Fraturas Metatarsais: Definição, Anatomia e Epidemiologia

Definição/Descrição

Uma fratura metatarsal é uma quebra completa ou incompleta em um dos cinco ossos metatarsais de cada pé. Esses ossos longos e finos estão localizados entre os dedos e o tornozelo (entre os ossos do tarso no retropé e as falanges no antepé).

Anatomia Clinicamente Relevante

O pé consiste em 5 ossos metatarsais por pé. Cada osso metatarsal é composto por três partes: caput ossis metatarsi, corpus ossis metatarsi e basis ossis metatarsi. Eles formam articulações proximalmente com os ossos cuneiformes e medial e lateralmente com o osso cuboide. Distalmente, articulam-se com a base das falanges proximais. A articulação tarsometatarsal também é chamada de linha de Lisfranc. As articulações tarsometatarsais têm superfícies articulares relativamente planas e ligamentos fortes e curtos que permitem pequenas translações e movimentos de inclinação. A base do segundo metatarsal é circundada pelos três cuneiformes com ligamentos fortes. O forte ligamento dorsal de Lisfranc entre a face lateral do cuneiforme medial e a face medial do segundo metatarsal. Lateralmente, há um sistema ligamentar com fibras entre o cuneiforme intermédio e o segundo metatarsal, bem como fibras cruzadas entre o cuneiforme lateral e o segundo metatarsal e entre o cuneiforme intermédio e o terceiro metatarsal.

Epidemiologia/ Etiologia

5 a 6% de todas as fraturas tratadas na atenção primária são fraturas metatarsais. São as lesões mais comuns do pé. São cerca de dez vezes mais frequentes que as luxações de Lisfranc. Ocorrem igualmente entre homens e mulheres e entre todos os grupos raciais. A distribuição das fraturas é a seguinte: primeiro metatarsal: 5%; segundo metatarsal: 12%; terceiro metatarsal: 14%; quarto metatarsal: 13%; quinto metatarsal: 56%; fraturas metatarsais múltiplas: 15,6%. As fraturas metatarsais são comuns na população pediátrica, representando cerca de 60% de todas as fraturas do pé em crianças. A maior taxa de fratura na infância envolve o quinto metatarsal, seguido pelo terceiro metatarsal. A menor taxa é a do primeiro metatarsal. Crianças com menos de 5 anos são mais propensas a fraturas do primeiro metatarsal, com frequência de fraturas isoladas do primeiro metatarsal de 51%, em contraste com aquelas com mais de 5 anos, que são mais propensas a fraturas do quinto metatarsal, dependendo da faixa etária, com frequência de até 65%. O próximo achado de fratura mais comum foi uma combinação específica de fraturas do segundo, terceiro e quarto metatarsais. A lesão dos metatarsais é comum tanto em situações agudas quanto crônicas, e são o local mais comum de fraturas por estresse no esqueleto humano.

Fraturas por Estresse dos Metatarsais

Entre as fraturas por estresse dos ossos metatarsais, as porções média e distal do corpo do segundo ou terceiro metatarsais são as mais comuns. Fraturas por estresse na base do primeiro ou segundo metatarsais (ou raramente em outros metatarsais) são menos comuns[27]. As fraturas por estresse dos metatarsais são uma ocorrência comum em atletas, particularmente em corredores, nos quais representam 20% das fraturas por estresse dos membros inferiores. Devido ao aumento das tensões experimentadas pelo segundo e terceiro metatarsais durante a caminhada e a corrida, esses metatarsais apresentam o maior risco de fratura por estresse[28][29].

Causas e Mecanismos

As fraturas dos metatarsais podem resultar de violência direta ou indireta, e exibem uma grande variedade de lesões, que vão desde fraturas isoladas e simples de um metatarsal até lesões por esmagamento com fraturas em série e grave comprometimento dos tecidos moles[30]. O trauma direto é comum em trabalhadores industriais que sofrem a queda de um objeto pesado sobre o pé. O trauma indireto ocorre quando a perna e o retropé são torcidos com o antepé fixo[31]. As porcentagens são as seguintes[32]:

• Lesão por supinação: 48%
• Queda de altura: 26%
• Lesão por esmagamento: 12%

Atletas, indivíduos obesos e pessoas com osteoporose, artrite reumatoide ou diabetes apresentam risco aumentado de desenvolver fraturas metatarsais. Isso também ocorre em esportes como corrida, balé, ginástica e atividades aeróbicas de alto impacto[33]. A atenuação do choque pelo calçado pode prevenir fraturas por estresse dos metatarsais[34]. O ato de carregamento cíclico repetitivo, especialmente em atletas jovens ou recrutas militares, pode levar a uma sobrecarga crônica que predispõe a uma reação de estresse e, finalmente, à fratura[35].

