Modelo Biopsicossocial

Modelo Biopsicossocial

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Introdução

O modelo biopsicossocial foi inicialmente conceituado por George Engel em 1977, sugerindo que, para entender a condição médica de uma pessoa, não são apenas os fatores biológicos a serem considerados, mas também os fatores psicológicos e sociais [1] .

  • Bio (patologia fisiológica)
  • Psico (pensamentos, emoções e comportamentos, tais como sofrimento psicológico, crenças de medo / evitação, métodos atuais de enfrentamento e atribuição)
  • Fatores sociais (socioeconômicos, socioambientais e culturais, como questões de trabalho, circunstâncias familiares e benefícios / economia)

Este modelo é comumente usado na dor crônica , com a visão de que a dor é um padrão de comportamento psicofisiológico que não pode ser categorizado em fatores biológicos, psicológicos ou sociais sozinho. Há sugestões de que a fisioterapia deve integrar o tratamento psicológico para abordar todos os componentes que compõem a experiência da dor crônica .

O diagrama abaixo mostra um exemplo desse modelo.

Diagrama do modelo biopsicossocial. [2]

Os fisioterapeutas devem saber como os fatores biopsicossociais interagem nos pacientes com dor crônica para explicar a perpetuação dessa condição e usá-la como base para o planejamento do programa de intervenção. A evidência sugeriu uma avaliação biopsicossocial clínica para o manejo fisioterapêutico de pacientes com dor crônica , a fim de compreender e explicar o mecanismo predominante da dor e fatores psicossociais que podem ou não ser modificados para o paciente melhorar sua condição. [3]

Esta avaliação clínica é realizada durante a coleta de dados na entrada do paciente. Propõe-se um guia prático para obter dados biopsicossociais usando o modelo PSCEBSM (fatores dor-somáticos e médicos – fatores cognitivos – fatores emocionais – fatores comportamentais – fatores sociais – motivação). [3]

P-tipo de dor

Identificação clínica e diferenciação do dor neuropática ou dor não neuropática da . Usando as seguintes ferramentas:

  1. Critérios de classificação para diferenciar a dor predominante proposta por Nijs et al.
  2. Índice de dor generalizada / Diagrama corporal: ≥ 7 pontos que sugerem dor generalizada, portanto, dor não neuropática da sensibilização central
  3. Inventário de Sensibilização Central (ICS): 40 pontos sugestivos de dor não neuropática da sensibilização central

Fatores S-somáticos e médicos

Para o fisioterapeuta, o exame físico é uma parte muito importante de sua intervenção, portanto, é essencial estar ciente de que alguns achados de exames clínicos como mobilidade, . O objetivo principal nesta fase é avaliar a qualidade do movimento, se o padrão de movimento faz com que a dor persista e se há cinesiofobia

Perguntar sobre condições de saúde atuais ou anteriores, o desuso de partes do corpo, mudanças nos padrões de movimento, capacidade de exercício, força e tônus ​​muscular durante o movimento, a ação da droga no SNC É útil para a coleta de dados

C- Cognição / Percepções

Ambas influenciam biologicamente a hipersensibilidade no cérebro, ativando a dor neuromatriz e também influenciam os fatores emocionais e comportamentais. :

  1. Pergunte sobre percepções: expectativas da intervenção, expectativas do prognóstico de sua dor, compreensão de sua situação e as estratégias que eles têm disponível para enfrentar sua situação, o que a dor representa emocionalmente
  2. Questionário de Percepção de Doença Breve (Brief IPQ)

Fatores emocionais

Pergunte se há medo de movimentos específicos, , aparência psicológica traumática da dor, problemas psicológicos no trabalho, família, finanças, sociedade, etc. Também é sugerido usar as seguintes escalas:

  1. Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)
  2. Tampa-Escala de Cinesiofobia (TSK)
  3. Questionário de Experiência de Injustiça (IEQ)
  4. Questionário de Saúde do Paciente-2 (PHQ-2), ou Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9), ou Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D)

B- Fatores comportamentais

Pode levar a evitar atividade ou movimento devido ao medo, que por sua vez é apresentado como ou desuso e, finalmente, incapacidade. Portanto, é importante avaliar o comportamento e as adaptações que o paciente fez devido à dor.

S-fatores sociais

Refere-se aos fatores sociais e ambientais nos quais o paciente se desenvolve, os quais poderiam ser úteis e de suporte ou prejudiciais e estressantes para a melhoria do estado de saúde do paciente. A coleta de dados pode ser dividida da seguinte maneira:

  1. Habitação ou situação de vida
  2. Ambiente social
  3. Trabalhos
  4. Relacionamento com o parceiro
  5. Intervenções anteriores

M- Motivação

Avaliar a motivação no paciente e sua disposição para mudar é útil para modificar seus pensamentos em relação à relação dor-cinesiofobia, incapacidade de dor e aceitação-catastrofismo. Para este propósito, a seguinte escala pode ser usada

  1. Escala de Inflexibilidade Psicológica na Dor (PIPS)

Contribuição Clínica

A utilização do modelo biopsicossocial como guia de prática clínica em fisioterapia permite ao fisioterapeuta conhecer todos os fatores que influenciam o estado de saúde do paciente. Além disso, permite lançar as bases da daNo entanto, os fatores psicossociais com os quais o paciente lida podem significar a intervenção de outros profissionais de saúde, além do fisioterapeuta. Portanto, é importante levar em consideração os limites profissionais, bem como os princípios éticos que asseguram a gestão integral do paciente. Os vídeos a seguir enfatizam a importância do uso do modelo biopsicossocial para melhorar a funcionalidade do paciente e o problema que atualmente existe para os fisioterapeutas no uso dessa abordagem.

Críticas ao modelo

Ainda existe um uso mínimo do modelo biopsicossocial em educação, atendimento clínico e pesquisa. O modelo biopsicossocial não pode ser definido de forma consistente para um indivíduo, pois os dados não são obtidos sistematicamente, tornando-os não testáveis ​​e não científicos.

Foi sugerido que os métodos de entrevista centrados no paciente sejam usados ​​na prática, de tal forma que os médicos possam identificar um modelo científico de BPS específico para cada paciente com um método de entrevista centrado no paciente, baseado em evidências, que seja mais útil, pois são reprodutíveis e podem extrair informações relevantes do paciente. [4]

Referências

  1. Gatchel, Robert J., Peng, Yuan Bo, Peters, Madelon, L.; ↑ Gatchel, Robert J., Peng, Yuan Bo, Peters, Madelon, L; Fuchs, Perry, N; Turk, Dennis C. 2007 A abordagem biopsicossocial da dor crônica: avanços científicos e direções futurasfckLR Psychological Bulletin, Vol 133 (4), 581-624
  2. Wijma, AJ, van Wilgen, CP, Meeus, M., & Nijs, J. 2016 ↑ 3.03.1 Wijma, AJ, van Wilgen, CP, Meeus, M., Nijs, J. 2016

    3. Teoria e prática da fisioterapia , 32 (5), 368-384.

  3. Smith, Fortin, Dwamena, & Frankel. ↑ Smith, Fortin, Dwamena e Frankel. 2013. Um método centrado no paciente baseado em evidências torna o modelo biopsicossocial científico. Paciente Educação e Aconselhamento, 91 (3), 265-270.

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Fontes consultadas

Meniscectomia Artroscópica

Meniscectomia Artroscópica

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A meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade do menisco da articulação tibio-femoral do joelho por meio de cirurgia artroscópica (buraco da fechadura). O procedimento pode ser uma meniscectomia completa, em que o menisco e o rebordo meniscal são removidos ou parciais, onde apenas uma secção do menisco é removida. Isso pode variar de um corte menor de uma borda desgastada a qualquer coisa menor que a remoção do aro. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, muitas vezes realizado como ambulatório em uma clínica de um dia e é realizado quando uma ruptura meniscal é grande demais para ser corrigida por um reparo cirúrgico do menisco. [1] Quando a terapia não cirúrgica fornece algum grau de alívio de sintomas a longo prazo, esses benefícios podem se tornar cada vez mais ineficazes à medida que o menisco afetado se degenera com o tempo. Nesses casos, a meniscectomia artroscópica parcial pode ser mais eficaz para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Anatomia clinicamente relevante

Os meniscos do joelho são estruturas fibrocartilaginosas em forma de crescente que se somam à congruência da articulação tíbio-femoral, ao mesmo tempo em que dispersam o atrito e o peso corporal. Existe uma diferença entre o menisco medial e lateral: [1]

  • O menisco medial é maior e tem uma forma do tipo C. Ele se mistura com o ligamento colateral medial [2]
  • O menisco lateral menor tem uma forma O. Isso é mais móvel do que o menisco medial e se mistura com o músculo poplíteo. [2]

Epidemiologia / Etiologia

Majewski relata que as lesões nos meniscos são a segunda lesão mais comum do joelho, com uma incidência de 12% a 14% e uma prevalência de 61 casos por 100.000 pessoas [3][4][5] . Futebol e rugby, seguidos de esqui, são os esportes com maior risco de lesões meniscais agudas. Entre as lesões que afetam o joelho, ele sugere que a maioria envolve o ligamento cruzado anterior (LCA), o menisco medial e lateral. Ele também observou que 85% dos pacientes com lesões meniscais e do LCA necessitam de tratamento artroscópico [6] .

Etiologia

Para rupturas meniscais degenerativas, há fortes evidências de que a idade (maior que 60 anos), sexo (masculino), ajoelhamento e agachamento relacionados ao trabalho e consistentemente subir degraus de mais de 30 vôos são fatores de risco para rupturas meniscais. Também houve fortes evidências de que ficar sentado por mais de 2 horas por dia pode reduzir o risco de lesões meniscais degenerativas [7] . Barbara et al sugerem que esperar mais de 12 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia reconstrutiva é um fator de risco para o desenvolvimento de uma ruptura do menisco medial [8][9] .

Apresentação clínica

  • Sensibilidade e derrame da linha articular
  • Reclamações de ‘clicar’, ‘travar’ e ‘abrir caminho’ são comuns
  • Joelho funcionalmente instável [1]
  • Os sintomas são freqüentemente mais intensos ao flexionar e carregar o joelho, com atividades como agachamento e ajoelhamento sendo mal toleradas devido à rigidez e dor [10]

Diagnóstico diferencial

A sensibilidade da linha articular pode apresentar um falso positivo, como outro diagnóstico pode ser; osteoartrite, defeitos osteocondrais, lesão do ligamento colateral ou fraturas. [11] A efusão também pode ocorrer quando há problemas com os ligamentos cruzados, ossos ou cartilagem articular.

Patologias como condromalácia patelar, fraturas e Síndrome de Sinding Larsen Johansson podem compartilhar os mesmos sintomas de aumento da dor na flexão do joelho, carregar o joelho, agachar-se e ajoelhar-se.

A sensação de ceder não é exclusiva do dano meniscal, mas também dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior. A sensação de instabilidade e bloqueio também é comum em osteecondrite dessecans.

Procedimentos de diagnóstico

  • A sensibilidade da linha articular tem sido relatada como o melhor teste comum para lesão meniscal [1]
  • O teste de McMurray é positivo se um estalo audível ou um estalo for ouvido na linha articular enquanto flexiona e gira o joelho do paciente.
  • O teste de Appley é realizado com o paciente deitado, em seguida, flexionando o joelho e girando o platô tibial nos côndilos femorais.
  • O teste de Steinman é realizado em um paciente deitado, trazendo o joelho em flexão e rotação.
  • O teste de Ege é realizado com o paciente agachado. Um resultado positivo é um clique audível e palpável ouvido / sentido sobre a área da ruptura do menisco. Os pés do paciente são virados para fora para detectar uma ruptura do menisco medial e virados para dentro para detectar uma ruptura lateral do menisco.
  • Teste de Tessália .
  • MRI: tem um papel crucial em pacientes com lesões combinadas e na avaliação das superfícies meniscais. Os achados anormais são classificados de I a IV: [12]

Grau I : Degeneração central discreta – uma lesão intra-meniscal de sinal aumentado sem conexão com a superfície articular [12]

Grau II : Degeneração central extensa – uma área intra-meniscal maior de intensidade de sinal aumentada, novamente sem conexão com a superfície articular. Pode ser horizontal ou linear na orientação [12]

Grau III: Ruptura meniscal – aumento da intensidade do sinal intra-meniscal com ruptura do contorno da superfície articular. Pode estar associado ao deslocamento de fragmentos meniscais ou à formação de degraus superficiais [12]

Grau IV : Ruptura meniscal complexa – ruptura múltipla das superfícies meniscais

A presença de lágrimas na área vermelha versus as áreas brancas do menisco é crucial, pois o prognóstico positivo a longo prazo para o reparo de lágrimas é bom apenas nas áreas avermelhadas vascularizadas. [12]

Vídeo: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D31mbTI4CsUI http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DBVXDEAYPYCg http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg”>

Medidas de resultado

Gerenciamento médico

Indicação para cirurgia

Esta decisão baseia-se em vários fatores, como idade, co-morbidades, complacência, características da lágrima (localização da lágrima, idade e padrão da ruptura) e se a lesão é estável ou instável. Onde a lágrima é considerada uma cirurgia instável é necessário. [16][17]

As lesões degenerativas ou não degenerativas que são assintomáticas ou estáveis ​​são tratadas não cirurgicamente. mas tratados cirurgicamente em casos sintomáticos. [18] Deve-se então determinar se um reparo meniscal ou meniscectomia é apropriado. Onde nenhum dos tratamentos cirúrgicos normais são apropriados, a meniscectomia total é a opção. Os fatores levados em consideração são:

  • a avaliação clínica
  • lesões relacionadas
  • o tipo, localização e extensão exata da lesão meniscal [19]

Se um reparo meniscal for realizado com a reconstrução concomitante do LCA, a taxa de sucesso relatou ter sido elevada em vários estudos [20][21][22][23]Tenuta JJ et al. também descobriu que a largura do aro é um fator importante, já que nenhum reparo com largura maior que 4 mm é curado [24]

Rupturas meniscais pequenas e degenerativas são frequentemente tratadas conservadoramente com repouso, AINEs, reduzindo a carga na articulação através da modificação da atividade e do tratamento com fisioterapia. Quando uma abordagem não cirúrgica é realizada, é essencial que um bom nível de força seja alcançado e mantido na perna afetada, e que atividades que requerem mudança de direção ou mudanças repentinas sejam evitadas. Se a ruptura for grande, em uma região de baixa vascularização ou se o tratamento conservador falhar em aliviar a dor associada e a disfunção articular, então a cirurgia é o próximo passo [25] .

