Fasciite Necrotizante: Definição e Epidemiologia

Definição/Descrição

A fasciite necrosante é uma infecção bacteriana potencialmente fatal, caracterizada por necrose rapidamente progressiva da fáscia e do tecido adiposo subcutâneo, que eventualmente resulta em necrose da pele e músculos sobrejacentes. O tipo mais rapidamente progressivo é a infecção por estreptococo do grupo A, também conhecida como bactéria comedora de carne. A fasciite necrosante pode envolver infecções microbianas com uma única bactéria (monomicrobiana) ou uma combinação de bactérias (polimicrobiana). Pode ocorrer devido a várias razões (traumáticas e não traumáticas) e em diversas populações de pacientes. Algumas condições predispõem os pacientes ao risco de infecção, principalmente as que causam imunossupressão, como diabetes, malignidade, abuso de drogas e doença renal crônica.

A progressão da infecção começa com a introdução de bactérias no local, geralmente resultante de trauma na pele, embora o trauma não seja um componente necessário. Uma vez que a infecção é estabelecida localmente, as bactérias se espalham através dos planos fasciais profundos, causando danos teciduais generalizados e infecção. A disseminação bacteriana pode causar isquemia na área devido à trombose nos vasos sanguíneos, o que pode eventualmente resultar em gangrena.

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

O número de casos relatados de fasciite necrosante em adultos é de 0,40 casos por 100.000 pessoas/ano, enquanto a incidência em crianças é relatada como maior, com 0,08 casos por 100.000 pessoas/ano. A fasciite necrosante é considerada uma condição rara, porém a taxa de mortalidade permanece alta. Evidências estimam a taxa de mortalidade em 20-40%, aumentando com o atraso no diagnóstico inicial. De acordo com o Centro de Controle de Doenças, estima-se que 9.000 a 11.500 casos de fasciite necrosante ocorram anualmente nos Estados Unidos, resultando em 1.000 a 1.800 mortes por ano. Embora a fasciite necrosante seja frequentemente fatal em adultos, sua taxa de letalidade parece ser menor em crianças. A apresentação clínica altamente variável torna o diagnóstico desafiador, frequentemente resultando em erro diagnóstico e atraso no tratamento.

Etiologia

A fasciite necrosante é causada por bactérias. A bactéria mais comumente associada à fasciite necrosante após trauma menor é o estreptococo do grupo A. Quando a fasciite necrosante se desenvolve após cirurgia, provavelmente é uma mistura de bactérias. Ao entrar no corpo, ela se reproduz rapidamente e emite toxinas/enzimas que danificam a fáscia e os tecidos moles. A bactéria se protege do sistema imunológico do corpo, acelerando a proliferação ao longo dos planos teciduais. Qualquer condição que interrompa as características da pele pode resultar em infecção.

Condições Associadas e Apresentação Clínica

Algumas dessas condições incluem trauma cutâneo, agulha infectada (ou seja, usuários de drogas intravenosas), psoríase, úlceras de pressão, catapora e picadas de insetos.[9] Tipicamente, a fasciite necrotizante ocorre após algum tipo de trauma na pele; no entanto, causas não traumáticas também foram relatadas. O fator causal pode ser tão trivial quanto um arranhão ou picada de inseto.[5] Também houve casos relatados de fasciite necrotizante após tratamento de acupuntura e aspirações articulares.

Características/Apresentação Clínica

Sinais e Sintomas: Eritema e necrose da perna esquerda. O paciente pode apresentar inicialmente: dor crescente, sensibilidade à palpação na área local e ao redor da ferida, púrpura, eritema, inchaço.[10], crepitação, drenagem purulenta e, geralmente, histórico de algum tipo de trauma.[2] Queixas de sintomas gripais (náuseas, vômitos, febre, mal-estar, etc.) também são comuns. Os pacientes podem apresentar sintomas de sepse, incluindo febre, taquicardia, estado mental alterado e cetoacidose diabética, que tipicamente acompanham o trauma na pele.[5] Os sintomas progressivos incluem hemorragia subcutânea, gangrena e necrose, que podem levar à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), choque séptico e até morte.[2]

A apresentação clínica da fasciite necrotizante varia e pode ser tipicamente confundida com outras patologias, como celulite e infecções superficiais da pele. A conscientização sobre a apresentação clínica da fasciite necrotizante é crítica devido à rápida progressão da doença. Evidências mostram que o diagnóstico preciso é difícil, com apenas 15% a 34% dos pacientes com fasciite necrotizante recebendo o diagnóstico correto na admissão.[5] O erro diagnóstico ocorre frequentemente devido aos sintomas vagos que podem estar presentes (ou seja, eritema, febre, dor) ou à ausência deles.

