Dor do Membro Fantasma: Definição e Epidemiologia

Introdução

A dor do membro fantasma (DMF) é definida como “dor localizada na região da parte do corpo removida” [1]. É um fenômeno clínico pouco compreendido que permanece objeto de intensa pesquisa devido à natureza aguda e crônica da condição. A incidência relatada é de até 60-80% em pacientes pós-amputação [2] e os fatores de risco incluem dor crônica pré-amputação, dor cirúrgica pós-operatória e sofrimento psicológico.

Características da Dor

As dores fantasma são frequentemente descritas como esmagamento, torção dos dedos, ferro quente, queimação, formigamento, cãibras, choques, pontadas, “alfinetes e agulhas”. Tendem a se localizar em estruturas distais do membro fantasma (por exemplo, dedos das mãos e dos pés). A prevalência nos estágios iniciais é de 60-80%. É independente da idade em adultos, sexo, nível ou lado da amputação.

Sensação Fantasma

Indivíduos com amputação também podem experimentar sensação fantasma, que é diferente da DMF. A sensação fantasma é quase universal e não se correlaciona com relatos de dor. Existem três tipos de sensações fantasma:

• Cinética (movimento)
• Cinestésica (tamanho, forma, posição)
• Exteroceptiva (toque, pressão, temperatura, coceira, vibração)

Início

O início é na maioria das vezes imediato após a amputação, alguns em poucas semanas, raramente meses depois. Um terço dos pacientes experimenta sintomas máximos imediatamente no pós-operatório e geralmente resolvidos em 100 dias; metade experimenta dor que atinge pico lentamente e melhora dentro de 100 dias; um quarto dos pacientes experimenta um aumento mais lento em direção à dor máxima [3].

História Natural

A DMF tende a diminuir em gravidade e frequência ao longo do tempo, com resolução em várias semanas a 2 anos. Um estudo mostrou que 72% tinham DMF aos 8 dias, 65% aos 6 meses, 59% aos 2 anos [4]. Além disso, a duração dos episódios varia. Um estudo mostrou DMF contínua em 12%, dias em 2%, horas em 37%, segundos em 38% [5]; 50% tiveram diminuição da DMF com o tempo, 50% sem mudança ou aumento ao longo do tempo [6].

Etiologia

Existem inúmeras teorias sobre as causas da dor do membro fantasma, incluindo teorias periféricas, centrais e espinhais:

Teorias Periféricas

Os nervos remanescentes no coto crescem para formar neuromas, que geram impulsos. Esses impulsos são percebidos como dor no membro que foi removido. Após mudanças na gravidade da dor do membro fantasma serem notadas em diferentes temperaturas, outra teoria diz que o resfriamento das terminações nervosas aumenta a taxa de disparo dos impulsos nervosos, que são percebidos pelo paciente como dor do membro fantasma.

Teorias Centrais

Melzack propôs que o corpo é representado no cérebro por uma matriz de neurônios. Experiências sensoriais criam uma neuromatriz única, que é impressa no cérebro. Quando o membro é removido, a neuromatriz tenta se reorganizar, mas a neuroassinatura permanece devido à dor crônica experimentada antes da amputação.

Teorias Espinhais

Quando os nervos periféricos são cortados durante a amputação, ocorre uma perda de input sensorial da área abaixo do nível da amputação. Essa redução de neuroquímicos altera a via da dor no corno dorsal da medula espinhal.

Fatores Determinantes e Opções de Tratamento

Quando a dor do membro fantasma (DMF) está presente, é importante estabelecer o(s) principal(is) fator(es) determinante(s). Estes podem ser adaptação central, sensibilização periférica, estado mental, preocupações sociais e fatores musculoesqueléticos. O tratamento deve visar esses fatores. Abaixo estão os potenciais fatores determinantes da DMF e opções de tratamento (observe que esta não é uma lista conclusiva, mas a tabela deve estimular ideias):

Adaptação Central

• Imagens mentais (também incluídas na Imagética Motora Graduada – IMG)
• Imagética Motora Graduada (IMG) (incluindo terapia do espelho)
• Medicação antineuropática / opioides
• Exercício físico / mobilidade do membro
• Uso de prótese
• Acupuntura / Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
• Manejo de irritantes
• Automassagem
• Educação

A DMF parece coexistir com uma reorganização do mapa cortical. Por exemplo, em amputados de membro superior, quanto maior o deslocamento da representação da boca e da face para a zona de amputação da mão e do braço desaferentados, maior a DMF. A estimulação dos músculos faciais, incluindo mastigação ou movimentos oculares, provocará então a DMF. Em amputações de membro inferior, esse fenômeno pode se manifestar na migração das áreas de representação da bexiga, intestino e genitais para a zona de amputação. Novamente, a estimulação desses órgãos provocará a DMF.