Cirurgia

Duas pequenas incisões são feitas na região anterior do joelho abaixo da patela. Uma câmera é inserida através de uma das incisões para que o cirurgião possa ver o interior da articulação do joelho em um monitor. A outra incisão é usada para colocar uma ferramenta na articulação que irá cortar e remover o pedaço de cartilagem. Enquanto a câmera está dentro da articulação, o cirurgião usa essa oportunidade para examinar o resto do joelho para garantir que esteja saudável.

Gestão de Fisioterapia

== Pré-operatório

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) causa contração muscular pela aplicação de corrente transcutânea aos ramos terminais do motoneurônio. Em indivíduos com osteoartrite do joelho, a EENM pode aumentar a força do quadríceps e melhorar o desempenho funcional, e tem se mostrado tão eficaz quanto a terapia com exercícios. A EENM também tem um efeito benéfico na massa muscular. Outros benefícios da terapia são uma redução na atrofia muscular pós-operatória com a reabilitação do exercício [26] (LOE 3B)

Fatores de risco pré-operatórios

A meniscectomia é um procedimento seguro, mesmo em pacientes mais velhos. No entanto, independentemente da idade, os pacientes com comorbidade aumentada e aqueles com história de tabagismo têm maior risco de eventos adversos e / ou readmissão após o procedimento. [6] (LOE 4)

Pós-operatório

Após a meniscectomia, o protocolo de reabilitação pode ser agressivo, porque as estruturas anatômicas da articulação do joelho não devem ser excessivamente protegidas durante a fase de cura. O tratamento reabilitador consiste em terapia com ultrassom no gelo, massagem de fricção, mobilização articular, elevação da panturrilha, step-ups, exercício extensor e ciclismo. [27] (LOE 5) O tratamento sob a água não pode começar até que as feridas tenham sido devidamente fechadas para evitar o aumento do risco de infecção.

Na primeira semana após a cirurgia, o tratamento de reabilitação consiste em um carregamento progressivo com muletas. Objetivos precoces após a cirurgia são: controle da dor e inchaço, amplitude de movimento máxima do joelho (ADM) e um peso total com caminhada. Não há limitação de carga, com o peso sendo tolerado pelo paciente.

Nas 3 semanas subsequentes o objetivo é normalizar a marcha e aumentar a ADM do joelho, liderada pela tolerância do paciente. Intensivo fortalecimento muscular, proprioceptivo e exercícios de equilíbrio são realizados em torno da terceira semana.

O retorno ao esporte / atividades é recomendado somente quando a força muscular do quadríceps é de pelo menos 80% do membro contralateral. O esporte de nível competitivo, no entanto, não é recomendado até que a força muscular no membro afetado seja de pelo menos 90%.

Os pacientes geralmente retornam ao trabalho após 1 a 2 semanas, a atividades esportivas após 3 a 6 semanas e à competição após 5 a 8 semanas [27] (NE 5).

Reabilitação pode ser dividida em 3 fases

• Fase 1: A fase aguda (1-10 dias pós-operatório)
Os objetivos são diminuir a inflamação, restaurar a amplitude de movimento e a reeducação neuromuscular do quadríceps. Os exercícios recomendados na primeira fase são: quadríceps do arco longo, quadríceps do arco curto, flexores dos tendões (exercícios em cadeia aberta), ciclismo e leg press (exercícios em cadeia fechada).

• Fase 2: A Fase Subaguda (10 dias a 4 semanas após a cirurgia)
Os objetivos são restaurar a força e a resistência muscular, restabelecer a ADM completa e sem dor, um retorno gradual às atividades funcionais e minimizar os desvios normais da marcha. Exercícios mais concêntricos / excêntricos para o quadril e o joelho devem ser adicionados aos exercícios em cadeia aberta da fase 1. Exercícios em cadeia fechada na fase 2 poderiam ser resistidos à extensão terminal do joelho, agachamentos parciais (não completos), progressões progressivas levanta, treinamento funcional e agilidade.

• Fase 3: A fase de atividade avançada (4-7 semanas pós-operatório)
Os objetivos da fase final são aumentar a força e a resistência muscular, manter a ADM completa e o retorno ao esporte ou a atividades funcionais completas. Essa fase é baseada na progressão para postura dinâmica de perna única, pliometria, corrida e treinamento específico esportivo.

Visão geral de reabilitação

  • Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: cryotherapy, analgaesics, NSAIDs. [12] (LOE 4) Conforme a reabilitação progride, o uso continuado de modalidades pode ser necessário para controlar a dor residual e o inchaço. [28] (LOE 1A)
  • Restaure a amplitude de movimento usando exercícios dentro dos limites especificados pelo cirurgião [12] (LOE 4) Se um reparo meniscal tiver sido realizado, a flexão e rotação extremas devem ser limitadas até que a ferida no menisco tenha cicatrizado (8 a 12 semanas).
  • Restaurar a função muscular usando exercícios de fortalecimento direcionados para o quadríceps, isquiotibiais e quadril. Exemplos: [12][2] (LOE 4, LOE 3A) O fortalecimento em torno do joelho é crucial, mas também é necessário restabelecer a estabilidade e a força proximais se o apoio de peso for restrito no pré ou pós-operatório.
  • Flexibilidade também deve ser incluída no programa de reabilitação
  • Otimização da coordenação neuromuscular e reeducação proprioceptiva . [12] (LOE 4)
  • A extensão e progressão dos exercícios é determinada pelo paciente, pelo fisioterapeuta e pelo cirurgião [28] (LOE 1A)
  • O peso progressivo e o estresse articular são necessários para melhorar a funcionalidade do reparo meniscal e devem progredir conforme indicado pela tolerância do cirurgião e do paciente [12] (LOE 4)

Considerações adicionais

  • Suporta peso total conforme tolerado imediatamente após a meniscectomia, embora possam ser necessárias muletas por 2-5 dias até que o paciente seja capaz de suportar totalmente o urso sem desconforto significativo
  • Os exercícios de ADM ativa e passiva começam imediatamente no pós-operatório em combinação com exercícios de fortalecimento do quadríceps
  • Retornar para ADLs completas geralmente em 4-6 semanas, desde que a ROM completa tenha sido restaurada
  • Atletas podem retornar para atividades atléticas completas quando a força muscular normal do quadríceps se recuperou e a ADM ativa está cheia e sem dor
  • EMG-B ( eletromiografia-biofeedback ) é um tratamento eficaz na melhora da força muscular do quadríceps após cirurgia de meniscectomia artroscópica [2] (LOE 3A)

Evidência chave

Raine Sivhonen et al., ‘Um protocolo para um ensaio randomizado controlado por cirurgia placebo sobre a eficácia da meniscectomia parcial artroscópica para pacientes com lesão degenerativa do menisco com um novo desenho de estudo’ RCT dentro de uma coorte ‘., CMAJ, 2014 Oct 7; 186 (14): 1057-1064.

Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Fisioterapia e reabilitação após cirurgia de tecidos moles do joelho. Trauma ortopédico. 2010; 24 (2): 129-138. [13]

Recursos

T Brindle, Nyland J, Johnson DL. O menisco: revisão dos princípios básicos com aplicação à cirurgia e reabilitação . J Athl Train. 2001; 36 (2): 160-169.

Dias, Josilainne Marcelino, et al. “A eficácia do tratamento fisioterapêutico pós-operatório em pacientes submetidos à meniscectomia parcial artroscópica: revisão sistemática com metanálise.” revista de fisioterapia ortopédica e esportiva 43.8 (2013): 560-576. (LOE 1A)

van de Graaf, Victor A., ​​et al. “Meniscectomia parcial artroscópica ou tratamento conservador para ruptura meniscal não obstrutiva: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados.” Artroscopia 32,9 (2016): 1855-1865. (LOE 1A)

Linha de Resultado Clínico

Reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

  • o tipo de procedimento cirúrgico
  • o protocolo pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião [30]
  • qual menisco foi reparado
  • o tipo de lágrima meniscal
  • estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia)
  • diminuição da amplitude de movimento ou força
  • a idade do paciente
  • a presença de patologia coexistente no joelho (particularmente frouxidão ligamentar ou degeneração da cartilagem articular)
  • expectativas e motivações funcionais e / ou atléticas do paciente

Referências

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Fontes consultadas

Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

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Defenition / Description

O impacto do tornozelo é definido como dor no tornozelo devido ao impacto em uma das duas áreas: anterior (anterolateral e ântero-medial) e posterior (posteromedial). [1] A localização da dor é referenciada a partir da articulação tibiotalar (talocrural). [2] O impacto do tornozelo anterior geralmente se refere ao aprisionamento de estruturas ao longo da margem anterior da articulação tibiotalar na dorsiflexão terminal. O impacto do tornozelo posterior resulta da compressão de estruturas posteriores às articulações tibiotalar e talocalcânea durante a flexão plantar terminal. [3] A dor é causada por obstrução mecânica devido a osteófitos e / ou aprisionamento de várias estruturas de tecidos moles devido a inflamação, cicatrização ou hipermobilidade. A condição é comum em atletas, principalmente jogadores de futebol, corredores de longa distância e bailarinos. [4] Observado em atletas cujos esportes exigiam aceleração súbita, salto e extremos de dorso ou fl exão plantar. [5] Historicamente, tem sido chamado de “tornozelo do atleta” e “tornozelo do futebolista”. [6]

Anatomia Clínica Relevante

Articulação Talocrural

A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial composta de superfícies articulares cobertas de hialina do tálus, da tíbia e da fíbula, permitindo até 20 graus de flexão dorsal e flexão plantar de 50 graus. As extremidades distais da tíbia e da fíbula são mantidas juntas firmemente pelos ligamentos dos complexos medial (deltóide) e ligamentar lateral do tornozelo. Os ligamentos mantêm a tíbia e a fíbula em uma forma de suporte profundo na qual o tálus se encontra.

  • O TELHADO da junta é a superfície inferior distal da tíbia
  • O LADO MEDIAL da articulação é formado pelo maléolo medial da tíbia
  • O LADO LATERAL da articulação é formado pelo maléolo lateral da fíbula

A parte articular do tálus se parece com um cilindro e se encaixa perfeitamente no suporte fornecido pelo syndemosis da tíbia e fíbula, quando olhando para baixo sobre o tálus a superfície articular é mais larga anteriormente do que posteriormente. Subsequentemente, isso aumenta a natureza congruente e estável dessa articulação quando ela está em flexão dorsal. Como esta é uma articulação sinovial, uma membrana está presente, assim como uma membrana fibrosa que fornece as mesmas funções que qualquer outra articulação <a rel="nofollow" class="external text" href="http://en.wikipedia.org/wiki/Synovial_membrane sinovial” .>

Articulações do Pé (Talus Removido)

Junta Subtalar

A articulação Subtalar é também conhecida como a articulação Talocalcaneal e está entre:

  • A grande faceta posterior do calcâneo na superfície inferior do tálus; e
  • Faceta posterior correspondente na superfície superior do calcâneo

Esta articulação, devido à sua orientação, permite os movimentos de inversão (0 a 35 graus) e eversão (0 a 25 graus), quebrados, isto deve significar que a articulação permite alguma quantidade de deslizamento e rotação. É conhecido como uma simples articulação condilóide sinovial. Há um grande número de ligamentos fortes que sustentam a articulação.

Epidemiologia / Etiologia

As síndromes de impacto no tornozelo incluem um amplo espectro de patologia com etiologias variadas. Embora não exista classificação oficial, essas síndromes são geralmente definidas pela área anatômica específica envolvida. Especificamente: anterior, anterolateral, anteromedial, posterior, posteromedial, posterolateral. [7]
O impacto do tornozelo é uma condição comum que ocorre secundária a entorse ou microtraumas repetidos. [8]

Impacto Anterior (AI)

Freqüentemente conhecido como “tornozelo do atleta” ou “tornozelo do jogador de futebol” é causado por dorsiflexão repetida, microtrauma e lesão por inversão repetida, causando danos às estruturas anteromediais, como a cartilagem articular. É ainda classificado em Invasão Anteromedial e Anterolateral [2] . Lesões condrais e osteocondrais coincidentes podem ser encontradas em pacientes com IA. [9] Ele também pode ser visto após lesões não-esportivas, especialmente fraturas no tornozelo e pé. Parece haver uma associação com um pé cavo sutil (pé arqueado alto) e instabilidade do tornozelo. [10]

Tecidos moles intra-articulares anteriores podem contribuir para o impacto isolado ou em conjunto com lesões ósseas. Uma massa de tecido mole triangular composta principalmente de tecido adiposo e sinovial existe no espaço articular anterior. Estes tecidos são comprimidos após 15 ° de dorsiflexão em indivíduos assintomáticos. Os osteófitos anteriores podem limitar o espaço disponível para esse tecido mole e exacerbar seu aprisionamento, resultando em inflamação crônica, sinovite e hipertrofia capsuloligamentar. Em pacientes com impacto anterior, a dor e a limitação da amplitude de movimento podem ser secundárias à invasão desse tecido mole. [7][11]

  • Invasão Anteromedial : A etiologia hipotética inclui: entorse de tornozelo por inversão; dorsiflexão repetitiva resultando em esporões; tração capsular repetitiva causando a formação de osteófitos e microtrauma crônico na região anterior da articulação. No entanto, a causa permanece desconhecida com as teorias acima mencionadas na literatura.
  • Impacto Anterolateral: Pode ser causado por entorses de tornozelo por inversão causando inflamação e formação de cicatriz ou sinovite reativa. Também pode ser devido à flexão plantar e supinação forçadas que podem rasgar os tecidos capsulares ântero-laterais. [2]

Impedimento Posterior (PI)

Muitas vezes conhecido como “calcanhar de bailarino”, é geralmente de natureza insidiosa, ocorrendo em atletas que rotineiramente plantarflex, como bailarinos, atletas de salto, e aqueles que chutam. [2] O impacto do tornozelo posterior é uma causa comum de dor crônica no tornozelo. [12] Pode ser causada por impacto de tecido mole ou ósseo, especificamente irritação do hálux longo do hálux, espessamento da cápsula posterior, sinovite, trauma de inversão / entorse, flexão plantar forçada causando torção anterior da tíbia, hipertrofia do trígono do so impactando a tíbia posterior .] Também conhecida como síndrome de os trigonum e síndrome de compressão tibiotalar posterior. [13] O os trigonum é a causa mais comum de impacto sintomático do tornozelo posterior. [12]

