Doença de Kienböck: Necrose Avascular do Semilunar

Doença de Kienböck

A doença de Kienböck, também conhecida como lunatomalácia, é uma necrose avascular idiopática do osso semilunar. Em outras palavras, ela presumivelmente se desenvolve como uma reação à perda de suprimento sanguíneo. Duas teorias principais sobre a causa da isquemia do semilunar foram propostas: relacionada a trauma ou não traumática. É considerada uma doença infrequente que pode possivelmente evoluir para colapso do carpo se não tratada. Robert Kienböck caracterizou inicialmente este distúrbio em 1910 como uma “isquemia e necrose do osso semilunar que ocorre na ausência de fratura aguda ou não união”. A causa da doença de Kienböck ainda permanece relativamente pouco conhecida. Kienböck levantou a hipótese de que o distúrbio poderia ser provocado por uma nutrição perturbada do semilunar. Após sua primeira descrição da doença de Kienböck, diversos estudos de pesquisa foram publicados nos quais diferentes correlações foram discutidas. A lunatomalácia foi associada à variância ulnar negativa por Hulten, ao suprimento arterial interrompido do semilunar por Lee e Gelberman et al e à obstrução do fluxo venoso por Schiltenwolf et al.

Anatomia do Semilunar

Existem oito ossos do carpo dispostos em duas fileiras de quatro. O carpo é convexo posteriormente e côncavo anteriormente. O semilunar é um dos quatro ossos do carpo na fileira proximal, situando-se entre o escafoide e o piramidal. A doença de Kienböck corrói o osso semilunar. O semilunar possui quatro superfícies cobertas por cartilagem articular e não tem locais de fixação ligamentar nem forames vasculares. Proximalmente, o semilunar se articula com a fibrocartilagem triangular (TFC) e com o rádio distal, que transmite 80% da carga axial através do punho. Distalmente, o semilunar geralmente se articula apenas com o capitato, mas em 45% dos casos há uma segunda superfície articular presente (ou seja, uma articulação com o hamato). Medialmente, o semilunar se articula com o piramidal e lateralmente com o escafoide.

Tipos Morfológicos

Existem três tipos morfológicos do semilunar com base no ângulo entre os lados lateral (escafoide) e proximal (radial) do semilunar, de acordo com a classificação de Antuña Zapico:

• Tipo I: o ângulo é maior que 130°
• Tipo II: o ângulo é menor que 130° (cerca de 100°)
• Tipo III: há duas facetas distintas na superfície proximal. Uma se articula com o rádio, a outra com a fibrocartilagem triangular

Suprimento Sanguíneo

Para o suprimento sanguíneo, o osso semilunar tem componentes extra e intraósseos. O suprimento extraósseo é composto por vasos que entram no semilunar através dos polos palmar e dorsal do osso. Os vasos palmares têm mais forames vasculares e, portanto, uma maior proporção de suprimento sanguíneo em comparação com os vasos dorsais. A vascularidade dorsal do semilunar consiste nos arcos radiocarpal dorsal e intercarpal.

Vascularização e Epidemiologia

Esses arcos surgem do plexo de vasos, que estão localizados diretamente sobre o polo dorsal do semilunar. A vascularidade palmar do semilunar consiste nos arcos intercarpal e radiocarpal. Através de vários ligamentos, como o radioscafolunar, o ligamento radiolunar-triquetral e o ligamento ulnolunar-triquetral, os vasos podem entrar no polo palmar. Entre os vasos dorsais e palmares existem diferentes padrões de anastomose intraóssea, que cuidam do suprimento sanguíneo intraósseo. Esses vasos entram no semilunar através dos forames ósseos.[7] A doença de Kienböck é mais comum em adultos jovens entre 20 e 45 anos, mas pode ocorrer em populações mais jovens e mais velhas também. É mais comum em homens.[8]

