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Definição/Descrição
Ayloo et al (2013) relatam que 1-3% das consultas anuais a um provedor de atenção primária nos Estados Unidos estão relacionadas a dor torácica[1], enquanto 20-30% das admissões hospitalares são por dor nessa área.[2]
Anatomia clinicamente relevante
O esterno é um osso plano localizado no centro da parede torácica anterior. Consiste em três segmentos: o manúbrio (parte mais superior), o corpo (parte média) e o processo xifoide (parte mais inferior).[3]
O manúbrio articula-se com as clavículas, as primeiras costelas e a parte superior das segundas cartilagens costais.[3] O manúbrio é quadrangular e situa-se ao nível das vértebras torácicas 3 e 4. A incisura jugular (supraesternal) é a parte mais espessa do manúbrio e é convexa anteriormente e côncava posteriormente.[3]
O corpo do esterno é mais longo e mais fino que o manúbrio. Suas margens articulam-se com a porção inferior das segundas cartilagens costais, as cartilagens costais da 3ª à 6ª e a porção superior da 7ª cartilagem costal.[3]
O processo xifoide é a parte mais inferior e menor do esterno.
Causas de Dor Esternal
Causas Cardiovasculares
- Doença das válvulas cardíacas
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Doença arterial coronariana
- Miocardite: Causada por agentes infecciosos (ex.: virais) e não infecciosos (ex.: lítio, cocaína).[2] Cinquenta e dois por cento dos casos ocorrem em pacientes de 20 a 39 anos.[2] Os sintomas podem incluir dor no peito, dificuldade para respirar, fadiga e palpitações.[2] O paciente pode relatar sintomas recentes semelhantes aos da gripe.[2]
- Pericardite: Pode ser causada por infecção, sarcoidose, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico.[2] Os sintomas se apresentam como dor torácica pleurítica que melhora ao sentar-se inclinado para frente e piora ao deitar.[2]
- Dissecção aórtica
- Amiloidose
Causas Respiratórias
- Asma
- Asma/Broncoconstrição induzida por exercício[2]
- Bronquite
- Bronquiectasia
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
- Traqueíte
- Tuberculose
- Embolia pulmonar
- Pleurisia
- Pneumotórax
- Hipertensão pulmonar
- Sarcoidose pulmonar
- Infecções respiratórias inferiores (ex.: bronquite, gripe, pneumonia): A dor no peito é causada pelo uso excessivo dos músculos do peito com a tosse ou inflamação pleural.[2] O retorno à atividade física intensa deve ser feito com cautela para limitar o risco de complicações; o paciente deve estar afebril e quaisquer sintomas residuais devem estar acima do pescoço.[2]
Causas Abdominais e Gastrointestinais
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): Apresenta-se como dor em queimação atrás do esterno e pode ocorrer com sintomas semelhantes aos da asma, tosse seca e dor de garganta.[2]
- Pancreatite: Essa condição causa dor na parte superior do abdômen e na parte inferior do peito.[2]
- Úlceras pépticas
- Dor referida do esôfago:[1] O espasmo esofágico pode ser desencadeado por ansiedade ou ingestão de água fria.[5]
- Síndrome de Boerhaave: É uma condição rara que envolve ruptura esofágica causada por um aumento súbito da pressão intraluminal.[2] Esse aumento de pressão pode ocorrer como resultado de levantamento de peso, embora exista um relato de um caso decorrente de manipulação espinhal para dor nas costas.[2] Vômitos intensos associados ao alcoolismo também estão ligados a essa síndrome.[5] Os sintomas incluem dor torácica pleurítica e dor ao engolir.[2]
Causas Musculoesqueléticas
- Fraturas esternais: Ver artigo sobre fraturas esternais.
- Fraturas por estresse do esterno: Este tipo de fratura representa 0,5% de todas as fraturas esternais e acredita-se que seja causado por contrações repetitivas dos músculos que se fixam a esse osso.[2] Casos documentados incluem levantadores de peso, um golfista e recrutas militares realizando mergulhos de tríceps.[2]
- Fraturas de clavícula: Essas fraturas representam 8-15% de todas as lesões esqueléticas pediátricas e 2-5%
Fraturas por estresse das costelas
As costelas são afetadas por fraturas por estresse com menos frequência do que os ossos dos membros inferiores. Quando ocorrem, o mecanismo geralmente envolve fadiga prolongada relacionada à atividade dos músculos envolvidos na respiração e/ou movimento dos membros superiores, o que diminui a capacidade do músculo de absorver e dissipar as forças que atuam sobre a costela. O aspecto anterolateral da primeira costela é comumente afetado por essa condição em esportes que envolvem atividades repetitivas acima da cabeça (ex.: tênis, beisebol, lançamento de dardo, basquete e levantamento de peso). É mais suscetível devido a uma fraqueza causada pelo sulco da artéria subclávia e pelas forças opostas do serrátil anterior e dos músculos escalenos. As costelas 4 a 8 são comumente afetadas lateral ou posterolateralmente em atividades como canoagem, remo, natação, balé, ginástica e golfe. O aspecto posteromedial das costelas superiores pode ser afetado no golfe, particularmente em jogadores inexperientes que atingem o solo com mais frequência, o que cria uma tração forte no serrátil anterior. Os fatores contribuintes incluem técnica, equipamento, volume de treinamento e sexo (já que as fraturas por estresse das costelas são mais comuns em mulheres). Tosse repetitiva também pode resultar em fraturas por estresse das costelas, tipicamente no aspecto lateral ou posterolateral das costelas 4 a 8, devido à interação entre o serrátil anterior e o oblíquo externo.
