Espondilólise em Jovens Atletas: Visão Geral

Introdução à Espondilólise

Este artigo tem como objetivo fornecer uma compreensão básica sobre a espondilólise, explicar por que a população jovem atlética apresenta maior risco e oferecer uma visão sobre as diferentes opções de manejo disponíveis. Discutiremos em detalhe as opções de tratamento baseadas em evidências existentes, com foco principal na eficácia de cada opção em retornar o atleta ao esporte.

Definição de Espondilólise

A espondilólise é definida como um defeito ósseo na pars interarticularis do arco vertebral. Apresenta-se como uma fraqueza ou fratura nesse ponto. A grande maioria dos defeitos espondilolíticos é observada no nível L5 (85-95%), sendo o nível L4 o segundo mais afetado. Os níveis mais altos da coluna lombar raramente são afetados.

Espondilolistese

A espondilolistese é o deslocamento anterior de uma vértebra sobre outra. O deslizamento geralmente ocorre anteriormente nos níveis L5/S1 e faz com que a vértebra saia do alinhamento com as demais vértebras espinhais. Isso geralmente ocorre como resultado de uma espondilólise bilateral, sendo relatado que 50-81% desses casos desenvolvem espondilolistese. No entanto, isso também pode ocorrer como resultado de defeito congênito, trauma ou degeneração.

O grau de deslizamento pode ser classificado usando a escala de Meyerding. Uma lesão de primeiro grau envolve deslizamento de 0-25% do diâmetro. Um deslizamento de segundo grau é de 25-50% e um terceiro grau é de 50-75%. Isso pode progredir para um deslizamento de quarto grau, que seria um deslocamento de 75-100% do diâmetro, ou as vértebras podem se deslocar mais de 100%, produzindo um deslizamento de grau 5.

Prevalência e Fatores de Risco

Estima-se que a espondilólise esteja presente em 6-8% da população em geral. A incidência é aumentada (47%) na população jovem atlética. Há um risco particularmente aumentado em esportes que submetem os atletas a hiperextensão repetitiva e rotação da coluna lombar. Ginastas, em particular, têm maior probabilidade de desenvolver espondilólise do que seus pares não atletas. Pesquisas também encontraram risco aumentado para jogadores de críquete.

Causas e Mecanismos

A causa exata da espondilólise permanece incerta, com muitos fatores contribuindo para seu desenvolvimento. Tem sido descrita como hereditária ou adquirida como resultado de estresse repetitivo na coluna lombar. No jovem atleta, a coluna ainda está crescendo, dando origem a numerosos centros de ossificação que deixam pontos de fraqueza na coluna. Isso deixa os jovens atletas, particularmente aqueles expostos a hiperextensão repetitiva e rotação da coluna lombar, suscetíveis a lesões e ao desenvolvimento de espondilólise. A maioria dos casos é assintomática.

Avaliação Subjetiva

• A dor pode ter início agudo ou gradual.
• Pode haver relato de história recente de trauma na região.
• Atletas entre 15 e 16 anos são os mais comumente diagnosticados.
• Risco aumentado em jovens atletas (6% da população abaixo de 18 anos diagnosticada, 8-14% de atletas adolescentes de elite diagnosticados [13]).
• A dor pode piorar após atividade atlética repetitiva intensa (hiperextensão ou rotação), por exemplo, em críquete, ginástica, levantamento de peso, atletismo, tênis e remo [13].

Pacientes atléticos sintomáticos podem apresentar [2] [6] [14]:

• Dor lombar focal.
• Dor surda, mas que pode se tornar aguda com o movimento.
• A dor pode se distribuir mais lateralmente se a lesão for unilateral.
• A dor pode irradiar para a nádega ou membro inferior proximal.
• Dor intensa.
• Limita as atividades de vida diária (AVDs).
• Início insidioso após evento traumático.
• Piora progressiva.
• Tipicamente piora após um evento estressante.
• Encurtamento dos isquiotibiais.
• Os sintomas geralmente pioram com exercício.
• O repouso alivia os sintomas.