Sensibilização Periférica

• Manejo de irritantes, com atenção para excluir diagnósticos diferenciais, curativos inadequados, edema do coto.
• Farmacologia: seguir a escada analgésica da OMS
• Meia de coto / meia compressiva / meia de relaxamento
• Educação
• Prótese (se aplicável): garantir bom alinhamento e ajuste.
• Manejo de cicatriz
• Automassagem / dessensibilização
• Acupuntura / TENS
• Higiene do sono

O input nociceptivo do membro residual parece se correlacionar com o nível de DMF. O gânglio da raiz dorsal pode amplificar a descarga do membro residual ou excitar de forma cruzada neurônios vizinhos. O aumento de epinefrina circulante resultante da descarga simpática também desencadeará ou exacerbará a atividade neuronal. Tal descarga simpática pode resultar de sofrimento emocional e também pode ser devida a temperatura ou inflamação. A estimulação nociceptiva contínua fará com que o sistema nervoso periférico se torne mais eficiente na transmissão desses sinais e, por sua vez, contribua para a excitação neuropática.

Fatores Psicológicos e Sociais

• Educação
• Higiene do sono
• Acupuntura
• Exercício físico
• Técnicas de relaxamento
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
• Encaminhamento para suporte formal de saúde mental / social

A dor é influenciada pela memória do incidente, pela memória da dor que precedeu a amputação, pelo estado de humor, por preocupações sociais ou pelo padrão de sono?

Fatores Musculoesqueléticos (MSK)

A epinefrina circulante resultante de estresse emocional pode contribuir para a sensibilização do sistema nervoso periférico.

Fatores Musculoesqueléticos (MSK)

Manutenção da amplitude de movimento (ADM) articular e da função do membro, trabalhando estabilizadores segmentares e mobilizadores globais.

• Pontos-gatilho / liberação miofascial
• Mobilização neural

Disfunção articular e dor referida musculoesquelética podem contribuir para a presença de DMF. Além disso, o uso de prótese auxilia significativamente na resolução da DMF, especialmente no membro superior. O trabalho preparatório para garantir a manutenção da amplitude articular, movimento simétrico normal e estabilização proximal auxiliará na adaptação e uso bem-sucedido da prótese, potencialmente potencializando o efeito benéfico do uso do membro sobre a DMF.

Avaliação e Tomada de Decisão

A imagem abaixo mostra uma abordagem de avaliação que pode ajudar os clínicos a determinar o curso de ação correto para um paciente com DMF. A avaliação deve começar identificando com precisão se a DMF é de fato o problema. O conhecimento das diferentes características de cada apresentação de dor ajudará o clínico a estabelecer isso a partir da anamnese:

Resumo do processo de avaliação e tratamentos para DMF

Um auxílio para o raciocínio clínico na dor do membro fantasma[7]

Simplesmente distinguir entre dor no coto (DC) e DMF é mais complexo do que parece. Ambas frequentemente coexistem e a DC pode provocar DMF. Eliminar as causas da DC é, portanto, a prioridade, pois isso resolverá ou diminuirá a DMF que responde a agravadores periféricos. Isso também mostra o grau em que fatores centrais podem ter influência contínua.

O manejo imediato pós-amputação exige analgesia eficaz precoce e medidas adjuvantes incluem o manejo do edema com meias elásticas para o coto, curativos semirrígidos e gesso rígido. O manejo pós-agudo requer atenção tanto às causas intrínsecas quanto extrínsecas da DC.

A DC extrínseca resultará de complicações na cicatrização da ferida, portanto, infecção deve ser excluída. A carga tecidual e as forças de cisalhamento aplicadas ao membro devido a um mau ajuste protético também provocarão dor. Uma revisão protética melhorará o ajuste e permitirá que estruturas sensibilizadas sejam descarregadas. A formação de cicatriz também pode causar dor, particularmente onde há aprisionamento nervoso ou aderências que reduzem a mobilidade dos tecidos moles. Em ambos os casos, o manejo da cicatriz com massagem de tecidos moles e hidratante é recomendado; o tratamento com silicone também pode ser adicionado, se necessário. Além de melhorar a mobilidade tecidual, a massagem pode ser usada para dessensibilizar o coto.

