Neuroma de Morton: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Descrição

O Neuroma de Morton (NM) é uma condição associada aos nervos digitais plantares comuns, causada pelo aprisionamento do nervo e tração repetitiva sob o ligamento metatarsal transverso profundo, levando a um crescimento fibroso epineural e perineural[1]. Também conhecido como neuroma de Morton, metatarsalgia de Morton, neuroma intermetatarsal e neuroma do espaço intermetatarsal[2], o neuroma benigno ou neuroma perineural[3] afeta mais comumente o nervo plantar intermetatarsal do segundo e terceiro espaços intermetatarsais (entre as cabeças do 2º-3º e 3º-4º metatarsos), resultando no aprisionamento do nervo afetado. Os principais sintomas são dor e/ou dormência, às vezes aliviados pela remoção do calçado.

Anatomia Clinicamente Relevante

Aspecto plantar do antepé. Particularmente os espaços intermetatarsais. O nervo digital comum e seus ramos no terceiro espaço web plantar são frequentemente afetados[4].

Mecanismo da Lesão

Algumas fontes afirmam que o aprisionamento do nervo plantar devido à compressão entre as cabeças metatarsais, como originalmente proposto por Durlacher e posteriormente Morton[5], é altamente improvável, porque o nervo plantar está no lado plantar do ligamento metatarsal transverso e, portanto, não entra em contato com as cabeças metatarsais. É mais provável que o ligamento metatarsal transverso seja a causa do aprisionamento.[6][7]

Epidemiologia

O início do NM geralmente ocorre entre 45 e 50 anos de idade, com as mulheres afetadas muito mais que os homens[8]. O início da dor é frequentemente insidioso. No entanto, neuromas podem estar presentes sem sinais clínicos. Um estudo relatou neuromas presentes em 33% (19/57)[8] de indivíduos assintomáticos.

Etiologia

Biomecânica alterada do pé e tornozelo, como encurtamento da panturrilha, deformidades planovalgo ou varo, desempenham um papel na sobrecarga do pé, levando a pressão alterada no terceiro e quarto raios e dor associada[3].

Apresentação Clínica

Os sintomas incluem dor ao suportar peso, frequentemente após pouco tempo. A natureza da dor varia amplamente entre os indivíduos. Algumas pessoas experimentam dor em pontada afetando as metades contíguas de dois dedos. Outros descrevem uma sensação como ter uma pedrinha no sapato[3] ou andar sobre lâminas de barbear. Queimação, dormência e parestesia também podem ser experimentadas.[9] Os sintomas progridem ao longo do tempo, muitas vezes começando como uma sensação de formigamento na bola do pé (Sinal de Mulder).[10] Lesões de neuroma de Morton foram encontradas usando RM em pacientes sem sintomas.[8]

Procedimentos Diagnósticos

O diagnóstico clínico pode ser até 99% preciso com queixas típicas de dor no espaço web plantar, parestesias e/ou dormência agravadas por atividades de sustentação de peso e aliviadas por repouso e massagem[1].

Exame Clínico

Frequentemente não há deformidade óbvia, eritema, sinal de inflamação ou limitação de movimento.

Diagnóstico

A pressão direta entre as cabeças dos metatarsos reproduzirá os sintomas, assim como a compressão do antepé entre o polegar e o indicador, de modo a comprimir o arco transverso do pé. Ambas as pernas abaixo do joelho devem ser observadas. O aspecto plantar do pé em questão deve ser observado e palpado para verificar calosidades e a posição do pé (com e sem carga). O paciente também pode apontar a área de dor.[3] A circulação e a sensibilidade também devem ser avaliadas. A função muscular, em particular a tensão da musculatura da panturrilha, deve ser avaliada. Isso pode ser feito usando o teste de Silfverskiöld.[3] Deve-se obter um histórico e a descrição da dor no antepé e seu início, observando quaisquer fatores que a agravam ou aliviam. A análise da marcha pode reproduzir a dor no antepé, bem como manifestar alterações na marcha. O calçado também deve ser observado quanto a desgaste e aperto.

Em uma revisão de 2019[3] sobre diagnóstico e manejo do neuroma de Morton, Gougoulia e colaboradores sugerem o seguinte para estabelecer um diagnóstico potencial de neuroma de Morton:

• Teste de sensibilidade no espaço interdigital
• Teste de compressão (sinal de Mulder)
• Teste de percussão plantar – sinal de Tinel positivo
• Dormência na ponta do dedo

Histopatologia

Microscopicamente, o nervo afetado está acentuadamente distorcido, com extensa fibrose perineural concêntrica. As arteríolas estão espessadas e a oclusão por trombos está ocasionalmente presente.[11]