Etiologia

A etiologia precisa da doença de Kienböck permanece incerta, mas tem sido potencialmente atribuída a vários fatores, como causas mecânicas, traumáticas, anatômicas e sistêmicas.[9] Uma associação pode ser notada entre a doença de Kienböck e a variação ulnar. Essa mudança na variação ulnar pode ser atribuída à idade, sexo e posição do punho, bem como à osteoartrite secundária à doença de Kienböck. Fatores morfológicos também podem desempenhar um papel na etiologia.[8]

Muitas teorias foram postuladas para explicar a causa real que resulta em necrose avascular. É provavelmente uma combinação de variações vasculares e anatômicas locais que faz com que o semilunar desenvolva necrose avascular.[10] Outros fatores que podem causar necrose avascular são:

• Microfraturas únicas ou repetitivas.[11]
• Compressão recorrente do semilunar entre o capitato e o rádio distal (isso interrompe o suprimento sanguíneo intraósseo).
• Posições extremas do punho ou cargas compressivas repetitivas no punho.[7][12]
• Vascularização deficiente do semilunar.[11]
• Geometria óssea do semilunar (Tipo I) e do rádio (inclinação diminuída).[11]
• Variação ulnar negativa.[11]

Acredita-se que uma carga aumentada através do semilunar ajuda a acelerar o processo de fratura e, finalmente, colapso.[11]

Sintomas

Os sintomas típicos da doença de Kienböck são dor dorsal no punho relacionada à atividade e fraqueza, frequentemente acompanhadas de inchaço dorsal ao redor do semilunar. As queixas, na maioria dos casos, são de longa duração e aumentam progressivamente. A dor pode ser descrita desde leve e ocasional até severa e debilitante. A amplitude de movimento da articulação está quase sempre diminuída, com perda de flexão e extensão. Em comparação com o lado não afetado, há perda de força de preensão.[8] Os sintomas são mais comuns no punho dominante e um histórico de trauma pode estar presente.[11]

O comprimento dos dois ossos do antebraço, em particular a ulna e o rádio, geralmente não é igual. Podemos fazer uma subdivisão entre o comprimento das superfícies articulares distais do rádio e da ulna, chamada de variação ulnar.

Classificação e Diagnóstico da Doença de Kienböck

A variação ulnar pode ser negativa, positiva ou neutra. A variação ulnar negativa indica que a superfície articular distal da ulna está localizada mais proximalmente em relação ao rádio; a variação ulnar positiva indica que a superfície articular distal da ulna está localizada mais distalmente em comparação com a superfície do rádio; e, por fim, a variação ulnar neutra significa que as superfícies ulnar e radial estão no mesmo nível.[13]

De acordo com Lichtmann et al., a doença de Kienböck pode ser subdividida em quatro estágios:[4]

Estágio I

Pode ser percebido por achados radiográficos e de TC que a densidade e o contorno do osso semilunar estão bastante normais, mas, de acordo com os achados de ressonância magnética, pode-se notar que algum edema pode aparecer na medula óssea.[4]

Estágio II

Caracterizado por compressão do osso semilunar, sem modificação significativa de seu contorno.[6] Isso está associado ao aumento da densidade óssea e debilitação do semilunar nas radiografias e TCs.[4]

Estágio III

É o estágio mais comum e é identificado como uma ruptura do semilunar,[6] sem artrite degenerativa radiocarpal ou mediocarpal.[4] O terceiro estágio pode ser subdividido em três subcategorias:

• Estágio IIIA: Ruptura sem alterações no alinhamento do carpo.
• Estágio IIIB: Ruptura com instabilidade do carpo, associada à subluxação rotatória do escafoide.
• Estágio IIIC: Fratura coronal crônica do semilunar devido à ruptura.[8]

Os estágios IIIA e IIIB são difíceis de distinguir. Eles podem ser categorizados pelo ângulo rádio-escafoide. Se o ângulo for menor que 60°, pode ser classificado como estágio IIIA. Se exceder 60°, é classificado como estágio IIIB.[6]

