Pé Cavo: Definição, Etiologia e Tratamento Fisioterapêutico

Definição

Pé cavo é um pé com um arco longitudinal plantar anormalmente elevado. Pessoas com essa condição colocam muito peso e estresse na bola e no calcanhar do pé ao ficar em pé e/ou andar. O espectro de deformidades associadas observadas no pé cavo inclui dedos em garra, deformidade do retropé (descrita como um ângulo calcâneo aumentado), contratura da fáscia plantar e deformidade em dedo do pé em martelo (hálux em cock-up). Isso pode causar aumento da carga nos metatarsos e associada metatarsalgia e calosidades.

Etiologia

A etiologia pode ser atribuída ao cérebro, medula espinhal, nervos periféricos ou problemas estruturais do pé. Quando o desequilíbrio motor começa antes da maturação do esqueleto, pode haver uma mudança substancial na morfologia óssea saudável. Quando o cavo é adquirido após a maturidade esquelética, pode haver pouca ou nenhuma mudança na morfologia. Dois terços dos adultos com pé cavo sintomático têm uma condição neurológica subjacente, mais comumente: doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), disrafismo espinhal, polineurite, tumores intraespinhais, poliomielite, siringomielia, ataxia de Friedreich, paralisia cerebral e tumores da medula espinhal, podem causar desequilíbrios musculares que levam a arcos elevados. Um paciente com deformidade unilateral de início recente, mas sem histórico de trauma, deve ser avaliado para tumores espinhais. A causa e o mecanismo deformante subjacente ao pé cavo são complexos e não bem compreendidos. Fatores considerados influentes no desenvolvimento do pé cavo incluem fraqueza muscular e desequilíbrio em doenças neuromusculares, efeitos residuais de pé torto congênito, malformação óssea pós-traumática, contratura da fáscia plantar e encurtamento do tendão de Aquiles.

Também conhecida como Neuropatia Hereditária Motora e Sensorial (NHMS), é geneticamente heterogênea e geralmente se apresenta na primeira década de vida com atraso nos marcos motores, fraqueza muscular distal, falta de coordenação e quedas frequentes. Na idade adulta, a doença de Charcot-Marie-Tooth pode causar deformidades dolorosas nos pés, como o pé cavo. Embora seja um distúrbio relativamente comum que afeta o pé e o tornozelo, pouco se sabe sobre a distribuição da fraqueza muscular, a gravidade das deformidades ortopédicas ou os tipos de dor no pé experimentados. Não há curas ou cursos de tratamento eficazes para interromper a progressão de qualquer forma da doença de Charcot-Marie-Tooth.

O desenvolvimento da estrutura do pé cavo visto na doença de Charcot-Marie-Tooth foi anteriormente associado a um desequilíbrio da força muscular ao redor do pé e tornozelo. Um modelo hipotético proposto por vários autores descreve uma relação em que músculos eversores fracos são superados por músculos inversores mais fortes, causando um antepé aduzido e retropé invertido.

Tipos de Pé Cavo

Três tipos principais de pé cavo são regularmente descritos na literatura: pé cavovarus, pé calcaneocavo e pé cavo ‘puro’. Os três tipos podem ser distinguidos pela sua etiologia, sinais clínicos e aparência radiológica.

O pé cavovarus, o tipo mais comum, é observado principalmente em distúrbios neuromusculares, como a doença de Charcot-Marie-Tooth e, em casos de etiologia desconhecida, é convencionalmente denominado ‘idiopático’. O pé cavovarus apresenta o calcâneo em varo, o primeiro metatarso em flexão plantar e deformidade em garra dos dedos. A análise radiológica do pé cavo na doença de Charcot-Marie-Tooth mostra que o antepé está tipicamente em flexão plantar em relação ao retropé.

No pé calcaneocavo, observado principalmente após paralisia do tríceps sural devido à poliomielite, o calcâneo está em dorsiflexão e o antepé em flexão plantar. A análise radiológica do pé calcaneocavo revela um grande ângulo talocalcâneo.

No pé cavo ‘puro’, o calcâneo não está nem em dorsiflexão nem em varo, e o arco é alto devido à posição de flexão plantar do antepé em relação ao retropé. Uma combinação de qualquer um ou de todos esses elementos também pode ser observada em um tipo ‘combinado’ de pé cavo, que pode ser ainda classificado como flexível ou rígido.