Avaliação Objetiva

• Sem sensibilidade à palpação.
• Reprodução da dor durante a manobra de hiperextensão unilateral.
• A flexão geralmente não causa dor.
• Amplitude de movimento frequentemente completa.
• A avaliação neurológica deve ser normal, a menos que haja patologia adicional.
• A ciática pode ocorrer, mas é rara.
• Espasmo muscular do eretor da espinha.
• Postura hiperlordótica.
• Isquiotibiais encurtados.

Nenhuma ferramenta ideal para o diagnóstico de espondilólise foi identificada. Uma combinação de vários métodos tem se mostrado a mais confiável. No entanto, o diagnóstico precoce aumenta a probabilidade de cura [15] [13]. Existem várias ferramentas de imagem que podem ser usadas para estabelecer a espondilólise. 35% dos jovens atletas farão uma cintilografia óssea se tiverem histórico de dor lombar por 6 semanas ou mais [16].

Tomografias computadorizadas, cintilografias com SPECT e ressonâncias magnéticas têm se mostrado ferramentas diagnósticas sensíveis para espondilólise [2] [17] [13].

Manobra de Hiperextensão Unilateral

• O paciente fica em pé sobre uma perna e inclina-se para trás.
• Lesões unilaterais frequentemente causam dor quando realizada na perna ipsilateral.
• Esta manobra estressa outras estruturas além da pars interarticularis.
• Causa reprodução da dor unilateral ou bilateralmente.

Masci et al. [17] descobriram que a manobra de hiperextensão unilateral não era específica nem sensível para detectar espondilólise.

Exames de imagem

Radiografia simples

A manobra pode detectar uma anormalidade nas estruturas posteriores, mas não deve ser usada isoladamente para fechar o diagnóstico.

• Pode ser realizada nas incidências ântero-posterior (AP), póstero-anterior (PA), lateral ou oblíqua.
• Apenas 30-38% dos defeitos espondilolíticos são visíveis na radiografia simples[16].
• As radiografias oblíquas têm maior probabilidade de mostrar o defeito da espondilólise, pois o “cão escocês” (Scottie dog) aparecerá com o pescoço quebrado ou com uma coleira, como visto na imagem abaixo[2]. No entanto, alguns defeitos são mais visíveis no plano de 30 graus e outros no plano de 60 graus; por isso, as radiografias oblíquas não são usadas com frequência, devido à falta de correlação entre a dor e uma espondilólise estabelecida[18].

A radiografia simples pode ser usada inicialmente para identificar anormalidades ósseas extremas, incluindo espondilolistese[13][19].

Tomografia computadorizada (TC)

• Múltiplas radiografias são tiradas em cortes transversais do corpo para criar fatias virtuais de uma seção anatômica.
• Um computador é então usado para combinar todas as imagens, permitindo percorrer uma parte do corpo.
• A TC demonstrou ser mais sensível que a radiografia simples[18].
• Congeni et al.[20] descobriram que a TC desempenha um papel importante na orientação do tratamento da espondilólise. A TC é capaz de identificar o tipo de fratura e estabelecer se há uma lesão aguda ou crônica[17].

Cintilografia com SPECT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único)

• Planos axial, coronal ou sagital.
• Medicina nuclear é injetada no paciente. Baixas doses de raios gama radioativos são usadas, pois são capazes de se ligar às células do corpo. Câmeras gama produzem múltiplas imagens 2D que podem ser usadas para criar uma imagem 3D no computador.
• Pode monitorar atividade biológica, como fluxo sanguíneo.
• Útil na identificação de lesões ósseas.
• Congeni et al.[20] recomendaram o uso de SPECT em conjunto com a TC para fazer o diagnóstico de espondilólise e orientar o tratamento, pois houve uma taxa de 15% de falsos-positivos na cintilografia com SPECT.
• Quando comparado com a cintilografia óssea planar, o SPECT mostrou-se mais sensível[18].

