Espondilólise Lombar em Esportes de Extensão

Introdução

Além do conhecimento da página da Physiopedia sobre Espondilólise, esta página tem como objetivo fornecer aos leitores uma compreensão básica da espondilólise lombar em esportes relacionados à extensão. Esta página discutirá as características da condição, juntamente com a explicação das opções de tratamento mais relevantes. Em detalhes, discutiremos as diferentes opções de manejo com base nas evidências mais recentes, com foco no retorno ao esporte, fornecendo exemplos para críquete, tênis e ginástica.

Definição/Descrição

A espondilólise lombar é o defeito unilateral ou bilateral da pars interarticularis do arco vertebral, que pode ser acompanhado por deslocamento vertebral na região lombar [1]. Como resultado, isso pode ser caracterizado pelo colapso ou estreitamento do espaço discal [2]. Espondilólise deriva das palavras gregas Spondylos (Vértebra) e lysis (Defeito) [3]. A espondilólise é uma causa comum de dor lombar.

Anatomia Clinicamente Relevante

Pequenas estruturas chamadas vértebras compõem a coluna vertebral, também conhecida como espinha. A coluna vertebral se estende da base do crânio até o cóccix, protegendo toda a extensão da medula espinhal [2]. Na anatomia humana, as vértebras lombares ficam entre a caixa torácica e o topo do sacro. As vértebras lombares são as maiores da coluna vertebral [4]. Juntas, elas formam a curva da parte inferior das costas, conhecida como lordose. Cada vértebra lombar é formada por um corpo vertebral, ao qual se liga um anel ósseo, formado por dois pedículos seguidos por duas lâminas na parte posterior da vértebra. A área onde os pedículos e as lâminas se encontram é chamada de pars interarticularis. A pars interarticularis é a parte mais frágil do corpo vertebral e é a área afetada na espondilólise [5].

Epidemiologia/Etiologia

A incidência de espondilólise lombar foi estimada em aproximadamente 6% na população em geral [7]. Também é dito que é duas vezes mais prevalente em homens do que em mulheres [8]. Além disso, a incidência de espondilólise é muito alta em atletas adolescentes [9][10]. A incidência também pode variar dependendo do país de origem; a incidência nos Estados Unidos é relatada como 11,5% [11], no entanto, a incidência de espondilólise na população japonesa é prevista em cerca de 5,9% [12]. A espondilólise lombar geralmente começa como uma fratura por estresse em uma das duas pars interarticularis que compõem a vértebra. A fratura unilateral aumentará a carga no lado contralateral, o que pode causar uma fratura bilateral da pars interarticularis e, eventualmente, espondilolistese (deslizamento das vértebras) [13].

Fatores de Risco

Um dos principais fatores de risco para a espondilólise lombar é a hiperextensão repetida, sendo mais comum em atletas que repetidamente levam a coluna lombar à extensão máxima, como bailarinos, ginastas, jogadores de críquete, tenistas, entre outros [10]. Em particular, pesquisas descobriram que ginastas têm maior probabilidade de sofrer uma fratura da pars interarticularis do que indivíduos sedentários [14]. A pesquisa também mostrou que movimentos de extensão com compressão (comumente vistos na ginástica, críquete e tênis) exercem mais estresse sobre a pars interarticularis do que apenas a compressão isolada [15]. Além disso, a espondilólise lombar é mais comum em adolescentes devido ao crescimento contínuo da coluna. A pars interarticularis não atinge remodelação óssea completa até os 25 anos de idade, portanto, qualquer pessoa abaixo dessa idade corre alto risco de desenvolver espondilólise lombar [10]. A espondilólise lombar afeta principalmente a vértebra L5, que corresponde a 85%-95% de todos os casos [7]. Isso se deve ao posicionamento das facetas articulares das vértebras L5/S1. A faceta de orientação posterior da vértebra S1 cria uma grande cisalhamento anterior sobre a pars interarticularis da vértebra L5, que aumenta em indivíduos com inclinação pélvica anterior excessiva [16]. A inclinação pélvica anterior aumentada é um padrão de movimento muito comum em esportes que envolvem extensão, como balé, ginástica e tênis, tornando os atletas dessas modalidades mais suscetíveis ao desenvolvimento de espondilólise.

Características/Apresentação Clínica

Indivíduos com espondilólise geralmente são assintomáticos, com aproximadamente 10% dos afetados apresentando sintomas.

