraqueza muscular, e distúrbios sensoriais. À medida que a espondilose progride, pode haver até mesmo interferência no suprimento sanguíneo para a medula espinhal, onde o canal vertebral está mais estreito.

Apresentação Clínica

A espondilose cervical se apresenta em três formas sintomáticas:

• Dor cervical inespecífica – dor localizada na coluna vertebral.
• Radiculopatia cervical – queixas em distribuição dermatomal ou miotomal, frequentemente ocorrendo nos braços. Pode haver dormência, dor ou perda de função.
• Mielopatia cervical – um conjunto de queixas e achados devido a dano intrínseco à medula espinhal. Podem ser relatados dormência, problemas de coordenação e marcha, fraqueza no aperto e queixas intestinais e vesicais, com achados físicos associados.

Os sintomas podem depender do estágio do processo patológico e do local da compressão neural. A imagem diagnóstica pode mostrar espondilose, mas o paciente pode ser assintomático e vice-versa. Muitas pessoas com mais de 30 anos mostram anormalidades semelhantes em radiografias simples da coluna cervical, portanto, o limite entre envelhecimento normal e doença é difícil de definir. A dor é o sintoma mais comumente relatado. McCormack et al relataram que a dor intermitente no pescoço e ombro é a síndrome mais comum vista na prática clínica. Na radiculopatia cervical, a dor ocorre mais frequentemente na região cervical, membro superior, ombro e/ou região interescapular.

Diagnóstico Diferencial

Em alguns casos, a dor pode ser atípica e se manifestar como dor torácica ou mamária, embora seja mais frequentemente presente nos membros superiores e no pescoço. A cefaleia suboccipital crônica também pode ser uma síndrome clínica em pacientes com espondilose cervical [18], que pode irradiar para a base do pescoço e o vértice do crânio. Parestesia ou fraqueza muscular, ou uma combinação destas, são frequentemente relatadas e indicam radiculopatia. A síndrome do cordão central também pode ser observada em relação à espondilose cervical e, em alguns casos, disfagia ou disfunção das vias aéreas foram relatadas. [19][20]

Procedimentos Diagnósticos

A espondilose cervical é frequentemente diagnosticada apenas com base em sinais e sintomas clínicos [16].

Sinais:

• Dor localizada de forma imprecisa
• Amplitude de movimento limitada
• Alterações neurológicas menores (a menos que complicadas por mielopatia ou radiculopatia)

Sintomas:

• Dor cervical agravada pelo movimento
• Dor referida (occipital, entre as escápulas, membros superiores)
• Dor retro-orbital ou temporal
• Rigidez cervical
• Dormência vaga, formigamento ou fraqueza nos membros superiores
• Tontura ou vertigem
• Equilíbrio ruim
• Raramente, síncope, desencadeia enxaqueca [21]

A maioria dos pacientes não necessita de investigação adicional e o diagnóstico é feito apenas com base clínica; no entanto, exames de imagem diagnósticos como raio-X, TC, RM e eletroneuromiografia podem ser usados para confirmar o diagnóstico [22]. Radiografias simples da coluna cervical podem mostrar perda da lordose cervical normal, sugerindo espasmo muscular, mas a maioria das outras características da doença degenerativa é encontrada em pessoas assintomáticas e se correlaciona mal com os sintomas clínicos [16]. É importante perceber que as alterações radiológicas com a idade representam apenas mudanças estruturais nas vértebras, mas tais mudanças não causam necessariamente sintomas. Acredita-se que essa discrepância entre a aparência radiográfica e os sintomas clínicos não se deve apenas à idade, mas também ao sexo, raça, grupo étnico, altura e ocupação [10]. A RM da coluna cervical é o exame de escolha se houver suspeita de patologia mais grave, pois fornece informações detalhadas sobre a medula espinhal, ossos, discos e estruturas de tecidos moles. No entanto, pessoas normais podem mostrar anormalidades patológicas importantes na imagem, portanto os exames precisam ser interpretados com cuidado [16].

Medidas de Resultado

As seguintes medidas de resultado podem ser usadas para avaliar a dor cervical [23]:

• Escala Visual Analógica (EVA)
• Short Form 36 (SF-36)
• Índice de Incapacidade Cervical (NDI)

Alterações espondilóticas podem resultar em compressão direta e disfunção isquêmica da medula espinhal [24]. Várias medidas clínicas de gravidade da doença foram desenvolvidas, como o Questionário de Avaliação de Mielopatia Cervical da Associação Ortopédica Japonesa (JOACMEQ) [25] e os sistemas de pontuação da Classificação de Nurick [26].

Avaliação

Escalas populares foram desenvolvidas para quantificar a extensão e a progressão desta doença[27]. Testes de provocação de dor, como o teste de Spurling (A) e o teste de Bakody (teste de liberação por abdução do ombro, B), podem ser usados para diferenciar entre distúrbios do ombro e espondilose cervical[28].

Exame

A atrofia muscular é avaliada no lado afetado nos membros superiores, ombros e regiões escapulares, e comparada com o lado não afetado. A força muscular é testada em 4 músculos que representam os miótomos de C5 a C8. As partes anterior, média e posterior do músculo deltoide são testadas resistindo à flexão, abdução e extensão do úmero. A força do bíceps braquial é avaliada resistindo à flexão do cotovelo com o antebraço supinado. A força do tríceps braquial é testada resistindo à extensão do cotovelo a partir de 90 graus de flexão. Os músculos interósseos dorsais são testados resistindo à separação dos dedos 2º a 5º. A sensibilidade ao toque leve e à dor também é testada para os dermátomos cervicais relevantes[29].

