Bursite do Anserino do Joelho: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A bursite do pes anserino, também conhecida como bursa intertendínea, é uma condição inflamatória da bursa localizada na inserção conjunta dos músculos sartório, grácil e semitendíneo. Essa bursa está situada na face medial proximal do joelho, cerca de dois centímetros abaixo da linha articular medial, entre os tendões do pes anserino. A inserção desses músculos ocorre na borda medial da tíbia.

Anatomia Clinicamente Relevante

A bursa do pes anserino é uma vesícula preenchida por líquido sinovial, que tem a função de reduzir o atrito entre os tecidos e servir como amortecedor para ossos, tendões e músculos. A inflamação dessa bursa não surge subitamente, mas progride ao longo do tempo. A bursite também pode ocorrer no ombro, joelho, quadril, cotovelo e dedão do pé. O pes anserino, também chamado de ‘pé de ganso’, é a inserção dos músculos sartório, grácil e semitendíneo, que se unem proximalmente na face medial da tíbia. Os três tendões do pes anserino estão localizados superficialmente ao ligamento colateral medial (LCM) do joelho. O sartório e o grácil são adutores da perna (ou seja, puxam a perna em direção ao eixo mediano do corpo). O semitendíneo faz parte do grupo muscular dos isquiotibiais, localizado na parte posterior da coxa. Juntos, esses três músculos são principalmente flexores do joelho e rotadores internos.

Epidemiologia/Etiologia

A bursite do pes anserino ocorre frequentemente quando os músculos relacionados são usados repetidamente, em movimentos como flexão e adução. Isso causa atrito e aumenta a pressão sobre a bursa. A bursite também pode ser devida a um trauma, como um golpe direto na região do pes anserino. Uma contusão nessa área resulta em aumento da liberação de líquido sinovial no revestimento da bursa, que então se torna inflamada e dolorosa. A condição também está associada à osteoartrite do joelho. Relatos sugerem que a bursite anserina é mais comum em mulheres de meia-idade com sobrepeso. Isso pode ser explicado pelo fato de que as mulheres têm uma pelve mais larga, resultando em angulação do joelho no plano frontal, o que leva a mais pressão na área de inserção do pes anserino devido ao genu valgo. Pode-se dizer que uma bursa inflamada não é uma patologia primária, mas sim uma consequência de uma complicação anterior.

Características/Apresentação Clínica

A bursite do pes anserino causa dor na parte interna do joelho, principalmente durante a corrida ou ao subir escadas. O paciente pode sentir dor espontânea na face anteromedial do joelho ao subir ou descer escadas, além de sensibilidade na região do pes anserino. A área ao redor da bursa pode estar inchada ou sensível ao toque.

Outras Apresentações Clínicas

Outras apresentações clínicas podem incluir:

• Diminuição da força muscular
• Alterações na marcha
• Diminuição da função
• Diminuição da amplitude de movimento (ADM)
• Disfunção postural/biomecânica alterada dos membros inferiores

Os fatores agravantes incluem atividades que exigem movimentos como flexão e rotação interna, bem como rotação externa e adução. Movimentos de pivô, chutes, agachamentos ou movimentos rápidos de um lado para o outro, como nos esportes mencionados acima, também podem causar irritação adicional.

Diagnóstico Diferencial

A bursite do pes anserino é frequentemente confundida com outras causas de dor medial no joelho:

• Fratura por estresse da tíbia no lado proximal medial causará dor na área do pes anserino.
• Síndrome patelofemoral.
• Lesão do menisco medial e osteoartrite: dor e sensibilidade estariam presentes no compartimento medial, enquanto na bursite do pes anserino estão localizadas inferomedialmente à interlinha articular medial.
• Manobras de estresse do ligamento colateral medial, com ou sem instabilidade, podem contribuir para o diagnóstico de lesões do ligamento colateral medial.
• Dor no joelho secundária a radiculopatia L3-L4 está associada a dor lombar sem dor à pressão digital na região do pes anserino.
• Paniculite ocorre em indivíduos obesos e causa inflamação dolorosa do tecido subcutâneo à noite.
• Tendinite do semimembranoso frequentemente ocorre como lesão por corrida.
• Síndrome da prega medial, que pode causar dor e sensibilidade no lado medial do joelho.
• Lesões císticas extra-articulares: cisto sinovial, cisto ganglionar, cisto parameniscal, sinovite vilonodular pigmentada, sarcoma sinovial.

