Pancreatite: Manifestações Clínicas e Abordagens Terapêuticas

Definição/Descrição

A pancreatite é um distúrbio potencialmente grave caracterizado por inflamação do pâncreas que pode causar autodigestão do órgão por suas próprias enzimas. Esta doença tem duas manifestações: pancreatite aguda e pancreatite crônica.

Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda é o resultado de um processo inflamatório envolvendo o pâncreas, causado pela liberação de enzimas pancreáticas ativadas. Além do pâncreas, este distúrbio também pode afetar órgãos circundantes, bem como causar uma reação sistêmica. Esta forma de pancreatite é geralmente de curta duração, com apresentação de sintomas mais leves e reversível. No entanto, embora esta forma da doença se resolva tanto clínica quanto histologicamente, aproximadamente 15% dos pacientes com pancreatite aguda desenvolverão pancreatite crônica.

A pancreatite aguda pode se apresentar como leve ou grave. As formas mais leves de pancreatite aguda envolvem apenas o interstício do pâncreas, o que representa 80% de todos os casos, e tem uma apresentação moderada com menos complicações. No entanto, formas graves envolvem necrose do tecido pancreático, que ocorre em 20% dos casos, e resultam em aumento de complicações e mortalidade.

Pancreatite Crônica

A pancreatite crônica se desenvolve a partir de inflamação crônica do pâncreas que resulta em alterações histológicas irreversíveis e progressivas. Isso inclui fibrose e estenoses ductais, que destroem o pâncreas diretamente, bem como diminuição das funções endócrinas e exócrinas, que podem afetar negativamente outros sistemas do corpo. Ao contrário da pancreatite aguda, esta forma da doença é caracterizada por sintomas recorrentes ou persistentes.

Prevalência

Pancreatite Aguda

Estima-se que haja de 50.000 a 80.000 casos nos Estados Unidos a cada ano, e 210.000 hospitalizações como resultado. Destes, 80% são de natureza leve, enquanto 20% são necrosantes e graves, e aproximadamente 2.000 pacientes morrem a cada ano devido a complicações associadas. Além disso, os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres.

Pancreatite Crônica

Em todo o mundo, há aproximadamente 1,6 a 23 casos por 100.000 a cada ano. Somente nos Estados Unidos, a pancreatite crônica resulta em mais de 122.000 consultas ambulatoriais e 56.000 hospitalizações por ano. A pancreatite crônica também tem maior prevalência em homens do que em mulheres, e frequentemente se desenvolve entre as idades de 30 e 40 anos. Esta doença é rara em crianças.

Características/Apresentação Clínica

Pancreatite Aguda Leve

O principal sintoma da pancreatite aguda é dor abdominal abrupta no mesogástrio, frequentemente envolvendo todo o abdome superior, que aumenta de intensidade por várias horas e pode durar de dias a mais de uma semana.

