Pontuação Pirani: Avaliação e Monitoramento do Pé Torto Congênito

Objetivo

A Pontuação Pirani é um sistema simples e confiável para determinar a gravidade e monitorar o progresso na avaliação e tratamento do pé torto congênito [1]. Este sistema de pontuação utiliza diferentes vistas do pé para ajudar a visualizar os problemas nos tecidos moles subjacentes e na anatomia óssea. Um pé pode ser avaliado em menos de um minuto e nenhum equipamento técnico é necessário [2].

Desenvolvido por Shaque Pirani, um cirurgião ortopédico canadense que auxiliou no desenvolvimento de serviços para pé torto em Uganda e Malawi, é uma ferramenta fácil de usar, criada para avaliar a gravidade de cada um dos componentes individuais do pé torto. É utilizado tanto como meio de avaliar a gravidade do pé torto na apresentação inicial quanto para monitoramento contínuo do progresso do paciente.

A Pontuação Pirani documenta a gravidade da deformidade e as pontuações sequenciais são uma excelente forma de monitorar o progresso. Um aumento na pontuação entre as visitas pode ser uma indicação de que uma recidiva da deformidade está ocorrendo [3][4]. Durante o tratamento pelo Método Ponseti, o registro da Pontuação Pirani mostra se a deformidade está corrigindo normalmente ou se há algum problema, e o grau de correção de cada componente do pé torto.

A Pontuação Pirani também é utilizada para auxiliar na determinação do momento de realizar a tenotomia. Como destacado por Dyer et al [2] e outros, há uma correlação positiva significativa entre a pontuação inicial e o número de gessos necessários para corrigir a deformidade. Uma pontuação de 4 ou mais provavelmente exigirá pelo menos quatro gessos, e uma pontuação menor que 4 exigirá três ou menos. Um pé com pontuação de retropé de 2,5 ou 3 tem 72% de chance de necessitar de tenotomia, que é realizada quando a pontuação do mediopé é menor que 0,5. O sistema de pontuação é confiável, rápido e fácil de usar, e fornece uma boa previsão sobre o provável tratamento para um pé individual, mas uma pontuação baixa não exclui a possibilidade de que uma tenotomia possa ser necessária [2].

População-Alvo

A Pontuação Pirani é destinada ao uso como meio de avaliar a gravidade do pé torto na apresentação inicial e para monitoramento contínuo do progresso do paciente [3].

Métodos de Uso

O Sistema de Pontuação Pirani é baseado em 6 sinais clínicos bem descritos de contratura que caracterizam um pé torto grave [3]:

• Se o sinal for severamente anormal, pontua 1
• Se for parcialmente anormal, pontua 0,5
• Se for normal, pontua 0

Pontuar o pé em cada visita durante o tratamento permite que o profissional de saúde que trata a criança documente como o pé está respondendo à manipulação e ao gesso.

Muitos graus de gravidade e rigidez do pé torto são encontrados ao nascimento. Falhas no tratamento estão mais frequentemente relacionadas à técnica inadequada de manipulação e gesso do que à gravidade da deformidade.

Técnica

O examinador fica sentado. O bebê fica no colo da mãe. Um bebê alimentado e relaxado permite um exame mais preciso. As medidas são feitas enquanto o examinador corrige suavemente o pé com esforço mínimo e sem causar desconforto.

Principais características do Escore de Pirani

• Seis “sinais” são avaliados
• Pontuados de acordo com a gravidade: 0, 0,5 ou 1
• 3 sinais no mediopé
• 3 sinais no retropé
• O Escore Total (ET) varia de 0 a 6 e é a soma dos Escores de Contratura do Mediopé e do Retropé.

Escore de Contratura do Mediopé

Varia entre 0 e 3, com 3 sinais, cada um pontuado como 0, 0,5 ou 1.

Prega Medial (PM)

Corrija suavemente o pé, por exemplo, levantando o pé segurando o segundo dedo. Avalie a profundidade da prega e a presença de outras pregas. A presença de várias pregas finas é pontuada como 0; duas ou três pregas moderadas, 0,5; e uma única prega profunda, onde não se consegue ver o fundo, é pontuada como 1.

