Lesão SLAP: Anatomia, Epidemiologia e Diagnóstico

Definição/Descrição

Uma lesão SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) é uma lesão do lábio glenoidal (a borda fibrocartilaginosa que circunda a cavidade glenoidal). As lesões do lábio superior próximas à origem da cabeça longa do bíceps foram descritas pela primeira vez em atletas arremessadores por Andrews em 1985. O termo ‘SLAP’ foi cunhado por Snyder e colaboradores, que também criaram um sistema de classificação para essas lesões.

Foram identificados quatro tipos de lesões labrais superiores envolvendo a âncora do bíceps. O Tipo I refere-se a um desgaste degenerativo sem descolamento da inserção do bíceps. O Tipo II é o tipo mais comum e representa um descolamento do lábio superior e do bíceps da borda glenoidal. O Tipo III representa uma lesão em alça de balde do lábio, com inserção do tendão do bíceps intacta no osso. Finalmente, as lesões Tipo IV, as menos comuns, representam uma lesão intrasubstância do tendão do bíceps com uma lesão em alça de balde do aspecto superior do lábio.

As lesões SLAP Tipo II foram subdivididas em três subtipos, dependendo se o descolamento do lábio envolve apenas o aspecto anterior, apenas o aspecto posterior, ou ambos. O sistema de classificação acima foi expandido para incluir três tipos adicionais: Tipo V: uma lesão de Bankart que se estende superiormente para incluir uma lesão SLAP Tipo II. Tipo VI: uma lesão instável em retalho do lábio em conjunto com uma separação do tendão do bíceps. Tipo VII: uma separação do lábio superior e do tendão do bíceps que se estende anteriormente, inferior ao ligamento glenoumeral médio.

Recentemente, Nord e Ryu adicionaram várias lesões anteriormente não classificadas ao esquema de classificação. Uma lesão SLAP Tipo VIII é uma extensão da SLAP ao longo do lábio glenoidal posterior até a posição de 6 horas. Uma lesão Tipo IX é uma lesão SLAP pan-labral que se estende por toda a circunferência da glenoide. Uma lesão Tipo X é uma lesão labral superior associada a uma lesão labral póstero-inferior (lesão de Bankart reversa).

Anatomia Clinicamente Relevante

O complexo do ombro é uma das áreas mais sofisticadas do corpo.

Anatomia

O ombro é composto por cinco articulações: acromioclavicular, esternoclavicular, glenoumeral, escapulotorácica e supraumeral, e quatro grupos ósseos interligados: clavícula, esterno, escápula e úmero, que se relacionam e trabalham em conjunto.[5] A articulação principal é a glenoumeral, também chamada de articulação ‘bola e soquete’, devido à cabeça umeral (bola) que se articula com a cavidade glenoide (soquete).[5] No entanto, a cabeça umeral é maior que a cavidade, e o soquete cobre apenas um quarto da cabeça umeral.[6][5] Um anel circunferencial de tecido fibrocartilaginoso chamado lábio glenoidal se fixa firmemente à cavidade glenoide, aumentando a área de superfície articular e a estabilização da articulação glenoumeral.[5][7] A porção longa do bíceps se insere diretamente no lábio superior, que também proporciona estabilização à parte superior da articulação.[4][6] Além disso, os músculos do manguito rotador são essenciais para garantir a estabilidade dinâmica do ombro, pois previnem translações excessivas da cabeça umeral ao nível da cavidade glenoide.[8] Variações importantes na anatomia normal do lábio foram identificadas. Três variações distintas ocorrem em mais de 10% dos pacientes: um forame sublabral isolado, um forame sublabral com um ligamento glenoumeral médio em forma de cordão, e um ligamento glenoumeral médio em forma de cordão sem tecido no lábio ântero-superior. A identificação dessas variantes normais pode ajudar a prevenir o diagnóstico incorreto de lesões labrais.[4]

Epidemiologia e Etiologia

A idade do paciente tem impacto no lábio superior. A partir da idade média de 35 anos, o lábio superior está menos firmemente aderido à glenoide do que em pessoas com menos de 30 anos. Na faixa etária de 30 a 50 anos, há mais chances de rasgos/defeitos nas regiões superior e ântero-superior do lábio (observados em cadáveres). Na faixa etária de 60 anos ou mais, lesões circunferenciais foram identificadas. Assim, podemos concluir que há um efeito relacionado à idade em que quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de desenvolver uma lesão SLAP, devido a alterações relacionadas à idade.[7] Em um estudo, metade dos casos com lesão SLAP eram pacientes de 40 anos que apresentavam sinais e sintomas de instabilidade após histórico de trauma agudo, lesão repetitiva, queda com o braço estendido ou lesão por levantamento de peso pesado. A maioria deles tinha lesão SLAP tipo II.