Avaliação Subjetiva

• Início insidioso ou gradual [18]
• Dor lombar que piora principalmente com atividades de extensão [19]
• Dor que varia de uma dor surda a uma dor aguda, especialmente durante a extensão [19]
• Proteção muscular, unilateral ou bilateral [19]
• Melhora com repouso [19]
• Indivíduos podem ser excessivamente hipermóveis [19]
• Dor irradiada para a nádega [20]
• Dor que piora com a atividade esportiva [18]

Avaliação Objetiva

• Sensibilidade e dor à palpação do processo espinhoso da vértebra afetada [19]
• Coluna lombar lordótica [20]
• Proteção muscular unilateral ou bilateral do eretor da espinha [19]
• Fraqueza nos glúteos e abdominais [20]
• Dor à extensão [19]
• Teste positivo de hiperextensão em apoio unipodal [20]
• Encurtamento dos isquiotibiais [20]

Espondilolistese

Espondilolistese é o deslizamento de um corpo vertebral sobre outro. Aproximadamente 75% das pessoas com espondilólise desenvolvem espondilolistese [21]. A espondilolistese é classificada com base no grau de deslocamento anterior do corpo vertebral [11].

Tipos de espondilolistese

Existem 6 tipos conhecidos de espondilolistese, introduzidos por Wiltse em 1976 [22]:

• Degenerativa: Ocorre devido a alterações degenerativas na vértebra.
• Ístmica: Resulta de defeitos na pars interarticularis bilateral.
• Displásica: Um defeito congênito que ocorre no nível L5/S1.
• Traumática: Comumente observada após trauma da pars interarticularis.
• Patológica: Observada em doenças ósseas ou do tecido conjuntivo, como a doença de Paget.
• Iatrogênica: Comumente observada após a remoção de grandes seções da coluna vertebral.

A espondilolistese ístmica é mais comumente observada em atletas, principalmente devido à frequência de movimentos de extensão e rotação que eles realizam, particularmente na população adolescente [11]. A escala de Meyerding é o sistema de classificação utilizado na espondilolistese. Ela categoriza o grau de deslizamento vertebral [23].

Escala de graduação de Meyerding para espondilolistese lombar [24]

Diagnóstico Diferencial

Para uma lista de diagnósticos diferenciais, consulte a página de Espondilólise.

Procedimentos de Diagnóstico

Teste de Hiperextensão em Uma Perna

A manobra de hiperextensão em uma perna é um teste ortopédico usado para auxiliar no diagnóstico de espondilólise. Embora seja um dos poucos testes diagnósticos utilizados pelos clínicos, pesquisas bastante recentes descobriram que ele tem valor reduzido no diagnóstico de espondilólise [25]. O teste é realizado da seguinte forma:

1. O paciente fica de costas para o fisioterapeuta (ou profissional médico associado) [26].
2. O paciente então se equilibra em uma perna, dobrando o joelho elevado a 90° e inclinando-se ligeiramente para trás [26].
3. Um teste positivo reproduzirá dor, unilateral ou bilateralmente; lesões unilaterais reproduzirão dor quando realizadas na perna ipsilateral [26].
4. O paciente repetirá isso em ambas as pernas para comparar as diferenças [26].

Teste de hiperextensão em uma perna

Imagem Diagnóstica

Cintilografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT) / Tomografia Computadorizada (TC)

As varreduras SPECT e TC são dois tipos separados de exames regularmente usados em conjunto para produzir uma imagem mesclada, usada para identificar uma lesão óssea. A varredura SPECT é um método de imagem nuclear que envolve um marcador radioativo rastreado por uma câmera gama especial que permite a reconstrução de imagens tridimensionais. As imagens de TC são criadas enquanto o paciente se deita em uma maca que se move para dentro de uma máquina de raios-X em forma de anel. Uma câmera que gira 360 graus ao redor do paciente produz então a imagem de TC. O método de usar SPECT com TC demonstrou ser de mais valor do que usar SPECT sozinho [27]. Muitos artigos sugerem que este método é o padrão ouro no diagnóstico de espondilólise, particularmente em atletas [28]. As varreduras SPECT/TC também têm alta sensibilidade na determinação de fraturas da pars interarticularis quando comparadas a métodos alternativos de imagem [29].

Ressonância Magnética (RM)

A Ressonância Magnética (RM) é utilizada para fornecer imagens detalhadas usando as propriedades magnéticas do corpo. Isso é feito por meio dos núcleos de hidrogênio do corpo, que, quando submetidos a um forte campo magnético, como o do scanner de RM, alinham seus eixos para formar uma imagem detalhada [30]. Essa imagem pode então ser usada para procurar fraturas da pars articularis, como as vistas na espondilólise. A RM tem se mostrado útil na detecção de fraturas da pars interarticularis, com alta taxa de sensibilidade [31]. Além disso, a ausência de radiação ionizante na realização de exames de RM a torna uma modalidade desejável no diagnóstico de espondilólise [32].