Ressonância magnética (RM)

• Usa campos magnéticos e ondas de rádio para produzir imagens do corpo.
• Os ímãs fazem com que os prótons das células se alinhem, enquanto as ondas de rádio deslocam os prótons. Diferentes tecidos se realinham em velocidades diferentes e, ao fazê-lo, emitem uma onda de rádio que permite criar uma imagem diferenciando os tecidos moles.
• Imagens ponderadas em T1 e T2 são obtidas para fazer o diagnóstico. Gordura, água e fluido aparecem em branco nas imagens T2, mas aparecem escuras em T1. A T2 pode, portanto, ser usada para detectar edema, enquanto a T1 é usada para avaliar a função dos órgãos sólidos.

Diagnóstico por imagem

Isso é útil no diagnóstico de espondilólise aguda[18]. A ressonância magnética (RM) pode ser usada para identificar várias patologias associadas à dor lombar (ver seção Diagnóstico Diferencial), especialmente se houver dano aos tecidos moles[18]. A RM tem sido defendida como uma alternativa à tomografia computadorizada (TC) e à cintilografia óssea com SPECT, sendo frequentemente considerada mais atraente por suas propriedades não ionizantes[17]. Há controvérsia na literatura sobre qual método de imagem é preferencial para diagnosticar espondilólise. Muitos artigos sugerem que a cintilografia óssea com SPECT é o padrão-ouro, seguida por uma TC[13][21]. A TC é capaz de distinguir entre espondilólise aguda ou crônica e o tipo de fratura, fornecendo informações importantes para a elaboração do plano de tratamento. A RM é comumente usada e frequentemente favorecida por não utilizar radiação ionizante. No entanto, há poucas evidências que apoiem sua sensibilidade no diagnóstico de espondilólise. Masci et al.[17] não encontraram diferença estatística entre os achados da RM e da TC. Foi relatado que 47% das dores lombares em jovens atletas são diagnosticadas como espondilólise (Micheli & Wood, 1995; McCleary & Congeni, 2007)[7][19].

Esportes de alto risco

Altas taxas de incidência de espondilólise foram relatadas em vários esportes, incluindo críquete, ginástica, tênis e levantamento de peso. Portanto, esta seção abordará brevemente alguns desses esportes e por que esses jovens atletas são mais predispostos a essa condição.

Críquete

Um estudo de 2002 observou arremessadores (bowlers) por 6 meses; eles descobriram que 10% dos arremessadores de spin e 12% dos arremessadores rápidos desenvolveram dor lombar durante a temporada[22]. A ação de arremessar no críquete envolve rotação e flexão lateral da coluna em alta velocidade. Durante a fase de entrega, o arremessador realiza esses movimentos ao máximo de sua capacidade para ganhar o máximo de velocidade, spin e força na bola. Quando a perna da frente avança para entregar a bola, as forças que passam pela perna e sobem até a coluna lombar podem ser de 3 a 9 vezes o peso corporal. Somando-se a isso, o arremessador terá que lançar 6 bolas a cada over, por até 9 a 10 overs. Não é difícil ver por que esse movimento repetitivo e poderoso pode levar à espondilólise. Estudos acreditam que jovens jogadores de críquete estão mais em risco devido a sessões de treinamento mais longas e intensas, preparação e técnica inadequadas, períodos mais longos de arremesso e, consequentemente, uso excessivo. É comum que esses atletas relatem dor lombar inespecífica, que muitas vezes parece uma dor surda, mas pode se tornar uma dor mais aguda durante a atividade esportiva. O tratamento para essa população pode ser difícil, pois geralmente envolve repouso nos estágios iniciais, que pode durar até 8 meses em alguns casos.

Espondilólise em jovens atletas

Abordagem do tratamento

No entanto, é importante abordar fatores como desequilíbrio muscular, estabilidade do core, flexibilidade e controle pélvico. Embora não possam arremessar durante esse período, podem continuar mantendo a aptidão cardiovascular – como natação e ciclismo – desde que estejam assintomáticos. O mais importante é que o tratamento seja específico para o esporte, especialmente nas fases finais da reabilitação. Exemplo: ao focar na estabilidade do core, o jogador fica em pé sobre uma perna, equilibrando-se em uma almofada macia ou mini trampolim, enquanto realiza o movimento de arremesso. Isso é posteriormente progredido, prendendo a bola a uma faixa elástica (theraband), amarrada a um ponto fixo atrás do jogador. (Parte das informações acima foi retirada de um artigo de 2006 de Caryl Becker na revista Sport Ex).