Imagem

Embora o neuroma seja uma anormalidade de tecidos moles e não seja visualizado em radiografias padrão, o primeiro passo na avaliação da dor no antepé é uma radiografia para avaliar a presença de artrite e excluir fraturas por estresse/reacções e lesões ósseas focais, que podem mimetizar os sintomas de um neuroma. A ultrassonografia demonstra com precisão o espessamento do nervo interdigital no espaço interdigital maior que 3 mm, diagnóstico de neuroma de Morton. Isso ocorre tipicamente ao nível do ligamento intermetatarsal. Frequentemente, a bursite intermetatarsal coexiste com o diagnóstico. Outras condições que também podem ser visualizadas com ultrassom e podem ser clinicamente confundidas com um neuroma incluem sinovite/capsulite da articulação metatarsofalângica adjacente, fraturas por estresse/reacções e ruptura da placa plantar.[12][13] A ressonância magnética pode demonstrar igualmente as condições acima; no entanto, no cenário em que mais de uma anormalidade coexiste, a ultrassonografia tem a vantagem adicional de determinar qual pode ser a fonte da dor do paciente, aplicando pressão direta com o transdutor. Além disso, a ultrassonografia pode ser usada para guiar o tratamento, como injeções de cortisona no espaço interdigital, bem como ablação alcoólica do nervo.

Diagnóstico Diferencial

Existem outras causas de dor no antepé. Muitas vezes, toda dor no antepé é categorizada como neuroma.[3]

Outras Condições a Considerar

Outras condições a serem consideradas incluem a capsulite, que é uma inflamação dos ligamentos que circundam dois ossos, ao nível da articulação. Neste caso, seriam os ligamentos que fixam a falange (osso do dedo do pé) ao osso metatarsal. A inflamação dessa condição pressionará um nervo saudável e causará sintomas semelhantes aos do neuroma. Além disso, uma bursite intermetatarsal entre o terceiro e o quarto metatarsais também causará sintomas semelhantes aos do neuroma, pois também pressiona o nervo. A doença de Freiberg, que é uma osteocondrite da cabeça do metatarso, causa dor ao suportar peso ou à compressão.

Tratamento

Intervenção Fisioterapêutica

Repouso e massagem, modificação de calçados e atividades são a primeira linha de tratamento conservador. A terapia manual demonstrou ser eficaz na resolução da dor, embora haja poucas evidências que a sustentem. Acredita-se que a terapia manual altere as descargas nociceptivas aferentes, normalize incompatibilidades sensório-motoras e ative vias descendentes antinociceptivas. Portanto, utilizar terapia manual em caso de dor parece apropriado. A terapia por ondas de choque extracorpóreas mostrou-se potencialmente útil para reduzir a dor em pacientes com neuroma de Morton.

Intervenção Médica

O tratamento frequentemente envolve injeções de corticosteroides e excisão cirúrgica; no entanto, essas abordagens não garantem alívio completo. Recentemente, um número crescente de procedimentos está sendo realizado em centros especializados que oferecem uma variedade de procedimentos para tratar o neuroma de Morton sob orientação ultrassonográfica. Estudos recentes mostraram excelentes resultados para o tratamento do neuroma de Morton com injeções esclerosantes de álcool guiadas por ultrassom, ablação por radiofrequência guiada por ultrassom e crioablação guiada por ultrassom. O ultrassom pode ser usado para administrar a injeção no local exato do neuroma. Usando a abordagem direta no plano, a agulha é visualizada durante toda a injeção.

Órteses e Injeções de Corticosteroides

Esses são tratamentos conservadores amplamente utilizados para o neuroma de Morton. Além dos suportes de arco ortopédicos tradicionais, uma pequena almofada de espuma ou tecido pode ser posicionada sob o espaço entre os dois metatarsais afetados, imediatamente atrás das extremidades ósseas. Essa almofada ajuda a afastar os ossos metatarsais e criar mais espaço para o nervo, aliviando a pressão e a irritação. No entanto, pode também causar sensações desconfortáveis leves, como a sensação de ter um objeto estranho sob o pé. As injeções de corticosteroides podem aliviar a inflamação em alguns pacientes e ajudar a eliminar os sintomas.

Tratamento

Injeções de Álcool Esclerosante

Para alguns pacientes, no entanto, a inflamação e a dor podem recorrer após algumas semanas ou meses, e os corticosteroides só podem ser usados um número limitado de vezes, pois causam degeneração progressiva dos tecidos ligamentares e tendíneos. As injeções de álcool esclerosante são uma alternativa de tratamento cada vez mais disponível se as abordagens acima falharem. Álcool diluído (4%) é injetado diretamente na área do neuroma, causando toxicidade ao tecido nervoso fibroso. Frequentemente, o tratamento precisa ser realizado de 2 a 4 vezes, com intervalos de 1 a 3 semanas entre as intervenções. Uma taxa de sucesso de 60 a 80% foi alcançada em estudos clínicos, igual ou superior à taxa de sucesso da neurectomia cirúrgica, com menos riscos e recuperação menos significativa. Se feito com álcool mais concentrado sob orientação de ultrassom, a taxa de sucesso é consideravelmente maior e menos procedimentos repetidos são necessários.