Foi demonstrado que o padrão de fratura e a gravidade da lesão variam de acordo com a idade e o mecanismo da lesão[36]. Essa associação pode ser correlacionada tanto com o desenvolvimento ósseo quanto com os níveis de atividade relacionados à idade[37].

Causas Específicas das Fraturas

A maioria das fraturas do corpo dos metatarsais é causada por golpes diretos ou forças de torção. Um aumento abrupto na atividade ou sobrecarga crônica pode causar uma fratura por estresse do corpo metatarsal[38]. O mecanismo mais comum de lesão nas fraturas do quinto metatarsal envolve uma queda da própria altura ou uma torção do tornozelo com o antepé fixo.

Mecanismo da Lesão

Nesta posição, uma força de tração do cordão lateral da aponeurose plantar, juntamente com a tensão do tendão do fibular curto, causa uma tensão longitudinal e torcional.[39] Uma fratura por avulsão da base do quinto metatarso (‘fratura do tênis’) pode ocorrer como resultado de lesões por inversão do pé, visto que a base do quinto metatarso é o ponto final da ‘linha de fratura da supinação’.[40][41][42][43] A fratura de Jones é o local de fratura mais comum e ocorre como resultado da inversão do antepé[44][45][46] ou de uma força vertical médio-lateral na base do quinto metatarso, enquanto o peso do paciente está sobre o aspecto lateral do pé em flexão plantar.[47] Outra causa reside no uso excessivo, estresse repetitivo, trauma ou mudança súbita de direção com o calcanhar fora do chão.[48][49] Uma fratura por avulsão da tuberosidade geralmente resulta de inversão do tornozelo enquanto o pé está em flexão plantar. A história frequentemente sugere uma entorse lateral do tornozelo, e essas fraturas são frequentemente negligenciadas.[50] Uma fratura por estresse diafisária é frequentemente devida a sobrecarga crônica, especialmente em atividades de salto e pivotamento em atletas mais jovens. Fraturas do corpo do metatarso são geralmente fraturas por fadiga e estão relacionadas ao estresse crônico. Resultam de força repetitiva, como visto em atletas, bailarinos e soldados.[51] Afinal, mais força é aplicada no segundo e terceiro metatarsos ao caminhar, gerando mais estresse. Portanto, fraturas por estresse e remodelação óssea por estresse são comuns no segundo ou terceiro metatarso. Também há alta incidência em recrutas militares.[52] Fraturas do primeiro ao quarto metatarso são menos comuns que outras fraturas metatarsais. Elas merecem consideração especial, pois frequentemente estão associadas a lesões do complexo ligamentar de Lisfranc. Esses ligamentos cruciais mantêm as bases metatarsais rigidamente no lugar, mantendo o arco do pé e ancorando os metatarsos ao resto do corpo. Fraturas metatarsais proximais são geralmente causadas por lesões por esmagamento ou golpes diretos. Também podem resultar de queda para frente sobre um pé em flexão plantar.

Diferentes fraturas

O metatarso pode ser fraturado em três locais: na cabeça, na diáfise ou na base do osso metatarsal. Assim, podemos diferenciar várias fraturas distintas:

• Fratura subcapital.
• Fratura da diáfise do osso metatarsal.
• Fratura da base do osso metatarsal.

Figura 2: Locais das zonas de fratura para fraturas proximais do quinto metatarso[59]. Três fraturas distintas ocorrem no quinto metatarso proximal. A articulação entre a base do quarto e quinto metatarsos é um marco anatômico fundamental para classificar as fraturas proximais do quinto metatarso (figura 2).[60][61][62][63]

Fraturas por avulsão

Uma fratura por avulsão no quinto metatarso é chamada de ‘fratura do dançarino'[64]. Especificamente, existem dois tipos de fraturas do quinto metatarso: a fratura de Jones e a fratura por avulsão da tuberosidade (estiloide). Atualmente, é aceito que as fraturas por avulsão da tuberosidade são ‘pseudo-fraturas de Jones’.[65][66][67]

Fratura por estresse diafisária

Fratura da apófise não fusionada da base do quinto metatarso.