Pancreatite: Manifestações Clínicas e Abordagens Terapêuticas

Além disso, aproximadamente 50% dos pacientes com pancreatite aguda apresentam dor irradiada para as costas e, embora raro, alguns pacientes podem sentir dor inicialmente no abdômen inferior. Embora a dor seja caracteristicamente contínua e profunda, pode inicialmente se apresentar como leve, surda e inespecífica, mas pode aumentar para dor profunda, aguda e intensa, acompanhada de sintomas sistêmicos, e resultar em choque, coma ou morte. Além disso, o início da dor é tipicamente súbito quando secundária a cálculos biliares, mas progride ao longo de vários dias quando derivada do consumo de álcool. Movimentos específicos também podem afetar a dor; sentar-se ereto e inclinar-se para frente pode reduzir a dor, enquanto tossir, atividade vigorosa, caminhar, deitar de costas e respirar profundamente podem intensificá-la. Além disso, a dor pode ser desencadeada ou exacerbada pela ingestão de alimentos gordurosos ou consumo de álcool. Juntamente com a dor, a doença também tende a causar náuseas, anorexia e vômitos em 90% das pessoas com pancreatite.[1][6] Os pacientes também apresentam mudanças marcantes na aparência resultantes de alterações nas funções corporais. Geralmente, os pacientes parecem agudamente doentes e suados e relatam sensação de mal-estar, enquanto cerca de 20% experimentam distensão abdominal superior atribuível à distensão gástrica ou deslocamento do estômago por uma massa inflamatória pancreática. O sinal de Grey Turner e/ou o sinal de Cullen, ou uma descoloração azulada nos flancos e umbigo, também podem ser observados e são indicativos de pancreatite hemorrágica grave, enquanto outros pacientes apresentam icterícia. Os sinais vitais também são afetados, com a frequência cardíaca aumentando para 100-140 batimentos/min, um padrão respiratório superficial e rápido, e uma pressão arterial intermitentemente alta ou baixa com hipotensão postural significativa. A temperatura pode permanecer normal inicialmente, mas subir para 100° – 101° F, e a sensação também pode estar diminuída.[2][6] A palpação revela sensibilidade abdominal aparente, tipicamente nos quadrantes superiores. Embora possa haver sensibilidade leve no abdômen inferior, o reto não está dolorido e as fezes não contêm sangue. Juntamente com a sensibilidade, os músculos abdominais superiores podem estar rígidos; no entanto, isso é raro na região abdominal inferior. Em casos raros, irritação peritoneal grave pode levar a um abdômen rígido e em tábua. Além disso, a ausculta dos ruídos intestinais pode revelar hipoatividade, e fraqueza muscular geral pode ser notada.[2]

Pancreatite Grave

Além desses sintomas, uma pequena porcentagem dos casos evolui para pancreatite grave, que pode ter complicações sérias. A pancreatite grave inclui os sinais e sintomas mencionados, bem como um processo inflamatório sistêmico com choque, falência de múltiplos órgãos e/ou complicações locais.

Manifestações Clínicas da Pancreatite Grave

Os sintomas do desenvolvimento de pancreatite grave incluem taquicardia, hipóxia, taquipneia e alterações do estado mental.[1][2] Complicações que podem ocorrer com formas graves desta doença incluem coleções líquidas pancreáticas (57% dos casos), pseudocistos e necrose. As coleções líquidas podem aumentar de tamanho e intensificar a dor, e tanto as coleções líquidas quanto as áreas necróticas podem infectar-se, resultando em dor, leucocitose, febre, hipotensão e hipovolemia. Ascite e derrames pleurais também são complicações possíveis, porém raras.[1]

Pancreatite Crônica

Assim como na pancreatite aguda, o problema central decorrente da pancreatite crônica é a dor abdominal, embora 10 a 15% dos pacientes não apresentem dor e manifestem má absorção. Essa dor tipicamente localiza-se no epigástrio e no quadrante superior esquerdo, com irradiação para a região lombar superior esquerda, e frequentemente está associada a náuseas, vômitos, anorexia, constipação, flatulência e perda de peso. Quando a cabeça do pâncreas é predominantemente afetada, a dor geralmente se manifesta nas regiões T5-T9; no entanto, quando a cauda do pâncreas está envolvida, a dor tende a ser referida para o ombro esquerdo devido à sua inervação por C3-C5. A dor piora com a alimentação e é aliviada ao aproximar os joelhos do peito ou ao curvar-se para frente. Contudo, a frequência e a gravidade da dor podem variar, com alguns pacientes experimentando crises agudas que duram apenas algumas horas e se tornam mais crônicas, durando até duas semanas e tornando-se cada vez mais frequentes ao longo do tempo, enquanto outros têm dor contínua que gradualmente se intensifica com o passar do tempo. Pacientes com pancreatite relacionada ao álcool frequentemente sentem dor de 12 a 48 horas após ingerir grandes quantidades de álcool, enquanto aqueles com pancreatite associada a cálculos biliares têm dor após consumir uma refeição copiosa. Essa dor intensa e crônica frequentemente leva ao abuso de opioides, diminuição do apetite, perda de peso e redução da qualidade de vida, sendo também a principal razão para a realização de cirurgia em pessoas com essa doença.[2][1][6]