  • Impacto póstero-medial: A dor póstero-medial crônica é causada principalmente pelo tecido cicatricial que consiste nas fibras posteriores. Quando há um trauma de inversão do tornozelo, com o tornozelo em flexão plantar, as fibras do ligamento posterior se comprimem. [14] As estruturas envolvidas no impacto do tornozelo póstero-medial incluem a cápsula tibiotalar póstero-medial e as fibras posteriores do ligamento tibiotalar. Sua localização entre o tálus e o maléolo medial predispõe ao aprisionamento durante a supinação. A fibrose subsequente e o espessamento do ligamento tibiotalar posterior e da cápsula posteromedial lesionados causam impacto entre a parede medial do tálus e a margem posterior do maléolo medial, resultando na formação de lesões meniscoides colágenas e fibrosas e sinovite no tornozelo póstero-medial. [15]
  • Impacto Posterolateral : Esta lesão é causada pelo Ligamento Talofibular Posterior (também chamado de ligamento intermaleolar posterior). No entanto, este ligamento é uma variante anatômica, está presente em 56% da população. Durante uma flexão plantar, o PTL se aprisionará e finalmente será rasgado. [16]

Características / Presença Clínica

Pessoas que sofrem de impacto do tornozelo anterior / posterior foram encontrados para ter limitação moderada a grave em atividades da vida diária devido à dor. [17] O desenvolvimento de sintomas pode ser insidioso ou em resposta a lesões súbitas. [5]

Anterior

Dor no tornozelo anterior acompanhada de uma “sensação de bloqueio” na dorsiflexão. Pode também apresentar um inchaço dos tecidos moles palpável sobre a articulação anterior. [5] Como o impacto anterior se torna crônico, sintomas adicionais podem incluir instabilidade; movimento limitado do tornozelo; e dor com cócoras, correndo, subindo escadas e subindo morro. A marcha normal pode não ser afetada. [2]

  • Anterolateral: Os pacientes apresentam dor no tornozelo que é intensificada com supinação ou pronação do pé, dor no ponto ântero-lateral, dor com agachamento unipodal e edema. [5] Os pacientes podem ter uma história de entorse de tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo e agora apresentam dor lateral constante no tornozelo ao andar.
  • Anteromedial : Uma boa parte desses pacientes terá dor crônica anteromedial que é intensificada por flexão dorsal, sensibilidade à palpação sobre a linha articular ântero-medial, inchaço dos tecidos moles e diminuição da ADM na dorsiflexão forçada, bem como na supinação. [8]

Posterior

Os pacientes apresentam dor posterior no tornozelo intensificada por flexão plantar forçada ou dorsiflexão. Também pode ter sensibilidade na linha articular da articulação tibiotalar posterior (não envolvendo o tendão de Aquiles) [5] . O tornozelo tem uma flexão plantar limitada e uma instabilidade ligamentar com espessamento do tecido mole. [2]

  • Posteromedial: Um achado clínico chave para um paciente com impacto póstero-medial é a sensibilidade ao aspecto póstero-medial pela inversão com o tornozelo em flexão plantar. A sensibilidade é mais vista na inversão passiva do tornozelo e na flexão plantar passiva. Também há dor na região póstero-medial do tornozelo. [2] Isso ajuda a diferenciar da dor que vem de uma anormalidade tibial posterior. [5]
  • Posterolateral: Um paciente com impacto posterolateral tem a sensação de travamento no tornozelo e dor no lado posterior do tornozelo. O impacto é processado por uma lesão de inversão aguda com flexão plantar. O ligamento (talofibular posterior) é comprimido e rasgado, o que leva a uma hipertrofia desse ligamento. Essa lesão é a mais comum em esportes com uma flexão plantar repetitiva (por exemplo, balé, futebol, vôlei).

Os Ahtletes afetados pelo impacto posterior podem tentar compensar a perda de flexão plantar assumindo uma posição invertida do pé, o que pode predispor a:

Diagnóstico diferencial

Dor no tornozelo anterior [17][18]
  • Fratura por estresse do tálus;
  • Tendinopatia / sinovite dos tendões do tornozelo anterior;
  • Alterações degenerativas do tornozelo ou articulação talonavicular;
  • Enfarte do nervo no tornozelo ou joelho;
  • Dor espinhal radicular;
  • Outras causas, incluindo tumor [19]
Dor no tornozelo posterior [18][20]
  • Fraturas do talo ou do calcâneo
  • Tendinopatia de Aquiles
  • Impacto do tornozelo posterior
  • Lesão do hálux do hálux flexor isolado
  • Bursite retrocalcaneal
  • Deformidade de Haglund
  • Lesões osteocondrais posteriores da tíbia
  • Túnel tarso
Dor no tornozelo medial [18]
  • Síndrome do túnel do tarso
  • Tendinite tibial posterior
  • Fraturas maleolares
  • Impacto no tornozelo medial
  • Patologia articular subtalar
  • Síndrome do estresse tibial medial (dores nas canelas)
Dor lateral no tornozelo [18]
  • Fratura (Talus, Fíbula, 5º Metatarsal)
  • Lesão do tendão perineal
  • Impacto lateral do tornozelo
  • Irritação do nervo fibular ou sural
  • Subluxação cubóide

Procedimentos de diagnóstico

Dor crônica no tornozelo, inchaço e limitação da dorsiflexão do tornozelo são queixas comuns. A imagem é valiosa para o diagnóstico da invasão óssea, mas não para o impacto dos tecidos moles, que é baseado em achados clínicos. [3]

Radiografia convencional é geralmente o primeiro performer técnica de imagem e permite a avaliação de qualquer potencial anormalidade óssea, particularmente no impacto anterior e posterior. A tomografia computadorizada (TC) e a varredura isotópica têm sido amplamente superadas pela ressonância magnética (RM). A RM pode demonstrar edema ósseo e de partes moles em impacto anterior ou posterior. A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais útil na avaliação de suspeita de impacto do tecido mole. [19] A ultrassonografia também é precisa no diagnóstico de lesões do impacto dos tecidos moles no aspecto anterolateral do tornozelo e pode avaliar lesões ligamentares associadas e diferenciar a doença do impacto ósseo. [3]

Medidas de resultado

Todos contêm evidências sobre interpretação de pontuação, incluindo validade de conteúdo, validade de construto, confiabilidade e capacidade de resposta. [21]

  • A Lower Function Function Scale (LEFS) foi criada para ser uma medida específica da região ampla apropriada para indivíduos com distúrbios musculoesqueléticos do quadril, joelho, tornozelo ou pé. Pode ser usado para avaliar o distúrbio de uma ou ambas as extremidades inferiores e consiste em 20 itens que abordam especificamente os domínios de atividade e participação. As pontuações variam de 0 a 80, sendo que quanto menor a pontuação, maior a incapacidade.
  • O índice de função do pé (FFI) é visto como uma ferramenta de instrumento para medir a função em pacientes com artrite reumatóide, no entanto, os autores afirmam que não há relação de doença específica para artrite reumatóide nesta avaliação. O FFI é um instrumento regional específico para patologias na população idosa e consiste em 23 itens agrupados em 3 sub-escalas, incluindo subescalas de limitação de atividade, incapacidade e dor. Um escore FFI menor representa um nível mais alto de função.
  • A Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) foi desenvolvida como um instrumento específico da região para avaliar exaustivamente o desempenho físico entre indivíduos com uma gama de distúrbios musculoesqueléticos nas pernas, pés e tornozelos. Usado para detectar mudanças na função autorreferida ao longo do tempo, bem como para avaliar a eficácia de uma intervenção específica que está sendo entregue por um clínico. O instrumento é dividido em duas subescalas pontuadas separadamente, que incluem atividades da vida diária e uma subescala esportiva.
  • Instrumento específico da região do Questionário de Estado de Saúde do Pé (FHSQ) desenvolvido para indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico em uma prática de podologia para condições comuns do pé. Este questionário leva 5 minutos para ser concluído e consiste em 4 subescalas, incluindo dor, função, calçado e saúde geral do pé. Este questionário pode ser usado por pesquisadores e clínicos para identificar mudanças no estado de saúde do pé em resposta a intervenções terapêuticas e cirúrgicas.
  • O Sistema de Avaliação do Tornozelo Esportivo (QOL) é uma ferramenta de avaliação preenchida pelo médico e autorrelatada, com três medidas de desfecho que incluem uma medida de QV, pontuação de avaliação clínica e avaliação numérica única. A medida de QV, usada para avaliar a qualidade de vida de um atleta após uma lesão no tornozelo, contém cinco subescalas que incluem sintomas, atividades de trabalho e escola, atividades recreativas e esportivas, atividades da vida diária e estilo de vida.

Exame

O exame físico deve incluir inspeção do tornozelo para inchaço, eritema e alinhamento, derrame articular ou edema de tecido mole. [22] A análise da marcha pode revelar assimetria e desalinhamento, pois as pessoas podem compensar o DF limitado do tornozelo de muitas maneiras. A partir de uma compensação proximal, os corredores podem encurtar o comprimento do degrau, ter uma elevação prematura do calcanhar ou reduzir a flexão do joelho. Também pode ser compensada de forma mais distal, aumentando a pronação, a fim de permitir mais DF no meio do pé.

As estruturas ósseas e dos tecidos moles são sistematicamente palpadas para avaliar a sensibilidade localizada. Embora a sensibilidade anterior ou anterolateral seja característica no impacto anterior, os sinais de impacto posterior podem ser mais difíceis de elicitar e localizar, pois as estruturas são mais profundas. A sensibilidade póstero-medial do tornozelo com flexão plantar resistida da primeira articulação metatarsofalângica é mais consistente com a patologia do LFS, enquanto a sensibilidade póstero-lateral com flexão plantar do tornozelo forçada tem maior probabilidade de envolver patologia associada ao processo trigonal. [7]
As faixas de movimento passivo e ativo das articulações bilateralmente são medidas, incluindo movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, subtalar e médio-pé. Lateralmente, o tendão peroneal é avaliado quanto à sensibilidade, deformidade ou subluxação. O nervo sural é avaliado quanto à sensibilidade. Posteriormente, o tendão de Aquiles é avaliado para aumento fusiforme ou bursite retrocalcaneal. Medialmente, o nervo tibial é avaliado para a síndrome do túnel do tarso e a função do tendão tibial posterior é avaliada. Os testes de inclinação da gaveta anterior e talar da articulação tibiotalar são realizados para excluir a instabilidade do tornozelo. Finalmente, um teste de elevação da perna estendida na posição sentada ou supina pode ser feito para excluir uma radiculopatia L5 ou S1. [7]

Exame do impacto do tornozelo anterior [23]

5 ou mais presentes: Sen = 0,94 Spec = 0,75 + LR = 3,76 -LR = 0,08

  • dor com atividades
  • sensibilidade articular tornozelo anterolateral
  • inchaço das articulações recorrentes
  • dor anterolateral com dorsiflexão e eversão forçada (Sinal de impacto: Sens = 0,95 Spec = 0,88 + LR = 7,91 -LR = 0,06) [24]
  • dor durante agachamento unipodal
  • falta de instabilidade lateral do tornozelo

Testes adicionais: [12]

  • Um teste de gaveta anterior para instabilidade lateral do tornozelo (Sen = 0,86 Spec = 0,74 + LR 0,22 e -LR 0,0018)
  • O teste de Silfverskiöld para uma contratura gastrocnêmica isolada. O teste é considerado positivo quando a dorsiflexão do tornozelo é maior com o joelho em flexão do que em extensão. Sensibilidade à ressonância magnética = 39% sensibilidade ao exame físico = 94% [23]
  • Dorsiflexão forçada

Exame do impacto do tornozelo posterior [25]

  • Perda de mobilidade, acompanhada de dor no aspecto posterior do tornozelo
  • dor com flexão plantar forçada
  • Processos posteriores proeminentes do talar
  • Teste de flexão hiperplantar

Testes adicionais : [26]

  • Palpação de pressão profunda da linha da articulação posteromedial: positiva => sensibilidade
  • Testes de frouxidão (gaveta anterior e inversão)
  • Teste de força manual: tibial anterior, complexo de Peroneus, complexo de Gastrosoleus
  • Testes de flexibilidade: tendão de Achillies, Hamstring
  • Forced Plantarflexion
  • Inversão Forçada

Gerenciamento médico

Diagnóstico [27]

  1. Radiografias padrão
  2. RM para inchaço dos tecidos moles e extensão da lesão
  3. A injeção diagnóstica é um anestésico local administrado na cápsula articular e no tecido mole, se a injeção aliviar os sintomas, é um teste positivo.

Cirurgia

Considera-se depois que o tratamento conservador se tentou pela primeira vez, pelo menos 3 meses. [6] El-Sayed et al afirmam que a artroscopia é um método útil para tratar pacientes com impacto ântero-lateral, e os resultados no acompanhamento mostraram que 85% melhoraram completamente de acordo com a JSSF. [6] Chirugie e cols. Mostraram que o escore EVA e escore AOFAS melhorou significativamente e 79% dos pacientes retornaram ao nível anterior de esporte que teve impacto posterior no tornozelo. [28] Murawski et al mostraram 93% de satisfação, AOFAS e SF 36v2 melhoraram significativamente ~ 68% que tiveram impacto ântero-medial. [27] No entanto, se os pacientes atléticos quiserem retornar imediatamente à atividade esportiva, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada no início do processo de tratamento. A abordagem cirúrgica e a técnica variam de acordo com a região anatômica e a patologia envolvida [7] .

