Fratura de Colles: Definição, Diagnóstico e Tratamento

Definição/Descrição

A fratura de Colles é uma fratura completa do osso rádio do antebraço, próxima ao punho, resultando em um deslocamento para cima (posterior) do rádio e deformidade óbvia. É comumente chamada de “punho quebrado”, apesar de o local da fratura ser o rádio distal, e não os ossos do carpo do punho.[1]

A fratura de Colles recebe esse nome em homenagem a Abraham Colles, um cirurgião irlandês, que a descreveu pela primeira vez em 1814, simplesmente observando a deformidade clássica antes do advento dos raios X. A fratura origina-se de uma queda com a mão estendida e geralmente está associada ao deslocamento dorsal e radial do fragmento distal e à perturbação da articulação rádio-ulnar. Possivelmente, o processo estiloide da ulna pode estar fraturado. A cominuição do fragmento distal e fraturas na superfície articular estão presentes em algumas dessas fraturas. A fratura de Colles é uma das fraturas ambulatoriais mais comuns e desafiadoras.[2]

A fratura de Colles é definida como uma fratura linear transversa do rádio distal, aproximadamente 20-35 mm proximal à superfície articular, com angulação dorsal do fragmento distal.[3]

Anatomia clinicamente relevante

Uma radiografia póstero-anterior (PA) normal do rádio é mostrada na imagem abaixo. A ulna geralmente está a menos de 2 mm do rádio.[4] O rádio distal forma o lado proximal da articulação do punho. Lá, o rádio se articula com a fileira proximal dos ossos do carpo (permitindo flexão e extensão); também se articula com a ulna distal (criando uma articulação para pronação e supinação). A ulna distal se liga a uma estrutura semelhante a um menisco, o disco de fibrocartilagem triangular, que pode ser rompido em fraturas do punho. No lado lateral do rádio há um processo estiloide, no qual o braquiorradial se insere e do qual se origina o ligamento colateral radial do punho. Na metáfise distal do rádio, o córtex ósseo é mais fino do que o osso proximal e distal, e a quantidade relativa de osso esponjoso aumenta. A metáfise distal do rádio é, portanto, um ponto relativamente fraco. Isso torna as fraturas mais prováveis, especialmente em pacientes com diminuição da densidade mineral óssea.[5]

Fratura extra-articular de baixa energia do rádio distal. Pode estar associada a fratura do processo estiloide da ulna, lesão do complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC) e dissociação escafolunar.[6]

Epidemiologia/Etiologia

As mulheres são mais predispostas que os homens a esse tipo de lesão e, frequentemente, há histórico de osteoporose. Nos Estados Unidos e no norte da Europa, as fraturas de Colles são as fraturas mais comuns em mulheres até os 75 anos de idade.[7] Sabe-se que essas fraturas ocorrem principalmente em adultos jovens e idosos.[8]

Fratura de Colles: Definição, Diagnóstico e Tratamento

Classificação e Complicações

Fraturas de Colles estáveis apresentam cominuição mínima. Fraturas instáveis são distintamente cominutivas, frequentemente com avulsões correspondentes do estiloide radial ou ulnar, que têm potencial para causar neuropatias compressivas, especialmente do nervo mediano. Outras complicações relatadas são doença articular degenerativa e distrofia simpática reflexa[3].

Epidemiologia e Fatores de Risco

As fraturas de Colles são o tipo mais comum de fratura distal do rádio e são observadas em todas as faixas etárias e grupos demográficos adultos. São particularmente comuns em pacientes com osteoporose e, como tal, são mais frequentemente vistas em mulheres idosas. A relação entre fraturas de Colles e osteoporose é tão forte que, quando um paciente masculino idoso apresenta uma fratura de Colles, ele deve ser investigado para osteoporose, pois seu risco de fratura de quadril também está elevado.[9]