Além das condições listadas acima, outros problemas a serem considerados incluem:

• Cistos meniscais mediais atípicos
• Cistos ósseos justa-articulares
• Bursite do semimembranoso
• Bursite do ligamento colateral tibial

Procedimentos Diagnósticos

As radiografias laterais do joelho do paciente são muito úteis para descartar fratura por estresse, artrite ou até mesmo osteocondrite dissecante. Uma ressonância magnética (RM) é necessária para esclarecer danos causados a outras regiões do lado medial do joelho. Uma RM pode prevenir artroscopia desnecessária. Os achados da RM devem ser comparados com os do exame físico.

A sinografia (radiografia de um seio após a injeção de meio radiopaco) é o melhor método para estabelecer o diagnóstico quando outras modalidades de imagem, incluindo RM e TC, não são viáveis.

Uma injeção de lidocaína/corticosteroide na área da bursa ajudará a determinar a contribuição dessa patologia para a dor geral no joelho do paciente.

Medidas de Resultado

Consulte o Banco de Dados de Medidas de Resultado para obter mais informações.

Exame

A bursa do pes anserino pode ser palpada em um ponto ligeiramente distal à tuberosidade tibial e cerca de 3-4 cm medial a ela (cerca de dois dedos de largura).

Exame

Examine o comprimento dos isquiotibiais com o paciente em decúbito dorsal. Flexione o quadril do paciente a 90° e, em seguida, estenda o joelho o máximo possível. O quanto o joelho pode ser estendido indicará o comprimento e a tensão dos isquiotibiais. Se o joelho do paciente puder ser totalmente estendido, os isquiotibiais não estão encurtados. Na variante relacionada ao esporte da bursite do anserino, os sintomas podem ser reproduzidos por meio da rotação interna resistida e da flexão resistida do joelho. Na variante crônica em adultos mais velhos, a flexão ou extensão do joelho geralmente não provoca dor[10].

Tratamento Médico

O tratamento inicial da bursite do anserino deve incluir repouso relativo do joelho afetado e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)[1]. Modalidades adicionais, incluindo injeção local de um corticosteroide, como a metilprednisolona, são indicadas em alguns casos. A injeção intrabursal de anestésicos locais, corticosteroides ou ambos constitui uma segunda linha de tratamento[1]. O tratamento cirúrgico é indicado em casos de falha dos tratamentos conservadores. A incisão e drenagem simples da bursa distendida pode melhorar os sintomas em alguns casos relatados[3][1]. A bursa pode ser removida se a infecção crônica não puder ser eliminada com antibióticos. Após a cirurgia, se a bursa for removida, siga os mesmos passos de reabilitação e recuperação descritos no tratamento fisioterapêutico[9]. Se a bursite infeccionar e os tratamentos antibióticos padrão forem ineficazes, a descompressão cirúrgica da bursa pode ser uma solução nesse caso.

Tratamento Fisioterapêutico

A fisioterapia é o pilar do tratamento da síndrome do anserino. Para amenizar a dor causada pela bursite, o mais importante de tudo é o repouso. Evite escadas, subidas ou outras atividades irritantes para acalmar a bursa e a dor relacionada[1] (nível de evidência IIa). Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ser tomados para aliviar a dor. Restrinja o movimento e aplique gelo alternadamente durante a fase inflamatória. Uma massagem com gelo de 15 minutos a cada 4-7 horas reduzirá a inflamação. Uma bandagem elástica pode ser enrolada ao redor do joelho para reduzir qualquer inchaço ou prevenir que ele ocorra[1]. Tenha cuidado para não aumentar o atrito. Ensine ao paciente exercícios de condicionamento muscular[19] (nível de evidência: I) Larsson LG, Baum J. The syndrome of anserine bursitis: an overlooked diagnosis. Arthritis Rheum 1985; 28:1062-1065. Brookler MI, Morgan EF. Anserina bursitis. A treatable cause of knee pain in patients with degenerative arthritis. Calif Med 1973; 119:8-10. Estes podem incluir exercícios de alongamento das pernas, como alongamento dos isquiotibiais, alongamento da panturrilha em pé, alongamento do quadríceps em pé, alongamento dos adutores do quadril, deslizamento do calcanhar, isometria do quadríceps e isometria dos isquiotibiais[1].