Os métodos cirúrgicos incluem desbridamento, remoção de osteófitos, excisão da lesão meniscoide, capsulectomia parcial, liberação do hálux longo flexor e condroplastia da tíbia. [29][30]

Complicações incluem infecção; neuropraxia; artrofibrose; síndrome dolorosa regional complexa e irritação do nervo fibular. [27][28][30]

Impacto do tornozelo anterior:

Objetivos cirúrgicos para o tratamento do impacto anterior envolvem a remoção da lesão ofensiva patológica que contribui para os sintomas. Isso pode envolver ressecção ou desbridamento de lesões ósseas, lesões de tecidos moles ou ambos. [7] (Nível de evidência: 3a)

Impacto posterior tornozelo:

Da mesma forma, o objetivo cirúrgico de tratar o impacto posterior envolve a ressecção da anatomia causadora. Mais comumente, o alívio dos sintomas é obtido pela excisão de um processo trigonal doloroso ou do trigonum, com desbridamento dos tecidos moles inflamatórios ou hipertróficos adjacentes. A patologia posterior pode ser direcionada através de uma abordagem lateral aberta, medial aberta ou endoscópica. Uma abordagem lateral permite um acesso mais direto ao processo trigonal com menor risco para o feixe neurovascular medial. Uma abordagem medial permite que a patologia do LFS concomitante seja tratada com mais facilidade. [7]

Pós-operatório:

Para o impacto do tornozelo posterior, uma bandagem de compressão é aplicada após a cirurgia e os pacientes são autorizados a suportar o peso conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. Os pacientes também podem começar a variar seu tornozelo conforme tolerado. O objetivo da ADM precoce e do suporte de peso é evitar a rigidez pós-operatória e, esperamos, limitar o atraso no retorno ao esporte. Tipicamente, a imobilização do tornozelo não é necessária, a menos que os pacientes tenham lesão óssea mais significativa, o que pode exigir modificações do protocolo acima. [31]

Protocolo médico: NWB em boot ~ 3 dias, WBAT dia 3, elevação para inchaço, AINEs, bombas de tornozelo, remoção de sutura 10 a 14 dias pós-operatório e referência à fisioterapia. [32]

Gestão de Fisioterapia

O tratamento se concentra no aumento do espaço articular disponível para maior mobilidade e menos dor durante a atividade. O tratamento não cirúrgico continua sendo a abordagem inicial para o manejo das síndromes de impacto anterior e posterior, apesar da evidência limitada de sua eficácia. Para sintomas agudos, recomenda-se um período de descanso e evitar atividades provocativas. Em casos crônicos, foram utilizadas modificações de calçados, incluindo órteses de elevação de calcanhar para evitar a flexão dorsal. [7] (Nível de evidência 3a)

Os pacientes devem ser tratados conservadoramente após uma entorse de inversão do tornozelo por pelo menos 6 meses. [5] (Nível de evidência 3a) Eles devem ser tratados conservadoramente após uma lesão de inversão do tornozelo, com reabilitação articular adequada, fortalecimento peroneal e equilíbrio muscular. [33] (Nível de evidência 5) Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de intervenção cirúrgica. [31] (Nível de evidência 2a)

Impacto Anterior

  • Manipulação de Distração
  • A / P e deslizamentos talocrurais laterais
  • A / P fíbula distal desliza
  • Chicote cubóide (para aqueles com diminuição da pronação)
  • HEP: auto A / P e mobilização lateral, equilíbrio unipodal, alongamento por dorsiflexão, exercícios progressivos de resistência do tornozelo
  • Protocolos laterais de estabilidade do tornozelo [34][35][36] (Níveis de evidência 1b, 3b, 1b)
Exercício 1
Exercício básico:
Andando lentamente para frente e para trás em uma prancha de equilíbrio (1 passo = 3 segundos). A perna contralateral balança e quase toca o chão 		Exercício 2:
Exercício básico:
Perna única (joelho e quadril flexionados) na esteira de exercícios com a perna contralateral fletida. Abaixe e levante o corpo. Distribua a carga no pé. Apenas pequenos movimentos do joelho para a esquerda e direita são permitidos.

Exercício 3:
Exercício básico:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete e controle o pouso por 4 segundos. Levante a perna contralateral

Exercício 4:
Exercício básico:
Manter o equilíbrio na postura unipodal elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. Segure 30 segundos em cada perna. 		Exercício 5:
Exercício básico:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada.
Variação 1:
Andando mais rápido do que antes no quadro de equilíbrio. Caminho de volta: lentamente com a mesma execução acima. 		Variação 1:
Postura de membro único como acima oposto a um parceiro. Uma bola é passada para o parceiro. Depois de pegar a bola, a posição é controlada por 2 segundos. Passe a bola para frente e para trás 		Variação 1:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal (olhos fechados) elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada. Isso com um parceiro. Passa uma bola e controla a postura depois de pegar a bola.
Variação 2:
Postura em uma placa de equilíbrio. A perna contralateral move uma bola que se encontra no chão em círculos. Concentre-se na perna de apoio. 		Variação 2:
Postura de perna única em um tapete macio. Balance uma bola no dorso do dorso do pé contralateral elevado. 		Variação 2:
Salte de uma perna para a outra em uma esteira de exercícios leves com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal movendo a perna contralateral para o lado contra a resistência de uma cinta elástica. Evert a borda lateral do toot contralateral.

Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral está elevada.

Todos esses exercícios podem ser realizados nas diferentes perturbações. Para fortalecimento peroneal, um Thera-band pode ser usado nestes exercícios. [37][38] (Nível de evidência 1b) (Protocolo de nível)

Impedimento Posterior

  • Mobilização da flexão plantar
  • Mobilização talocrural P / A
  • Manipulação de distração dos pés traseiros
  • Trabalho proprioceptivo – placa de oscilação
  • Fortalecimento de Peronei
  • Exercícios isométricos e excêntricos para fortalecer e alongar os músculos da perna. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • exercícios para melhorar a ação muscular profunda durante a flexão plantar. Utilizando os músculos profundos, o tálus é deslocado para frente durante a flexão plantar, o que reduzirá o impacto do os trigonum na tíbia posterior. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • HEP: alongamento do tendão de Aquiles, equilíbrio unipodal, alongamento da dorsiflexão por estocada, exercícios de resistência progressiva do tornozelo [40] (Nível de evidência 1)
  • Fita de dorsiflexão protetora [16] (Nível de evidência 3a)

Prevenção

Recomenda-se o uso de fita dorsiflexão protetora do tornozelo com a crença de que evita o impacto posterior do tornozelo. [41] (Nível de evidência 2b) Não há consenso se o suporte do tornozelo pode interferir na função normal, em vez de reduzir a dor e a disfunção causadas pela lesão esportiva. Enquanto o impacto posterior pode ser reduzido pela proteção dorsiflexão do tornozelo de proteção, mas também reduziu o movimento de flexão plantar do tornozelo. [20] (Nível de evidência 1c)

Linha de Resultado Clínico

O impacto do tornozelo é comum em certas populações de atletas que repetidamente dorsiflex ou plantarflex e / ou têm uma história de entorse de tornozelo de inversão e outros microtraumas. A literatura atual favorece a intervenção cirúrgica como tratamento. Existe uma quantidade limitada de evidências de alta qualidade para o manejo conservador. A fisioterapia deve incluir terapia manual e exercícios que visam aumentar a mobilidade da articulação do tornozelo e diminuir a dor com a deambulação.

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Fontes consultadas

Síndrome de Angelman

Síndrome de Angelman

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Descrição da Síndrome de Angelman

Síndrome de Angelman é uma desordem genética complexa que afeta o sistema nervoso. É caracterizada por graves dificuldades de aprendizagem, disfunção motora, transtorno convulsivo e, muitas vezes, uma disposição feliz e sociável.

Prevalência

A incidência estimada da Síndrome de Angelman é de 1 em cada 12000-20000 nascidos vivos; com machos e fêmeas sendo afetados igualmente [1] . Casos têm sido relatados em todo o mundo, sem preferência por raças ou populações específicas [2]

Processo Patológico

  • Síndrome de Angelman é causada por 4 mecanismos moleculares: [3]
    • Deleções maternas do cromossomo 15q11-q13 (70-80%)
    • Mutação intragênica na UBE3A herdada pela mãe, encontrada no cromossomo 15q11-q13 (10-20%)
    • Disomia uniparental paterna (UPD) no cromossomo 15q11-q13 (3-5%)
    • Defeitos de impressão no cromossomo 15q11-q13 que alteram a expressão de UBE3A (3-5%)
  • Aqueles com a deleção materna têm uma doença mais grave, enquanto aqueles com mecanismos de UPD ou imprinting têm defeitos menos graves [4]
  • Normalmente não há história familiar da doença porque as mudanças genéticas são eventos aleatórios que ocorrem durante a formação das células reprodutivas (óvulo e espermatozóide) ou no início do desenvolvimento do embrião. [5]
    • Entretanto, indivíduos com EA são capazes de se reproduzir e em um estudo de caso com uma mulher, observou-se que ela passou a deleção para seu feto [6] . Portanto, pode ser possível passar o gene para a prole.
  • A expectativa de vida de indivíduos com Síndrome de Angelman parece estar próxima do normal [5]
  • Algum atraso no desenvolvimento pode ser observado em 6-12 meses, enquanto outros sintomas comuns geralmente ocorrem antes dos 3 anos de idade [4]

Apresentação clínica

Vídeo criado pela Foundation of Angelman Syndrome (FAST), Austrália

  • Apresentação observável
    • Pode se apresentar com características faciais – lábio superior fino, dentes espaçados [4]
    • Escoliose (20% das crianças; 50% adultos) [7]
  • Apresentação do Motor [4]
    • Tremores, solavancos e ataxia
    • Perda de equilíbrio e marcha ampla
  • Apresentação Comportamental [4]
    • O atraso no desenvolvimento é normalmente visto no primeiro ano de vida
      • a maioria dos pacientes não tem fala completa, mas aqueles levemente afetados podem falar algumas palavras
    • Incapacidade intelectual grave
    • Hiperatividade e curto período de atenção
    • Boca de objetos
    • Comportamento feliz com o riso aumentado, e muitas vezes uma atração para a água
  • Comorbidades adicionais que apresentam [4] :
    • Convulsões (60% dos indivíduos)
    • Transtorno do espectro do autismo (ASD),
    • Complicações do sistema digestivo
      • Prisão de ventre
      • refluxo gastroesofágico
  • Alterações na apresentação com a idade [5] :
    • Como indivíduos com a idade da síndrome de Angelman, muitas vezes tornam-se menos excitáveis, mas continuam tendo incapacidade intelectual, dificuldade de falar e convulsões durante toda a vida.

Procedimentos de diagnóstico

A síndrome de Angelman pode ser suspeitada em crianças devido ao grande atraso dos marcos motores e / ou atraso na fala [8] . Um fisioterapeuta pode considerar um diagnóstico da síndrome de Angelman com base em uma história detalhada do paciente, uma avaliação clínica completa e identificação dos achados característicos. A fim de confirmar um diagnóstico suspeito, o teste genético deve ser concluído através de exames de sangue, como a metilação do DNA [4] .

Diagnóstico diferencial

Tabela 1: Diagnósticos Diferenciais Comuns para Síndrome de Angelman [9]
Diagrama Diferencial Principais recursos compartilhados com AS Principais recursos de diferenciação
Syndome de Prader-Willi Atrasos no desenvolvimento Problemas de alimentação extrema

-Mais sintomas comportamentais graves, como sintomas obsessivo-compulsivos

Síndrome de Rett Atrasos de desenvolvimento, deficiência intelectual, deficiência na fala, convulsões -Estou só em mulheres.

Movimentos da mão estereotipada

-Apraxia é mais grave com perda de mobilidade em fases posteriores

Mowat-Wilson Syndrom Desenvolvimento motor atrasado, deficiência intelectual, epilepsia Características faciais distintas

Complicações intestinais

Síndrome de Pitt-Hopkins Disposição feliz, deficiências de fala -Distinctive mão e características faciais

-Auto-agressão e explosões violentas

Medidas de resultado

Embora não existam medidas de resultados específicos para a síndrome de Angelman; os seguintes foram utilizados em estudos de caso para avaliação e para acompanhar o progresso:

Considerando a base limitada de literatura para fisioterapia e síndrome de Angelman, os fisioterapeutas devem utilizar o raciocínio clínico para selecionar uma medida de resultado que avalie adequadamente os principais sintomas que seu paciente está experimentando.

Gestão e Tratamento de Fisioterapia

Atualmente, não há cura para a síndrome de Angelman, portanto, o tratamento se concentra no manejo dos sintomas. Do ponto de vista da fisioterapia, o tratamento se concentra nos objetivos do paciente e segue uma abordagem baseada no comprometimento para tratar os sintomas e comorbidades. Considerando a grande variabilidade entre os indivíduos com Síndrome de Angelman, os objetivos do tratamento fisioterapêutico irão variar entre diferentes indivíduos. Atualmente, há poucas pesquisas sobre o tratamento fisioterapêutico e a Síndrome de Angelman, uma vez que não existem estudos controlados randomizados e a maioria das evidências vem de estudos de caso únicos. Exemplos de tratamentos são os seguintes:

Tratamentos para direcionar os sintomas ortopédicos:

  • Incentivar a mobilidade
    • Há benefícios demonstrados da mobilidade específica da síndrome de Angelman para prevenir contraturas e melhorar a densidade óssea. A densidade óssea pode ser diminuída com o tratamento prolongado com drogas antiepilépticas, então este é um aspecto importante a ser atingido durante a fisioterapia. Especificamente, bicicletas e triciclos estacionários mostraram-se eficazes [7]
  • Monitor para escoliose
    • Uma boa gestão da postura pode ajudar a prevenir ou aliviar a escoliose [7]
    • Uma jaqueta taco-lombar pode ser benéfica [2]
  • Endireite tornozelos subluxados ou pronados (se presentes). Foi sugerido que isso inclua gravação ou encaminhamento para ortopedia [2]

Tratamento para atingir habilidades motoras e equilíbrio:

  • Treinamento de Equilíbrio
    • Um estudo de caso sugere o uso de um protocolo no qual o paciente está sentado ou em pé sobre suportes diferentes e tendo que realizar tarefas funcionais dos membros superiores, ou reagir a perturbações [11]

Tratamento para direcionar o sistema cardiorrespiratório:

  • O comprometimento cardiorrespiratório deve ser considerado e tratado em indivíduos que desenvolvem escoliose grave [7] .

Tratamento Adicional

  1. Terapia ocupacional:
    • Desempenha um papel fundamental no tratamento de habilidades motoras finas e habilidades de autogerenciamento para realizar atividades da vida diária.
  2. Patologia da Fala:
    • Desempenha um papel fundamental no tratamento de dificuldades com comunicação e deglutição.
  3. Terapia Comportamental:
    • Desempenha um papel fundamental na abordagem de sintomas relacionados ao comportamento, como hiperatividade.

Diretrizes Clínicas para a Síndrome de Angelman

Para obter informações mais detalhadas sobre o tratamento da síndrome de Angelman em vários profissionais de saúde, foram criadas diretrizes clínicas pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes da Síndrome de Angelman. Visite o seu documento aqui:

Linha de Resultado Clínico

Em geral, ao tratar indivíduos com síndrome de Angelman, é importante se comunicar com todos os membros de sua equipe de saúde, tendo em mente suas deficiências intelectuais e de fala para garantir estratégias de comunicação eficazes. Embora indivíduos com síndrome de Angelman compartilhem sintomas semelhantes, é importante reconhecer que não há dois pacientes que sejam idênticos e que programas de terapia individualizados sejam criados.