Pacientes mais jovens que sofrem fraturas de Colles geralmente estiveram envolvidos em traumas de alto impacto ou sofreram quedas, por exemplo, durante esportes de contato, esqui ou equitação.[9] Pacientes mais jovens têm ossos mais fortes e, portanto, é necessária mais energia para criar uma fratura nesses indivíduos. Acidentes de motocicleta, quedas de altura e situações semelhantes são causas comuns de fratura distal do rádio (FDR). O trauma é a principal causa de morte no grupo etário de 15 a 24 anos, e isso também se reflete na incidência de traumas menores. Pacientes idosos têm ossos muito mais fracos e podem sofrer uma FDR simplesmente ao cair com a mão estendida em uma queda do mesmo nível. A crescente conscientização sobre a osteoporose levou a que essas lesões fossem denominadas fraturas por fragilidade, com a implicação de que a investigação de osteoporose deve ser parte padrão do tratamento. À medida que a população vive mais, a frequência desse tipo de fratura aumentará.

Características e Apresentação Clínica

A apresentação clínica da fratura de Colles é comumente descrita como deformidade em dorso de garfo. Uma fratura distal do rádio causa deslocamento posterior do fragmento distal, fazendo com que o antebraço fique angulado posteriormente logo proximal ao punho. Com a mão exibindo seu arco anterior normal, o antebraço e a mão do paciente se assemelham à curvatura de um garfo de jantar.

Deformidade em “Dorso de Garfo”[10]

• História de queda com a mão estendida
• Dor dorsal no punho
• Inchaço do punho
• Aumento da angulação do rádio distal
• Incapacidade de segurar objetos[11]

Sinais e Sintomas

• Dor
• Dormência
• Sensibilidade
• Equimose
• Deformidade do punho

Classificação de Frykman

A classificação de Frykman[12] foi desenvolvida por Gosta Frykman, que identificou diferentes formas de fratura de Colles e as classificou em oito tipos, com base na natureza extra ou intra-articular das fraturas envolvendo as extremidades distais do rádio e da ulna.

• Tipo I: fratura metafisária transversa, incluindo tanto as fraturas de Colles quanto as de Smith, pois a angulação não é uma característica.
• Tipo II: tipo I + fratura do processo estiloide da ulna.
• Tipo III: fratura envolvendo a articulação radiocarpal, incluindo as fraturas de Barton e Barton reversa, e também as fraturas de Chauffeur.
• Tipo IV: tipo III + fratura do processo estiloide da ulna.
• Tipo V: fratura transversa envolvendo a articulação radiulnar distal.
• Tipo VI: tipo V + fratura do processo estiloide da ulna.
• Tipo VII: fratura cominutiva com envolvimento das articulações radiocarpal e radiulnar.
• Tipo VIII: tipo VII + fratura do processo estiloide da ulna.[13][14]

Apesar de parecer complicada, a classificação consiste em apenas quatro tipos (os ímpares), cada um com um subtipo que inclui a fratura do processo estiloide da ulna (os pares).

Os pacientes geralmente se recuperam bem, sem complicações. Se houver deslocamento secundário da fratura de Colles algumas semanas após a redução, é importante realizar e verificar radiografias uma semana a 10 dias após a lesão.

As possíveis complicações podem incluir:

• Consolidação viciosa
• Translocação persistente do carpo
• Encurtamento do rádio
• Rigidez do punho e do antebraço

Complicações raras incluem síndrome do túnel do carpo, atrofia de Sudeck e neuropatia compressiva ulnar e radial.[15]

Diagnóstico

Radiografia de uma fratura de Colles no punho esquerdo, acompanhada de fratura do processo estiloide da ulna.[16]

Uma anamnese cuidadosa, incluindo o mecanismo de lesão, estabelece a suspeita de fratura de Colles.

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é feito pela interpretação das radiografias em incidências póstero-anterior e lateral. A fratura de Colles clássica apresenta as seguintes características:

• Fratura transversa do rádio a 2,5 cm (0,98 polegadas) proximal à articulação radiocarpal.
• Deslocamento dorsal e angulação dorsal, juntamente com inclinação radial.