Estágio IV

O estágio IV é comparável ao estágio III. É caracterizado por ruptura do semilunar e também associado à artrite degenerativa radiocarpal ou mediocarpal.[4]

A imagem radiológica, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, no caso da doença de Kienböck, é geralmente a única maneira de dar um diagnóstico correto.[14] No entanto, os achados radiológicos dentro do osso semilunar na doença de Kienböck são frequentemente muito semelhantes a outras condições patológicas, o que leva a uma interpretação errônea comum.[4] Todas as seguintes pseudolesões são comparadas aos diferentes estágios deste distúrbio:

1. Contusão do Osso Semilunar / Fratura Aguda

Este tipo de lesão dificilmente pode ser diferenciado do estágio I da doença de Kienböck. Ter um histórico de episódios agudos de trauma grave na mão é provavelmente a única característica da fratura aguda do osso semilunar que pode ser separada da doença de Kienböck.[4]

2. Impactação crônica entre a cabeça da ulna, o complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC) e o carpo ulnar resulta em uma condição patológica degenerativa.

Diagnóstico

A doença de Kienböck pode ser diferenciada da síndrome do impacto ulnocarpal quando há distribuição de edema ósseo na face ulnar do semilunar, bem como variância ulnar positiva associada a lesões degenerativas no complexo da fibrocartilagem triangular.[4]

Lunatomalácia Infantil e Juvenil

Este tipo de lunatomalácia é reconhecido como a versão pediátrica da doença de Kienböck. A única diferenciação entre esses tipos depende da idade do paciente. Até os 12 anos, é chamada de infantil, enquanto a juvenil afeta dos 13 anos até a maturidade esquelética. Após esse ponto, é chamada de doença de Kienböck.[4]

Artrite

Todos os tipos de artrite (reumatoide, gotosa, degenerativa e pós-traumática) podem ser comparados aos estágios iniciais da doença de Kienböck. A artrite danifica a intensidade da medula óssea do semilunar, o que pode levar a um diagnóstico incorreto. No entanto, a artrite apresenta, por um lado, apresentação clínica e características demográficas diferentes e, por outro, variância ulnar negativa padrão.[4][15]

Os procedimentos diagnósticos formam a base para o estadiamento, tratamento e avaliação dos resultados.[6] A doença de Kienböck pode ser diagnosticada avaliando o punho, juntamente com a análise dos sintomas ou qualquer lesão recente próxima à área. Inchaço, dor e redução da amplitude de movimento do punho são indicadores frequentes.[14] No entanto, hiperatenuação, densidade e o grau de colapso do semilunar são os critérios mais importantes para imagem.[4]

Um especialista frequentemente realiza uma radiografia do punho, a fim de obter informações detalhadas e prevenir diagnósticos incorretos. Existem muitos métodos para determinar a doença de Kienböck:[4]

• Radiografia: É extremamente sensível e também a técnica de imagem mais comum para diagnosticar a doença. A radiografia simples pode eliminar outras lesões pseudo-Kienböck, como fraturas e artrite.[4]
• Tomografias: Usadas para determinar a extensão da doença.
• Cintilografia óssea: Ajuda a excluir a presença da doença de Kienböck, mas não é específica o suficiente para excluir as muitas outras causas de aumento da captação na área do semilunar.[11]
• Tomografia computadorizada (TC): É considerada melhor e mais específica que as radiografias. Essa técnica é praticada nos estágios tardios da doença.[16]
• Ressonância magnética (RM): É mais significativa nos estágios iniciais da doença (particularmente no estágio I, quando as radiografias simples mostram um resultado bastante normal).[4][6]

De acordo com uma fonte, nenhum desses métodos foi comparado entre si. Além disso, não houve determinação de qual técnica era mais precisa.