Lesão SLAP: Anatomia, Epidemiologia e Diagnóstico

Mecanismos de Lesão

Eles também notaram que as lesões SLAP tipo II em pacientes com menos de 40 anos estavam associadas a uma lesão de Bankart, enquanto em pacientes com menos de 40 anos, cuja lesão SLAP estava associada a uma ruptura do tendão do supraespinhal e osteoartrite da cabeça umeral.[4]

Existem muitos mecanismos diferentes de lesão que podem resultar em uma lesão SLAP. As seguintes causas foram encontradas: arremesso repetitivo, hiperextensão, queda sobre o braço estendido, levantamento de peso pesado, trauma direto. Os dois mecanismos mais comuns são a queda sobre o braço estendido, na qual há uma compressão superior, e uma lesão por tração na direção inferior.[4]

A queda sobre o braço estendido é uma força de compressão superior traumática aguda no ombro. Nessa situação, o ombro está abduzido e levemente fletido para frente no momento do impacto. Um estudo subsequente descobriu que o mecanismo de lesão mais comum era uma queda ou golpe direto no ombro, ocorrendo em 31% dos pacientes. Um número significativo de pacientes com lesões glenoidais superiores e impacto concomitante ou doença do manguito rotador na ausência de trauma também foi identificado. De fato, Snyder e colaboradores encontraram doença do manguito rotador de espessura parcial ou total em 55 (40%) de 140 pacientes com lesões SLAP. A migração superior da cabeça umeral pode resultar de um manguito rotador que não está desempenhando efetivamente seu papel como depressor da cabeça umeral. O lábio superior e a âncora do bíceps poderiam, teoricamente, ser gradualmente elevados da glenoide como resultado da translação superior crônica e repetitiva da cabeça umeral na borda glenoidal. Outros autores apoiaram a teoria de um mecanismo de tração inferior com base em uma tração inferior súbita e traumática no braço ou microtrauma repetitivo de atividades esportivas acima da cabeça com instabilidade associada.[9]

Arremessadores podem ter microtraumas repetitivos. No momento do impacto, o ponto de contato glenoumeral é deslocado póstero-superiormente e forças de cisalhamento aumentadas são colocadas no lábio póstero-superior, o que resulta em um efeito de descascamento e, eventualmente, em uma lesão SLAP.[4]

Apresentação Clínica

A queixa mais comum em pacientes que apresentam lesões SLAP é a dor.

Apresentação Clínica

A dor é tipicamente intermitente e frequentemente associada a movimentos acima da cabeça.[10] Lesões SLAP isoladas são incomuns.[11] A maioria dos pacientes com lesões SLAP também se queixa de:

• Sensações de estalido e/ou clique doloroso com o movimento do ombro
• Perda da amplitude de movimento de rotação interna glenoumeral
• Dor com movimentos acima da cabeça
• Perda da força e resistência muscular do manguito rotador
• Perda da força e resistência dos músculos estabilizadores escapulares
• Incapacidade de deitar sobre o ombro afetado[12]

Atletas que realizam movimentos acima da cabeça, especialmente arremessadores, podem desenvolver a síndrome do “braço morto”, na qual sentem dor no ombro ao arremessar e não conseguem mais arremessar com a velocidade pré-lesão.[13] Eles também podem relatar perda de velocidade e precisão, juntamente com desconforto no ombro.[12]

É importante ter em mente que a escápula é um fator importante durante os movimentos do ombro. Quando a escápula não realiza sua ação adequadamente, há uma má posição escapular. Isso diminui a função normal do ombro.[14][13] Isso altera a ativação dos músculos estabilizadores escapulares, que são o serrátil anterior, romboides maior e menor, levantador da escápula e trapézio. Os músculos do manguito rotador também são importantes para ancorar a escápula e guiar o movimento.[14][15]

Diagnóstico Diferencial

O lábio glenoidal está frequentemente envolvido na patologia do ombro. Às vezes, variedades morfológicas podem ser confundidas com aspectos patológicos e, portanto, o diagnóstico deve ser estabelecido após análise cuidadosa da história do caso e exame físico.[16] Existem duas regiões onde variantes anatômicas podem aparecer: a região superior, onde está mais relacionada à idade, e a região ântero-superior, onde às vezes não há lábio (12%) ou um ligamento em forma de cordão que está em continuidade com a placa do bíceps (13,5%).[16]

