Espondilose Lombar: Degeneração Progressiva da Coluna

Definição/Descrição

A espondilose lombar pode ser descrita como todas as condições degenerativas que afetam os discos, corpos vertebrais e articulações associadas das vértebras lombares. A espondilose não é um diagnóstico clínico, mas sim um termo descritivo utilizado para designar problemas na coluna vertebral. Na literatura, a espondilose lombar engloba inúmeras patologias associadas, incluindo estenose espinhal, espondilolistese degenerativa, osteoartrite e muitas outras. Também captura os efeitos do envelhecimento, trauma e apenas o uso diário dos discos intervertebrais, vértebras e articulações associadas. Em pacientes idosos, a doença é considerada progressiva e irreversível. Frequentemente, a região lombar é a mais afetada, devido à exposição ao estresse mecânico. Quando um paciente sofre de espondilose lombar, é possível que osteófitos sejam formados. Esses osteófitos são crescimentos ósseos que ocorrem devido ao descolamento do periósteo do corpo vertebral. A dor pode ser produzida quando uma estenose foraminal neural é formada, que vem da formação de osteófitos. O paciente também pode sentir rigidez articular, o que pode limitar o movimento. Pacientes com espondilose lombar também podem ter claudicação neurológica, que inclui: dor lombar, dor nas pernas, dormência ao ficar em pé e andar.

Anatomia Clinicamente Relevante

A espondilose (degeneração da coluna lombar) geralmente se inicia no disco intervertebral. Nesse nível, ocorrem mudanças bioquímicas e estruturais progressivas que levam a uma modificação nas propriedades físicas de elasticidade e resistência mecânica. As lesões do disco causam alterações patológicas nos corpos vertebrais, onde aparecem osteófitos. A maioria dos osteófitos é de projeção anterior ou lateral. Osteófitos vertebrais posteriores são menos comuns e raramente comprimem a medula espinhal ou raízes nervosas.

Epidemiologia / Etiologia

A espondilose é uma forma de dor lombar e é um importante problema clínico, social, econômico e de saúde pública que afeta a população mundial. É um distúrbio com muitas etiologias possíveis e muitas definições. A incidência de espondilose lombar é de 27-37% da população com dor lombar assintomática. Por exemplo, nos Estados Unidos, mais de 80% dos indivíduos com mais de 40 anos têm espondilose lombar, aumentando de 3% dos indivíduos com idade entre 20-29 anos. Aproximadamente 84% dos homens e 74% das mulheres têm osteófitos vertebrais, mais frequentemente nos níveis T9-10 e L3.

Epidemiologia

Aproximadamente 30% dos homens e 28% das mulheres com idade entre 55 e 64 anos apresentam osteófitos lombares. Cerca de 20% dos homens e 22% das mulheres com idade entre 45 e 64 anos têm osteófitos lombares. Os relatos sobre a proporção entre os sexos têm sido variáveis, mas são essencialmente iguais.[9] Muraki e colaboradores realizaram um estudo transversal em uma grande população, que revelou uma alta prevalência de espondilose lombar radiográfica em idosos. O sexo parece influenciar distintamente a forma de espondilose lombar, e o estreitamento do espaço discal com ou sem osteófitos em mulheres pode ser um fator de risco para dor lombar.[10]

A espondilose lombar pode começar em pessoas com apenas 20 anos de idade. Ela aumenta com a idade avançada e talvez seja um acompanhamento inevitável dela. Por isso, parece ser um fenômeno inespecífico do envelhecimento, também conhecido como artrite da coluna vertebral. A maioria dos estudos internacionais sugere que não há relação com estilo de vida, altura, peso, massa corporal, atividade física, consumo de cigarro e álcool ou histórico reprodutivo. A adiposidade é vista como um fator de risco em populações britânicas, mas não em populações japonesas. Os efeitos da atividade física intensa são controversos, assim como uma suposta relação com a degeneração do disco.[11] A espondilose pode, portanto, ser vista como uma cascata: ocorrem alterações anatômicas na coluna, que levam a mais degeneração e mudanças em outras estruturas da coluna. Essas mudanças se combinam para causar a espondilose e seus sintomas.[12]

Características / Apresentação Clínica

Pacientes com espondilose lombar apresentam dor na coluna axial. A localização dessas alterações degenerativas não é surpreendente, pois os geradores de dor nociceptiva foram identificados nas articulações facetárias, discos intervertebrais, articulações sacroilíacas, dura-máter das raízes nervosas e estruturas miofasciais. Essas alterações podem se manifestar em diferentes apresentações clínicas, como abaulamento do disco, estenose do canal vertebral e espondilolistese.