Além da dor crônica, a destruição do tecido pancreático e a consequente perda da função pancreática frequentemente resultam em diarreia e esteatorreia. A esteatorreia, caracterizada por fezes volumosas, oleosas e de odor fétido, ocorre em estágios avançados da doença, quando a maioria das células acinares foi destruída e menos de 10% dos níveis normais de lipase estão sendo produzidos, resultando em má digestão de gorduras. A má digestão leva à desnutrição devido à excreção de gordura nas fezes, podendo causar perda de peso, apesar do apetite e dos hábitos alimentares normais.

Comorbidades Associadas

Pancreatite Aguda

• 15% dos pacientes com pancreatite aguda desenvolvem pancreatite crônica.
• Taxa de mortalidade de 5-7% para formas mais leves, com inflamação confinada ao pâncreas; 10-50% para formas graves, com necrose e hemorragia da glândula e resposta inflamatória sistêmica.
• A infecção do tecido pancreático necrótico pode ocorrer após 5-7 dias; sem desbridamento cirúrgico extenso ou drenagem da área infectada, a mortalidade é de 100%.
• Pacientes com inflamação peripancreática ou uma área de coleção líquida têm 10 a 15% de chance de formação de abscesso; com duas ou mais áreas, a incidência é de 60%.
• Diabetes mellitus (risco aumentado na pancreatite alcoólica).
• Episódios recorrentes (risco aumentado na pancreatite alcoólica).

Pancreatite Crônica

• Desenvolve-se em 20-30% dos pacientes dentro de 10-15 anos do início.
• Câncer de pâncreas se desenvolve em 3% a 4% dos pacientes.
• Incapacidade crônica: 70%.
• Sobrevida em 10 anos: 45%; em 20 anos: 60%.
• Taxa de mortalidade de 60% para pacientes com pancreatite crônica relacionada ao álcool que não cessam a ingestão de álcool.

Medicamentos

Pancreatite Aguda

Para aliviar a dor, opioides parenterais, como morfina, são frequentemente prescritos. Além disso, antieméticos, como proclorperazina 5-10 mg IV a cada 6 horas, podem ser administrados para minimizar vômitos. Bloqueadores H2 parenterais ou inibidores da bomba de prótons também são administrados.

Pancreatite Grave

Evidências não mostraram efeitos benéficos de medicamentos destinados a melhorar o processo fisiológico da pancreatite grave, incluindo inibidores do fator ativador de plaquetas, somatostatina e inibidores de protease. Além disso, o uso de antibióticos profiláticos para pancreatite grave é atualmente controverso e em debate. A profilaxia antibiótica com imipenem (500 mg IV a cada 8 horas) pode ser administrada para prevenir infecção do tecido pancreático necrótico, embora seu efeito na redução da mortalidade não seja claro.

Pancreatite Crônica

Analgésicos não narcóticos, como anti-inflamatórios não esteroides, paracetamol e tramadol, são tipicamente usados para tratar a dor crônica associada à pancreatite crônica.

