Epicondilite Lateral: Causas e Anatomia

Descrição

A epicondilite lateral, também conhecida como “cotovelo de tenista”, é a síndrome por overuse mais comum no cotovelo. É uma lesão tendinosa que envolve os músculos extensores do antebraço. Esses músculos se originam na região do epicôndilo lateral do úmero distal. Em muitos casos, a inserção do extensor radial curto do carpo (ERCC) está envolvida. Deve-se lembrar que apenas 5% das pessoas que sofrem de cotovelo de tenista relacionam a lesão ao tênis! Sobrecargas contrátil que cronicamente estressam o tendão próximo à inserção no úmero são a causa primária da epicondilite. Ocorre frequentemente em atividades repetitivas dos membros superiores, como uso de computador, levantamento de peso, pronação e supinação forçadas do antebraço e vibração repetitiva. Apesar do nome, essa condição crônica também é comum em outros esportes, como squash, badminton, beisebol, natação e lançamentos de campo. Pessoas com movimentos repetitivos unilaterais em seus trabalhos, como eletricistas, carpinteiros e jardineiros, também apresentam comumente essa condição.

Anatomia Clinicamente Relevante

Anatomia Óssea do Cotovelo

A articulação do cotovelo é composta por três ossos: o úmero (osso do braço), o rádio e a ulna (dois ossos do antebraço). Na extremidade distal do úmero existem dois epicôndilos, um lateral (na parte externa) e um medial (na parte interna). A área de maior sensibilidade geralmente é uma área logo distal à origem dos músculos extensores do antebraço no epicôndilo lateral. Mais comumente, o extensor radial curto do carpo (ERCC) está envolvido, mas outros podem incluir o extensor dos dedos, o extensor radial longo do carpo (ERLC) e o extensor ulnar do carpo.

O nervo radial também está próximo a essa região e se divide em nervo radial superficial e nervo interósseo posterior.

Epidemiologia e Etiologia

A epicondilite lateral é classificada como uma lesão por overuse que pode resultar em degeneração hialina da origem do tendão extensor. O uso excessivo dos músculos e tendões do antebraço e cotovelo, juntamente com contrações repetitivas ou tarefas manuais, pode colocar muita tensão nos tendões do cotovelo. Essas contrações ou tarefas manuais exigem manipulação da mão que causa má adaptações na estrutura do tendão, levando à dor sobre o epicôndilo lateral. Na maioria das vezes, a dor está localizada anterior e distal ao epicôndilo lateral.

A epicondilite ocorre pelo menos cinco vezes mais frequentemente e predominantemente no aspecto lateral do que medial da articulação, com uma proporção de 4:1 a 7:1. Afeta 1-3% da população, sendo mais comum em pessoas de 35 a 50 anos. Se o paciente tiver 50 anos, considere osteoartrite ou dor cervical referida.

Epidemiologia e Fatores de Risco

Em um estudo de Nirschl, 1973, com 200 tenistas com mais de 30 anos, 50% apresentaram sintomas de cotovelo de tenista em algum momento. [8] Essa lesão é frequentemente relacionada ao trabalho; qualquer atividade que envolva extensão do punho, pronação ou supinação durante trabalho manual, tarefas domésticas e hobbies são considerados fatores causais importantes. [9] A epicondilite lateral é igualmente comum em ambos os sexos. A doença é mais prevalente entre 30 e 50 anos. A ocorrência bilateral é rara; o membro dominante tem maior chance de desenvolver epicondilite lateral. Vinte por cento dos casos persistem por mais de um ano. [6]

Uma revisão sistemática identificou 3 fatores de risco: manuseio de ferramentas com mais de 1 kg, manuseio de cargas com mais de 20 kg pelo menos 10 vezes ao dia e movimentos repetitivos por mais de 2 horas por dia. Outros fatores de risco são uso excessivo, movimentos repetitivos, erros de treinamento, desalinhamentos, problemas de flexibilidade, envelhecimento, má circulação, déficits de força ou desequilíbrio muscular e fatores psicológicos. [10]

Etiologia

Existem várias opiniões sobre a causa da epicondilite lateral:

1. Inflamação

Embora o termo epicondilite implique a presença de uma condição inflamatória, a inflamação está presente apenas nos estágios mais iniciais do processo da doença. [11]

2. Microlesões

Nirschl e Pettrone atribuíram a causa a microlesões com formação de tecido reparativo (hiperplasia angiofibroblástica) na origem do músculo extensor radial curto do carpo (ERCC). Essa microlesão e resposta de reparo podem levar a lesões macroscópicas e falha estrutural da origem do músculo ERCC. A postulação de que micro ou macrorrupturas da origem extensora comum estavam envolvidas no processo da doença foi feita por Cyriax em 1936. Os primeiros a descrever rupturas macroscópicas associadas aos achados histológicos foram Coonrad e Hooper. A histologia de amostras de tecido mostra “desorientação do colágeno, desorganização e separação das fibras por aumento do conteúdo de proteoglicanos, aumento da celularidade, neovascularização, com necrose local”. Nirschl denominou esses achados histológicos de hiperplasia angiofibroblástica. O termo foi posteriormente modificado para tendinose angiofibroblástica. Ele observou que o tecido era caracterizado por formação de colágeno imaturo e desorganizado, com elementos fibroblásticos e vasculares imaturos. Esse tecido acinzentado e friável é encontrado em associação com graus variados de ruptura envolvendo o extensor radial curto do carpo.