Raios-X

A imagem radiográfica de uma lesão da pars interarticularis é essencial no diagnóstico de espondilólise sintomática [33], no entanto, os raios-X têm sensibilidade limitada quando comparados aos exames de SPECT/CT [5]. A imagem por raios-X usa ondas eletromagnéticas para criar imagens do interior do corpo do paciente. Diferentes tecidos corporais absorvem quantidades variadas de radiação, fazendo com que a imagem de raios-X apareça em diferentes tons de preto e branco. Os raios-X podem ser obtidos nas incidências anteroposterior (AP), póstero-anterior (PA), lateral ou oblíqua. As incidências oblíquas fornecem o melhor ângulo para identificar defeitos na pars interarticularis [5]. Na espondilólise lombar, a aparência de uma estrutura semelhante a um cão pode ser vista na radiografia simples quando há uma fratura da pars interarticularis. Isso é chamado de sinal do ‘cão escocês’ (Scotty dog), visto apenas nas incidências oblíquas [34].

Vista oblíqua de raio-X mostrando o sinal do ‘cão escocês’ [35]

Raio-X de fratura da pars interarticularis na coluna lombar [36]

Medidas de Desfecho

• Escala Numérica de Dor (NPRS): É uma escala que mede a intensidade da dor. Os pacientes são solicitados a avaliar sua dor 3 vezes em 24 horas, e a pontuação é a média desses 3 valores [37].
• Questionário de Incapacidade Roland Morris (RMDQ): É um questionário composto por frases que as pessoas usaram para descrever seus sentimentos durante episódios de dor lombar. Conforme a lista é lida, se os pacientes reconhecerem uma frase específica que se aplica a eles, devem marcar as caixas que considerarem adequadas, e uma pontuação é criada de acordo com o número de caixas marcadas. O questionário possibilita acompanhar mudanças ao longo do tempo [38].
• Índice de Incapacidade Oswestry (ODI): É usado para avaliar como a dor lombar afeta as pessoas em suas atividades de vida diária. Seis categorias estão disponíveis para cada pergunta, variando de 0 (sem limitação) a 6 (limitação máxima). A pontuação é calculada somando as dez questões e dividindo por 2. Essa pontuação representa o efeito total como uma porcentagem [39].
• Questionário de Autoeficácia para Dor (PSEQ): É um questionário que avalia a confiança do paciente em realizar atividades apesar da dor [40].

Escala de autoeficácia e PSFS

A escala avalia a confiança em uma escala de 0 (nenhuma confiança) a 6 (totalmente confiante). Todos os escores são somados, gerando um total entre 0 e 60. Quanto mais próximo de 60, maior a crença de autoeficácia do paciente [40]. A escala funcional específica do paciente (PSFS): é um questionário que pede aos pacientes que identifiquem até três atividades que eles têm dificuldade ou são incapazes de realizar devido à dor lombar. Cada item recebe uma pontuação de 0 (incapaz) a 10 (capaz), e o escore total é avaliado pela soma dos escores das atividades dividida pelo número de atividades [41].

Espondilólise lombar em esportes relacionados à extensão

Esta seção tem como objetivo identificar os movimentos de extensão de esportes específicos, apresentando literatura e usando recursos visuais para entender por que atletas envolvidos nesses tipos de esportes têm maior risco de desenvolver espondilólise. Veja exemplos de críquete, ginástica e tênis.

Espondilólise lombar no críquete

Uma revisão de literatura de 2019 que investigou a incidência de defeitos da pars interarticularis em atletas encontrou que jogadores de críquete tiveram a segunda maior incidência de anormalidades da pars interarticularis (31,97%) quando comparados a outros esportes, com a maioria ocorrendo na coluna lombar [42]. No críquete, um arremessador lança a bola pelo menos seis vezes para completar um over e normalmente arremessa por até 50 overs ao longo de um teste de 4 dias, o que envolve hiperextensão e rotação repetidas da coluna lombar. Especificamente, o arremesso rápido foi identificado como um principal fator de risco para fraturas da pars interarticularis devido ao aumento da força aplicada sobre a pars interarticularis [43]. Um estudo controlado randomizado usou exames de ressonância magnética para concluir que arremessadores rápidos profissionais de críquete tiveram o dobro da prevalência de anormalidades da pars interarticularis (81%) em comparação com os controles (36%) [44]. Além disso, um estudo descobriu que 33% dos arremessadores rápidos tinham pelo menos um defeito da pars interarticularis, que ocorreu principalmente no nível L5 no lado do braço não dominante [45]. A hiperextensão e rotação da coluna lombar durante a ação de arremesso ocorrerão predominantemente durante a fase de contato do pé da frente [46]. A ação de um arremesso rápido no críquete [47]. Pesquisas anteriores também se concentraram na assimetria do músculo quadrado lombar em jogadores de críquete. O papel principal do quadrado lombar é estender, flexionar lateralmente e estabilizar a coluna lombar; no entanto, também pode auxiliar na respiração. Um estudo envolvendo jogadores profissionais de críquete ingleses e galeses descobriu que arremessadores com assimetria do quadrado lombar >25% têm 58% de probabilidade de desenvolver um defeito da pars interarticularis em comparação com 4% de probabilidade naqueles com assimetria de [48].