Recursos adicionais

Sociedade Canadense da Síndrome de Angelman:

Fundação Síndrome de Angelman:

RÁPIDO: Fundação da Terapêutica da Síndrome de Angelman

Referências

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Fontes consultadas

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Instabilidade Anterior do Ombro

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Editores originais – Liesbeth De Feyter

Principais colaboradores – Daphné Bertrand, Lisa De Pelsemaeker, Arnaud Jacquet

Definição:

O termo instabilidade anterior do ombro refere-se a um ombro em que o tecido mole ou os danos ósseos permitem que a cabeça do úmero se desloque ou se desloque da fossa glenóide [1] . É uma lesão da articulação glenoumeral (GHJ), onde o úmero é deslocado de sua posição normal no centro da fossa glenóide e as superfícies articulares não se tocam mais.

Anatomia clinicamente relevante

A articulação glenoumeral (articulação esferoidal multiaxial) é uma das maiores e mais complexas articulações do corpo. Ele tem a maior amplitude de movimento de qualquer articulação, mas isso o deixa inerentemente instável e com a maior chance de deslocamento de todas as articulações do corpo. O GHJ é formado onde a cabeça do úmero se encaixa na fossa glenóide, uma forma oval irregular, que é uma extensão da escápula, como uma bola e um encaixe, embora apenas 25% da cabeça umeral entre em contato com a fossa glenóide a qualquer momento .

A articulação é cercada por numerosos ligamentos e músculos que lhe dão estabilidade. A cápsula circundante também pode adicionar alguma estabilidade com os ligamentos corocumeral e glenoumeral reforçando a cápsula. Outros ossos importantes no ombro incluem:

  • O acrômio: uma projeção óssea da escápula.
  • A clavícula: que une o acrômio através da articulação acromioclavicular e da articulação esternoclavicular distal ao esqueleto axial
  • O processo coracóide: uma projeção óssea semelhante a um gancho da escápula.

O ombro tem várias outras estruturas importantes:

  • O manguito rotador; uma coleção de 4 músculos originários da escápula (supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor) que estabilizam o GHJ e permitem a ampla amplitude de movimento.
  • As bursas: há várias bursas associadas ao ombro, das quais a bursa subacromial é a que mais se torna sintomática com bursite . Situa-se entre a superfície superior do tendão supraespinal e o acrômio, coracoide e ligamento coracoacromial, estendendo-se sobre a fixação tendinosa do supraespinhal do úmero
  • O labrum: um anel fibroso de cartilagem que se estende desde a glenóide, proporcionando estabilidade na forma de um copo mais profundo para a cabeça do úmero se encaixar. [2]

Epidemiologia / Etiologia

Epidemiologia
A luxação anterior do ombro é muito mais comum que as luxações posteriores. [3]

Pesquisas sugerem que a incidência de luxação recidivante do ombro é significativamente maior em pacientes mais jovens. [4][5] As conseqüências de uma luxação glenoumeral anterior inicial em pacientes com mais de quarenta anos de idade são bem diferentes do que na população mais jovem, principalmente devido ao aumento da incidência de lesões do manguito rotador e lesões neurovasculares associadas. As estruturas de suporte anteriores ou posteriores do ombro também podem ser interrompidas após uma luxação anterior. No paciente mais jovem, as estruturas capsuloligamentares anteriores geralmente falham, enquanto nos pacientes idosos com enfraquecimento degenerativo preexistente do manguito rotador, as estruturas posteriores têm maior probabilidade de falhar. [4]

Etiologia
O GHJ é estabilizado por estruturas dinâmicas e estáticas.

  • Estabilizadores dinâmicos: músculos do manguito rotador, bíceps braquial, deltóide
  • Estabilizadores estáticos: cápsula articular glenoumeral, os ligamentos glenoumerais, o lábio, pressão negativa dentro da cápsula articular e a congruência óssea da articulação [3][5]
  • O labrum : Este mecanismo de compressão côncava desempenha um papel importante na estabilidade da articulação glenoumeral, mantendo a localização da cabeça do úmero na glenóide contra as forças translacionais. A concavidade da glenoide é estabelecida pela forma glenoidal, cartilagem glenoidal e lábio glenoidal. O lábio glenoidal aumenta a largura e a profundidade da glenoide. A instabilidade aumenta com o tamanho do defeito da glenóide. [6]
  • Os ligamentos glenoumerais : O ligamento glenoumeral superior funciona principalmente para resistir à translação inferior e rotação externa da cabeça do úmero no braço aduzido. O ligamento glenoumeral médio funciona principalmente para resistir à rotação externa de 0 ° a 90 ° e fornece estabilidade anterior ao ombro moderadamente abduzido. O ligamento glenoumeral inferior é composto por duas bandas, anterior e posterior, e pela cápsula interveniente. A função primária da banda anterior é resistir à tradução anteroinferior. [5][7]

Rotação externa excessiva ou rotação excessiva do ombro do atleta está supostamente associada ao desenvolvimento da síndrome do impacto interno (que ocorre quando o ombro é maximamente externamente girado e o lado intra-articular do tendão supraespinhal colide com a glenóide superior posterior glenóidea e glenoide labrum). A síndrome do impacto é um potencial precursor da instabilidade anterior. [7]

Características / Apresentação Clínica

Sinais e sintomas para instabilidade anterior do ombro:

  • A instabilidade anterior é responsável por 95% das luxações traumáticas agudas. [5]
  • Síndrome do braço morto indica instabilidade anterior patológica. Ocorre quando o braço está em posição de abdução e rotação externa. O paciente se queixa de dor aguda no ombro anterior e formigamento na mão e solta o braço de repente. Essa síndrome é frequentemente vista em esportes aéreos, como vôlei, tênis, natação e pólo aquático. [7]
  • A fraqueza do manguito rotador, particularmente na rotação externa e na abdução da “lata vazia”, é comum em atletas com instabilidade anterior. [7]
  • As lesões de Bankart são a consequência mais comum da instabilidade anterior traumática do ombro. [5]
  • A avulsão do úmero dos ligamentos glenoumerais é também uma causa de instabilidade anterior do ombro. [5][5]
  • Durante uma luxação anterior, o aspecto póstero-lateral da cabeça umeral entra em contato com a borda anteroinferior da glenóide, muitas vezes resultando em um defeito de Hill-Sachs . Esse defeito foi observado em até 80% dos pacientes com luxação anterior inicial e em 100% dos pacientes com instabilidade anterior recorrente. [3][5] Se essa concavidade óssea envolver a glenóide anterior com o braço em 90 ° e rotação externa, ela será denominada “Lesão de Hill Sachs envolvente” e confere um risco maior de falha após um procedimento de estabilização artroscópico.
RM de ombro após luxação mostrando lesão de Hill-Sachs e lesão de Bankart labral

Sintomas relacionados à instabilidade anterior recorrente : [7]

  • Dor nas articulações glenoumerais
  • Rigidez do ombro com dificuldade de aquecimento para a atividade
  • Fraqueza do manguito rotador
  • Sensação de estalar, triturar ou pegar profundamente na articulação do ombro
  • Dor ao alcançar para trás ou acima da altura do ombro
  • Apreensão ao dormir com o braço acima em abdução e rotação externa
  • Neurológico: formigueiro ou ardor na parte inferior do braço e mão ou dormência localizada da pele sobrejacente ao músculo deltoide
  • Ternura da linha articular glenoumeral anterior e do manguito rotador posterior

Diagnóstico diferencial

• ••••••

Procedimento Diagnóstico

O diagnóstico de instabilidade anterior do ombro é feito através de uma história completa, radiologia e três testes específicos realizados nesta ordem: apreensão , relocação e teste surpresa (release). Segundo Lo IK et al . [8] esses testes são altamente específicos e fortemente preditivos de instabilidade glenoumeral anterior traumática. Um quarto teste, o teste de apreensão óssea, é semelhante ao teste de apreensão, mas é usado para diagnosticar a instabilidade com um componente significativo da lesão óssea.

História [9]

A instabilidade do GHJ pode ser categorizada pela direção da instabilidade, da cronicidade e da etiologia. Uma história completa e exame físico são essenciais. Idade, nível de atividade, participação esportiva e dominância das mãos devem ser observados, bem como instabilidade em quaisquer outras articulações, especialmente no ombro contralateral. Onde um trauma é a causa dos sintomas, a informação sobre a posição do braço e a força do trauma é notada. Se esta informação for desconhecida, é útil encontrar a posição do braço que reproduz os sintomas.

A presença e quantidade de subluxações ou luxações anteriores do ombro também é importante notar. Informações sobre todos os tratamentos antes da apresentação devem ser verificadas, incluindo qualquer período de imobilização ou fisioterapia e intervenções cirúrgicas anteriores. As características da dor associada devem ser observadas, no entanto, a localização da dor não é um indicador específico da instabilidade glenoumeral. Uma distinção deve ser feita entre episódios de subluxação, ou separação parcial da cabeça umeral da glenóide, e luxação. Quaisquer sintomas associados, incluindo déficits neurológicos e limitações funcionais, também devem ser avaliados. A idade do paciente na primeira luxação é um indicador importante do prognóstico. Pacientes com menos de 20 anos com luxações do ombro têm uma chance de 90% de recorrência, enquanto pacientes com mais de 40 anos têm uma taxa de recorrência de 10%, mas são mais propensos a lesões do manguito rotador. Pacientes que competem em alto nível e / ou em esportes de contato também têm um risco aumentado de recorrência se o ombro for tratado não-operatório.

Radiologia [9]

As imagens iniciais são normalmente vistas ântero-posteriores (AP) e laterais axilares. Se a dor restringir a capacidade do paciente de tolerar uma visão lateral axilar, uma visão do Velpeau pode ser obtida em uma posição sentada semi-reclinada. Outras exibições que podem ser úteis incluem: vistas AP com o ombro girado internamente, uma vista West Point, uma vista Didiee e uma vista de entalhe Stryker.

As lesões de Hill-Sachs são melhor visualizadas em radiografias AP em rotação interna e usando uma visão de entalhe Stryker. A vista do entalhe de Stryker é obtida com o paciente em decúbito dorsal e o braço para frente flexionado a 100º com a radiografia centrada sobre o coracoide. Uma visão oblíqua apical feita com o paciente sentado e girado 45 ° e o feixe direcionado 45 ° caudalmente também é útil para avaliar defeitos posteriores da cabeça do úmero. [10]

Nos casos de lesões de Bony Bankart, a instabilidade recorrente pode causar perda erosiva ou de atrito da borda da glenóide causando instabilidade progressiva. Perda de 20% da borda da glenóide tem mostrado causar instabilidade recorrente significativa e geralmente requer correção cirúrgica da deficiência óssea. Essa deficiência pode ser vista na visão axilar e pode ser sugerida por uma quebra na linha esclerótica que circunda a borda da glenoide na visão AP do ombro. Se mais investigações forem necessárias, as visões de Didiee e West Point podem ser consideradas. A visão de Didiee é obtida com o paciente deitado e a mão é colocada na crista ilíaca ipsilateral com o feixe de raios X direcionado lateralmente a 45º em direção ao chão. A visão de West Point é obtida em posição prona similar, com o ombro abduzido a 90 ° e o cotovelo dobrado com o braço pendurado na mesa. O feixe de raios X é direcionado 25 ° medialmente e 25 ° caudalmente.

Outras modalidades de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, são úteis em situações clínicas em que o diagnóstico não é claro. A TC pode ser útil para demonstrar e quantificar anormalidades ósseas, incluindo perda óssea da glenoide ou fraturas, versão da glenóide e anormalidades da cabeça do úmero. A adição de contraste e a realização de uma artrografia por TC do ombro também podem fornecer algumas informações sobre o status do lábio, do manguito rotador e do complexo ligamentar. A ressonância magnética é extremamente útil, e o método preferido para avaliar esses tecidos moles, no entanto, não fornece uma imagem tão clara das lesões ósseas associadas. No cenário agudo, a hemartrose resultante da luxação serve como meio de contraste intra-articular. No cenário mais crônico, a RM com gadolínio é uma modalidade útil para investigar patologias de tecidos moles, como lesões labiais e danos capsulares. [11]

Além das lesões de Bankart, uma avulsão da região anterior do periósteo (ALPSA) ou uma avulsão do úmero do ligamento glenoumeral (HAGL) pode ocorrer com uma luxação anterior do ombro. Estes estão associados a maiores taxas de recorrência e, se não forem atendidas, podem levar a maiores taxas de insucesso pós-cirúrgico. As lesões de HAGL e ALPSA são melhor visualizadas por meio de ressonância magnética e artrografia de ressonância magnética.

Medidas de resultado

Exame

: [12][13]
Este teste pode ser realizado com o paciente sentado ou deitado de costas. Na posição sentada, o braço do paciente descansa na coxa com o examinador ao lado e ligeiramente atrás. Uma mão é usada para estabilizar a escápula e a outra é colocada no ombro. O polegar é posicionado sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. O úmero é carregado empurrando a cabeça do úmero para uma posição neutra dentro da fossa. Mantendo a cabeça do úmero nesta posição, o úmero é deslocado para frente aplicando uma força anterior, para avaliar a instabilidade anterior. Algum movimento é normal, mas não deve ser superior a 25% da cabeça do úmero.

  • A instabilidade de grau 1 está presente se houver um desvio entre 25% e 50%,
  • Grau 2 está presente com mais de 50% de deslocamento com redução espontânea quando a força é interrompida,
  • Grau 3 está presente quando a cabeça do úmero mostra mais que um deslocamento de 50% sem redução espontânea e permanece luxado. Uma combinação de frouxidão e reprodução dos sintomas determina um resultado positivo ou negativo.

Testes de , : [13][14]
O paciente está em decúbito dorsal, com o ombro em 90 ° de abdução e rotação lateral máxima. Um teste de apreensão positivo ocorre quando o paciente parece apreensivo ou resiste a movimentos posteriores. Para diferenciar a apreensão de outras condições potenciais, o teste de realocação é usado. A posição inicial é a mesma que para o teste de apreensão, então uma força ântero-posterior é aplicada ao ombro para realocar o úmero na fossa. A apreensão diminuirá no caso de instabilidade do ombro. O teste final é o teste de liberação, onde a força direcionada posteriormente aplicada no teste de relocação é removida. O resultado é considerado positivo se a apreensão do paciente retornar.