Classificação de Stahl e Apresentação Clínica

Um sistema de estadiamento frequentemente utilizado para determinar a imagem radiográfica é chamado de “Classificação de Stahl da doença de Kienböck”, que será discutida abaixo.[4] Tipicamente, algum inchaço é visível no lado dorsal do punho, juntamente com sinovite.[21] O paciente pode sentir uma dor específica localizada na fossa cruciforme, que pode ser vista entre os tendões do músculo extensor dos dedos e do músculo extensor radial do carpo.[5] Além disso, rigidez e sensibilidade podem se desenvolver sobre o osso semilunar.[21] No exame físico, a amplitude de movimento é bastante sensível, especialmente ao estender o punho. Movimentos como flexão e extensão são reduzidos, às vezes combinados com uma perda progressiva da força de preensão.[5][21] No entanto, a rotação do antebraço ainda é mantida.

Objetivos do Tratamento

O principal objetivo de qualquer terapia para pacientes com doença de Kienböck é melhorar a dor no punho, a amplitude de movimento e a força de preensão. O tratamento depende do nível dos sintomas, portanto, o estágio da doença deve primeiro ser determinado.[8]

Opções de Tratamento

O tratamento da doença de Kienböck varia entre intervenções conservadoras e cirúrgicas. O tratamento não cirúrgico será implementado em estágio inicial (estágio I), que consiste na imobilização do punho por três semanas e no uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).[4][22] Se os sintomas piorarem ou não melhorarem após o tratamento conservador, a cirurgia será necessária. O tratamento conservador também pode ser obtido no segundo estágio, quando a necrose parcial é determinada. Isso inclui imobilização por três meses. Se a apresentação do paciente não melhorar com a imobilização, a cirurgia é recomendada.[4]

Intervenções Cirúrgicas

A cirurgia é particularmente adequada porque leva a melhores resultados e melhora mais rápida dos sintomas. Considera-se que melhora a amplitude de movimento e a força de preensão ao encurtar, alongar ou fundir os vários ossos do punho.[4] Existem várias intervenções médicas para pacientes diagnosticados com doença de Kienböck:

• Revascularização: O principal objetivo da revascularização é melhorar o suprimento sanguíneo para o semilunar. Isso pode ser alcançado trazendo uma nova fonte de suprimento sanguíneo para o semilunar. Frequentemente, é tentado por enxerto ósseo vascularizado (também chamado de pedículo) implantado no semilunar a partir de um osso próximo, geralmente retirado do rádio, do pisiforme ou das fibras inferiores do músculo pronador quadrado no processo estiloide radial.[4][23]
• Osteotomia de encurtamento do capitato: A osteotomia de encurtamento do capitato inclui o encurtamento do osso metacarpal.[4]
• Nivelamento articular: Esta é uma das técnicas mais comuns utilizadas; reduz a carga sobre o semilunar.[24] Pode ser subdividida em duas categorias: Uma incisão é feita no lado palmar do punho na altura da ulna.

Tratamento Cirúrgico (Continuação)

Alongamento da Ulna

Pinos são colocados em ambos os lados da corticotomia, se o alongamento for de até 2 mm. Se o alongamento exceder 2 mm, pinos adicionais serão colocados para prevenir rotação. [25] Duas incisões transversais paralelas são feitas para eliminar um segmento do rádio, a fim de obter o mesmo nível das superfícies da ulna e do rádio. Uma placa de compressão dinâmica de cinco ou seis furos é responsável pela fixação do osso. [26] Vários estudos sugerem que os resultados do encurtamento do rádio são melhores que os do alongamento da ulna. [6]

Fusão Intercarpal

Os diferentes objetivos da fusão intercarpal são manter a altura do carpo, sustentar o escafoide em sua posição adequada e descarregar o semilunar. [6] Existem três tipos de fusão intercarpal: capitato- hamato, escafo-traqueo-trapezoide e escafo-capitato. A fusão capitato-hamato é a técnica mais frequentemente utilizada. [24]