Manifestações Clínicas e Abordagens Terapêuticas

No entanto, como essa doença é progressiva, os pacientes podem eventualmente precisar de doses baixas de narcóticos leves, como codeína 15 a 60 mg/dia, ou propoxifeno 65 a 260 mg/dia. Caso a dor persista, opioides mais fortes podem ser prescritos. Enzimas pancreáticas podem ser tomadas se houver má digestão. Existem muitas preparações de enzimas pancreáticas disponíveis, que diferem na composição das enzimas, no uso de microesferas ou microcomprimidos e na presença ou ausência de revestimento. Apesar disso, a lipase é um ingrediente-chave nas misturas, pois um mínimo de 30.000 U de lipase por refeição é necessário para a digestão adequada de gordura e proteína na maioria dos pacientes; no entanto, até 60.000 a 80.000 U de lipase por refeição podem ser administradas, pois nem toda a lipase chegará ativa ao intestino delgado. Como preparações de enzimas não revestidas podem ser desnaturadas pelo ácido gástrico, um bloqueador H2 ou inibidor da bomba de prótons, como 20 mg de omeprazol uma vez ao dia, é frequentemente prescrito em conjunto com a terapia enzimática pancreática para suprimir o ácido.[4]

Testes Diagnósticos/Exames Laboratoriais/Valores Laboratoriais

Pancreatite Aguda

O diagnóstico de pancreatite aguda é formulado a partir da apresentação clínica do paciente, marcadores séricos e ausência de outras causas que produziriam sintomas semelhantes. Por isso, uma variedade de exames é geralmente obtida, incluindo hemograma completo, eletrólitos, cálcio, magnésio, glicose, ureia, creatinina, amilase e lipase. Outros exames incluem ECG e radiografia de tórax, abdome em posição supina e ortostática, bem como teste de fita reagente de urina para tripsinogênio-2, que tem sensibilidade e especificidade >90% para pancreatite aguda.[2]

Exames Laboratoriais

Como a pancreatite aguda resulta na liberação de enzimas pancreáticas de células acinares lesadas, o aumento dos níveis séricos de enzimas é fundamental para o diagnóstico desse distúrbio. As duas enzimas pancreáticas que se elevam no soro nas primeiras 24 a 72 horas de um ataque agudo de pancreatite são amilase e lipase. Enquanto os níveis de amilase tipicamente aumentam três vezes acima do normal nas primeiras duas horas do início dos sintomas, os níveis diminuem rapidamente em 36 horas, tornando-a útil apenas se a pessoa procurar atendimento médico muito cedo. No entanto, os níveis de lipase aumentam dentro de 4 a 8 horas do início dos sintomas, atingem pico em cerca de 24 horas e permanecem elevados por pelo menos 14 dias. Níveis de 10 a 140 U/L, ou três vezes o intervalo normal, são indicativos de pancreatite aguda. Além disso, é importante notar que episódios anteriores de pancreatite podem resultar na destruição de células acinares, diminuindo a quantidade de enzimas liberadas no soro, fazendo com que os níveis de amilase e lipase pareçam normais.

Manifestações Clínicas e Abordagens Terapêuticas

Da mesma forma, pacientes com pancreatite causada por hipertrigliceridemia frequentemente apresentam um inibidor circulante no soro que mascara a presença de amilase elevada até que o soro seja diluído.[2][1] Embora os níveis elevados de lipase e amilase estejam aumentados em todas as causas de pancreatite aguda, incluindo abuso de álcool, um aumento nos níveis de alanina aminotransferase (ALT) em relação à faixa normal de 5 a 35 U/L está presente somente quando os cálculos biliares são a causa da pancreatite.[1] Outros testes que sugerem pancreatite aguda incluem hipertrigliceridemia e hipercalcemia, um aumento na contagem de glóbulos brancos para 12.000 – 20.000/µL, um aumento no hematócrito para até 50 a 55% devido a perdas de fluidos para o terceiro espaço, e um aumento de bilirrubina em 15 a 25% dos pacientes porque o edema pancreático comprime o ducto biliar comum.[1][2] Abaixo está uma tabela dos exames laboratoriais mais comumente utilizados no diagnóstico de pancreatite:[8]

Marcadores Séricos para Determinar Diagnóstico e Prognóstico na Pancreatite Aguda