Outras características nas radiografias simples podem incluir:

• Encurtamento radial.
• Perda da inclinação ulnar.
• Angulação radial do punho.
• Cominuição no local da fratura.
• Fratura associada do processo estiloide da ulna em mais de 60% dos casos.

Diagnóstico Diferencial / Lesões Associadas

• Ruptura do ligamento escafolunar.
• Lesão do nervo mediano.
• Lesão do complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC), em até 50% dos casos quando há também fratura do processo estiloide da ulna.
• Lesão ligamentar do carpo: instabilidade escafolunar (a mais comum), ligamento lunotriquetral.
• Lesão tendinosa, ruptura atricional do extensor longo do polegar (EPL), geralmente tratada com transferência do tendão extensor próprio do indicador (EIP).
• Síndrome compartimental.
• Fratura do processo estiloide da ulna.
• Instabilidade da articulação radiulnar distal (DRUJ).
• Fratura de Galeazzi: altamente associada a fraturas do terço distal da diáfise radial.

Medidas de Avaliação

O tratamento das fraturas de Colles dependerá do tipo de fratura presente, da idade e nível de atividade do paciente, da preferência do cirurgião e dos desejos do paciente em relação à imobilização e retorno às atividades. Como as fraturas de Colles são tão comuns, muitos métodos de tratamento foram desenvolvidos para estabilizar as fraturas e permitir a consolidação óssea. O objetivo final é restaurar o punho ao seu nível anterior de funcionamento.

Tratamento Clínico

O manejo de uma fratura de Colles depende da gravidade da fratura. Uma fratura sem desvio pode ser tratada conservadoramente apenas com gesso. O gesso é aplicado com o fragmento distal em flexão palmar e desvio ulnar. As opções cirúrgicas podem incluir: fixação externa, fixação interna, pinagem percutânea e substitutos ósseos. Uma fratura com leve angulação e desvio pode exigir redução fechada. Angulação e deformidade significativas podem exigir redução aberta e fixação interna ou fixação externa. A tala volar para antebraço é a melhor opção para imobilização temporária de fraturas de antebraço, punho e mão, incluindo a fratura de Colles. Um maior número de critérios de instabilidade aumenta a probabilidade de tratamento cirúrgico.

Fratura de Colles: Definição, Diagnóstico e Tratamento

Manejo da Fisioterapia

O padrão da fratura, o grau de deslocamento, a estabilidade da fratura e a idade e as demandas físicas do paciente serão todos considerados ao determinar a melhor opção de tratamento. Muitos pacientes chegarão ao fisioterapeuta com dor, edema, diminuição da amplitude de movimento, diminuição da força e diminuição das habilidades funcionais. Uma vez que a fratura de Colles tenha cicatrizado, a reabilitação é recomendada na tentativa de restaurar a função e a força do punho fraturado. O foco principal na reabilitação precoce é mobilizar o punho, o que é indicado aproximadamente 7 a 8 semanas após a fratura. Se a fratura foi tratada com um dispositivo de fixação interna, a mobilização precoce pode começar já 1 semana após a cirurgia. Deve-se ter cautela com fraturas tratadas com fixação externa, pois o punho é frequentemente mantido em posição pronada. Isso pode predispor o paciente a uma contratura na articulação radioulnar distal. Outras lesões de tecidos moles que podem afetar o progresso da reabilitação incluem: edema, impacto do gesso, infecção, osteomielite, cicatriz aderente, rigidez muscular intrínseca ou extrínseca, rigidez capsular articular, lesão neurovascular, lesão ligamentar e artrite pós-traumática.