Subluxações articulares
A subluxação costovertebral pode ocorrer com remo, ginástica, dança e natação borboleta e geralmente resulta em dor posterior nos níveis da 6ª e 7ª costelas. As subluxações esternoclaviculares e esternocostais são menos comuns e podem estar relacionadas a trauma ou hipermobilidade congênita.
Distúrbios da articulação esternoclavicular
Ver artigo sobre articulação esternoclavicular.
Costocondrite
Uma condição inflamatória que afeta as junções costocondrais ou articulações condroesternais.
Dor esternal – causas diferentes
Em 90% dos pacientes, mais de uma área é afetada e as áreas mais comumente afetadas são as junções da segunda à quinta costela.[2][10] Os afetados geralmente têm mais de 40 anos.[10] Os sinais clínicos incluem dor localizada à palpação que pode irradiar pela parede torácica.[2] Não ocorre inchaço com essa condição.[2][10] Doença recente envolvendo tosse e exercício extenuante recente ou uso de membros superiores pode causar esse tipo de inflamação. Tem sido associada a movimentos específicos em esportes como remo e vôlei.[2]
Síndrome de Tietze[1]
Uma condição inflamatória rara que afeta uma única cartilagem costal (geralmente a segunda ou terceira).[10] Os afetados geralmente têm menos de 40 anos. Dor localizada e inchaço são encontrados com essa condição, mas sem calor ou eritema.[2] Pode ser causada por infecção (particularmente por trauma na parede torácica), neoplasias ou condições reumatológicas.[10] É um diagnóstico de exclusão e a tomografia computadorizada deve ser considerada para descartar diagnósticos diferenciais como linfoma ou câncer de pele, especialmente se os sintomas de suspeita de síndrome de Tietze forem persistentes.[2]
Doença articular inflamatória
Por exemplo, osteoartrite, artrite reumatoide e artrite psoriásica das articulações esternoclavicular, esternomanubrial ou do ombro.[10][11]
Fibromialgia[1]
Uma condição reumatológica que pode causar dor persistente e generalizada, incluindo pontos sensíveis simétricos na segunda junção costocondral, bem como no pescoço, costas, quadril e extremidades.[10]
Mialgia geral
Relacionada a histórico de trauma torácico ou início recente de exercício extenuante para a parte superior do corpo (por exemplo, remo). Pode ser bilateral e afetar múltiplas áreas costocondrais. Grupos musculares locais também podem ser sensíveis à palpação.[10]
Síndrome de xifoidalgia (ou síndrome do processo xifoide doloroso/hipersensível)
Uma condição que envolve dor referida para o peito, abdômen, garganta, braços e cabeça a partir de um processo xifoide irritado.[1][12] Embora a xifoidalgia geralmente seja insidiosa, o trauma pode precipitar a síndrome.
Dor esternal – causas diferentes
Lesões por aceleração/desaceleração, trauma contuso no tórax, levantamento de peso pesado não habitual e aeróbica
Essas atividades são conhecidas por levar à condição.[12] Este é um diagnóstico de exclusão, e patologias graves devem ser descartadas antes que o diagnóstico seja feito.[1][2] Geralmente é tratado com medicação para dor, mas em casos mais persistentes, corticosteroides ou lidocaína podem ser injetados e, nos casos mais graves, a cartilagem xifoide pode ser removida cirurgicamente.[1]
Ruptura do músculo peitoral
Uma lesão relativamente incomum que ocorre principalmente em atletas do sexo masculino entre 20 e 40 anos de idade.[13] Atividade atlética extenuante (por exemplo, futebol, esqui aquático, luta livre) e levantamento de peso (particularmente supino) são as atividades mais comuns associadas a essa lesão.[13] Os mecanismos de lesão são abdução forçada contra resistência, contração involuntária e tração severa no braço. O uso de esteroides pode tornar o músculo mais suscetível à ruptura.