Excisão do Semilunar

Excisão do semilunar com ou sem substituição, como excisão do semilunar, excisão com substituição por tecido mole ou artroplastia de substituição por silicone. [23]

Carpectomia

Os cirurgiões farão uma incisão dorsal longitudinal ou transversa através do terceiro compartimento dorsal. O semilunar é excisado primeiro porque é o mais acessível. O piramidal e o escafoide são então excisados, se possível; se não, ambos serão removidos gradualmente. [27] A carpectomia da fileira proximal é considerada um procedimento de resgate. [23]

Denervação do Punho

A intenção desta operação é diminuir a dor sem perda da função da mão e conservar a mobilidade do punho. Existem diferentes maneiras de realizar a operação, variando as incisões e a extensão da denervação. Uma das opções é uma incisão dorso-radial proximal à articulação radiulnar distal. Aproximadamente três centímetros do nervo interósseo posterior (localizado adjacente à artéria) são excisados. [28]

Tratamento Cirúrgico por Estágio

Os vários estágios são tratados por outra intervenção cirúrgica:

• Estágio I: Revascularização ou osteotomia de encurtamento do capitato será executada em ambos os tipos de variância ulnar se o tratamento conservador não for eficaz. [4]
• Estágio II: Quando a variância ulnar negativa é determinada, Schuind et al sugerem que o tratamento cirúrgico para este estágio inclui o nivelamento articular. [6] Isso será imediatamente implementado quando houver necrose completa estabelecida. [4] Ao contrário da variância negativa, a revascularização pode ser uma cura para pacientes com variância positiva ou neutra, quando há necrose completa do semilunar. Também pode ser tratada por osteotomia de encurtamento do capitato. [6]
• Estágio IIIA: A melhor opção para curar a doença de Kienböck neste estágio inclui o nivelamento articular.

Tratamento Cirúrgico e Fisioterapia

Esta solução será realizada com variância ulnar negativa.[4] Um paciente com variância positiva ou neutra será tratado por encurtamento do capitato ou revascularização neste estágio.[4]

Estágio IIIB

Anteriormente, a fusão intercárpica era usada para tratar o terceiro estágio da doença de Kienböck, mas devido à perda de movimento que esse tratamento acarreta, o alongamento do capitato após a excisão do semilunar é recomendado.[6]

Estágio IIIC

Tanto a variância ulnar negativa quanto a positiva podem ser resolvidas por excisão do semilunar e artrodese, ou carpectomia proximal.[4]

Estágio IV

As soluções adequadas para o último estágio são carpectomia proximal, denervação do punho, artrodese ou fusão total do punho.[4] Ocasionalmente, este último estágio pode estar associado à síndrome do túnel do carpo, que pode ser tratada por descompressão.[6]

A fisioterapia não é um tratamento comum para esta doença. Poucos estudos investigaram a eficácia de uma intervenção fisioterapêutica após a cirurgia. Um estudo combinou transfusão de medula óssea (médico), ultrassom pulsado de baixa intensidade (fisioterapia) e fixação externa (cirurgia). Para a maioria dos pacientes neste estudo, a dor no punho melhorou para um nível sem dor, a flexão do punho melhorou e a força de preensão média aumentou. Este método pode ser usado como uma alternativa cirúrgica menos invasiva para a doença de Kienböck em comparação com os procedimentos cirúrgicos listados acima.[29] Pesquisas subsequentes são necessárias para confirmar os efeitos do tratamento encontrados por esses autores. Outro estudo comparou diferentes terapias após a cirurgia. Um grupo foi tratado de acordo com um protocolo de tratamento consistindo em cinesioterapia, eletroterapia, termoterapia, massoterapia, atividades terapêuticas e orientação domiciliar. O outro grupo foi tratado por Departamentos não especializados em Terapia da Mão e recebeu apenas termoterapia e exercícios sem orientação direta do terapeuta. Após a terapia, 90% do grupo um estavam satisfeitos com os resultados do tratamento e 66% do

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• doi.org
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.