Borda Lateral Curva (BLC)

Certifique-se de que o pé da criança esteja relaxado. Observe pela face plantar e use uma caneta apoiada contra a borda lateral do calcâneo. Avalie o ponto na borda lateral do pé onde ele se desvia de uma linha reta. Se a borda do pé (excluindo as falanges) estiver reta e sem desvio, pontue 0. Se desviar ao nível dos metatarsos, pontue 0,5. Se desviar na articulação calcaneocubóide, pontue 1.

Cabeça Lateral do Tálus (CLT)

Palpe a cabeça do tálus com o pé sem correção (pode ser mais fácil encontrá-la inicialmente se você mover o pé para uma posição mais deformada). Mantendo o dedo/polegar sobre o tálus, corrija suavemente o pé. Se o tálus afundar completamente sob o navicular, pontue 0. Se mover parcialmente, mas não afundar completamente, pontue 0,5. Se permanecer fixo e não afundar, pontue 1.

Escore de Contratura do Retropé

Varia entre 0 e 3, com 3 sinais, cada um pontuado como 0, 0,5 ou 1.

Prega Posterior (PP)

Corrija suavemente a flexão plantar (equino). Avalie a profundidade da prega e a presença de outras pregas. A presença de várias pregas finas é pontuada como 0; duas ou três pregas moderadas, 0,5; e uma única prega profunda, onde não se consegue ver o fundo, é pontuada como 1.

Calcanhar Vazio (CV)

Segure o pé em correção leve e palpe com um único dedo indicador. Verifique a quantidade de tecido no calcanhar entre o dedo e o calcâneo. Se for fácil palpar o calcâneo, que não está longe da pele, pontue 0. Pontue 0,5 para um calcâneo palpável que é apenas sentido através de uma camada de tecido.

Pontuação Pirani: Avaliação e Monitoramento do Pé Torto Congênito

Avaliação dos Escores Individuais

Se o calcâneo estiver profundo sob uma camada de tecido e for muito difícil de sentir, marque 1. (0 é como tocar o próprio queixo, 0,5 como tocar a ponta do nariz e 1 como tocar a parte macia da palma da mão, abaixo da base do polegar).

Equino Rígido (ER)

Corrija a flexão plantar o máximo que for confortável para a criança, mantendo o joelho estendido. Avalie o grau de dorsiflexão obtido:

• Capaz de dorsifletir além da posição plantígrada = 0
• Capaz de alcançar a posição plantígrada (ou 90°) = 0,5
• Incapaz de alcançar a posição plantígrada (ou 90°) = 1

Registro da Pontuação Pirani

A Pontuação Pirani deve ser registrada em cada visita durante a fase de correção do tratamento do pé torto. A maioria das clínicas utiliza um formulário em papel para registrá-la. Abaixo está um exemplo do Formulário de Pontuação Pirani da Global Clubfoot Initiative. Você também encontrará outros dois exemplos de Formulários de Avaliação do Pé Torto, incluindo o Formulário de Pontuação Pirani da Global Clubfoot Initiative e o Formulário CURE Clubfoot, para registrar e exibir o histórico, exame físico e tratamento na seção de Recursos abaixo.

Formulário de Pontuação Pirani (Exemplo)

Data | Lado | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo

Prega Medial (PM) | Borda Lateral Curva (BLC) | Cabeça Lateral do Tálus (CLT) | Escore de Contratura do Médio Pé (ECMP) | Prega Posterior (PP) | Calcâneo Vazio (CV) | Equino Rígido (ER) | Escore de Contratura do Retropé (ECRP) | Escore Total (ET)

Gráfico da Pontuação Pirani

Colocando a Pontuação Pirani em um gráfico: Se o Escore de Contratura do Médio Pé (ECMP), o Escore de Contratura do Retropé (ECRP) e o Escore Total (ET) forem plotados em um gráfico simples contra o tempo, você pode acompanhar a melhora do pé.

Uso da Pontuação Pirani para Indicar Tenotomia

A tenotomia do tendão de Aquiles é a parte final da correção do pé torto. A Pontuação Pirani pode indicar quando o pé está pronto para a tenotomia. O gráfico abaixo mostra os efeitos do Tratamento Ponseti e da Tenotomia no ECMP, ECRP e ET. O ECMP diminui rapidamente com a manipulação e engessamento, enquanto o ECRP permanece alto. A tenotomia é realizada na 5ª semana, quando o ECMP é menor que 0,5, mas o ECRP permanece maior que 1. Após a tenotomia, o ECRP melhora de 2,5 para 0,5, mas não corrige completamente.