Tipos

A fasciite necrotizante pode ser classificada em 2 tipos:

• Tipo 1: definida como fasciite necrotizante causada por bactérias aeróbicas e anaeróbicas.
• Tipo 2: causada por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e Staphylococcus aureus.[2]

Envolvimento Sistêmico

Múltiplos sistemas são comprometidos como resultado da fasciite necrotizante. Se não tratada, a fasciite necrotizante pode levar à falência de múltiplos órgãos. Os sistemas específicos envolvidos incluem:[11]

• Sistema tegumentar: Degeneração do tecido decorrente da infecção.
• Sistema cardiovascular: Afetado pela hipotensão que ocorre como sinal de fasciite necrotizante. Além disso, a insuficiência cardíaca pode resultar do avanço da condição.

Sistema Pulmonar

Pode ser comprometido por insuficiência respiratória que pode ocorrer em estágios avançados.

Sistema Gastrointestinal

Sinal comum de náusea e vômito.

Sistema Geniturinário

Pode levar à insuficiência renal.

Sistema Imunológico

Sinal comum de febre.

Fatores de Risco

Procedimentos Diagnósticos

Tomografia Computadorizada (TC)

Espessamento fascial profundo, realce, fluido e gás nos planos de tecidos moles ao redor e na fáscia superficial são indicadores de fasceíte necrosante.

Ultrassonografia

Espessamento e distorção da fáscia profunda, e coleções de fluido ao longo da fáscia profunda são denotadas.

Ressonância Magnética (RM)

Espessamento fascial profundo, coleções de fluido fascial profundo e sinal hiperintenso em T2W dentro dos músculos. Tópico controverso, pois alguns autores afirmam que o realce fascial é um indicador, enquanto outros afirmam que a falta de realce fascial é um achado positivo.

Testes Laboratoriais

(mesmos usados para infecções graves de tecidos moles)

• Hemograma completo
• Eletrólitos
• Velocidade de hemossedimentação
• Proteína C reativa

Biópsia por Congelação

Limitada devido aos altos custos envolvidos.

Uma pontuação numérica, chamada de indicador de risco laboratorial para fasceíte necrosante (LRINEC), foi criada a partir de parâmetros laboratoriais como possível ferramenta indicadora para detecção de fasceíte necrosante. Pontuação ≥6 tem valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 96%.

Pontuação de LRINEC menor que 5 é indicativa de baixo risco de:

Além disso, culturas de sangue e pus podem ser examinadas e a exploração cirúrgica pode ser indicada para confirmar o diagnóstico de fasceíte necrosante. No entanto, o sistema de pontuação LRINEC carecia de sensibilidade diagnóstica. O lactato sérico elevado foi apoiado como um indicador diagnóstico e prognóstico.

Diagnóstico Diferencial

• Celulite
• Infecções superficiais da pele
• Epididimite aguda
• Gangrena gasosa
• Hérnias
• Orquite
• Torção testicular
• Síndrome do choque tóxico

Tratamento Médico

Uma forma agressiva de tratamento para fasceíte necrosante é necessária devido à rápida progressão da infecção uma vez contraída. O manejo típico inclui antibióticos intravenosos de amplo espectro e desbridamento cirúrgico precoce para remover o tecido necrótico. Até que o desbridamento cirúrgico ocorra, a hipóxia tecidual limita a eficácia dos antibióticos intravenosos. Um regime de antibióticos em alta dose é crítico no tratamento da infecção para limitar a quantidade de dano tecidual que pode ocorrer.

Fisiopatologia e Diagnóstico

A inflamação associada à infecção causa dor intensa e desconforto que não são aliviados por medicamentos analgésicos. Esses dois achados clínicos presentes na fasciíte necrosante ajudam a diferenciá-la da celulite. O reconhecimento precoce é vital para o sucesso do tratamento. Se detectada nos estágios iniciais, o desbridamento cirúrgico pode ser menor e mais localizado à epiderme infectada, tecido subcutâneo e adiposo.