Ginástica

Foi relatado em um artigo publicado em 2000 que a taxa de incidência em ginastas era entre 15-20%, muito maior do que na população em geral. Novamente, não é difícil entender por que isso ocorre, devido às altas demandas físicas do esporte, às horas de treinamento diário e às forças repetitivas. Um estudo de caso que focou em ginastas do sexo feminino em 1976 analisou 100 ginastas e descobriu que 11 tinham espondilólise e 6 dessas progrediram para espondilolistese. As meninas descreveram a dor como crônica, surda e dolorida, e descobriram que ela era particularmente agravada durante a hiperextensão.

Levantamento de peso

Este é outro esporte de alta intensidade, que envolve forças aumentadas. A taxa de incidência foi relatada entre 30,7-44%. Estudos acreditam que há uma relação clara entre essa condição e o estresse do levantamento. Stone et al descreveram as ações envolvidas no levantamento de peso e discutiram as forças de impacto excessivas observadas durante a fase de recepção da barra. Eles também notaram que essas forças de estresse e cisalhamento são muito aumentadas através das articulações quando o atleta completa o salto sobre uma perna.

Tratamento Conservador

Permitir que os pacientes retornem ao esporte está na vanguarda de qualquer plano de tratamento para um atleta após lesão. Cada atleta deve ser considerado individualmente em termos de seus sintomas, limitações funcionais, seu esporte e nível de participação, bem como quaisquer outras características que possam influenciar seu tratamento.

O tratamento ideal para atletas com espondilólise ainda é amplamente debatido na literatura, havendo atualmente uma falta de estudos controlados que investigaram o manejo. No entanto, é geralmente aceito que o jovem atleta com espondilólise deve inicialmente ser tratado de forma conservadora. O tratamento cirúrgico é geralmente considerado apenas quando todos os métodos conservadores falharam, com apenas cerca de 9-15% de todos os casos sintomáticos submetidos à cirurgia.

Tratamento Conservador

O tratamento conservador é geralmente o plano de manejo inicial para jovens atletas com espondilólise. A forma mais comum de manejo conservador aplicada é a fisioterapia e pode consistir em:

• Períodos de repouso/modificação de atividade
• Órtese lombossacral
• Fortalecimento da estabilidade do core
• Modalidades elétricas

A fisioterapia com esses pacientes visa restaurar a amplitude de movimento, estabilizar e fortalecer a coluna, e reduzir a dor.

O uso e a eficácia das órteses lombossacrais ainda são debatidos na literatura. O uso de uma órtese supostamente permite a cicatrização do defeito ósseo na pars interarticularis, reduzindo a dor do atleta e permitindo o retorno ao esporte. No entanto, Watkins afirma que ainda não foi demonstrado estatisticamente que melhora a cicatrização de um defeito espondilolítico. Estudos anteriores, no entanto, descobriram que o uso de órtese é eficaz em permitir o retorno ao esporte para um atleta. Ambos os estudos, porém, incluíram um período de terapia por exercícios após o uso da órtese, antes do retorno ao esporte.

Resultados de 2 estudos que investigaram o uso de órtese como tratamento para espondilólise:

• Sys et al; 2001: Atletas altamente competitivos, idade média 17,2, 28 casos, órtese de sobreposição de Boston, 89,3% retorno ao esporte, tempo de afastamento até o retorno: 5,5 meses.
• Iwamoto et al; 2004: Atletas de vários níveis, idade média 20,7, 40 casos, repouso e órtese antilordótica, 87,5% retorno ao esporte, tempo de afastamento até o retorno: 5,4 meses.