Espondilólise lombar na ginástica

A ginástica é um esporte que combina dança, velocidade, agilidade em saltos ornamentais e flexibilidade de balé [49]. Lesões na coluna são responsáveis por 17,2% de todas as lesões na ginástica olímpica, com a espondilólise representando uma grande parcela dessa porcentagem, embora varie conforme o nível de participação e o sexo [49]. Em estudos com adolescentes do sexo feminino não atletas de elite, a prevalência foi de 34,4% [50], enquanto em atletas de elite, estudos maiores mostraram prevalência um pouco menor, de 16%, incluindo atletas de ambos os sexos [49]. A espondilólise é responsável por 47% de toda a dor lombar entre ginastas [49]. A ginástica utiliza muitas posições únicas e diversas, executadas em alta velocidade para realizar acrobacias como saltos mortais e saídas de aparelhos, colocando grandes forças sobre a coluna axial. Além dessas grandes forças, os atletas são colocados em posições como a hiperextensão, que exerce grande pressão sobre as partes posteriores das vértebras lombares, por exemplo, ao realizar um flip ou ao tentar manter uma pose específica. Os atletas também são forçados à hiperextensão durante saltos e aterrissagens, aplicando estresse excessivo nas vértebras [49]. [51] Um ginasta em hiperextensão lombar.

Espondilólise lombar no tênis

Uma revisão de literatura de 2019 constatou que a ocorrência de espondilólise é maior na população atlética de elite em comparação com a população não atlética. Verificou-se que tenistas de elite têm uma ocorrência de 40%, em contraste com os 1,1% da população não atlética [42]. Enquanto isso, um estudo de coorte retrospectivo mostrou um risco de 12,9% de desenvolver fratura por estresse durante um período de dois anos em tenistas de elite, com incidência de 16% na pars interarticularis [52]. Na juventude, outro estudo com jovens tenistas constatou que 80% dos casos relatados de espondilólise ocorreram em L5, 12% em L4, 3% em L3 e 1% em L2. Enquanto isso, o restante era composto por casos bilaterais de L5 e unilaterais de L4 e L3. Entre os jovens tenistas, a idade média dos casos relatados de espondilólise foi de 14,8 anos [53]. Apoio adicional foi encontrado em um estudo de 2014 que realizou ressonâncias magnéticas em 98 jovens tenistas de elite assintomáticos (51 meninos, 47 meninas) com idade média de 18 anos e constatou que 30% dos jogadores tinham defeitos na pars, com 93% ocorrendo no nível de L5 [54]. Esta pesquisa indica que a grande maioria dos casos de espondilólise lombar ocorre no nível de L5 na coluna lombar. O tênis é um esporte predominantemente unilateral, com movimentos rápidos comuns de flexão e extensão do tronco nos planos sagital e frontal, além de movimentos rotacionais.

Espondilólise lombar em esportes relacionados à extensão

Jogadores adultos de tênis competitivo passam vários anos treinando para alcançar o status profissional, o que envolve treinamento repetitivo e extenuante durante a fase de desenvolvimento do corpo até a idade adulta. Como resultado, eles ficam com maior risco de desenvolver lesões por uso excessivo, como a espondilólise. No tênis, as ações específicas que causam sobrecarga no arco posterior das vértebras são a hiperextensão durante o saque e o movimento combinado de extensão com rotação ao retornar com o forehand. Esses movimentos são usados para gerar potência para golpear a bola. Durante a execução de um saque de tênis, a coluna lombar experimenta forças de flexão lateral 8 vezes maiores do que as enfrentadas durante a corrida [55]. Durante o saque, o jogador realiza principalmente a extensão da coluna, o que causa compressão da coluna lombar; no entanto, dependendo do saque, outras forças podem entrar em ação para aplicar torção na região lombar. Por exemplo, ao executar um saque com topspin, a extensão lombar é combinada com rotação e flexão lateral, o que coloca uma quantidade maior de torção através da coluna lombar. O movimento acoplado de extensão lombar, rotação e flexão lateral, combinado com a força de reação do solo da impulsão da perna de trás no saque, coloca até 10 vezes o peso corporal através do tronco inferior. Isso tem sido sugerido como um mecanismo potencial para tensão do tecido abdominal e lesões na parte inferior das costas em jogadores adolescentes. Ao executar um golpe de tênis, a postura do jogador também pode ter um efeito sobre as forças que passam pela parte inferior das costas. Uma postura de forehand aberta, onde o tronco está voltado para a…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

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