Cuidados com a Ferida

O cuidado com a ferida é de extrema importância após o desbridamento cirúrgico. Dependendo da extensão da patologia, pode ser necessário um desbridamento extenso, resultando em grandes feridas operatórias. Isso representa um risco subsequente para novas infecções na ferida, e o cuidado ideal da ferida é de extrema importância. Curativos a vácuo ou terapia por pressão negativa podem ser usados para facilitar o processo de cicatrização, melhorando a perfusão sanguínea e promovendo o tecido de granulação, especialmente na profundidade da ferida. Isso remove o exsudato, o que diminui os mediadores inibitórios e as metaloproteinases da matriz que interferem no processo de cicatrização.

Estágios Avançados e Tratamento

Nos estágios mais avançados da fasciíte necrosante, pode ocorrer choque sistêmico, resultando em falência de múltiplos órgãos. Insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca, pressão arterial baixa e insuficiência renal podem ocorrer nesse estágio. A amputação do membro é necessária quando a infecção começa a se espalhar para outros sistemas orgânicos. A oxigenoterapia hiperbárica tem sido proposta como terapia adjuvante para o tratamento da fasciíte necrosante. No entanto, as evidências encontraram resultados conflitantes sobre a eficácia desse tratamento. As principais vantagens da oxigenoterapia hiperbárica, além dos regimes padrão, são a preservação do tecido e a diminuição da mortalidade. Em outro estudo de Golger et al., constatou-se que a adição de oxigenoterapia hiperbárica não mostrou melhora na taxa de mortalidade. Existe a necessidade de pesquisas de níveis mais elevados para obter resultados mais conclusivos.

Manejo Fisioterapêutico

O manejo fisioterapêutico ocorrerá principalmente após o desbridamento cirúrgico, e focará principalmente na manutenção, prevenção e manejo de complicações secundárias. A fisioterapia não desempenha um papel no tratamento curativo dessa patologia. Pacientes com fasciíte necrosante têm um risco aumentado de perda de resistência e força.

Prevenção

Fisioterapia torácica profilática para prevenir atelectasia, pois esses pacientes geralmente passam a maior parte do tempo no leito.

Perda de força muscular e amplitude de movimento

Por meio da incorporação de um programa de exercícios.

Perda de função

Programa de mobilidade.

Úlceras por pressão

Posicionamento e mobilização.

Manutenção

Do tórax, função e amplitude de movimento.

Manejo de complicações secundárias

• Pneumonia/infecções torácicas/insuficiência respiratória com a incorporação de fisioterapia torácica.
• Efeitos da imobilidade: programa de exercícios de fortalecimento progressivo; treino de transferências; reeducação da marcha; melhorar a independência; abordar limitações funcionais.
• Úlceras por pressão: posicionamento e mobilização.
• Reabilitação pós-amputação.

Referências

Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surgery Am 2003;85-A(8):1454-60.

Hodgins N, Damkat-Thomas L, Shamsian N, Yew P, Lewis H, Khan K. Analysis of the increasing prevalence of necrotising fasciitis referrals to a regional plastic surgery unit: a retrospective case series. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2015 Mar 1;68(3):304-11.

Bisno AL, Cockerill FR, Bermudez CT. The Initial Outpatient-Physician Encounter in Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis. Clinical Infectious Diseases 2000 Aug; 31:607–8.

El-khani U, Nehme J, Darwish A, Jamnadas-Khoda B, Scerri G, Heppell S, Bennett N. Multifocal necrotising fasciitis: an overlooked entity?. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2012 Apr 1;65(4):501-12.

Corona PS, Erimeiku F, Reverté-Vinaixa MM, Soldado F, Amat C, Carrera L. Necrotising fasciitis of the extremities: implementation of new management technologies. Injury. 2016 Sep 1;47:S66-71.

Baharestani M. Negative pressure wound therapy in the adjunctive management of necrotizing fascitis: examining clinical outcomes. Ostomy Wound Management 2008;54:44-50.

Golger A, Ching S, Goldsmith CH, Pennie RA, Bain JR. Mortality in patients with necrotizing fasciitis. Plast Reconstr Surg 2007; 119(6): 1803-7.

Duffin M, Farist K, Novak M. The impact of physical therapy on necrotizing fasciitis: A case report. Georgia Regent University. 2014.

Vaughn A. Physical therapy intervention for in acute care for an adolescent with extensive muscle destruction follwoing necrotizing fasciitis: A case report [dissertation]. The Faculty of the Marieb College of Health and Human Services Florida Gulf Coast University. 2017.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• s3.amazonaws.com
• publishing.rcseng.ac.uk
• www.sciencedirect.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.