Reabilitação Inicial

Um dos principais objetivos na reabilitação precoce é restaurar a amplitude de movimento (ADM) normal do punho, com ADM passiva e progressão para ADM ativa. A flexão e extensão do punho são frequentemente os primeiros movimentos enfatizados, trabalhando dentro da amplitude disponível sem dor do paciente. A adição de exercícios de ADM ajuda a limitar a formação de tecido cicatricial e aderências que comumente ocorrem após a cirurgia. Também é importante enfatizar o movimento nas articulações acima e abaixo (ombro, cotovelo e dedos) durante todas as fases da reabilitação. Um dos focos principais na reabilitação precoce é limitar a dor e a quantidade de edema presente na região do punho e da mão.

Fase Subaguda

A próxima fase da reabilitação no tratamento da fratura de Colles continua a focar no aumento da ADM do punho e no início dos exercícios de fortalecimento. Para fraturas tratadas cirurgicamente, a ADM deve ser recuperada entre 6 a 8 semanas de pós-operatório. Exemplos de exercícios de ADM que podem ser realizados incluem: flexão/extensão do punho, desvio radial/ulnar, pronação/supinação e fazer um punho e abrir. Na fase subaguda, os exercícios de ADM podem progredir para fortalecimento, realizando todos os exercícios com um peso na mão ou realizando aperto de mão com uma bola de espuma ou um rolo de toalha.

Fortalecimento e Amplitude de Movimento

Durante o fortalecimento, é importante abordar todos os músculos do antebraço, mas também os músculos extrínsecos e intrínsecos da mão, progredindo gradualmente a resistência conforme o indivíduo fica mais forte[27]. Durante esta fase, o alongamento progressivo pode ser iniciado para aumentar a ADM disponível. Cada alongamento deve ser mantido por 30-60 segundos, por 3 repetições. Se o paciente não tolerar um alongamento lento e prolongado, alongamentos mais curtos de 10 segundos podem ser realizados por 10 repetições.[31]

Modalidades Terapêuticas

Calor / Parafina

O calor, seja na forma de bolsa térmica ou parafina, pode ser muito benéfico nas fases iniciais para aumentar a ADM e diminuir a dor.[32][33] É frequentemente utilizado em conjunto com a crioterapia para melhorar o retorno venoso.[34]

Massagem

A massagem para reduzir o tecido cicatricial e a massagem retrógrada para reduzir o edema são duas modalidades eficazes usadas na reabilitação pós-fratura de Colles. O benefício é que também pode ser ensinada ao paciente para continuar de forma independente em casa.[33][35]

Crioterapia

A crioterapia é uma modalidade eficaz para controlar o edema na fase aguda após o trauma e durante a reabilitação, devido à sua capacidade de diminuir o fluxo sanguíneo por vasoconstrição, limitando a quantidade de fluido que escapa dos capilares para o fluido intersticial[36]. A crioterapia também pode ser combinada com compressão e elevação no tratamento do edema.[37] Para controlar a dor com crioterapia, a modalidade deve ser aplicada na área por 10-15 minutos, o que pode resultar em controle da dor por até 2 horas após a aplicação.[37] As precauções para o uso da crioterapia incluem: sobre um ramo superficial de nervo, sobre ferida aberta, sensibilidade ou estado mental prejudicados, e pacientes muito jovens ou muito idosos.[37] As contraindicações para a crioterapia incluem: doença febril aguda, vasoespasmo (ex.: doença de Raynaud), crioglobulinemia, urticária ao frio.[38]

Eletroestimulação

O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser usado como adjuvante em qualquer fase da reabilitação para tratar a dor, mas pode ser particularmente útil para pacientes que estão aumentando o nível de atividade do punho. A TENS convencional (alta frequência) é útil para interromper o ciclo da dor por meio de uma sessão de tratamento prolongada, podendo ser usada por até 24 horas por dia.[36] A TENS de baixa frequência é outra forma de eletroestimulação que é eficaz na diminuição da dor ao atingir nervos motores ou nociceptivos A-delta. A TENS de baixa frequência tem sido relatada como eficaz no controle da dor por até 4-5 horas após o tratamento.[37]

A literatura ainda não é conclusiva sobre este tópico e os resultados de um estudo podem contradizer ou, ao contrário, reforçar os resultados de outro estudo. No entanto, há evidências que apoiam os efeitos benéficos da eletroestimulação, especialmente em combinação com exercícios de fisioterapia.