As causas intrínsecas da DC podem incluir isquemia, disfunção articular proximal ao coto, fratura por estresse, osteomielite e deiscência da ferida.

Dor do membro fantasma

Ocasionalmente, quando o osso foi mal aparado ou ocorreu formação de osso em tecido mole extraesquelético, a dor pode resultar em áreas de alta pressão. Investigações serão necessárias e a cirurgia de revisão pode ser considerada; alternativamente, o ajuste da prótese pode ser usado para aliviar as áreas de pressão. O neuroma é a causa mais comum de dor localizada no coto. A descarga ectópica pode evocar uma resposta neuropática causando dor fantasma. A formação de neuroma após a amputação é normal, mas quando se torna sensibilizada a estímulos mecânicos ou químicos, muitas vezes exacerbada por aprisionamento, então problemas surgem[8][9]. A dor é intermitente e variável, mas o diagnóstico é confirmado por um local específico de sensibilidade à palpação, que pode ser confirmado com injeção de anestésico local no local. O encaminhamento cirúrgico pode ser considerado, mas massagem, vibração, acupuntura e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) também podem efetivamente dessensibilizar a área[10][11]. Também é importante excluir tensão muscular/espasmo como causa, avaliando pontos locais e gatilhos no tecido mole. Combinar terapia física e ocupacional com uma compreensão cognitiva da condição amplificará os efeitos do tratamento[12][13]. Devemos ter como objetivo equipar e capacitar o paciente, informando-o sobre sua condição e como ele pode assumir o controle, enquanto busca alterar crenças e ações destrutivas ou errôneas. Estratégias comuns de autotratamento podem incluir usar uma meia elástica para o coto para minimizar mudanças de volume no membro residual, massagem no coto, imagética mental do membro fantasma e prática de exercícios físicos. A visualização do movimento do membro e do uso da prótese pode reduzir a dor fantasma, especialmente em amputados de membros superiores[8][14]. No entanto, a disfunção articular proximal ao membro residual e o ajuste da prótese podem prejudicar esse efeito. O bom uso da prótese é vital. A normalização do padrão de marcha depende, em parte, do ajuste e alinhamento da prótese. Também depende de boa propriocepção, padrão motor correto e controle simétrico do movimento, permitindo a dissociação do movimento entre tronco e membro. Por sua vez, o(s) membro(s) residual(is), tronco e segmentos espinhais devem ter amplitude e controle de movimento suficientes para alcançar um padrão de marcha simétrico. Quando o uso do membro não é possível, o terapeuta deve usar sua criatividade para buscar maneiras de simular estímulos visuais e até motores para imitar o uso do membro. Terapia do espelho A terapia do espelho é uma intervenção terapêutica que demonstrou afetar processos motores e sensoriais através do domínio relativo da entrada visual que ela fornece. O efeito é criado ao visualizar um reflexo do membro intacto, através de um espelho colocado onde o membro amputado existiria.

Medicação

O sistema de gestão de dor militar do Reino Unido incentiva o uso de medicamentos antineuropáticos, como pregabalina e amitriptilina, o mais cedo possível. O tratamento de primeira linha consiste em um teste de até 300 mg duas vezes ao dia de pregabalina e até 150 mg de amitriptilina à noite. Se a pregabalina for insuficiente ou houver depressão, a duloxetina pode ser usada. Os opioides têm eficácia variável. É possível que o tapentadol se mostre benéfico, mas ainda é cedo para afirmar com clareza.

Embora os agentes farmacológicos possam ser úteis, a forma como são utilizados é ainda mais importante. Eles não vão eliminar toda a dor. O que realmente importa é que permitam ao paciente ‘fazer mais’. Nesse sentido, podem ser comparados a um antigo anúncio de confeitos que sugeria que permitiam ‘trabalhar, descansar e brincar’; o ponto é que, se os agentes farmacológicos não tiverem essa ação, não há motivo para tomá-los. Muitas vezes, um bom ponto de partida é possibilitar uma boa noite de sono. Você pode ter uma boa noite após um dia ruim, mas nunca um bom dia após uma noite ruim.

Fontes consultadas

• doi.org
• www.physio-pedia.com
• www.noigroup.com
• link.springer.com
• www.researchgate.net
• www.mayoclinic.org