3. Processo Degenerativo

As características histopatológicas de 11 pacientes com epicondilite lateral foram examinadas por Regan et al. Eles determinaram que a causa da epicondilite lateral era mais indicativa de um processo degenerativo do que inflamatório.

Fisiopatologia

A condição é degenerativa, com aumento de fibroblastos, hiperplasia vascular, proteoglicanos e glicosaminoglicanos, e colágeno desorganizado e imaturo. A sobrecarga repetitiva excêntrica ou concêntrica da massa muscular extensora é considerada a causa dessa tendinose angiofibroblástica do ECRB. A epicondilite é uma condição degenerativa na qual ocorre aumento da atividade fibroplástica e formação de tecido de granulação dentro do tendão. [3][4]

Hipovascularidade

Como essa região tendinosa contém áreas relativamente hipovasculares, a unidade tendinosa é incapaz de responder adequadamente às forças repetitivas transmitidas através do músculo, resultando em declínio da tolerância funcional. [12]

Apresentação Clínica

O sintoma mais proeminente da epicondilite lateral é a dor, que pode ser produzida pela palpação na origem dos músculos extensores no epicôndilo lateral. A dor pode irradiar para cima ao longo do braço e para baixo ao longo da parte externa do antebraço e, em casos raros, até o terceiro e quarto dedos. Além disso, é frequentemente observado que a flexibilidade e a força nos músculos extensores do punho e nos músculos posteriores do ombro estão deficientes. [3][4]

De acordo com Warren, existem quatro estágios no desenvolvimento dessa lesão em relação à intensidade dos sintomas:

1. Dor leve algumas horas após a atividade provocadora.
2. Dor no final ou imediatamente após a atividade provocadora.
3. Dor durante a atividade provocadora, que se intensifica após cessar essa atividade.
4. Dor constante, que proíbe qualquer atividade. [13]

Além disso, é frequentemente observado que a flexibilidade e a força nos músculos extensores do punho e nos músculos posteriores do ombro estão deficientes. Pelo menos os pacientes relatam fraqueza na força de preensão ou dificuldade em carregar objetos nas mãos, especialmente com o cotovelo estendido. Essa fraqueza é devida à fraqueza dos extensores dos dedos e do supinador. Algumas pessoas têm uma sensação de paralisia, mas isso é raro. [13][9][14]

Os sintomas duram, em média, de 2 semanas a 2 anos. 89% dos pacientes se recuperam dentro de 1 ano sem nenhum tratamento, exceto talvez evitar os movimentos dolorosos. [15][16][17]

Avaliação

Uma avaliação e exame minuciosos são elementos-chave para garantir que o plano de tratamento correto seja implementado, melhorando o processo de recuperação. A avaliação também deve incluir elementos para excluir um diagnóstico diferencial.

Avaliação Subjetiva

Início da dor de 24 a 72 horas após atividade provocativa envolvendo extensão do punho. A dor pode irradiar para o antebraço até o punho e a mão. Dificuldade para levantar e segurar objetos (dor e/ou fraqueza). Alterações em fatores biomecânicos: nova raquete de tênis, bola molhada, overtraining, técnica inadequada, lesão no ombro.

Avaliação Objetiva

Dor e sensibilidade puntiforme sobre o epicôndilo lateral e/ou 1-2 cm distal ao epicôndilo. Dor e fraqueza na extensão resistida do punho. Fraqueza no teste de força de preensão (dinamômetro). Dor e/ou diminuição do movimento na extensão passiva do cotovelo, flexão do punho, desvio ulnar e pronação. Fraqueza dos extensores e flexores do cotovelo.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do Túnel Radial: dor na área posterolateral do antebraço; dor às vezes se espalha para o lado dorsal do punho; parestesia; fraqueza (lesões por uso excessivo do sistema musculoesquelético).
• Síndrome do Nervo Interósseo Posterior: dor; fraqueza envolvendo extensão do punho e dos dedos; déficits motores.
• Osteoartrite do Cotovelo: dor; perda de amplitude de movimento.
• Fraturas: fraturas distais do rádio; fratura da cabeça do rádio; fratura do olécrano.
• Radiculopatia Cervical: dor irradiada no braço correspondente aos dermátomos; dor no pescoço; parestesia; fraqueza muscular no miótomo; reflexos diminuídos ou ausentes; cefaleia; dor escapular; disfunção sensorial e motora nos membros superiores e pescoço.
• Doença do Disco Cervical
• Dor Miofascial Cervical
• Espondilose Cervical
• Fibromialgia
• Epicondilite Medial