A lesão SLAP em si é responsável por 80-90% da patologia labral no ombro estável, mas é encontrada em apenas 6% na artroscopia. As lesões SLAP são frequentemente vistas em combinação com outros problemas do ombro, o que dificulta o diagnóstico.[17] A lesão SLAP é mais comumente combinada com uma lesão da cabeça proximal do bíceps, porque ela se insere na parte superior do lábio glenoidal. Está associada a dor e instabilidade e à incapacidade do paciente de realizar movimentos acima da cabeça.[16]

De acordo com William F.B., as lesões SLAP tiveram uma associação de 43% com a lesão da bainha medial. O autor postula que as forças que afetam a âncora do bíceps também podem danificar o sistema de polias da bainha bicipital e, como tal, essa estrutura anatômica deve ser avaliada, especialmente quando lesões SLAP estão presentes.[18] Além das lesões do bíceps, outros problemas, como bursite e lesões do manguito rotador, são frequentemente identificados.

Associações e Procedimentos Diagnósticos

Em combinação com lesões SLAP, segundo Morgan CD et al., rupturas do manguito rotador estavam presentes em 31% dos pacientes com lesão SLAP e foram encontradas como específicas da localização da lesão. Além disso, neuropatia supraescapular secundária à compressão por cisto no entalhe espinoglenoidal pode ocorrer em associação com rupturas SLAP.

Procedimentos Diagnósticos

As lesões SLAP são difíceis de diagnosticar, pois são muito semelhantes às de instabilidade e às desordens do manguito rotador. Inicialmente, o clínico pode testar a sensibilidade à palpação no intervalo rotador, o que pode ser útil no procedimento diagnóstico. O intervalo rotador é um espaço anatômico entre o tendão do supraespinhal, o tendão do subescapular e o processo coracoide. Esse intervalo rotador tem forma triangular, na qual o supraespinhal está localizado superiormente, o subescapular inferiormente e o processo coracoide medialmente. Contém os ligamentos coracoumeral e glenoumeral superior, o tendão do bíceps e a cápsula articular anterior. Se você souber onde essas estruturas estão situadas, pode tentar palpar o intervalo rotador.

Isso pode ser seguido por estes testes que são positivos quando há presença de lesão SLAP: gaveta anterior positiva (53%), apreensão positiva a 90° de abdução e rotação externa máxima (86%) e teste de realocação positivo (86%). Além disso, vários testes especiais podem ser usados para ajudar a identificar a presença de lesão SLAP, incluindo o teste de Clunk, o teste de manivela (crank), o teste de O’Brien, o teste de deslizamento anterior (Anterior Slide), os testes de carga do bíceps I e II e o teste de compressão ativa.

Outro elemento diagnóstico muito importante é o uso de imagens radiológicas e artroscópicas claras do lábio glenoidal, que podem ajudar os clínicos a distinguir a patologia da variação normal e fazer o diagnóstico correto. A ressonância magnética (RM) é a ferramenta de imagem mais comum usada para diagnosticar lesões labrais, embora possa não mostrar uma lesão SLAP. Portanto, uma artro-RM, na qual um material de contraste é injetado no ombro, também é usada. Isso é capaz de detectar uma ruptura SLAP melhor do que uma RM normal. Assim, a artro-RM é mais útil que a RM convencional e a artrografia por TC, e é uma técnica útil no diagnóstico de rupturas SLAP. No entanto, há uma grande chance de resultados falso-positivos devido a um recesso ou sulco labral superior, que é uma variação normal, mas pode dificultar o diagnóstico. Para descrever a eficiência da artro-RM, vários estudos estabeleceram a acurácia, especificidade e sensibilidade da artro-RM.

Medidas de Desfecho

Em cada aspecto, os menores e maiores valores obtidos são descritos:

• Sensibilidade (%): 82 – 95,6
• Especificidade (%): 69 – 98
• Acurácia (%): 74 – 90,19

Escala de Rowe (versão de 1988)

Avalia: dor, estabilidade, função, amplitude de movimento e força muscular.

Pontuação:

• 50 – 69 = razoável
• 70 – 84 = bom
• 85 – 100 = excelente

Oxford Instability Shoulder Score (OISS)

Questionário de 12 itens que mede: atividades diárias e dor. A pontuação total varia de 12 a 60 (12 indica a melhor função possível). Um link para o questionário está na lista de recursos abaixo.

Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)

Questionário de 21 itens com escala visual analógica, cobrindo quatro domínios:

• Sintomas físicos (10 itens)
• Esportes, recreação e trabalho (4 itens)
• Estilo de vida (4 itens)
• Emoções (3 itens)

As respostas para cada pergunta são dadas em uma escala de 0 a 100 (0 equivale à melhor pontuação possível e 100 à pior). Um link para o questionário está na lista de recursos abaixo.

EuroQol (EQ-5D e EQ-VAS)

O EQ-5D cobre cinco domínios: mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. O EQ-VAS é uma escala visual analógica para medir o estado de saúde atual, variando de 0 (pior estado de saúde) a 100 (melhor estado de saúde). Um link para o questionário está na lista de recursos abaixo.

De acordo com Skare et al (2014), o OISS, o WOSI e a escala de Rowe são responsivos na avaliação de pacientes com lesões SLAP. Eles também documentaram que o OISS e a escala de Rowe parecem ser as medidas mais sensíveis.

Exame Clínico

O exame clínico para detectar lesões SLAP é um procedimento extremamente desafiador, porque a condição está frequentemente associada a outras patologias do ombro em pacientes que apresentam esse tipo de condição.

Como na maioria das condições do ombro, a história, incluindo o mecanismo exato da lesão, deve ser documentada. É importante ter em mente que, embora as lesões labrais sejam frequentemente causadas por uso excessivo, o paciente também pode descrever um único evento traumático. O exame físico também é muito importante para determinar o diagnóstico correto; no entanto, o exame físico não deve ser usado isoladamente, pois a literatura não confirma que testes especiais podem identificar com precisão as lesões SLAP. Existem inúmeros procedimentos de exame físico descritos para detectar a lesão SLAP:

• Teste de carga do bíceps II
• Teste de O’Brien
• Teste de apreensão anterior
• Teste de Speed
• Teste de Yergason
• Teste de compressão-rotação
• Teste de cisalhamento labral dinâmico

Uma combinação de 2 testes sensíveis e 1 teste específico é mais eficiente para diagnosticar uma lesão SLAP.

Manejo Médico

A intervenção cirúrgica depende do tipo de lesão labral, mas uma técnica artroscópica avançada é a mais comumente utilizada. Estudos sobre reparos labrais cirúrgicos mostram que eles são geralmente bons a excelentes para permitir que o paciente retorne ao nível de função pré-lesão. Conhecer o tipo de lesão SLAP é importante para a reabilitação pós-operatória.

Tipo I

São tratados com desbridamento. O desbridamento artroscópico simples, sem danificar a âncora do bíceps, é suficiente para o tratamento cirúrgico deste tipo de lesão.

Tipo II

Podem ser tratados com fixação artroscópica do lábio superior para estabelecer a estabilidade da âncora do bíceps. Os principais estudos sugeriram um nível extremamente alto de sucesso nos reparos artroscópicos. De acordo com Morgan et al., 97% dos pacientes submetidos a reparo artroscópico de SLAP tipo II tiveram resultados bons e até excelentes. Mas os resultados clínicos em atletas de arremesso de elite mostraram que este nem sempre é o caso.

A desinserção do lábio superior da glenoide é reconhecida como uma lesão problemática em atletas de arremesso e outros que praticam atividades repetitivas acima da cabeça. Felizmente para esses atletas, Samani JE et al. concluíram que o uso de um pino absorvível para reparar lesões SLAP tipo II é um tratamento eficaz, mesmo em atletas com altas demandas e expectativas para a função do ombro.

Para pacientes com mais de 36 anos, há uma maior chance de falha. Devido aos resultados insatisfatórios em pacientes mais velhos, Boileau et al. sugeriram a tenodese artroscópica do bíceps nesses pacientes. Eles descobriram que a tenodese é superior ao reparo de lesões SLAP tipo II na população mais velha.

A tenodese artroscópica do bíceps pode ser considerada uma alternativa eficaz à reparação da lesão SLAP tipo II, permitindo que os pacientes retornem ao nível pré-cirúrgico de atividade e participação esportiva. Os resultados da reinserção do bíceps são decepcionantes em comparação com a tenodese do bíceps. Além disso, a tenodese do bíceps pode ser uma alternativa viável para o resgate de uma reparação de SLAP que falhou.[29] No entanto, em outro estudo de Alpert et al.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.