Teste de gaveta anterior: [15][8]
O paciente está em uma posição supina e o ombro afetado sobre a borda da mesa. O braço do paciente deve estar relaxado. Posicione o braço em uma posição abduzida de médio alcance combinada com flexão frontal e rotação lateral. A mão estabilizadora é colocada na escápula de modo que os dedos e o polegar fixem a escápula na espinha da escápula e do coracoide. O braço do paciente é puxado anteriormente para aplicar uma força de deslizamento à articulação glenoumeral. Se um clique audível é ouvido durante o movimento, o lábio glenoidal pode estar rasgado, ou a articulação pode ser suficientemente frouxa para permitir que a cabeça do úmero deslize sobre o lábio glenoidal.

Gerenciamento médico

Analgésicos podem ser usados ​​para diminuir a dor [16] com o paciente em uma posição de conforto, mantendo a imobilização da coluna cervical quando necessário. Um travesseiro é colocado entre o braço e o tronco do paciente para aumentar ainda mais o conforto.

Gestão de Fisioterapia

Um programa de reabilitação não cirúrgico precisa ser específico do paciente, com base no tipo e grau de instabilidade do ombro presente e no nível desejado de retorno à função. Um programa de reabilitação pode consistir de uma combinação de qualquer um dos seguintes: exercícios de fortalecimento, exercícios dinâmicos de estabilização, treinamento neuromuscular, exercícios de propriocepção, fortalecimento da musculatura escapular e um retorno gradual às atividades desejadas.

Fatores de reabilitação
Sete fatores-chave devem ser considerados na elaboração de um programa de reabilitação:

  • Início da patologia : A instabilidade patológica do ombro pode resultar de um evento traumático agudo ou instabilidade crônica e recorrente. O objetivo do programa de reabilitação pode variar muito com base no início e no mecanismo da lesão. Após uma subluxação ou luxação traumática, o paciente tipicamente apresenta trauma, dor e apreensão significativos no tecido. Reabilitação para o paciente com um episódio traumático pela primeira vez será progredida com base nos sintomas do paciente, com ênfase na amplitude de movimento controlada precoce, redução de espasmos musculares e de guarda e alívio da dor.
    Por outro lado, um paciente que apresenta instabilidade atraumática geralmente apresenta história de lesões repetitivas e queixas sintomáticas. A reabilitação para este paciente deve enfocar o treinamento de propriocepção precoce, exercícios de estabilização dinâmica, controle neuromuscular, exercícios de músculo escapular e exercícios de fortalecimento muscular para melhorar a estabilidade dinâmica devido à característica exclusiva de excessiva frouxidão capsular e redundância capsular neste tipo de paciente.
  • Grau de Instabilidade : O segundo fator é o grau de instabilidade presente no paciente e o efeito em sua função.
    A taxa de progressão do programa de reabilitação varia de acordo com o grau de instabilidade e persistência dos sintomas. Por exemplo, um paciente com subluxações leves e proteção muscular pode inicialmente tolerar exercícios de fortalecimento e exercícios de controle neuromuscular mais do que um paciente com uma quantidade significativa de proteção muscular.
  • Freqüência de luxação : A luxação traumática primária é mais frequentemente tratada conservadoramente com imobilização em uma faixa e exercícios de amplitude de movimento passivos controlados precocemente, especialmente com luxações de primeira vez. As subluxações crônicas, como as vistas no ombro atraumático e instável, podem ser tratadas de forma mais agressiva devido à falta de dano tecidual agudo e menor proteção muscular e inflamação. As atividades do manguito rotador e do fortalecimento periscapular devem ser iniciadas enquanto os exercícios de ADM são realizados. A cautela é colocada em evitar o alongamento excessivo da cápsula articular através de atividades agressivas da ADM. O objetivo é aumentar a força, a propriocepção, a estabilidade dinâmica e o controle neuromuscular, especialmente nos pontos específicos de movimento ou direção que resultam em queixas de instabilidade.
  • Sentido da Instabilidade: A instabilidade anterior é o tipo mais comum de instabilidade traumática visto clinicamente, onde a cabeça do úmero é forçada a extremos de abdução e rotação externa, ou abdução horizontal, o complexo glenolabral e a cápsula podem se soltar da borda da glenoide.
  • Patologias Concomitantes: Outros tecidos devem ser considerados que podem ter sido afetados, bem como o estado pré-mórbido do tecido. Essas lesões concomitantes podem retardar significativamente o programa de reabilitação, a fim de proteger o tecido cicatrizado.
  • Controle neuromuscular: O sexto fator a considerar é o nível de controle neuromuscular do paciente, particularmente na amplitude de movimento final.
  • Nível de Atividade: O fator final a ser considerado na reabilitação não operatória do ombro instável é a dominância do braço e o nível de atividade desejado do paciente. Se o paciente freqüentemente realiza um movimento aéreo ou atividades esportivas, como tênis, vôlei ou arremesso, o programa de reabilitação deve incluir exercícios de estabilização dinâmica específicos do esporte, exercícios de controle neuromuscular e exercícios pliométricos na posição suspensa, uma vez cheios. ROM livre e força adequada foi alcançada. Os pacientes cujas demandas funcionais envolvem atividades abaixo do nível do ombro seguirão um programa de exercícios progressivos para retornar à ADM completa e à força.

Diretrizes de reabilitação
Os pacientes podem ser classificados em duas formas comuns de instabilidade do ombro, traumáticas e atraumáticas. Existem diretrizes específicas a serem consideradas na individualização da reabilitação de cada paciente.

Instabilidade Ombro Traumática

O programa irá variar em duração para cada indivíduo, dependendo dos sete fatores de reabilitação.

Fase I: fase de movimento agudo
Objetivos:
• Proteger estruturas capsulares de cicatrização
• Restabeleça a amplitude de movimento não dolorosa
• Diminuir a dor, inflamação e espasmos musculares
• Retardar atrofia muscular / estabelecer atividade muscular voluntária
• Restabelecer a estabilidade dinâmica
• Melhorar a propriocepção

Exercícios :
• Amplitude de movimento: pêndulos, corda e polia, ROM ativa (flexão, IR, ER)
• Fortalecimento / propriocepção: isométricos (flexão, abdução, extensão, IR, ER, realizados com o braço ao lado)
• Estabilização rítmica: ER / IR / Flex / Ext no plano da escápula, mudanças de peso (mãos em pé na mesa), exercícios de treinamento de propriocepção (reprodução ativa da articulação: Flex / IR / ER)

Durante o programa de reabilitação precoce, deve-se ter cautela ao colocar a cápsula sob estresse até que a estabilidade dinâmica da articulação seja restaurada. É importante evitar a rotação externa ou a abdução horizontal com instabilidade anterior.

Fase II: Fase Intermediária
Objetivos:
• Recupere e melhore a força muscular
• Normalizar artrocinemática
• Melhore a propriocepção e a cinestesia
• Melhorar a estabilização dinâmica
• Melhorar o controle neuromuscular do complexo do ombro

Exercícios :
• Progresso das atividades da ADM a 90 ° de abdução à tolerância (sem dor)
• Iniciar fortalecimento isotônico
• Ênfase Ê e fortalecimento da escápula: abdução a 90 °, ereção lateral a 45 °, flexões na mesa, rosca bíceps, pushdown do tríceps
• Melhora o controle neuromuscular do complexo do ombro: FNP, estabilização da parede usando uma bola, estática segura na posição de flexão da bola.

Critérios para progredir para a fase II:
• Quase cheio até a ROM passiva completa (o ER ainda pode ser limitado)
• Dor ou sensibilidade mínima
• Bom MMT de IR, ER, flexão e abdução
• Propriocepção de linha de base e estabilidade dinâmica

Fase III: Fase Avançada de Fortalecimento
Objetivos:
• Melhorar força / potência / resistência
• Melhorar o controle neuromuscular
• Melhore as estabilizações dinâmicas
• Preparar paciente / atleta para atividade

Exercícios :
• Continuar o fortalecimento isotônico (resistência ao progresso): fortalecimento completo da ADM, supino em ROM restrita, contração torácica plana e inclinada
• Enfatizar o PNF
• Exercícios avançados de controle neuromuscular: flips na mesa, flexões na bola com estabilizações rítmicas, exercícios de controle neuromuscular escapular manual, iniciar atividades de perturbação
• Treinamento de resistência: sessões de exercícios cronometrados (30-60s), aumento do número de repetições, várias sessões ao longo do dia
• Inicie o treinamento pliométrico: 2 exercícios manuais (passe no peito, lado a lado, arremesso de futebol) e progrida para 1 mão (dribles na parede, 90/90 arremessos de beisebol)

Critérios para progredir para a fase III:
• Amplitude de movimento total e não dolorosa
• sem sensibilidade palpável
• Continuação da progressão dos exercícios resistidos
• Força muscular normal, estabilidade dinâmica e controle neuromuscular

Fase IV: retorno à fase de atividade
Objetivos:
• Manter um ótimo nível de força / potência / resistência
• Aumentar progressivamente o nível de atividade para preparar o paciente / atleta para o retorno funcional completo à atividade / esporte

Exercícios:
• Continue todos os exercícios como na fase III
• Exercícios de fortalecimento isotônico de progresso
• Retomar o programa normal de elevação
• Iniciar programa esportivo intervalado

Critérios para progredir para a fase IV:
• ROM completa
• Sem dor ou sensibilidade palpável
• Teste isocinético satisfatório
• Exame clínico satisfatório

Acompanhamento
• Teste Isocinético (ER / IR / Abd / Add)
• Programa de Intervalo de Progresso
• Manutenção do Programa de Exercício

Instabilidade Atraumática

Este programa multifásico é projetado para permitir que o paciente / atleta retorne ao seu nível funcional anterior da maneira mais rápida e segura possível. Cada fase irá variar em comprimento para cada indivíduo, dependendo da gravidade da lesão, dos défices de ADM e força e das exigências de atividade necessárias do paciente.

Fase I: Fase Aguda
Objetivos:
• Diminuir a dor / inflamação
• Restabelecer a amplitude funcional de movimento
• Estabelecer ativação muscular voluntária
• Restabelecer o equilíbrio muscular
• Melhorar a propriocepção
• Diminuir a dor e inflamação
• Modalidades terapêuticas (por exemplo, gelo, eletroterapia)
• AINEs
• Mobilizações articulares suaves (Grau 1 e II) para neuromodulação da dor

Exercícios :
• exercícios ROM: pêndulo, corda e polia
• Exercícios de fortalecimento: isométrico, flexão, abdução, extensão
• Propriocepção
• Exercícios de reposição de articulações ativas para ER / IR

Abster-se de atividades e movimento em extremos de ROM no entanto.

Fase II: Fase Intermediária
Objetivos:
• Normalizar artrocinemática do complexo do ombro
• Recuperar e melhorar a força muscular do músculo glenoumeral e escapular
• Melhorar o controle neuromuscular do complexo do ombro
• Melhore a propriocepção e a cinestesia

Exercícios:
• Iniciar fortalecimento isotônico: IR / ER (haltere de apoio), Abdução a 90 °,
• Inicie exercícios excêntricos a 0 graus de abdução IR / ER
• Melhora o controle neuromuscular do complexo do ombro: exercícios de estabilização rítmica na ADM interna, média e externa, musculatura proprioceptiva, escapulotorácica / glenoumeral, FNP, exercícios de mudança de peso na bola, exercícios de estabilização de parede.

Critérios para progredir para a fase II:
• ROM funcional completa
• Dor ou sensibilidade mínima
• “bom” MMT

Fase III: Fase de fortalecimento avançado
Objetivos:
• Melhorar a estabilização dinâmica
• Melhore a força / resistência
• Melhorar o controle neuromuscular
• Preparar paciente para atividade

Exercícios :
• Continuar o fortalecimento isotônico
• Continuar fortalecimento excêntrico
• Enfatizar exercícios PNF com estabilização rítmica
• Continuar a progredir exercícios de controle neuromuscular: flexões com estabilização rítmica, progresso para superfície instável, bola medicinal, balancim
• Programa de treinamento de controle neuromuscular escapular: exercícios manuais sidelyng
• Enfatizar o treinamento de endurance: sessões cronometradas de exercício (30-60s), aumento do número de repetições

Critérios para progredir para a fase III:
• ROM completa não dolorosa
• sem dor ou sensibilidade
• Continuação da progressão dos exercícios resistidos
• Bom para força muscular normal


Fase IV – Retorno à fase de atividade
Objetivos:
• Manter um ótimo nível de força / potência / resistência
• Aumentar progressivamente o nível de atividade para preparar o paciente / atleta para o retorno funcional completo à atividade / esporte

Exercícios :
• Continue todos os exercícios como na fase III
• Iniciar programa esportivo intervalado
• Educação paciente

Critérios para progredir para a fase IV:
• ROM completa
• Sem dor ou sensibilidade palpável
• Teste isocinético satisfatório
• Exame clínico satisfatório [17][18]

Evidência chave

Dumont GD, Russell RD, Robertson WJ. Instabilidade anterior do ombro: revisão da patogenia, diagnóstico e tratamento. Comentários atuais em Medicina Musculosquelética . 2011; 4 (4): 200-207

Linha de Resultado Clínico

  • A instabilidade do ombro pode ter uma causa traumática ou atraumática.
  • A instabilidade anterior do ombro é uma lesão na articulação do ombro, de modo que o braço é deslocado de sua posição normal na glenoide e as superfícies articulares não mais se conectam.
  • A luxação anterior do ombro é muito mais comum que as luxações posteriores.
  • A taxa de recorrência após a luxação primária do ombro é maior em indivíduos com menos de 20 anos de idade. A instabilidade anterior é responsável por 95% das luxações traumáticas agudas.
  • O diagnóstico da instabilidade anterior do ombro é feito através da história, radiologia e os três testes a seguir, apreensão, relocação e surpresa (release), realizados respectivamente.
  • A reabilitação deve basear-se numa base individual, tendo em consideração o estado pré-mórbido e o nível de actividade do doente.

Referências:

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Fontes consultadas

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Hipercifose relacionada à idade

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Definição / Descrição

A hipercifose relacionada à idade afeta 20-40% dos idosos e pode ser descrita como uma curvatura anterior exagerada da coluna torácica que está associada ao envelhecimento (aumentando a incidência de 6-11% para cada 10 anos de idade crescente). [1]
As causas gerais de hipercifose relacionadas à idade que foram relatadas são má postura, desidratação dos discos intervertebrais e redução da força muscular dos extensores das costas.