Com base na localização do ápice da deformidade, o pé cavo pode ser classificado como:

• Cavo anterior (cavo do antepé) – Local ou Global – Metatarso cavo
• Cavo posterior
• Combinado

Epidemiologia

Existem poucas estimativas confiáveis da prevalência do pé cavo na comunidade em geral. Embora o pé cavo tenha sido relatado em entre 2% e 29% da população adulta, há várias limitações nos dados de prevalência relatados nesses estudos. Estudos de base populacional sugerem que a prevalência do pé cavo é de aproximadamente 10%.

Patogênese

Múltiplas teorias foram propostas para a patogênese do pé cavo. Duchenne descreveu desequilíbrios musculares intrínsecos causando um arco elevado. Outras teorias incluem os músculos extrínsecos e uma combinação dos músculos intrínsecos e extrínsecos como causas do desequilíbrio. Mann (1992) descreveu a patogênese do pé cavo em pacientes com doença de Charcot-Marie-Tooth. Um modelo de agonista e antagonista para os músculos determina a deformidade. Na doença de Charcot-Marie-Tooth, o músculo tibial anterior e o músculo fibular desenvolvem fraqueza. Os músculos antagonistas, tibial posterior e fibular longo, puxam com mais força do que os outros músculos, causando a deformidade.

Características Clínicas e Biomecânicas

Especificamente, o fibular longo traciona com mais força do que o tibial anterior enfraquecido, causando flexão plantar do primeiro raio e valgo do antepé. O tibial posterior traciona com mais força do que o fibular curto enfraquecido, causando adução do antepé. A musculatura intrínseca desenvolve contratura, enquanto o extensor longo dos dedos, recrutado para auxiliar na dorsiflexão do tornozelo, causa deformidade em dedo em martelo ou em garra. Com o valgo do antepé e o varo do retropé, há aumento do estresse sobre os ligamentos laterais do tornozelo, podendo ocorrer instabilidade.

Anatomia clinicamente relevante

Clinicamente, o pé cavo é uma elevação anormal do arco medial em apoio de peso. Biomecanicamente, o cavo é definido como um retropé varo, inclinação calcânea alta, mediopé alto e antepé em flexão plantar e aduzido. Quando o ângulo entre o tálus e o calcâneo é estreitado, o navicular se posiciona superiormente ao cuboide, em vez de medialmente a ele. Isso dificulta o funcionamento da articulação de Chopart. O tálus é o conector entre o pé e o tornozelo. Em um pé neutro, o pé gira ao redor do tálus e o cuboide segue o calcâneo.

Características

Durante o ciclo da marcha, o pé permanece travado em inversão do retropé e varo do antepé ao longo da fase de apoio, causando menor dissipação de estresse. Isso pode resultar em metatarsalgia, fratura por estresse do quinto metatarso, fascite plantar, dor no arco longitudinal medial, síndrome da banda iliotibial e instabilidade. Esse travamento e destravamento da articulação de Chopart é um elemento crítico no pé cavo. Em um pé cavo, o calcâneo é rotacionado internamente sob o tálus, resultando em um ângulo talocalcâneo ântero-posterior estreito. Como o cuboide segue o calcâneo, ele fica plantar ao navicular, em vez de ao lado dele. Isso trava o mediopé e sobrecarrega o lado lateral do pé.

Outra maneira de analisar a função de Chopart é visualizar o pé pela frente, com o antepé removido. Se um eixo, traçado através das duas articulações, for paralelo ao solo, haverá flexão relativamente livre. Quanto mais o eixo se aproxima de uma orientação vertical, menos flexão será possível.

Em pés com arco extremamente alto, a distribuição do peso é desigual ao longo das cabeças dos metatarsos e da borda lateral dos pés. Esse tipo de disfunção torna o pé propenso a contusões nas cabeças metatarsais e no calcâneo, causadas pela pressão excessiva do apoio de peso. Além disso, o pé é propenso à formação de osteófitos na junção das bases dos metatarsos com os cuneiformes.