Fratura do marchador

Esta fratura também é chamada de fratura por fadiga do segundo e/ou terceiro metatarsos.[68][69]

Além disso, há fraturas do primeiro ao quarto metatarso[70]. O local mais comum de fratura é na base do quinto metatarso (fratura de Jones) e ocorre como resultado da inversão do antepé. A localização da fratura deve ser cuidadosamente avaliada, pois o tratamento para a fratura de Jones é radicalmente diferente das fraturas da diáfise do quinto metatarso. Mais força é aplicada no segundo e terceiro metatarsos ao caminhar; portanto, fraturas por estresse e remodelação óssea por estresse são comuns no segundo ou terceiro metatarso, condição às vezes chamada de ‘fratura do marchador’, devido à sua alta incidência entre recrutas militares.[71]

Características / Apresentação clínica

Sinais comuns de fraturas metatarsais são[72]:

• Inchaço doloroso
• Degrau palpável
• Dor à compressão axial[73]

Pacientes com fraturas metatarsais queixam-se de dor ao deambular ou impossibilidade de suportar peso. O antepé está inchado e sensível à palpação.

Diagnósticos Diferenciais

Quando o paciente sente dor na região metatarsal, há uma série de condições que podem explicar essa dor. Causas potenciais:

• Trauma:
  • Turf toe
  • Ruptura da placa plantar
  • Sezamoidite
  • Resposta ao estresse
• Infecção:
  • Osteomielite
  • Artrite séptica
• Masses de tecidos moles não neoplásicas:
  • Gânglios
  • Bursite
  • Granulomas de corpo estranho
  • Calosidades
• Distúrbios tendíneos:
  • Neuroma de Morton
  • Tendinose
  • Tenossinovite
  • Ruptura de tendão
• Distúrbios articulares:
  • Osteoartropatia neuropática
  • Osteoartrite
  • Gota
  • Artrite reumatoide
• Masses neoplásicas:
  • Tumores ósseos: incomuns nos pés, mas quando presentes geralmente causam dor; os mais comuns são tumor de células gigantes do osso, fibroma condromixoide, osteocondroma.
  • Tumores benignos de tecidos moles: os mais comuns são lipoma, tumor da bainha nervosa.
  • Tumores malignos de tecidos moles: o mais comum é o sarcoma sinovial.

Características específicas por localização

Dependendo da localização da fratura metatarsal, há características específicas:

• Fraturas do primeiro ao quarto metatarso: O centro de crescimento do primeiro metatarso está localizado proximalmente em crianças. Pode ser interpretado erroneamente como fratura.
• Fraturas da base do quinto metatarso: Dor na região do médio pé e um dos seguintes: sensibilidade óssea na base do quinto metatarso, sensibilidade óssea no navicular e incapacidade de suportar peso imediatamente e no pronto-socorro por quatro passos. Essas são as Regras de Ottawa para o pé, que determinam a necessidade de avaliação radiográfica do pé.
• Fraturas da diáfise: Tipicamente apresentam dor, edema, equimose e dificuldade para caminhar. No início, a dor ocorre apenas com atividade. O edema é frequentemente grave, especialmente se o paciente não elevou o pé. Geralmente há dor puntiforme sobre o local da fratura. Aplicar carga axial na cabeça de um metatarso fraturado geralmente desencadeia dor no local da fratura. Pacientes com lesões de tecidos moles não devem sentir dor com essa manobra. Se a lesão não for permitida a cicatrizar, a dor piorará, mais edema aparecerá e pode ocorrer até fratura franca.
• Fraturas por avulsão da tuberosidade, fratura de Jones e fratura por estresse diafisária: Todas as três fraturas causam dor lateral no pé e dificuldade para caminhar. Fraturas agudas tipicamente têm início súbito, com edema e equimose. Fraturas por estresse geralmente causam aumento progressivo da dor, pior com atividade. Reconhecer o início gradual dos sintomas é fundamental para diagnosticar corretamente as fraturas por estresse do quinto metatarso.

A radiografia pode revelar ossos acessórios ou placas de crescimento que podem mimetizar essas fraturas.

Ossículos e Fraturas por Estresse

Ossículos (pequenos ossos acessórios) podem causar dor na mesma região. Fraturas por estresse: Os sinais precoces são: dor durante a atividade que desaparece com o repouso e dor em uma área ampla do pé. Com o tempo, a dor se torna constante e mais forte em uma área específica do pé. A área da fratura pode estar sensível ao toque e pode haver inchaço.

Procedimentos Diagnósticos

O exame físico do pé, juntamente com radiografias e cintilografia óssea, é usado para diagnosticar fraturas metatarsais. Quando o paciente tem história típica e achados físicos apropriados, um diagnóstico clínico presuntivo pode ser feito. Radiografias de rotina (anteroposterior, lateral e oblíqua) geralmente são suficientes para diagnosticar a fratura. Uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética é usada para excluir outras lesões quando necessário. A comparação com o outro pé também pode ser necessária. Quando há suspeita de fratura por estresse, a cintilografia óssea pode ser útil.