Pacientes com espondilose lombar também apresentam claudicação neurológica, que inclui dor lombar, dor nas pernas e dormência ao ficar em pé e andar. Esses sintomas melhoram na posição sentada e em decúbito dorsal.[1]

Outras características:

• A dimensão anteroposterior do pedículo, a obliquidade e as dimensões relativas entre o processo interarticular e o interpedicular são determinantes osteológicos importantes da presença e do tamanho dos recessos laterais em diferentes níveis vertebrais lombares.
• Os canais radiculares osteoligamentares e seus canais intervertebrais terminais mostram um estreitamento normal significativo no nível dos discos intervertebrais opostos e das cápsulas das articulações facetárias. Esse estreitamento causa uma aparência de “grão” nos canais radiculares normais e a aparência de cabaças de pescoço longo nos canais intervertebrais osteoligamentares.

Diagnóstico Diferencial

Quando um paciente sofre de dor lombar, existem muitas patologias possíveis que podem ser a causa dessa dor. Além da espondilose lombar (e suas subdivisões), há outras causas também.

• Podemos entender por que alguns clínicos incluiriam a artrite reumatoide, pois há subdivisões da espondilose lombar que têm muitas semelhanças com a artrite.
• Como dito no artigo de Middleton et al., pequenos traumas nas costas podem ser a causa de patologias degenerativas, como a espondilose. É trabalho do fisioterapeuta considerar a espondilose lombar e outras doenças degenerativas quando um paciente é diagnosticado com um pequeno trauma nas costas.
• Exercício excessivo
• Massas espinhais (se o fisioterapeuta realizar uma investigação inadequada, isso poderia ser uma opção, mas normalmente isso seria notado com a palpação).
• Artropatia das facetas lombares (ver e/ou)
• Dor lombar mecânica

Procedimentos Diagnósticos

Para o diagnóstico clínico da espondilose lombar, uma investigação minuciosa é necessária para garantir que outras patologias sejam excluídas. Na prática clínica, usamos:

• Ressonância magnética (RM): cara, mas mostra os maiores detalhes na coluna e é usada para visualizar os discos intervertebrais, incluindo o grau de hérnia de disco, se presente. A RM também é usada para visualizar as vértebras, as articulações facetárias, os nervos e os ligamentos da coluna e pode diagnosticar com segurança um nervo comprimido.
• Raios-X: mostram esporões ósseos nos corpos vertebrais, espessamento das articulações facetárias (as articulações que conectam as vértebras entre si) e estreitamento dos espaços dos discos intervertebrais.
• Tomografia computadorizada (TC): capaz de visualizar a coluna com maior detalhe e pode diagnosticar estreitamento do canal vertebral (estenose espinhal) quando presente.
• SPECT: a cintilografia óssea com tomografia computadorizada por emissão de fóton único é usada para avaliar melhor pacientes com suspeita de espondilólise. Há controvérsia sobre a designação de um desses testes como o mais útil na avaliação da espondilólise.

É importante que os procedimentos diagnósticos sejam solicitados apenas quando justificados. Para dor lombar simples, sem bandeiras vermelhas, uma abordagem conservadora com medicação para dor e fisioterapia deve ser adotada na fase aguda. Quando a dor é crônica, os instrumentos de diagnóstico devem ser considerados. Esses procedimentos foram validados em vários estudos, que concluíram que a RM foi eficaz (sensibilidade de 92%) na identificação de lesões pars. A TC também foi usada como procedimento diagnóstico, mas os resultados não foram igualmente positivos.

Medidas de Avaliação

Por isso, a ressonância magnética é recomendada como o melhor método de diagnóstico.[17][18] Como fisioterapeuta, pode ser útil buscar a probabilidade de espondilose lombar com alguns testes clínicos. No artigo de Alqarni et al.[19], eles quiseram verificar se esses testes clínicos são precisos para detectar essa patologia. Eles descobriram que apenas um teste poderia ser útil para detectar espondilolistese: a palpação do processo espinhoso lombar. Não há evidências de que um teste possa ser usado para espondilólise.