Sintomas e Apresentação Clínica

Os pacientes queixam-se de dor, instabilidade, dificuldade para caminhar e problemas com calçados. Os sintomas variam com o grau da deformidade. [13] Também pode haver dor lateral no pé devido ao aumento da carga suportada na região lateral do pé. A variedade de queixas relatadas na literatura inclui metatarsalgia, dor sob o primeiro metatarso, fascite plantar, calosidades dolorosas, artrite do tornozelo e tendinite de Aquiles. [14] Ceratose lateral, instabilidade do tornozelo, [15] varismo do retropé, flexão plantar do antepé com varismo do retropé, [2] fraturas por estresse dos membros inferiores, [16] dor no joelho, [17] síndrome da banda iliotibial, [18] dor lombar [19] e tropeços. [20]

Tratamento Médico

O tratamento médico visa permitir que o paciente deambule sem problemas. É importante que o paciente entenda que a reconstrução cirúrgica não proporciona um pé normal. O principal objetivo da reconstrução cirúrgica é produzir um pé plantígrado e alívio da dor. Procedimentos cirúrgicos repetidos podem ser necessários, especialmente se a deformidade for progressiva. Os procedimentos cirúrgicos podem ser amplamente categorizados em procedimentos de tecidos moles e ósseos. Transferências de tendão e osteotomias podem proporcionar correção da deformidade sem exigir artrodese.

Testes Clínicos

O teste do bloco de Coleman determina se a articulação subtalar é flexível. O teste é realizado com o paciente em pé, com um bloco de madeira de 1 polegada sob o calcanhar e a parte lateral do pé. Isso permite que o primeiro raio seja flexionado plantarmente fora do bloco. Se o retropé corrigir para uma posição neutra, a deformidade é flexível. Se o retropé não corrigir, a deformidade é rígida. Ângulo calcâneo aumentado. [2]

Tratamento Fisioterapêutico

O manejo conservador sugerido para pacientes com pé cavo doloroso tipicamente envolve estratégias para reduzir e redistribuir a carga plantar, com o uso de órteses para os pés e calçados acolchoados especializados. As órteses para pé cavo precisam atingir vários objetivos específicos:

• Aumentar a área de contato da superfície plantar: A sobrecarga nas cabeças dos metatarsos é resultado do contato limitado da superfície plantar devido ao arco alto e à limitação da dorsiflexão do tornozelo. Aumentar o contato da superfície plantar garante que o pé suporte mais peso no arco, enquanto as cabeças dos metatarsos suportam menos peso durante a atividade. (Nível de evidência 4)
• Resistir à supinação excessiva: A instabilidade lateral do tornozelo e o eixo da articulação subtalar desviado lateralmente estão frequentemente associados a pés com arco alto. Essa posição resulta em um torque supinador excessivo ao redor do eixo da articulação subtalar.
• Resistir às forças de pronação e supinação recessivas: A instabilidade do retropé é causada por uma extensão do eixo subtalar desviado lateralmente.

Tratamento Fisioterapêutico

No pé cavo flexível, a flexibilidade mediopé complica a fase final do apoio na marcha. A patologia do antepé produz supinação da articulação mediopé, o que leva à pronação excessiva do retropé. Alguns pacientes com pé cavo sofrem tanto de instabilidade lateral do tornozelo no apoio médio quanto de pronação do retropé no final do apoio médio.

O alongamento e o fortalecimento de músculos encurtados e fracos, o desbridamento de calosidades plantares, a mobilização óssea, a massagem, a manipulação quiroprática do pé e tornozelo e estratégias para melhorar o equilíbrio são utilizados. Órteses com calçados de profundidade extra para descarregar proeminências ósseas e prevenir o atrito dos dedos podem melhorar os sintomas. Para deformidades em varo, uma modificação da sola com cunha lateral pode melhorar a função. O uso de órteses para deformidades flexíveis ou pé caído pode permitir a deambulação; no entanto, em pacientes com déficits de sensibilidade, são necessários revestimentos de Plastazote na órtese e inspeção frequente da pele para detectar ulcerações.

Tratamento Cirúrgico

A correção do pé cavovaro geralmente envolve transferências tendíneas e liberações capsulares e fasciais. A correção da flexão plantar do primeiro raio é realizada por artrodese tarso-metatársica em dorsiflexão. A redução do varo do retropé é feita por osteotomia calcânea lateralizante. Artrodese da primeira articulação tarso-metatársica e osteotomia calcânea lateral para o retropé são procedimentos comuns.

Referências

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Conteúdos relacionados

• Arcos dos Pés
• Avaliação biomecânica do pé e tornozelo
• Exame físico da Fascite Plantar

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.iss.it
• www.iss.it
• jfootankleres.biomedcentral.com
• www.foothealthfacts.org
• www.physiotherapy-treatment.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.