• Alanina transaminase: Início em 12-24 horas; diagnóstico e etiologia. Associada à pancreatite biliar; elevação de três vezes ou mais na presença de pancreatite aguda tem valor preditivo positivo de 95% no diagnóstico de pancreatite biliar aguda.
• Amilase: Início em 2-12 horas; diagnóstico. Mais precisa quando pelo menos duas vezes o limite superior do normal; os níveis de amilase e a sensibilidade diminuem com o tempo desde o início dos sintomas.
• Proteína C-reativa: Início em 24-28 horas; preditiva de gravidade. Marcador tardio; níveis elevados associados à necrose pancreática.
• Interleucina-6: Início em 18-48 horas; preditiva de gravidade. Indicação precoce de gravidade.
• Interleucina-8: Início em 12-24 horas; preditiva de gravidade. Indicação precoce de gravidade.
• Lipase: Início em 4-8 horas; diagnóstico. Aumento da sensibilidade na pancreatite induzida por álcool; mais específica e sensível que a amilase para detectar pancreatite aguda.
• Fosfolipase A2: Início em 24 horas; preditiva de gravidade. Associada ao desenvolvimento de necrose pancreática e insuficiência pulmonar.
• Procalcitonina: Início em 24-36 horas; preditiva de gravidade. Detecção precoce de gravidade; alta concentração na necrose infectada.
• Peptídeo de ativação do tripsinogênio: Início em poucas horas; diagnóstico e preditivo de gravidade. Marcador precoce para pancreatite aguda e correlação próxima com a gravidade.

Imagem Médica

A tomografia computadorizada (TC) é a técnica de imagem padrão para detectar pancreatite aguda e é capaz de identificar com precisão a pancreatite necrosante, fornecendo informações valiosas para o manejo e prognóstico.

Exames de imagem na pancreatite

Eles também podem identificar coleções líquidas ou pseudocistos quando administrados com contraste intravenoso, sendo particularmente recomendados para pancreatite grave ou desenvolvimento de complicações. A ressonância magnética (RM) pode ser usada para pacientes com contraindicações à tomografia computadorizada (TC) com contraste, pois esse exame também pode identificar a presença de necrose. A ultrassonografia transabdominal é utilizada para examinar a vesícula biliar e o ducto cístico quando há suspeita de cálculos biliares, que é uma das principais causas desse distúrbio.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ajudar a identificar causas menos comuns de pancreatite, como microlitíase, disfunção do esfíncter de Oddi, pâncreas divisum e estenoses do ducto pancreático. A CPRE deve ser realizada imediatamente em pacientes com risco de sepse biliar, pancreatite grave com obstrução biliar, colangite, bilirrubina elevada, icterícia progressiva e persistente ou sinais de piora da dor durante um exame ultrassonográfico anormal, pois esses pacientes podem necessitar de intervenção cirúrgica ou gastroenterológica imediata.

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é uma técnica não invasiva que pode ser usada no pré-operatório para determinar quais pacientes podem se beneficiar da CPRE. A CPRM é tão precisa quanto a TC com contraste na predição da gravidade da pancreatite e na identificação de necrose pancreática, pode avaliar cistos pancreáticos e peripancreáticos e é útil quando a CPRE não é possível ou não é bem-sucedida. A ultrassonografia endoscópica (USE) é usada para identificar cálculos e tumores, porém com menos frequência que a CPRE. No entanto, é útil em pacientes obesos e com íleo, e pode ajudar a determinar quais pacientes com pancreatite aguda são os melhores candidatos para CPRE terapêutica.

Comparação das técnicas de imagem para pancreatite aguda

• Tomografia computadorizada com contraste: sensibilidade de 78% e especificidade de 86% para pancreatite aguda grave.
• Ultrassonografia endoscópica: sensibilidade de 100% e especificidade de 9% para cálculos biliares.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.mercksource.com
• www.cff.org
• www.diabetes.org
• www.mercksource.com
• www.cff.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.