Lesões em outros músculos além do peitoral maior
Lesões em músculos como intercostais, serrátil anterior, oblíquo interno e oblíquo externo geralmente ocorrem de forma aguda em resposta a trauma, uso excessivo ou ao retornar à atividade após um período de repouso.
Síndrome de precórdio cativo (pontada de Texidor)
Condição pediátrica incomum caracterizada por episódios de dor aguda em pontada, geralmente na região paraesternal esquerda ou no ápice cardíaco. A dor é tipicamente provocada em posições curvadas e piora com a respiração profunda. Os episódios geralmente duram de 30 segundos a três minutos. Acredita-se que a condição esteja relacionada a espasmo dos músculos intercostais, mas não há sensibilidade à palpação. O manejo envolve tranquilização, educação postural e controle da dor conforme necessário.
Síndrome da costela deslizante (também conhecida como costela que clica, síndrome da 12ª costela, síndrome da ponta da costela)
Condição pediátrica relativamente rara em que a hipermobilidade de uma costela causa dor torácica focal e unilateral recorrente. Pode haver dor referida para as costas e sensação de ‘estalo’ recorrente. A frouxidão nos ligamentos esternocostais, costocondrais, costovertebrais e/ou costotransversos permite maior mobilidade e suscetibilidade a trauma. A costela hipermóvel pode migrar sob a costela superior e causar distensão do músculo intercostal, irritação do nervo intercostal ou entorse da cartilagem costal. Na forma clássica, as costelas 8 a 10 são mais comumente afetadas, mas uma variante rara afeta a cartilagem esternocostal de uma das costelas 1 a 7. A dor é reproduzida com movimentos que estressam a área afetada, bem como à palpação e à manobra de ‘gancho’ na costela afetada (enganchar os dedos sob a costela e puxá-la anteriormente). A excisão cirúrgica da cartilagem costal afetada e da extremidade anterior da costela é relatada como tratamento curativo. Abordagens não invasivas para apresentações menos graves incluem tranquilização, analgésicos, bandagem e evitar movimentos provocativos. Um bloqueio nervoso também pode ser considerado. Essa condição é rara em adultos, mas pode ser observada em atletas que realizam movimentos repetitivos do tronco, como corrida e natação.
Pós-cirurgia
A síndrome da dor crônica pós-toracotomia é estimada em 30-60% dos pacientes submetidos a toracotomia. A incidência de dor pós-esternotomia é relatada em 35% aos três meses de pós-operatório e cerca de 20% aos três anos (29% em pacientes com mais de 75 anos). Distúrbios sensoriais (como hipersensibilidade ao toque ou pressão) podem ser mais comuns, em torno de 60-66%. No entanto, um subgrupo menor desses pacientes tende a relatar dor intensa ou dor que afeta seu nível de função.
Dor esternal – causas diferentes
Osteomielite
Incisões e esternotomias podem ser utilizadas em cirurgias como timectomias, revascularização do miocárdio (CRM), troca de válvula cardíaca, transplante de pulmão e lobectomia/pneumonectomia.[18][19][20] Marcassa et al (2015) sugerem que o manejo inadequado da dor tanto na fase aguda pós-cirúrgica quanto na fase de reabilitação pode levar a dor persistente em longo prazo.[16] Além disso, Hetmann et al (2017) corroboraram achados anteriores sugerindo que a dor pré-operatória também é um fator, com a maioria dos pacientes que apresentavam dor pré-operatória ainda relatando dor aos 12 meses pós-cirurgia, enquanto a maioria dos pacientes sem dor pré-operatória não apresentava dor no marco de 12 meses.[17] Pacientes com esse tipo de dor são mais propensos a ter depressão e ansiedade.[18]
Uma inflamação devido a infecção do osso ou medula óssea.