Ablação por Radiofrequência

A ablação por radiofrequência também é usada no tratamento do neuroma de Morton. Os resultados parecem ser igualmente ou mais confiáveis do que as injeções de álcool, especialmente se o procedimento for feito sob orientação de ultrassom.

Neurectomia

Se tais intervenções falharem, os pacientes geralmente são submetidos a uma cirurgia conhecida como neurectomia, que envolve a remoção do pedaço afetado de tecido nervoso. A formação de tecido cicatricial pós-operatório (conhecido como neuroma de coto) pode ocorrer em aproximadamente 20% a 30% dos casos, causando o retorno dos sintomas do neuroma. A neurectomia pode ser realizada usando um de dois métodos gerais. Fazer a incisão pelo lado dorsal (parte superior do pé) é o método mais comum, mas requer o corte do ligamento metatarsal transverso profundo que conecta o 3º e o 4º metatarsos para acessar o nervo abaixo dele. Isso resulta em um alargamento pós-operatório exagerado do 3º e 4º dedos devido à perda da estrutura ligamentar de suporte. Isso tem implicações estéticas para alguns pacientes e possíveis implicações de longo prazo, embora não quantificadas, para a estrutura e saúde do pé. Alternativamente, fazer a incisão pelo lado ventral (planta do pé) permite um acesso mais direto ao nervo afetado sem cortar outras estruturas. No entanto, essa abordagem requer um tempo de recuperação pós-operatória maior, no qual o paciente deve evitar apoiar peso no pé afetado, pois o aspecto ventral do pé é mais inervado e impactado pela pressão ao ficar em pé. Também há um risco aumentado de que o tecido cicatricial se forme em um local que cause dor contínua.

Neuroablação Criogênica

Esta é uma alternativa menos conhecida à cirurgia de neurectomia. A neuroablação criogênica (também conhecida como terapia de injeção criogênica, crioneurólise, cirurgia criogênica ou crioablação) é um termo usado para descrever a destruição dos axônios para impedi-los de transmitir impulsos dolorosos.

Crioneuroablação

Isso é realizado fazendo uma pequena incisão (cerca de 3 mm) e inserindo uma agulha de crioterapia que aplica temperaturas extremamente baixas, entre -50 °C e -70 °C, no nervo/neuroma. Isso resulta na degeneração dos elementos intracelulares, axônios e bainha de mielina (que abriga o neuroma) com degeneração walleriana. A epineuro e o perineuro permanecem intactos, prevenindo assim a formação de neuroma de coto. A preservação dessas estruturas diferencia a crioneuroablação da excisão cirúrgica e de agentes neurolíticos, como o álcool. Um estudo inicial mostrou que a crioneuroablação é inicialmente igual em eficácia à cirurgia, mas não apresenta o risco de formação de neuroma de coto.

Referências e leituras complementares

Este artigo foi baseado em evidências científicas e fontes confiáveis. Para aprofundar seus conhecimentos, consulte os estudos e materiais listados abaixo.

Estudos sobre neuroma de Morton

• Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Estudo randomizado controlado por placebo sobre ondas de choque extracorpóreas em pacientes com neuroma de Morton. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2016;106(2):93-9. (Nível de evidência: 1b)
• Musson RE, Sawhney JS, Lamb L, Wilkinson A, Obaid H. Ablação por álcool guiada por ultrassom do neuroma de Morton. Foot Ankle Int. 2012;33(3):196-201. (Nível de evidência: 4)
• Friedman T, Richman D, Adler R. Crioneurólise guiada por ultrassom: experiência preliminar e resultados clínicos. J Ultrasound Med. 2012;31:2025-2034.
• Onat SS, Ata AM, Ozcakar L. Diagnóstico e tratamento do neuroma de Morton guiados por ultrassom.
• Chuter GS, Chua YP, Connell DA, Blackney MC. Ablação por radiofrequência guiada por ultrassom no manejo do neuroma interdigital (de Morton). Skeletal Radiol. 2013;42(1):107-11. (Nível de evidência: 4)
• Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Tratamento do neuroma de Morton com injeção de álcool sob orientação ultrassonográfica: acompanhamento de 101 casos. Acta Orthop Belg. 2007;188(6):1535-9. (Nível de evidência: 4)
• Caporusso EF, Fallat LM, Savoy-Moore R. Neuroablação criogênica para o tratamento de neuromas de extremidades inferiores. J Foot Ankle Surg. 2002;41(5):286-290. (Nível de evidência: 4)

Conteúdos relacionados

• Você sabe o que é mobilização neural?
• A eficácia da mobilização neural no tratamento de condições musculoesqueléticas
• Liberação miofascial

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.mskscienceandpractice.com
• www.mortonsneuroma.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.wheelessonline.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.