Evidências

O sistema de pontuação de Pirani demonstrou ser válido e confiável, ao contrário de muitos outros sistemas de pontuação para pé torto, que não foram testados. [5] Uma pontuação de Pirani mais alta na apresentação pode indicar que um número maior de gessos será necessário e, portanto, pode desempenhar um papel fundamental como meio de prever os resultados do tratamento. [6] Em uma criança com alta pontuação inicial de contratura do retropé (HFCS), a probabilidade de recidiva da deformidade durante a fase de órtese é muito maior do que naquelas com pontuações mais baixas, devendo haver monitoramento próximo, com ênfase especial na importância do uso da órtese de abdução do pé ao educar pais/cuidadores. [7]

Confiabilidade

Mejabi et al. [1] descreveram o sistema de pontuação de Pirani como um sistema confiável para determinar a gravidade e monitorar o progresso no tratamento do pé torto. Seu estudo mostrou correlação significativa (p

Shaheen et al. [8] examinaram a confiabilidade interobservador na pontuação de Pirani entre cirurgiões ortopédicos pediátricos e assistentes de fisioterapia, que eram enfermeiros treinados com treinamento adicional para trabalhar como assistentes de fisioterapia no manejo do pé torto. A porcentagem média de concordância de ambos os observadores para todos os componentes da pontuação de Pirani foi de 83%. Eles encontraram confiabilidade interobservador moderada a substancial para a pontuação de Pirani e todos os seus subcomponentes. Assistentes de fisioterapia devidamente treinados são eficientes na avaliação do grau de gravidade do pé torto. [8] Da mesma forma, Jillian et al. [9] consideraram a pontuação de Pirani uma ferramenta de medição confiável para técnicos de gesso na avaliação independente do pé torto. No entanto, eles destacam que treinamento prévio e supervisão na fase inicial são necessários. [9]

Validade

Pirani et al. [5] demonstraram a validade da pontuação de Pirani com excelente confiabilidade interobservador, avaliando este sistema de pontuação clínica por correlação com ressonância magnética e escores clínicos.

Recursos

• Global Clubfoot Initiative – Ficha de Pontuação de Pirani
• Ficha de Pontuação de Pirani – Da Pesquisa sobre Manejo do Pé Torto pela Técnica de Ponseti em Pacientes Sauditas
• CURE Africa – Formulário de Avaliação e Tratamento do Pé Torto

Referências

University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.

Goriainov V, Judd J, Uglow M. Does the Pirani score predict relapse in clubfoot? Journal of children’s orthopaedics. 2010 Aug 29;4(5):439-44.

Pirani S, Hodges D & Sekeramayi F (2003) A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity (The Canadian Orthopaedic Research Society and the Canadian Orthopaedic Association conference proceeding) in The Journal of Bone and Joint Surgery 90 (B) SUPP_1, 53.

Dyer P, Davis N (2006) The role of the Pirani scoring system in the management of clubfoot by the Ponseti method. The Journal of Bone and Joint Surgery 88 (8): 1082-1084.

Goriainov V, Uglow M (2010) The value of initial Pirani score assessment of clubfoot in predicting recurrence. (British Society for Children’s Orthopaedic Surgery conference proceeding) in The Journal of Bone and Joint Surgery 92B, Supp_III, 376.

Shaheen S, Jaiballa H, Pirani S. Interobserver reliability in Pirani clubfoot severity scoring between a paediatric orthopaedic surgeon and a physiotherapy assistant. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2012 Jul 1;21(4):366-8.

Jillani SA, Aslam MZ, Chinoy MA, Khan MA, Saleem A, Ahmed SK. A comparison between orthopedic surgeon and allied health worker in Pirani score. J Pak Med Assoc. 2014 Dec;64(12 Suppl 2):S127-30.

Conteúdos relacionados

• Pontuação PRWE
• Pontuação de Beighton
• Sistema de pontuação de erro de equilíbrio

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.researchgate.net
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• bjjprocs.boneandjoint.org.uk
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.