Medidas de Desfecho

• Escala Numérica de Dor (END): O paciente é solicitado a pontuar 3 classificações de dor: pior/atual/melhor nas últimas 24 horas. A pontuação para esta escala é a média desses 3 valores. Esta escala é uma variante da Escala Visual Analógica (EVA), mas também avalia a intensidade da dor.[20][21]
• Questionário de Rolland-Morris: Este questionário contém frases que as pessoas usaram para se descrever quando têm dor nas costas naquele dia específico. Ao ler a lista, as pessoas podem se reconhecer e devem marcar a caixa correspondente. Uma pontuação é atribuída de acordo com o número de caixas que o paciente preenche. Este questionário possibilita acompanhar mudanças ao longo do tempo.[22][21]
• Índice de Incapacidade de Oswestry: Este índice é feito para avaliar como a dor nas costas invalida as pessoas em suas atividades diárias (dormir, autocuidado, vida sexual, vida social e viajar). Cada pergunta contém 6 categorias (0: sem limitação – 6: limitação máxima). A pontuação é calculada pela soma das 10 perguntas, multiplicada por 2. Esse valor representa a porcentagem de invalidação.[23][24]
• Escala de Autoeficácia para Dor: Este questionário avalia o quanto os pacientes se sentem confiantes para realizar atividades apesar da dor. Isso é indicado em uma escala de 0 (nenhuma confiança) a 6 (totalmente confiante). Todas as pontuações são somadas para obter um escore de 0 a 60. Quanto mais próximo de 60, mais forte é a crença de autoeficácia do paciente. Existem também versões curtas deste questionário que mostram grande responsividade.[25][26][23][21]
• Escala de Incapacidade para Dor nas Costas: Questionário em que os pacientes são solicitados a identificar até três atividades que tiveram dificuldade ou são incapazes de realizar devido à dor nas costas. Cada item recebe uma pontuação de 0 a 10 (incapaz – capaz). A pontuação total é avaliada pela soma das pontuações das atividades dividida pelo número de atividades (mudança mínima detectável (IC 90%) para pontuação média = 2 pontos; mudança mínima detectável (IC 90%) para pontuação de atividade única = 3 pontos).[27][28][29][30]

De todos esses questionários, a Escala Numérica de Dor (END) é recomendada para avaliar a dor devido à sua facilidade de administração e responsividade.

Avaliação

Os questionários ODI e RMDQ são recomendados para avaliar a funcionalidade.[21]

Exame Físico

Quando um fisioterapeuta realiza um exame para espondilose lombar, é aconselhado seguir os princípios do exame geral da coluna e aplicá-los a esta patologia específica.[31] O exame deve começar assim que você vê o paciente e continuar com observação cuidadosa durante toda a consulta. É essencial observar a marcha e a postura do paciente.

1. Exame geral da coluna
   Inspeção de toda a coluna: procure por inchaços óbvios ou cicatrizes cirúrgicas. Avalie deformidades: escoliose, cifose, perda da lordose lombar ou hiperlordose da coluna lombar. Observe assimetria dos ombros e inclinação pélvica.
2. Palpação
   Palpe para verificar sensibilidade sobre ossos e tecidos moles. Realize um exame abdominal para identificar massas e considere um exame retal para excluir outras patologias nessa região.
3. Movimento
   Flexão, extensão, flexão lateral e rotação. O exame da coluna também deve incluir exame dos ombros e dos quadris para excluir essas articulações como causa dos sintomas.
4. Exame neurovascular
   Sensibilidade, tônus, força e reflexos devem ser avaliados. Todos os pulsos periféricos também devem ser verificados, pois a claudicação vascular nos membros superiores e inferiores pode mimetizar sintomas de radiculopatia ou estenose de canal.

Tratamento Médico

Há pouco consenso sobre a abordagem terapêutica definitiva devido à falta de informações sobre as fontes de dor lombar crônica. Existem diferentes abordagens de tratamento – conservador ou cirúrgico. Franz EW. et al (2015) afirma que há uma porcentagem surpreendentemente alta de pacientes que têm conceitos errôneos sobre o diagnóstico e o tratamento da espondilose lombar e que esses conceitos persistem em pacientes com histórico de cirurgia na coluna. Especificamente, os pacientes superestimam o valor dos estudos radiológicos e têm percepções mistas sobre o risco relativo e a eficácia da intervenção cirúrgica em comparação com o tratamento conservador. Esses conceitos errôneos têm o potencial de alterar as expectativas dos pacientes e diminuir a satisfação, o que pode impactar negativamente os resultados dos pacientes e as avaliações subjetivas do desempenho do médico. Embora esses resultados sejam preliminares, eles destacam a necessidade de melhorar a comunicação e a educação do paciente durante a consulta cirúrgica para espondilose lombar.

Tratamento Não Cirúrgico

Tratamento Farmacológico

Muitas pesquisas foram feitas para explorar a eficácia de diferentes medicamentos orais no tratamento da espondilose lombar, para complementar intervenções não farmacológicas. No entanto, não há concordância sobre a abordagem padrão-ouro.