Exercício

O exercício é benéfico na restauração da amplitude de movimento e também é vital para fortalecer a mão, o punho, o cotovelo e o ombro. A imobilidade no punho tem um grande efeito na amplitude de movimento e na força. Exercícios para aumentar a amplitude de movimento (ADM) podem ser tão simples quanto caminhar com a mão pela parede, enquanto exercícios como rasgar papel, escrever e desenhar são ótimos para fortalecer o punho e melhorar a força e a destreza da mão. Ser capaz de usar a oposição e a pinça é vital para melhorar a função e recuperar a independência nas atividades de vida diária (AVDs)[34]. Mesmo tarefas simples como abotoar uma camisa podem ser difíceis após uma fratura de Colles.

Diretrizes Sugeridas para o Tratamento Conservador e Não Conservador de uma Fratura de Colles

Em um artigo de Pho et al., eles sugeriram diretrizes definitivas para o tratamento conservador e não conservador de uma fratura de Colles[39]. No tratamento conservador das fraturas de Colles, eles recomendam dividir a reabilitação em três estágios: agudo, subagudo e de consolidação. O estágio agudo (0-8 semanas) foca na proteção com gesso curto, controle da dor e edema e manutenção da amplitude dos dedos, cotovelo e ombro. Uma vez removido o gesso, no estágio subagudo, o objetivo é controlar a dor e o edema (TENS, gelo), aumentar a amplitude de movimento e aumentar as atividades de vida diária (AVDs). No estágio final, de consolidação, o objetivo da reabilitação é recuperar a ADM completa, incorporar fortalecimento e retornar à atividade normal.[39]

Onde o tratamento conservador não é uma opção, eles novamente sugerem os mesmos três estágios do tratamento conservador, mas os prazos diferem. O estágio agudo começa na semana 1 e termina na semana 6. Durante este estágio, o objetivo de qualquer intervenção foca no controle da dor e edema (TENS, gelo), proteção do local cirúrgico e manutenção da ADM dos dedos, cotovelo e ombro. No próximo estágio, subagudo (7-10 semanas), a ênfase está em proteger o local da fratura, controlar a dor e o edema (TENS, gelo) e a ADM das articulações envolvidas e não envolvidas.[39] No estágio final, de consolidação, os objetivos são os mesmos do tratamento conservador: recuperar a ADM completa, iniciar o fortalecimento e aumentar a tolerância às AVDs com o objetivo de retornar à atividade normal.[39]

Estudo de Caso

Um relato de caso utilizou um protocolo de reabilitação para melhorar a amplitude de movimento e a força de preensão em uma fratura de Colles estável e sem desvio. O paciente recebeu tratamento com intervenções passivas para melhorar a circulação e prevenir a formação de aderências por imobilização. Esses tratamentos incluíram a aplicação de bolsa de gelo para reduzir o edema, seguida pela aplicação de banho de parafina no punho afetado. Mobilizações suaves de amplitude de movimento foram então introduzidas, que só podiam ser realizadas em flexão e extensão até a tolerância à dor do paciente.

Foram realizadas três séries de 5 repetições de flexão/extensão no punho afetado. A articulação também foi mobilizada em circundução, flexão ulnar e flexão radial até o nível de tolerância do paciente. A mobilização precoce resultou em rápida recuperação tanto do movimento quanto da força, sem causar mais desconforto ou influenciar adversamente a progressão da deformidade. Em pacientes com mais de 55 anos, fraturas minimamente deslocadas podem ser tratadas com segurança com bandagem de crepe, e fraturas deslocadas que foram reduzidas podem ser tratadas com

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.handandwristinstitute.com
• emedicine.medscape.com
• www.orthopaedicsone.com
• emedicine.medscape.com
• www.nlm.nih.gov

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.