Procedimentos Diagnósticos

O diagnóstico começa com perguntas sobre o nível de atividade, fatores de risco ocupacionais, participação em esportes recreativos, medicações e outros problemas médicos. Durante o exame físico, o médico avaliará a estrutura do cotovelo e de outras articulações. Também são examinados nervos, músculos, ossos e pele. É importante saber quais atividades causam os sintomas e onde no braço eles ocorrem.

Investigações

Investigações geralmente não são realizadas em casos simples de dor lateral no cotovelo. No entanto, em casos de longa duração, radiografias simples (incidências AP e perfil) do cotovelo podem mostrar osteocondrite dissecante, alterações degenerativas articulares ou evidência de calcificação heterotópica. O exame de ultrassom pode ser uma ferramenta diagnóstica útil na investigação de pacientes com dor lateral no cotovelo. O ultrassom pode demonstrar o grau de dano tendíneo, bem como a presença de bursa. Radiografias: podem ser solicitadas para descartar artrite do cotovelo. Calcificação ao longo do epicôndilo lateral em 16% dos casos. Ressonância Magnética (RM): se os sintomas estiverem relacionados a um problema cervical, uma RM pode ser solicitada. Isso mostrará se há possível hérnia de disco ou artrite no pescoço. Ambas as condições frequentemente produzem dor no braço.

Ressonância Magnética (RM)

A RM pode mostrar espessamento de 100% em casos de epicondilite lateral.

Eletromiografia (EMG)

A EMG é utilizada para descartar compressão nervosa. Muitos nervos passam ao redor do cotovelo, e os sintomas de compressão nervosa são semelhantes aos do cotovelo de tenista.

Medidas de Desfecho

Medidas de desfecho relatadas pelo paciente; Questionários autorrelatados; Índice Funcional do Membro Superior (ULFI); Avaliação do Cotovelo de Tenista pelo Paciente (PRTEE); QuickDASH (Incapacidades do Braço, Ombro e Mão); Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS) – embora a PSFS ainda não tenha sido validada para epicondilalgia lateral, demonstrou ser válida, confiável e responsiva a mudanças em outras condições, como disfunção do joelho, radiculopatia cervical, lombalgia aguda, lombalgia mecânica e disfunção cervical (ICC Dor = 0,89-0,99, ICC Função = 0,83-0,99, ICC Total = 0,89-0,99).

Exame

O diagnóstico de epicondilite lateral é corroborado por sensibilidade sobre o ECRB ou a origem dos extensores comuns. Através dos seguintes métodos, o terapeuta ou fisioterapeuta deve ser capaz de reproduzir a dor típica:

Para examinar a gravidade do cotovelo de tenista, utiliza-se um dinamômetro e o Questionário de Avaliação do Cotovelo de Tenista pelo Paciente (PrTEEQ). O dinamômetro mede a força de preensão. O PrTEEQ é um questionário de 15 itens, projetado para medir dor e incapacidade no antebraço em pacientes com epicondilite lateral. Os pacientes devem classificar seus níveis de dor e incapacidade de 0 a 10, e consiste em 2 subescalas: a subescala de dor (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) e a subescala de função (0 = sem dificuldade, 10 = incapaz de realizar).

Teste de Cozen

O teste de Cozen também é conhecido como teste de resistência à extensão do punho. O cotovelo é estabilizado em flexão de 90°. O terapeuta palpa o epicôndilo lateral e a outra mão posiciona a mão do paciente em desvio radial e pronação do antebraço. Em seguida, o paciente é solicitado a resistir à extensão do punho. O teste é positivo se o paciente sentir uma dor aguda, súbita e intensa sobre o epicôndilo lateral.

Teste da Cadeira

O paciente segura o encosto de uma cadeira enquanto está atrás dela e tenta levantá-la usando uma pinça de três dedos (polegar, indicador e dedo médio) com o cotovelo totalmente estendido. O teste é positivo quando ocorre dor no epicôndilo lateral.

Teste de Mill

O paciente está sentado com o membro superior relaxado ao lado e o cotovelo estendido. O examinador estica passivamente o punho em flexão e pronação. Dor no epicôndilo lateral ou na junção musculotendínea proximal dos extensores do punho é positiva para epicondilite lateral.