A hipercifose relacionada à idade pode:

  • Levam a problemas de mobilidade da caixa torácica (ligados à coluna torácica), que podem resultar em dificuldades pulmonares.
  • Aumentar o estresse biomecânico na coluna vertebral, o que pode resultar em aumento do risco de desenvolvimento de fraturas por compressão vertebral
  • Aumentar o risco de quedas e fraturas devido a marcha fraca
  • Ter um impacto no funcionamento básico e na vida diária, que afeta a qualidade de vida. [2][3]

Anatomia clinicamente relevante

A coluna consiste em vértebras, discos intervertebrais e medula espinhal e tem diferentes regiões e curvas:

  • Espinha Cervical : contém 7 vértebras (C1-C7) e possui uma curva lordótica. Esta região tem a maior mobilidade.
  • Espinha torácica : contém 12 vértebras (T1-T12) que estão conectadas com as costelas. E a coluna torácica tem uma curva cifótica.
  • Espinha lombar: contém 5 vértebras (L1-L5) que são as maiores e mais fortes. A coluna lombar tem uma curva lordótica.
  • Sacro / cóccix: o sacro contém 5 vértebras fundidas (S1-S5) e o cóccix 4 (às vezes 5) vértebras fundidas. Eles têm uma curva cifótica.

A hipercifose é mais comum na coluna torácica . A coluna torácica é relativamente dura em comparação com o resto da coluna, por causa da caixa torácica, dos ligamentos e dos discos intervertebrais finos e rígidos. [4][5]

A coluna torácica tem articulações frontais orientadas frontalmente que permitem flexão e extensão, mas esses movimentos são pequenos devido à limitação da caixa torácica. Flexão lateral e rotação precisam de translação nessas articulações. A rotação na coluna torácica diminui com a flexão, de modo que a hipercifose limita o movimento 3D.

Existem ligamentos entre as costelas e vértebras e estes ligamentos limitam a rotação do tórax, mas apenas no plano transversal.

Hipercifose muda a postura, plano; mais flexão (mais hipercifose) resulta em mais instabilidade. Assim, os intervalos e padrões de movimento acoplado do tórax parecem ser fortemente influenciados pela postura a partir da qual o movimento é iniciado. [6]

Epidemiologia / Etiologia

A cifose torácica varia em vida entre 20 e 29 graus. A incidência e prevalência de hipercifose variam entre 20% a 40% entre homens e mulheres. [2] Após a idade de 40 anos, o ângulo cifótico começa a aumentar geralmente mais rapidamente nas mulheres do que nos homens. O ângulo varia entre 43 a 52 graus em mulheres com idade entre 55-60 anos a 52 graus em mulheres entre 76-80 anos de idade.

O exagero da curvatura torácica normal pode estar associado a uma variedade de condições e fatores psicossociais, como depressão, insegurança, desânimo e ansiedade. [7][8]
Diferentes causas podem levar a uma hipercifose torácica, como as mudanças graduais na estrutura e na mecânica do tecido conjuntivo que, com o tempo, resultam em perda de elasticidade e mobilidade, o que causa a incapacidade de neutralizar a gravitação que empurra o corpo para frente. [9][2]
A hipercifose pode se desenvolver ainda mais com a fraqueza muscular (geralmente devido a um enfraquecimento do músculo extensor da coluna) [9] , doença degenerativa do disco, baixa densidade mineral óssea que com o tempo pode levar a fraturas vertebrais e até piora da hipercifose. As fraturas iniciais devido a uma queda podem precipitar o desenvolvimento de hipercifose. [2]
Déficits nos sistemas somatossensorial, visual e vestibular contribuem para a perda do controle postural vertical. Devido à diminuição do input proprioceptivo e vibratório das articulações nas extremidades inferiores, isso resulta em uma percepção de alinhamento vertical ereto que é prejudicado. [2]

A taxa de mortalidade da hipercifose aumenta com a postura hipercifótica. Com hiperci- mose, associa-se perda de capacidade vital e hipercifose grave é preditiva de morte pulmonar em mulheres residentes na comunidade. [2]

Características / Apresentação Clínica

A hipercifose torácica é reconhecível por diferentes sintomas, sendo o principal deles um aumento na curvatura anterior da coluna torácica (parte superior das costas mais proeminente). Isso pode acontecer com o tempo e nem sempre é detectado pelo paciente, mas por seus amigos e familiares. Quando uma pessoa tem um aumento súbito de costas arredondadas, é necessário ir ver um médico. Mudanças súbitas na curva da coluna podem estar associadas a outros problemas de saúde.

Junto com essa característica física, pessoas com Hipercifose tendem a ter mais dificuldade de se levantar de uma cadeira sem os braços, têm um equilíbrio mais fraco (têm a sensação de que podem cair), velocidade de marcha mais lenta, base de apoio mais larga com postura e marcha ( para evitar a queda) e diminuiu a velocidade de subir escadas. [2]
Em casos graves de hipercifose, as pessoas podem ter dificuldade para respirar, devido à perda da capacidade vital dos pulmões. [2]

Diagnóstico diferencial

Procedimentos de diagnóstico

Existem diferentes procedimentos diagnósticos validados para medir a hipercifose:

Medições radiológicas:

O método mais validado para avaliar a cifose torácica é a radiografia em coluna lateral. Os idosos também podem fazer isso na posição supina para mais conforto. A partir dessas radiografias, o ângulo de cifose de Cobb pode ser calculado a partir de linhas perpendiculares desenhadas em uma radiografia torácica padrão da coluna. Uma linha se estende através da placa terminal superior do corpo vertebral, marcando o início da curva torácica (geralmente em T3 / T4), e a outra linha se estende através da placa terminal inferior do corpo vertebral, marcando o final da curva torácica em T12). [10][5]

Quando o ângulo está entre 20-40 °, consideramos como uma cifose normal, os ângulos superiores são considerados como hipercifose. No entanto, pode haver uma superestimação da cifose na presença de deformação ou fratura da placa terminal do corpo vertebral. Neste caso, existe um método alternativo para medir o ângulo de Cobb. Neste método alternativo, o ângulo de Cobb é medido estendendo-se as linhas dos pontos médios das placas terminais superior e inferior de T4 e T9. [11]

Medição clínica permanente

O kifômetro mede o ângulo da cifose. Os braços do dispositivo são colocados na parte superior e inferior da curva torácica (processos espinhosos de T2 / T3 superiormente e T1 / T12 inferiormente). Usando uma fórmula matemática, podemos correlacionar-nos fortemente com o ângulo de Cobb torácico medido radiologicamente. [12]

A régua flexicurva é uma régua flexível que é alinhada sobre o processo espinhoso C7 para o L5-S1; a régua é moldada à curvatura da espinha. O índice de cifose é calculado como a largura dividida pelo comprimento da curva torácica, multiplicada por 100. Um valor de índice de cifose maior que 13 é definido como hipercifótico. [13]

Existe uma correlação razoável (CCI = 0,68) entre uma medida clínica radiológica e em pé da cifose. [14]

Medidas de resultado

  • (SRS-22): A pontuação do SRS-22 funciona, dor , autoimagem, saúde mental e satisfação com o manejo. Há achados que associam a hipercifose ao aumento da dor, menor autoimagem e diminuição da função geral e da atividade geral. Os valores de r para esta análise de cifose (0,40 a 0,66) foram significativamente maiores do que os relatados para a magnitude da escoliose versus escores do questionário SRS (0,16–0,26). Portanto, o instrumento de resultados de SRS pode ser ainda mais adequado para a avaliação de pacientes com hipercifose. [15]

Exame clínico

A postura hipercifótica pode ser examinada clinicamente pela avaliação visual qualitativa do terapeuta. Isso pode ser feito por:

  • Avaliar a curvatura anterior da coluna vertebral, tendo em mente que as alterações na curvatura torácica podem ser causadas por uma postura modificada em outras regiões (por exemplo, coluna lombar)
  • Medindo o occipício à distância da parede (se maior que 0cm)
  • Medição do número de blocos de 1,5 cm necessários para apoiar a cabeça.

Não há estudos comparando essas medidas com a radiografia padrão-ouro. [16]

Gerenciamento médico

O tratamento farmacológico se concentra em medicamentos anti-reporte ou construção óssea, pois muitos pacientes com hipercifose relacionada à idade apresentam baixa densidade óssea ou fraturas da coluna vertebral. [2]
Existem duas opções cirúrgicas: a vertebroplastia e a cifoplastia. [11] Essas opções ajudam principalmente a aliviar a dor e diminuir a incapacidade física, mas em alguns casos, a cirurgia pode reduzir o ângulo da cifose.

Cifoplastia:
A cifoplastia é uma prótese cirúrgica usada para reduzir a dor em pacientes com fraturas da coluna vertebral. Esta cirurgia pode corrigir a deformação da coluna como hipercifose. [17][11]
O produto envolve a injeção de um balão nas vértebras fraturadas, que será inflado de modo que empurre as partes quebradas para o seu lugar inicial. Quando o balão é removido, um gel de cimento é injetado para endurecer e estabilizar o osso. [18][19] O balão é injetado com um tubo e a incisão é feita na parte de trás, o tubo passa da parte de trás para a coluna fraturada. [18]
O risco desta cirurgia é que o cimento pode vazar e potencialmente danificar a medula espinhal. [17]

 Vertebroplastia:
Esta cirurgia também pode reduzir a dor em um paciente com fratura da coluna, você também pode usar esta cirurgia para reduzir a deformação da coluna. A vertebroplastia é uma cirurgia em que o cirurgião injeta um cimento ósseo acrílico diretamente na fratura vertebral. [17][19]
Esta cirurgia tem o mesmo risco que uma cifoplastia, ou seja, vazamento de fluido e potencialmente danificar a medula espinhal. [17]

Gestão de Fisioterapia

Uma revisão sistemática de 2014 do exercício para a postura hipercifótica relacionada à idade concluiu que existem poucos estudos de alta qualidade sugerindo um benefício modesto (1,67 ° -3,74 ° de diminuição da hipercifose) para o exercício comparado ao controle. (Nível de evidência = 1A) [3] Idealmente, esses exercícios devem (inicialmente) ser supervisionados por um fisioterapeuta ou um instrutor certificado para que sejam eficazes e seguros. As modalidades de exercício e dosagem devem ser adaptadas às capacidades e necessidades do paciente individual.

Os principais objetivos do manejo fisioterapêutico devem ser: [2]
• Aumento da força dos extensores das costas
• Maior mobilidade da extensão da coluna vertebral
• Melhor consciência postural
• Prevenção de fraturas por compressão vertebral

As estratégias de gestão da PT incluem [10] :

  • Treinamento de correção postural através de alongamento e exercícios de fortalecimento para ajudar a reduzir a curvatura hipercifótica e evitar que a condição avance.
  • Exercícios respiratórios para ajudar a melhorar a tolerância à atividade física, aumentando a capacidade pulmonar.
  • Manejo da dor usando modalidades como calor, gelo e / ou estimulação elétrica, como a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).
  • Terapia manual miofascial / tecido mole (usando técnicas hands-on) e mobilização do ombro para ajudar a melhorar a flexibilidade da coluna vertebral.
  • Aparelhos especializados ou bandagem terapêutica para ajudar a reduzir o ângulo da curva.
  • Educação para melhorar a postura e as atividades da vida diária e facilitar o funcionamento físico.
  • Exercícios de equilíbrio e treinamento de marcha para aumentar a aptidão geral e reduzir o risco de quedas

As modalidades de exercícios incluem:

(Todas as modalidades abaixo foram estudadas usando ECRs: nível de evidência = 1B)

  • Hatha Yoga modificado para indivíduos com hipercifose [20] : As posturas devem se concentrar em técnicas de respiração, alongar grupos musculares tensos e fortalecer grupos musculares fracos / inibidos (por exemplo, rombóides).
  • Mobilizações manuais [21][22] : As mobilizações devem ser feitas de acordo com a
  • Mobilizações ativas / alongamentos da região peitoral, ombros e músculo L atissimus Dorsi [23][21][22]
  • Fortalecimento muscular [24][21][25][26] : Extensão torácica (músculos paravertebrais), Músculos abdominais
    Adutores escapulares, flexão do ombro, adução, abdução [24] e flexão / extensão do cotovelo em pé
  • Treinamento de consciência postural (em pé, sentando), com: visual (imagens, espelho) auditivo (terapeuta que dá sugestões)
    e / ou feedback tátil (terapeuta, gravando). [21][22][24]

    • Etapas de treinamento de conscientização postural:

    • Explicando ao paciente qual é a postura problemática
    • Demonstrando a postura correta, explicando cada movimento que deve ser feito:
    1. Umbigo para dentro e para baixo (contração suave)
    2. Joelhos levemente flexionados
    3. Ombros para trás (= retração escapular): pode ajudar a fazer rotação externa no ombro para acompanhar este movimento
    4. Peito para cima
    5. Queixo ligeiramente escondido
    • Peça ao paciente que tente ele mesmo, a primeira vez ainda passando por cima de cada sugestão. Uma vez que o paciente tenha praticado a postura uma quantidade suficiente de vezes para poder retomar imediatamente a boa postura no comando, a gravação e lembretes aleatórios (temporizador) podem ser usados ​​para assegurar que a postura seja mantida durante o dia.

    Referências

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    Fontes consultadas

    Tendinopatia Adutora Ir para: navegação, pesquisa

    Tendinopatia Adutora

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    Descrição

    Tendinopatia adutora descreve um número de condições que se desenvolvem em torno do tendão em resposta ao uso excessivo crônico. [1] No nível histopatológico, há mudanças na estrutura molecular do tendão, tipicamente a separação de colágeno e degeneração do colágeno [1] e em um macroscópico nível tipicamente vê espessamento tendão, uma perda de propriedades mecânicas mecânicas e dor [2] . O papel da inflamação ainda é debatido, pois pesquisas demonstraram que geralmente há ausência de células inflamatórias ao redor da lesão [3], portanto a terminologia ‘tendinite’ está desatualizada. Os adutores consistem em 5 músculos, que podem ser divididos em adutores longos e curtos: os adutores longos (Gracilis e Adductor Magnus) fixam-se na pelve que se estende até o joelho e os adutores curtos (Pectineus, Adductor Brevis e Longus) também se ligam a a pélvis e se estende até o osso da coxa. Estes músculos adutores ajudam a estabilizar a pélvis e puxam as pernas para a linha média (adução). [4]

    Anatomia clinicamente relevante

    Os músculos adutores estendem-se a partir do osso pélvico inferior, ligando-se à área inferior do fêmur ao redor do joelho e sentam-se entre os músculos flexores e extensores da coxa. Eles são usados ​​quando cruzamos as pernas e ajudamos a equilibrar a pélvis em pé e andando.