Fraturas Metatarsais Agudas

Os pacientes geralmente apresentam dor, inchaço, equimose e dificuldade para caminhar. A aplicação de carga axial na cabeça de um metatarso fraturado produz dor no local. Isso não deve ser doloroso em pacientes com lesão apenas de tecidos moles. Achados radiográficos: A posição da fratura pode ser avaliada por duas incidências perpendiculares entre si. As incidências oblíquas ou laterais modificadas são frequentemente mais úteis. As linhas de fratura podem não ser visíveis nas radiografias iniciais. Nesse caso, o exame clínico e as radiografias devem ser repetidos uma a duas semanas após a lesão inicial.

Fraturas Proximais do Primeiro ao Quarto Metatarso

Achados radiográficos: As fraturas proximais são geralmente transversas ou oblíquas e frequentemente múltiplas. Em caso de lesão do ligamento de Lisfranc, uma série padrão do pé pode ser normal em cinquenta por cento dos casos. Nesse caso, radiografias anteroposteriores e laterais com carga devem ser obtidas: a incidência anteroposterior demonstra alargamento do espaço entre as cabeças do primeiro e segundo metatarsos (estágio II ou III) com perda da altura do arco na incidência lateral em lesões de estágio III. A cintilografia óssea com radionuclídeos é extremamente precisa para o diagnóstico em caso de lesão de estágio I com suspeita clínica e radiografia normal.

Fratura da Apófise da Base do Quinto Metatarso

Uma fratura da apófise não fusionada da base do quinto metatarso é um tipo de fratura tipicamente presente em crianças de 9 a 14 anos.

Fraturas Metatarsais

Fraturas da Diáfise Proximal do Quinto Metatarso (Figura 6)

Diferentemente das fraturas que ocorrem nessa área, a linha radiotransparente associada a uma apófise não fusionada é sempre orientada longitudinalmente. Radiografias comparativas do pé contralateral são úteis em casos duvidosos. Usando a regra do tornozelo de Ottawa, podemos excluir uma entorse lateral do tornozelo de uma fratura por avulsão da tuberosidade. Quando há dor à palpação sobre o quinto metatarso e o pé parece normal, pode ser uma entorse ou uma série de radiografias do tornozelo.

Figura 6: Representação esquemática das zonas de fratura para fraturas proximais do quinto metatarso.

Fratura de Jones (Figura 7)

Achados radiográficos: Fratura aguda na junção entre a diáfise proximal e o corpo do quinto metatarso. A linha de fratura é nítida e se estende até ou em direção à articulação entre o 4º e o 5º metatarsos. Uma fratura de Jones pode ser uma fratura por estresse (pequena fissura que ocorre ao longo do tempo) ou uma fratura aguda (súbita).

Figura 7: Fratura de Jones.

Fratura da Tuberosidade (Estiloide) (Figura 8)

Achados clínicos: Uma radiotransparência é vista perpendicular ao eixo longo do quinto metatarso. A fratura pode ser intra ou extra-articular (articulação cuboide-metatarsal) e nunca se estende para a articulação entre o quarto e o quinto metatarsos (diferente das fraturas de Jones). Esse tipo de fratura sempre ocorre proximal à articulação da base do quarto e quinto metatarsos. Envolve a ponta do processo estiloide na inserção da aponeurose plantar e do fibular curto. O tendão do fibular curto tem uma inserção lateral ampla e pode contribuir para maior deslocamento.

Figura 8: Fratura por avulsão minimamente deslocada do tubérculo do 5º metatarso (estiloide). A linha de fratura se estende para a articulação com o cuboide, mas não para a articulação com o 4º metatarso (articulação intermetatarsal).

Fraturas por Estresse (Figura 9)

Pacientes com história típica e achados apropriados podem não precisar de exames complementares. Achados radiográficos: raramente visíveis em radiografias simples até que os sintomas estejam presentes por duas a seis semanas. Uma ressonância magnética ou cintilografia óssea pode confirmar o diagnóstico. Uma fratura por estresse precoce demonstrará espessamento cortical; uma fratura por estresse mais antiga demonstrará uma linha de fratura alargada e obliteração parcial ou completa do canal medular.

Figura 9: Fratura por estresse tipo II de Torg da diáfise metatarsal.

Medidas de Desfecho

1) Fratura metatarsal aguda:

• Favorável: O deslocamento é frequentemente mínimo, a menos que mais de um metatarso esteja fraturado. Fraturas de um único metatarso com deslocamento lateral ou medial geralmente cicatrizam bem sem correção.
• Desfavorável: Deslocamento…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.