Tratamento Farmacológico

Os AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) são analgésicos e anti-inflamatórios. Eles abrangem uma ampla gama de seletividade, desde os inibidores não seletivos da ciclooxigenase (COX) até os preferenciais da COX-2. Geralmente, são aceitos como o primeiro passo no tratamento da espondilose lombar.[32] A medicação opioide é uma terapia alternativa para pacientes que sofrem de efeitos colaterais gastrointestinais devido ao controle inadequado com AINEs. Pacientes que usam esse tipo de medicação relatam maior sofrimento e maiores escores de incapacidade funcional. Os antidepressivos têm sido usados no tratamento da dor lombar devido ao seu valor analgésico em doses baixas. O uso de antidepressivos também foi explorado por seu papel duplo no tratamento da depressão que acompanha a síndrome da espondilose lombar.[33][34] Os relaxantes musculares podem proporcionar benefícios no alívio da dor em curto prazo e na função geral.[35][36]

As injeções epidurais de esteroides são as injeções mais comuns e visam o espaço epidural (espaço ao redor da membrana que cobre a coluna e as raízes nervosas). Elas são fortemente anti-inflamatórias (combinação de um corticosteroide com um anestésico local para alívio da dor) e proporcionam alívio imediato da dor. No entanto, há evidências fracas sobre a eficácia (melhora nos benefícios em curto e longo prazo) e a segurança das injeções epidurais de esteroides para estenose espinhal.[37][38] As injeções nas articulações facetárias lombares são injeções minimamente invasivas de medicamento (injeção intra-articular de anestésicos locais com ou sem esteroide) nas articulações facetárias inflamadas. Essa medicação pode aliviar temporariamente a dor nas costas. Pode ser usada como teste diagnóstico ou como tratamento para aliviar a inflamação e a dor.[39][40] As injeções na articulação sacroilíaca são usadas para o tratamento da dor na articulação sacroilíaca. Consistem em injeções de anestésicos locais e esteroides, ablação por radiofrequência da cápsula articular ou neurotomia por radiofrequência dos ramos laterais lombossacrais L5 e S1-S3. Nenhuma complicação grave foi relatada após a injeção na articulação sacroilíaca.[41]

Tratamento Cirúrgico

Fusão Lombar

A fusão lombar é geralmente utilizada quando o tratamento conservador falhou e o paciente ainda sofre de dor após 6 meses. Duas vértebras são fundidas e, subsequentemente, agem como uma vértebra sólida. Após dois anos, a fusão óssea pode ser considerada alta.[42]

Existem diferentes tipos de fusão lombar: fusão intersomática lombar anterior (ALIF), fusão intersomática lombar posterior (PLIF) e fusão posterolateral. O estudo de Lammli et al. 2014 sobre ALIF, em que a coluna é acessada através da cavidade abdominal, mostrou uma diminuição significativa na perda de sangue, no tempo de internação e no tempo operatório.

Tratamento cirúrgico e reabilitação

Entre 5% e 10% dos pacientes tratados cirurgicamente ainda sofrem de dor intensa após, por exemplo, uma fusão lombar. A estimulação elétrica das colunas dorsais da medula espinhal tornou-se, portanto, uma técnica popular de “segunda linha”, como é chamada. Além da ALIF, existe também a TLIF, mas parece ter os mesmos resultados clínicos que a ALIF. Foi demonstrado que a terapia psicomotora precoce resulta em melhor desfecho após treinamento cognitivo-comportamental e reaprendizagem motora do que a terapia por exercícios precoce após uma fusão lombar.

Substituição de disco artificial (ADR)

A substituição de disco artificial é a troca do disco intervertebral degenerado por um disco artificial em pessoas com doença degenerativa do disco (DDD) da coluna lombar ou cervical que não respondeu a tratamentos não cirúrgicos por pelo menos 6 meses. Diferentemente da fusão espinhal, a ADR preserva o movimento da coluna, o que se acredita reduzir ou prevenir o desenvolvimento de degeneração do segmento adjacente. Além disso, um enxerto ósseo não é necessário para a ADR, o que alivia complicações, incluindo dor no local doador do enxerto ósseo e pseudoartrose. Por outro lado, nem todos os pacientes que sofrem de DDD são elegíveis para ADR; estima-se que cerca de 5% dos pacientes que necessitam de cirurgia para DDD serão candidatos à ADR.

Manejo da Fisioterapia

A terapia conservadora pode ser dividida em várias intervenções baseadas em exercícios e comportamentais: é a principal abordagem de tratamento conservador para espondilose lombar. A terapia deve incluir exercícios aeróbicos, fortalecimento muscular e exercícios de alongamento. Os exercícios e programas devem ter intensidade, duração e frequência variadas. Kumar et al. concluíram que exercícios de fortalecimento do core, juntamente com o fortalecimento do glúteo máximo e treinamento de flexibilidade da coluna lombar, é uma abordagem de reabilitação eficaz para todos os pacientes com dor lombar crônica. Está demonstrado que adultos mais velhos com espondilose lombar…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• emedicine.medscape.com
• www.spineuniverse.com
• www.spineuniverse.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.