Tratamento Clínico

A espondilose cervical é mais frequentemente vista como uma condição crônica não progressiva, e a maioria das condições relacionadas segue um curso benigno e pode ser tratada com cuidados de suporte e sintomáticos. O tratamento inicial deve ser não cirúrgico[30]; apenas em casos raros a cirurgia é necessária.

Farmacologia

Existem vários medicamentos usados para controlar os sintomas da espondilose cervical[31]:

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) – embora não haja ensaios clínicos para o uso de AINEs no tratamento da espondilose cervical, em teoria eles reduzem a inflamação ao redor do nervo, diminuindo sua sensibilidade à compressão.
• Analgésicos opioides – o uso de analgésicos opioides tem sido limitado/reduzido devido à ineficácia na dor neuropática, além do receio de seu potencial de dependência.
• Relaxantes musculares – o uso de relaxantes musculares é eficaz para qualquer espasmo associado do músculo trapézio, mas a duração do tratamento é relativamente curta, durando no máximo duas semanas.
• Corticosteroides – há evidências limitadas para apoiar o uso de corticosteroides sistêmicos no tratamento da radiculopatia cervical.

Cirurgia

Indicadores prognósticos ruins e indicações absolutas para cirurgia são:

• Progressão dos sinais e sintomas que não respondem ao tratamento conservador.
• Presença de mielopatia por seis meses ou mais.
• Razão de compressão próxima a 0,4 ou área transversa da medula espinhal de 40 mm² ou menos[32].

Objetivos do Tratamento Cirúrgico

Os objetivos do tratamento cirúrgico da espondilose cervical são:

• Melhora ou preservação da função neurológica
• Prevenção ou correção da deformidade espinhal
• Manutenção da estabilidade da coluna

O principal tratamento cirúrgico para doenças degenerativas cervicais envolve a descompressão dos elementos neurais, frequentemente combinada com artrodese. A descompressão pode ser realizada por abordagem anterior, posterior ou combinada. A descompressão anterior é recomendada quando há compressão anterior em um ou dois níveis e sem estreitamento significativo do canal.

Opções Cirúrgicas para Descompressão Anterior

• Foraminotomia cervical anterior
• Discectomia cervical anterior sem fusão
• Discectomia cervical anterior com fusão
• Artroplastia cervical

Para compressão em mais de dois níveis, estreitamento do canal, compressão posterior ou ossificação do ligamento longitudinal posterior, a descompressão posterior é recomendada:

• Laminoforaminotomia/foraminotomia posterior e/ou discectomia

Há preocupação contínua com o desenvolvimento de doença no nível adjacente, o que levou ao desenvolvimento da artroplastia total de disco.

Tratamento Fisioterapêutico

Há pouca evidência para o uso de exercícios isolados ou mobilização e/ou manipulações isoladas. A mobilização e/ou manipulações combinadas com exercícios são eficazes para redução da dor e melhora do funcionamento diário em dor cervical mecânica subaguda ou crônica, com ou sem cefaleia. Há evidência moderada de que vários regimes de exercícios, como proprioceptivos, de fortalecimento, resistência ou coordenação, são mais eficazes do que o tratamento farmacológico usual.

O tratamento deve ser individualizado, mas geralmente inclui exercícios de reabilitação, reeducação proprioceptiva, terapia manual e educação postural.

Terapia Manual

A terapia manual é definida como manipulação de alta velocidade e baixa amplitude ou manipulação sem thrust. A terapia manual da coluna torácica pode ser usada para redução da dor, melhora da função, aumento da amplitude de movimento e para tratar a hipomobilidade torácica. A manipulação com thrust da coluna torácica pode incluir técnicas em posição prona, supina ou sentada, de acordo com a preferência do terapeuta. A tração cervical também pode ser usada como fisioterapia para alargar o forame neural e reduzir o estresse no pescoço.

A manipulação sem thrust inclui deslizamentos póstero-anteriores (PA) em posição prona. As técnicas para a coluna cervical podem incluir retrações, rotações, deslizamentos laterais na posição ULTT1 e deslizamentos PA.

Conclusão Clínica

A espondilose cervical é um distúrbio degenerativo normal da coluna cervical. Se a espondilose deve ser considerada uma alteração degenerativa ou relacionada à idade é simplesmente uma questão de semântica, mas o desenvolvimento de osteófitos e alterações relacionadas pode ser visto como uma mudança reativa e adaptativa que busca compensar aberrações biomecânicas. Aproximadamente 95% das pessoas com 65 anos têm espondilose cervical em algum grau; é a disfunção espinhal mais comum em idosos. Os sintomas podem depender do estágio do processo patológico e do local da compressão neural. Em muitos casos, a espondilose pode ser vista em exames de imagem, mas o paciente pode não apresentar sintomas. A espondilose cervical é diagnosticada principalmente por sinais e sintomas clínicos. O tratamento deve ser adaptado a cada paciente e incluir exercícios isométricos supervisionados, reeducação proprioceptiva, terapia manual e educação postural.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.