    O adutor Magnus é o maior músculo do grupo, sentado atrás dos outros. Existem 2 partes no músculo, a parte adutora e a parte isquiotibial. A parte adutora estende-se desde o ramo púbico inferior e o ramo isquila ligando-se à linha áspera do fêmur e ao epicôndilo medial (sua inserção tendosa). A parte isquiotibial estende-se desde a tuberosidade isquiática até o tubérculo adutor e a linha supracondiliana medial. Suas ações são adutoras, auxiliando na flexão da coxa (parte adutora) e na extensão da coxa (parte dos isquiotibiais).

    Adutor Longo se estende a partir do ramo púbico superior e a sínfise púbica ligada à linha áspera. É um músculo grande e plano em forma de leque, que faz parte da borda medial do triângulo femoral. Também forma uma aponeurose na sua fixação distal que se estende ao músculo vasto medial. Ele adutos e medialmente gira a coxa.

    Adutor Brevis fica sob longus e se estende do ramo púbico inferior para o aspecto posterior da linha áspera. Brevis aduz a coxa.

    Gracilis é o único músculo articular, estendendo-se desde sua fixação na borda inferior da sínfise púbica até a superfície medial da tíbia, inserindo-se na pata anserina entre os tendões de sartório e semitendinoso. É o mais superficial do grupo e age para aduzir a coxa e flexionar a perna no joelho.

    Etiologia

    Os adutores são ativos em muitos esportes, como corrida, futebol, equitação, ginástica e natação. A natureza repetitiva dos movimentos em alguns desses esportes e a constante mudança de direção nos outros acentuam fortemente o tendão do adutor. [4], o que torna os atletas mais prevalentes para tendinopatia adutora e também lesões na virilha. Outras causas podem ser o alongamento dos tendões adutores [4] ou um aumento repentino no treinamento ou o tipo de treinamento, como a intensidade.

    O desenvolvimento de tendinopatia adutora é multifatorial. Um desses fatores é uma que afeta o padrão de marcha. (embora não haja esclarecimentos sobre o que é significativo). Padrões de movimento fracos ou alterados durante a atividade física também podem sobrecarregar excessivamente os tendões adutores. Diferenças de comprimento muscular, desequilíbrios de força ou fraqueza muscular no membro inferior ou nos abdominais também podem influenciar no desenvolvimento de tendinopatia adutora. Outros fatores podem ser; falta de aquecimento, inatividade, fadiga, obesidade, deficiências relacionadas à idade, degeneração ou genética. [4] A patologia exata, no entanto, não é clara.

    Características

    Tendinopatia adutora é geralmente sentida como dor na virilha na palpação dos tendões adutores, adução das pernas e / ou da perna afetada. A dor pode se desenvolver gradualmente ou aparecer uma dor aguda e aguda. [4]
    Um inchaço ou um nódulo também pode ser sentido no (s) músculo (s) adutor (es), rigidez na região da virilha ou incapacidade de contrair ou alongar os adutores. Em casos graves, as atividades físicas serão restritas [4], já que o tendão não pode mais sustentar o carregamento repetido de tração.

    Diagnóstico diferencial

    As causas da dor na virilha podem ser numerosas devido às estruturas musculotendinosa, neurológica e interna na área, sendo difícil distinguir a Osteitis Pubis da tendinopatia adutora. Outro diagnóstico ‘pode ser; esportes ou hérnia inguinal , bursite iliopsoaas , fratura por estresse, fratura por avulsão, compressão do nervo , síndrome do quadril em ressalto ou prostatite crônica .

    Procedimentos de diagnóstico

    Um fisioterapeuta pode fazer um diagnóstico objetivo após uma avaliação completa ou outras investigações podem ser realizadas, como; Ultra-som, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. [4]

    Medidas de resultado

    Uma é o retorno ao esporte no nível anterior, sem dor.

    Prevenção

    Para prevenir o desenvolvimento de tendinopatia adutora, um atleta deve idealmente se engajar em um programa de força e condicionamento para trabalhar os fatores mencionados, como melhorar a força e a coordenação dos músculos, mas permitir períodos suficientes de recuperação e adaptação entre as sessões de treinamento. não muito treinamento cedo demais. [4]

    O atleta tem que desenvolver força muscular e estabilidade ao redor da virilha e das áreas pélvicas, realizando exercícios específicos relevantes às exigências de sua atividade / esporte e com diferentes níveis de dificuldade, como treinamento para velocidade e salto. Outro aspecto importante é a flexibilidade muscular. Alongamento regular é recomendado. Produtos como mobilidade e suportes musculares também podem ajudar, aliviando os altos impactos. [4]

    Gerenciamento médico

    O alívio da dor é recomendado em primeira instância, embora os AINEs possam ser ineficazes devido à natureza não inflamatória da lesão. Injeções de esteróides nem sempre são indicadas devido ao potencial de ruptura do tendão se injetado diretamente no tendão.

    Gestão de Fisioterapia

    A fisioterapia é recomendada para o tratamento da tendinopatia adutora, onde a terapia ativa por meio de um programa de exercícios é superior a uma abordagem de tratamento mais passiva, embora não exista um padrão ouro para a reabilitação do tendão. A recuperação é altamente variável entre os indivíduos, pois a condição pode ser degenerativa ou uma falha na recuperação do carregamento. Os indivíduos podem responder bem aos programas de reabilitação ou, em alguns casos, o tendão pode não responder a uma variedade de tratamentos. O fortalecimento dos músculos do núcleo abdominal também é recomendado para apoiar os adutores durante a atividade, bem como exercícios flexores do quadril. Os exercícios devem então ser adaptados ao esporte específico do atleta para evitar a recorrência. Em casos agudos, o retorno a uma função normal pode ocorrer dentro de algumas semanas, mas em casos mais crônicos, a reabilitação pode levar alguns meses antes de retornar a atividades normais, sem dor. [4]

    Tratamento

    O tratamento compõe-se do resto de atividades agravantes de uma ferida aguda durante 48 primeiras horas. Aplique o tratamento RICE 3 vezes ao dia por 10-20 minutos para ajudar a reduzir o inchaço e a inflamação de qualquer trauma repentino. [4] Quando o inchaço diminui, a terapia de estimulação do fluxo sanguíneo pode ser iniciada para aumentar o processo de cicatrização. O tratamento ativo é então indicado para maximizar a reabilitação. O objetivo da reabilitação é restaurar as propriedades dos músculos e tendões, onde o treinamento de força é benéfico para a estrutura da matriz do tendão, propriedades musculares e biomecânica dos membros. [5] Evidências recentes sugerem que o programa de exercício excêntrico é o mais efetivo e exercícios concêntricos para melhorar a dor e a função no tendão, mas Cook et al propuseram que um novo modelo de tendinopatia em três estágios, em que o tratamento com exercício difere entre os estágios. Eles sugerem que o atual protocolo de tratamento de carga excêntrica, usado para os estágios 2 e 3, pode ser prejudicial para uma tendinopatia de estágio 1. Para um tratamento eficaz, identificar o estágio da tendinopatia é crucial.

    A carga fornece um estímulo positivo tanto para o tendão quanto para os tecidos musculares, embora não exista um método único eficaz para a reabilitação do tendão, com variações nas repetições, séries e carga aplicada dependendo do estágio da reabilitação e da resposta músculo-tendíneo do paciente aos exercícios. Os exercícios visam abordar as alterações neuromusculares e tendinosas (força e capacidade) nas tendinopatias. .

    Esses estágios que Cook et al propõem são: tendinopatia reativa, déficit tendinoso (falha na cicatrização) e tendinopatia degenerativa. Nos estágios iniciais, reativos, a chave é modificar a carga para um nível tolerável em que o tendão possa se recuperar e cicatrizar. Cook sugere, no entanto, que os tendões podem ter uma resposta latente de cerca de 24 horas. Isso significa que o que parece não reativo imediatamente após a atividade pode aumentar 24 horas mais tarde. Nesta fase, o uso de AINEs é inconclusivo, mas sugere-se que seu uso possa ser benéfico. Sempre consulte seu médico antes de tomar qualquer medicação. [6]

    O alongamento também não é indicado no estágio reativo, pois pode produzir uma força compressiva sobre o tendão afetado, agravando os sintomas. Uma opção é massagem para manter o comprimento muscular. Nesta fase aguda, o tratamento recomendado é o exercício isométrico sobre excêntrico (resistência à carga, mas sem movimento), juntamente com o descanso da atividade agravante, em que o repouso é relativo para o indivíduo. ou seja, descanse das atividades agravantes que podem ser velocidade, distância, intensidade e desconfie de qualquer dor que possa aparecer 24 horas depois. Os sintomas e a resposta à dor terão que ser o guia e o treinamento cruzado é recomendado para manter a boa forma e a função. Reversão de mudanças dentro do tendão são possíveis nesta fase.

    Uma tendinopatia no estágio 2 geralmente pode ser caracterizada por um desconforto contínuo com espessamento localizado do tendão devido à sobrecarga crônica e pode ser observado em pacientes com idades variadas, dependendo de; o período de tempo durante o qual o carregamento ocorreu, a frequência de carregamento e a intensidade. O estágio 2 pode ser difícil de distinguir clinicamente e alguma reversão pode ser possível, mas o gerenciamento de carga para a saúde a longo prazo do tendão é recomendado para estimular a estrutura de carga. [6]

    Com uma tendinopatia degenerativa do estágio 3, as alterações na matriz e na célula progridem a um nível que não é possível a reversão, portanto o tratamento e o manejo visam a longo prazo, consistindo em exercícios de carga excêntrica, fortalecimento e estabilidade. Um tendão degenerativo é geralmente visto no atleta mais velho e, ocasionalmente, no mais jovem, dependendo da extensão da sobrecarga crônica. Pode haver áreas de espessamento e crises agudas de dor podem indicar áreas da tendinopatia do estágio 1 no tendão. Com um tendão fortemente degenerativo, existe também o risco de ruptura. [7] Portanto, o tratamento precisa refletir os sintomas; conforme o estágio 1 até que a dor aguda se estabeleça, então um programa de exercícios de longo prazo, como mencionado acima.

    Malliarus et al [8] sugerem, no entanto, que há poucas evidências para isolar o componente excêntrico na reabilitação da tendinopatia do tendão de Aquiles e patelar, em vez de um programa de excêntrico, concêntrico e isométrico ter os melhores resultados.

    Não há uma maneira de tratar a tendinopatia, portanto, é aconselhável trabalhar com um fisioterapeuta para controlar os sintomas, assim como o uso do repouso [9] junto com um retorno gradual à atividade. Uma vez que os sintomas tenham sido resolvidos, um retorno gradual às atividades normais de alongamento também pode começar.

    O alongamento nunca deve ser uma atividade dolorosa.

    Alguns exemplos de alongamentos adutores:

    1. Os adutores curtos:

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    • sente-se em uma posição como abaixo. Sente-se o mais alto possível, evite cair pela parte inferior das costas.
    • Pressione suavemente os cotovelos sobre os joelhos até sentir o alongamento
    • Segure por 20-30 segundos Repita 3-4 vezes [10][11][12]

    2. Os adutores longos:

    • Fique em pé e abra as pernas para uma postura ampla.
    • Flexione o joelho oposto inclinado para este lado até que o alongamento seja sentido
    • Mantenha por 20-30 segundos [4] . Repetir 3-4 vezes [10][11][12]

    Exemplo de exercícios :

    isometric exercise: sit on a chair with the resistance band above the knee and hold the leg in an adducted position, against the resistance of the band. Um exemplo de um exercício isométrico : sente-se em uma cadeira com a faixa de resistência acima do joelho e segure a perna em uma posição aduzida, contra a resistência da faixa. Furado pelo tempo que for confortável. A resistência pode ser ajustada colocando mais ou menos alongamento na banda.

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    strengthen the adductors: Stand near a table with a resistance band around the ankle of the affected leg. Um exemplo de exercício, para fortalecer os adutores: Fique perto de uma mesa com uma faixa de resistência ao redor do tornozelo da perna afetada. Fique em um bloco com a perna não afetada para que a perna afetada possa balançar livremente. Mantendo as costas e o joelho retos, retire lentamente a perna da linha média. Em seguida, adicione a perna. [4]

    Linha de Resultado Clínico

    Entender o estágio da tendinopatia é fundamental para o tratamento eficaz e o manejo dos sintomas em longo prazo. Existe a chance de reversão dos sintomas nos estágios iniciais, mas um tendão degenerativo requer um programa de manejo a longo prazo para evitar a ruptura ou a necessidade de interromper completamente a atividade. Não há uma abordagem única para o tratamento e tratamento de tendinopatia com indivíduos que variam em sua resposta. O manejo médico pode ser usado quando o tratamento com exercícios não está tendo efeito, para o alívio imediato da dor, mas a cautela deve ser usada com o uso de esteróides.

    Referências

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    2. Soslowsky LJ, Thomopoulos S, Tun S, Flanagan CL, Keefer CC, Mastaw J, Carpenter JE. ↑ Soslowsky LJ, Thomopoulos S, Tun S, Flanagan CL, Keefer CC, Mastaw J, Carpinteiro JE. Prêmio Neer de 1999. A atividade de uso excessivo lesiona o tendão supraespinhal em um modelo animal: um estudo histológico e biomecânico. J Ombro do cotovelo Surg. 2000; 9: 79–84
    3. Puddu G et al. ↑ Puddu G et al. (1976) Uma classificação de doença de tendão de Aquiles. Am J Sports Med 4: 145–150
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    5. Ebonie Rio; ↑ Ebonie Rio;

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    9. Groom, T: Tendinopathy – the importance of staging and role of compression, Running injuries. ↑ Noivo, T: tendinopatia – a importância do estadiamento e papel da compressão, lesões em execução. março de 2013
    10. Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al: Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: Randomised trial. ↑ 10,010,1 Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al: Eficácia do treinamento físico ativo como tratamento para dor na virilha relacionada ao adutor de longa duração em atletas: Ensaio randomizado. Lancet 353: 439-443, 1999
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    Conteúdos relacionados

    Fontes consultadas