Osteomielite do esterno e das costelas
A osteomielite do esterno é rara e pode decorrer de cirurgia cardíaca, imunodeficiência, trauma torácico (por exemplo, compressões durante RCP), uso de drogas intravenosas, tuberculose ou abscesso, embora alguns casos não tenham fator precipitante identificado.[5] A osteomielite das costelas também é rara (menos de 1% de todas as osteomielites[21]) e pode decorrer de trauma torácico, cirurgia torácica ou mamária, pneumonia, empiema, imunossupressão ou infecções fúngicas (que tipicamente fazem parte de doença multissistêmica em pacientes imunocomprometidos).[22][23][21] A mastectomia e a radioterapia para câncer podem aumentar o risco de qualquer infecção após cirurgia de implante mamário, mas a osteomielite específica das costelas como complicação é extremamente rara.[22]
Dor referida
Proveniente de:
- Ombros
- Coluna cervical
- Coluna torácica, incluindo hérnia de disco torácica (que é rara dada a relativa imobilidade dessa região),[1] discite ou lesão da medula espinhal ou do corpo vertebral (por exemplo, neoplasia).[2]
Estruturas abaixo do diafragma
- Câncer
Câncer
- Câncer de mama
- Câncer de pulmão
- Linfoma
- Câncer ósseo
- Câncer de pele[1]
Outros
- Ansiedade e depressão – foram correlacionadas com dor torácica atípica, mas não se sabe se os problemas de saúde mental são causa ou consequência.[11]
- Deficiência de vitamina D, possivelmente devido à mineralização óssea defeituosa.[1]
- Herpes-zóster.[1][2]
- Síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte).[1]
- Medicamentos: a dor torácica foi associada a estimulantes e esteroides.[2]
- Doença de Mondor: flebite superficial da parede torácica causada por esforço físico, por exemplo, treino de membros superiores.[2] Ao exame, estruturas semelhantes a cordões podem ser palpadas sobre a parede torácica.[2] Essa condição geralmente se resolve sem tratamento.[2]
- Mialgia epidêmica (também conhecida como pleurodinia ou doença de Bornholm): doença viral aguda que afeta a pleura e os músculos intercostais.[2]
- Pneumomediastino espontâneo: pacientes apresentam enfisema subcutâneo e dor atrás do esterno.[2] Associado a esportes como mergulho, natação, rúgbi, voleibol, basquetebol, futebol e corrida de maratona.[2] Tratado com oxigênio e analgesia, com recuperação completa em duas semanas.[2]
Apresentação clínica
A apresentação de um paciente com dor esternal depende da causa específica da dor. Todos os pacientes que se apresentam com dor torácica devem ser rastreados para possíveis causas cardíacas.
Procedimentos diagnósticos
Pacientes com mais de 35 anos, com histórico ou risco de doença arterial coronariana, ou que apresentem sintomas cardiovasculares, devem realizar eletrocardiografia e, possivelmente, radiografia de tórax.[10] O teste de esforço cardíaco também pode ser necessário para confirmar ou descartar completamente uma disfunção cardíaca.[1] Pacientes com febre, tosse, inchaço na parede torácica ou outros achados respiratórios na história ou exame físico também devem realizar radiografia de tórax.[10] As radiografias também são usadas para confirmar ou descartar fraturas, assim como a cintilografia óssea (já que as radiografias são negativas em 60% de todas as fraturas por estresse).[9] Tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas podem ser indicadas se houver suspeita de lesão óssea e informações adicionais forem necessárias.[1][2] A tomografia computadorizada deve ser realizada quando há forte suspeita de neoplasias.[10] A cintilografia nuclear (varredura de órgãos) pode ser positiva na costocondrite, mas o teste não é específico para essa condição.[10] Exames de sangue para fator reumatoide e proteína C reativa (PCR) podem ser indicados se houver suspeita de condição reumatológica.[11] Contagem elevada de glóbulos brancos, febre, aumento da frequência cardíaca e aumento da frequência respiratória são provavelmente indicativos de um processo infeccioso.[5] A ressonância magnética é considerada o padrão-ouro para identificar osteomielite.[22] A ressonância magnética e/ou ultrassonografia podem ajudar a avaliar a extensão de uma ruptura muscular e se a reparação cirúrgica é indicada.[1][13]
É importante que, uma vez descartado o diagnóstico de doença cardiopulmonar aguda, os pacientes que se apresentaram no hospital com dor torácica atípica sejam acompanhados por profissionais de saúde. Dor persistente, má qualidade de vida e incapacidade de retornar ao trabalho são comuns nesse grupo, mas em um estudo publicado em 2003, os autores descobriram que os diagnósticos musculoesqueléticos são os mais comuns quando os pacientes são reavaliados um ano após a alta sem um diagnóstico para sua dor torácica atípica.[11][26] Da mesma forma, Ayloo et al (2013) relatam que em pacientes que se apresentam com dor torácica a um médico de atenção primária nos Estados Unidos, 21-49% dos diagnósticos são de natureza musculoesquelética.[1] Portanto, avaliação e manejo adicionais são importantes nesses tipos de casos.
A garantia de que doenças potencialmente fatais, como infarto do miocárdio, foram descartadas é importante para reduzir o risco de ansiedade persistente relacionada à dor torácica.[26]
Medidas de desfecho
Exame
Cardiopulmonar – observação (por exemplo, sudorese, palidez cutânea, vermelhidão da pele, falta de ar), frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial.
Dor torácica persistindo por mais de 12 horas e sensibilidade à palpação da parede torácica anterior são fortes indicadores clínicos de causa musculoesquelética da dor esternal.[11]
Movimentos ativos, como respiração profunda (para expandir o tórax) e elevação dos membros superiores, podem reforçar um diagnóstico musculoesquelético.[10][13]
Espera-se dor durante a inspiração na presença de uma costela…
Fontes consultadas
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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