A fisioterapia comum usada na reabilitação da espondilólise em jovens atletas é o fortalecimento concentrado dos músculos de estabilidade do core; transverso do abdome, multífidos e quadrado lombar. Watkins descreve como o fortalecimento desses músculos de estabilidade do core fornecerá função espinhal biomecanicamente sólida para permitir o retorno ao esporte.

Tratamento Cirúrgico

Para que isso seja alcançado, é importante que o fortalecimento da estabilidade do core seja progredido para exercícios funcionais e específicos para cada atleta, após o período inicial de reeducação/ativação dos músculos do core.[16] O uso de exercícios específicos de fortalecimento do core em pacientes com espondilólise demonstrou reduzir significativamente a dor e melhorar a capacidade funcional quando comparado a outros tratamentos conservadores.[33]

Avaliação de exercícios específicos de estabilização no tratamento da espondilólise[33]

• Desenho: Ensaio clínico randomizado com 44 sujeitos, com acompanhamentos em 3, 6 e 30 meses.
• Grupo de tratamento: Programa de 10 semanas de exercícios específicos de estabilidade do core.
• Grupo controle: Tratamento conforme orientação de um profissional treinado.
• Desfecho primário: Questionário de Dor de McGill.
• Desfecho secundário: Questionário de Incapacidade de Oswestry.
• Resultados: O grupo de tratamento mostrou melhora significativa no acompanhamento de 30 meses em comparação ao grupo controle, tanto na intensidade da dor (p=0,0006) quanto no escore de Oswestry (p=0,0481).

O uso de estimulação elétrica no tratamento conservador tem sido investigado, com alguns pesquisadores acreditando que seu uso pode ajudar a reduzir a dor e permitir a cicatrização do defeito, caso outros métodos tradicionais de tratamento tenham falhado. No entanto, a pesquisa nessa área é muito limitada e de baixa qualidade, levando muitos autores a descartarem essa abordagem.

Cirurgia

O uso de cirurgia para espondilólise na população atlética jovem é visto como último recurso, após falha de todos os métodos de tratamento conservador.[2] Existem diversas técnicas cirúrgicas que podem ser realizadas, mas os métodos mais comuns são a fixação com parafuso ou com fio.[34] Assim como os métodos de tratamento conservador, o tratamento cirúrgico da espondilólise na população atlética jovem tem se mostrado muito eficaz no retorno dos atletas ao esporte.[35][36] Na verdade, um estudo demonstrou uma taxa de sucesso de 100% para a cirurgia, com todos os atletas incluídos no estudo retornando ao esporte após a cirurgia.[35] No entanto, em comparação com a abordagem conservadora, o tratamento cirúrgico exigiu que os atletas ficassem um período prolongado afastados do esporte.

Cirurgia

Um estudo mostrou um tempo médio de afastamento de 7 meses após o tratamento cirúrgico.[36] Os resultados de 2 estudos que investigaram o retorno ao esporte após cirurgia para espondilólise são apresentados a seguir:

Resultados de estudos sobre retorno ao esporte após cirurgia para espondilólise

• Reitman et al; 2002[35] – Atletas do ensino médio e universitários; idade média: 17,8; número de casos: 4; tratamento: fixação com parafuso; porcentagem de retorno ao esporte: 100; tempo de afastamento até o retorno (meses): não informado.
• Debnath et al; 2003[36] – Jovens atletas; idade média: 20,2; número de casos: 22; tratamento: fixação com parafuso ou fio; porcentagem de retorno ao esporte: 81,9; tempo de afastamento até o retorno (meses): 7.

Devido à natureza da cirurgia, os atletas ainda necessitam de um período de reabilitação pós-operatória.[34] Este tratamento pós-operatório incluirá muitos dos exercícios utilizados na abordagem conservadora, visando o fortalecimento dos músculos de estabilidade central.[34]

As lesões esportivas podem ter grandes impactos na carreira de um atleta. Algumas lesões podem até mesmo encerrar sua capacidade futura de desempenho. Questões psicológicas podem afetar a reabilitação de um atleta lesionado. Lesões crônicas têm um efeito maior do que lesões agudas, e pessoas com dor lombar apresentam pontuações mais altas em todas as características psicológicas.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.