Teste de Maudsley

O examinador resiste à extensão do terceiro dedo da mão, enquanto palpa o epicôndilo lateral.

Manejo Médico

Tratamento Não Cirúrgico

O manejo médico não cirúrgico da epicondilite lateral baseia-se inicialmente nos seguintes princípios: alívio da dor e controle da inflamação. O alívio da dor pode ser obtido com repouso e evitando atividades dolorosas. A inflamação, por outro lado, pode ser prevenida com AINEs nos casos agudos. O uso de gelo três vezes ao dia por 15 minutos também é recomendado, pois reduz a resposta inflamatória ao diminuir o nível de atividade química e por vasoconstrição, o que reduz o inchaço. A elevação do membro também é indicada se houver edema no punho ou nos dedos.

O uso de uma braçadeira de contraforça pode ser útil, pois atua como um local secundário de fixação muscular e alivia a tensão na inserção no epicôndilo lateral. A braçadeira é aplicada ao redor do antebraço (abaixo da cabeça do rádio) e apertada o suficiente para que, quando o paciente contrair os extensores do punho, ele ou ela não contraia totalmente os músculos.

As injeções devem ser administradas por via subperiosteal na origem do extensor curto. Essas injeções têm um efeito precoce e benéfico. Durante as primeiras 24-28 horas, pode haver aumento da dor. Uma injeção de corticosteroide deve ser seguida de 1-2 semanas de repouso e não deve ser repetida mais de 2 vezes. A injeção de corticosteroide parece ser eficaz por cerca de 3 meses, indicando que o paciente deve continuar com o programa de exercícios.

Tratamento Cirúrgico

Se os sintomas da epicondilite lateral se mostrarem resistentes, o tratamento cirúrgico é indicado. Geralmente, isso ocorre após uma falha do tratamento conservador por mais de 6 meses. A maioria dos procedimentos cirúrgicos para o cotovelo de tenista envolve a remoção do músculo doente e a reinserção do músculo saudável no osso. A abordagem cirúrgica adequada para você dependerá de uma série de fatores, incluindo a extensão da lesão, sua saúde geral e suas necessidades pessoais.

Cirurgia aberta: A abordagem mais comum para o reparo do cotovelo de tenista é a cirurgia aberta. Isso envolve fazer uma incisão sobre o cotovelo. A cirurgia aberta geralmente é realizada como cirurgia ambulatorial. Raramente requer internação hospitalar.

Cirurgia artroscópica: O cotovelo de tenista também pode ser reparado usando instrumentos minúsculos e pequenas incisões. Como a cirurgia aberta, este é um procedimento ambulatorial ou no mesmo dia.

Manejo Fisioterapêutico

Existem diferentes tipos de terapias para tratar a epicondilite lateral, todas com o mesmo objetivo: reduzir a dor e melhorar a função. O manejo fisioterapêutico geral inclui: [19]

• Educação/Conselhos – sobre controle da dor e/ou modificação de atividades
• Terapia manual – Mulligan – Mobilização com movimento
• Exercícios – Fortalecimento e Alongamento
• Modalidades – Ultrassom, Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
• Órteses/Talas/Tiras – Sem evidências claras
• Medicamentos – AINEs oferecem benefício em curto prazo (alívio da dor por 3-4 semanas)
• Injeção de corticosteroides – Efeito em curto prazo (
• Reabilitação específica para o esporte/ocupação

Evidências para a Fisioterapia

O estudo de Nagrale et al. demonstra que a fisioterapia de Cyriax é um tratamento melhor em comparação com fonoforese e exercícios para tratar a epicondilalgia lateral. O grupo de fisioterapia de Cyriax apresentou escores significativamente melhores em todas as medidas no acompanhamento (p[35] Rajadurai et al. demonstram que um programa de exercícios supervisionados pode ser o primeiro tratamento no manejo do cotovelo de tenista em comparação com a fisioterapia de Cyriax. Muito mais estudos devem ser feitos para comprovar a evidência do uso de tratamento manual como a fisioterapia de Cyriax)[36]

Intervenções de fisioterapia, incluindo mobilização articular do cotovelo com movimento combinada com exercícios, demonstraram melhores resultados do que a “Injeção Terapêutica de Corticosteroide” em 6 semanas e do que a conduta de esperar e observar em 6 semanas, mas não em 52 semanas. Pesquisas recentes sobre mobilização da articulação cervicotorácica em conjunto com tratamento local para epicondilalgia lateral mostraram melhorias na força, dor e tolerância à atividade em comparação com o tratamento local isolado. [37]

As injeções de corticosteroides têm um efeito benéfico em curto prazo na epicondilite lateral, mas um efeito negativo em médio prazo. As evidências sobre o efeito em longo prazo são conflitantes. Manipulação e exercícios, e exercícios e alongamento têm um efeito em curto prazo

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.