Progressão dos Exercícios

A progressão desses exercícios pode envolver exercícios em cadeia cinética fechada, como agachamentos com apoio unilateral, agachamentos e leg press. Trações resistidas com elásticos também são incluídas. Os exercícios em cadeia cinética fechada também são um método recomendado para prevenir o desenvolvimento de instabilidade colateral do joelho, que é um fator de risco para a bursite do anserino.[20] (nível de evidência IIIb)

A ultrassonografia tem sido documentada como eficaz na redução do processo inflamatório na bursite do anserino[9] (nível de evidência II). Alguns pacientes recebem uma injeção que consiste em uma solução de anestésico e corticosteroide. Posteriormente, um fisioterapeuta prescreverá um programa de alongamento dos isquiotibiais e um programa concomitante de fortalecimento do quadríceps em cadeia fechada, que deve ser repetido várias vezes ao dia. Isso resultará em menos dor em cerca de 6 a 8 semanas.

A bandagem elástica (kinesiotaping) é mais eficaz que o naproxeno ou a fisioterapia na redução da dor e do inchaço.[21] (nível de evidência Ib)

Recursos

Bursite do Anserino – Conclusão Clínica

A bursite do anserino é comumente associada à osteoartrite e/ou a mulheres com sobrepeso. Uma característica típica é a dor espontânea na face anteromedial do joelho ao subir ou descer escadas. O diagnóstico diferencial é muito abrangente. A condição não desaparece sem tratamento, como repouso, aplicação de gelo, alongamento e ultrassonografia. Outro tratamento frequentemente utilizado é a injeção intrabursal de corticosteroides.

Referências

Anserine syndrome. Rev Bras Reumatol. 2010 May-Jun;50(3):313-27. ↑ 10.010.110.210.3 Glencross PM. Medscape: Pes Anserine Bursitis. www.emedicine.medscape.com/article/308694-diagnosis (acessado em 26 de dezembro de 2013). ↑ Forbes JR, Helms CA, Janzen DL. Acute pes anserine bursitis: MR imaging. Radiology 1995; 194:525-527. ↑ Safran MR, Fu FH. Uncommon causes of knee pain in the athlete. Orthop Clin North Am 1995; 26:547-549. ↑ Matsumoto K, Sinusuke H, Ogata M. Juxta-articular bone cysts at the insertion of the pes anserinus. J Bone Joint Surg 1990; 72A:286-290. ↑ Hennigan SP, Schenck CD, Mesgarzadeh M et al. The semimembranosus- tibial collateral ligament bursa. Anatomical study and magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg 1994; 76A:1322-1327. ↑ Kerlan RK, Glousman RE. Tibial collateral ligament bursitis. Am J Sports Med 1988; 16:344-346. ↑ Uson J, et al. Pes anserinus tendino-bursitis: what are we talking about? Scand J Rheumatol. 2000;29(3):184-6. ↑ Zeiss J, Coombs R, Booth R, Saddemi S. Chronic bursitis presenting as a mass in the pes anserine bursa: MR diagnosis. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:137-140. ↑ Hall FM, Joffe N. CT imaging of the anserine bursa. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:1107-1108. ↑ O’Donoghue DH. Injuries of the knee. In: O’Donoghue DH, ed. Treatment of injuries to athletes, 4th edn. Philadelphia: Saunders; 1987: 470-471. ↑ Alvarez-Nemegyei, José. “Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study.” JCR: Journal of Clinical Rheumatology 13.2 (2007): 63-65. ↑ Homayouni, Kaynoosh, Shima Foruzi, and Fereshte Kalhori. “Effects of kinesiotaping versus non-steroidal anti-inflammatory drugs and physical therapy for treatment of pes anserinus tendino-bursitis: A randomized comparative clinical trial.” The Physician and sportsmedicine 44.3 (2016): 252-256.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.