Protocolo de Estabilização do Flexor Profundo do Pescoço

Fortalecimento

Evidências mostram que o controle motor e a força dos músculos flexores cervicais estão comprometidos em indivíduos com disfunções de dor cervical. Pesquisas recentes, investigando a coordenação dos músculos cervicais profundos e superficiais, demonstraram que em uma tarefa de flexão craniocervical (FCC) de baixa carga, os flexores profundos do pescoço, longus capitis e longus colli, são especificamente recrutados. Essas pesquisas revelaram que pacientes com dor cervical apresentam aumento da amplitude EMG dos músculos superficiais esternocleidomastóideo e escaleno anterior, redução da ativação dos flexores cervicais profundos e redução da amplitude de movimento na FCC em comparação com indivíduos sem dor cervical. Um programa de exercícios de flexão craniocervical de baixa carga, focando especialmente no controle motor dos flexores profundos do pescoço, tem mostrado, por meio de ensaios clínicos, reduzir a dor cervical e a cefaleia. Esse tipo de treinamento demonstrou melhorar o padrão de atividade dos flexores profundos e superficiais no teste de FCC quando comparado ao treinamento de força. Além disso, uma proporção maior de pacientes mostrou melhora nas características temporais da ativação dos flexores profundos após o treinamento de FCC. Nesta revisão, os protocolos de avaliação e exercício dos flexores profundos do pescoço, provenientes da literatura revisada por pares, são descritos em detalhes.

Protocolo de Avaliação (Edmondston et al., 2008)

Posição: O teste é realizado com o sujeito em decúbito dorsal com os joelhos flexionados (crook-lying) sobre uma maca. A cabeça do sujeito é posicionada em leve flexão da coluna cervical superior pelo examinador, que coloca a mão esquerda sobre a mesa, logo abaixo do occipital do sujeito.

Procedimento: O sujeito realiza o teste duas vezes no primeiro dia de avaliação. É dado um descanso de 3 minutos entre os testes. O sujeito é reavaliado 3 dias após a sessão inicial, mas o teste é realizado apenas uma vez na segunda ocasião. Antes do teste, o sujeito recebe uma explicação detalhada dos procedimentos e é posicionado na posição inicial para auxiliar na familiarização com o teste. Durante o teste, o sujeito recebe feedback verbal e tátil para ajudar a manter a posição correta. Esse feedback ajuda a prevenir o término prematuro dos testes e auxilia o sujeito a atingir um ponto final que reflita verdadeiramente sua resistência muscular. Esse feedback também pode ajudar a reduzir problemas de consciência cinestésica. Se o sujeito experimentar um aumento inaceitável de desconforto, o teste é interrompido. Ao final da primeira sessão de teste, o sujeito é instruído a manter seus níveis normais de atividade física até a segunda sessão.

Movimento Alvo: O sujeito é solicitado a flexionar suavemente a coluna cervical superior e levantar a cabeça da mão do examinador, mantendo a flexão da coluna cervical superior.

Protocolo de Estabilização do Flexor Profundo do Pescoço

Teste de Resistência do Flexor Profundo do Pescoço

Feedback verbal (“encolha o queixo” ou “mantenha a cabeça erguida”) é dado ao paciente quando sua cabeça toca a mão esquerda do examinador durante o teste. O teste é encerrado se o paciente não conseguir manter a posição da cabeça fora da mão do examinador.

Medida do Índice de Desempenho: O tempo de manutenção é medido em segundos. (Neste grupo de pacientes, uma mudança maior que 17 segundos (MDC) seria necessária em testes repetidos para que o clínico tenha confiança de que a mudança não é apenas variabilidade de medição.)

Teste de Resistência do Flexor Craniocervical

Objetivo: Ativação, resistência e contração isométrica dos flexores cervicais profundos em posições progressivas de amplitude.

Equipamento: Sensor de pressão com cuff inflável calibrado para uma linha de base de 20 mmHg. Este estudo utilizou o Stabilizer™, da Chattanooga Group Inc., Chattanooga, TN. Esta é uma pressão padrão suficiente para preencher o espaço entre a maca e o pescoço sem empurrá-lo para a lordose.

Posição: Decúbito dorsal com o pescoço neutro. Alinhe a cabeça e o pescoço de modo que fiquem retos: se os olhos tivessem uma linha horizontal entre eles, o pescoço seria perpendicular a ela. Se necessário, uma toalha pode ser colocada sob a cabeça para alcançar a posição neutra.

Procedimento: Coloque o sensor de pressão sob o pescoço, como ilustrado à esquerda. Explique ao paciente que o objetivo não é força, mas precisão. Monitore a substituição pelo esternocleidomastóideo, como ilustrado à esquerda.

Movimento Alvo: Suavemente e lentamente, faça um movimento de “sim” com a cabeça, de modo que o sensor de pressão meça 2 mmHg acima da linha de base, depois 4 mmHg, seguido de 6 mmHg, 8 mmHg e 10 mmHg, sem pausas entre eles (o sensor deve marcar 30 mmHg ao final da sequência de movimentos). Mantenha cada incremento por 2 segundos, totalizando 10 segundos após todos os 5 incrementos. Repita o nível mais alto alcançado com a forma correta até completar 10 repetições com manutenção de 10 segundos.

Medida do Índice de Desempenho: Registre o número de vezes que o paciente consegue manter o nível de pressão. Multiplique pelo incremento de pressão. Por exemplo, se o paciente conseguiu atingir 4 mmHg sem quebrar a forma e realizou 6 repetições de 10 segundos sem quebrar a forma, o índice de desempenho seria 24. O índice de desempenho máximo possível é 100 (10 mmHg x 10 repetições).

Flexão Craniocervical com Flexão Cervical (A)

Cabeça e pescoço são fletidos juntos sobre o tórax, com a cabeça fletida sobre a coluna cervical.

Objetivo: Fortalecer os músculos flexores cervicais profundos, além dos flexores cervicais superficiais.

Equipamento: Nenhum

Posição: Decúbito dorsal

Procedimento: Execute uma manutenção isométrica do movimento até a fadiga, três vezes, com um minuto de descanso entre elas.

Movimento Alvo

Inicie a flexão craniocervical primeiro e, em seguida, levante a cabeça da mesa (queixo em direção ao peito), mantendo a cabeça em flexão craniocervical, como mostrado à esquerda na Figura A.

Flexão Cervical com Flexão Craniocervical Neutra (B)

A cabeça e o pescoço são flexionados juntos sobre o tórax, sem que a cabeça seja flexionada sobre a coluna cervical.

Objetivo: Retreinar os músculos flexores cervicais profundos, além dos flexores cervicais superficiais.

Equipamento: Nenhum.

Posição: Decúbito dorsal.

Procedimento: Execute uma sustentação isométrica do movimento até a fadiga, três vezes, com um minuto de descanso entre as repetições.

Movimento Alvo: Peça ao paciente para levantar a cabeça até que ela apenas se desprenda da maca, sem recolher o queixo ou deixá-lo protrair. Isso é mostrado à esquerda na Figura B.

Flexão Craniocervical (C)

A cabeça é flexionada sobre a coluna cervical.

Objetivo: Retreinar os músculos flexores cervicais profundos.

Equipamento: Manguito de pressão fabricado pelo grupo Chattanooga.

Procedimento: Execute uma sustentação isométrica do movimento até a fadiga, três vezes, com um minuto de descanso entre as repetições.

Posição: Decúbito dorsal, com o manguito de pressão colocado suboccipitalmente, atrás da coluna cervical. Infle o manguito a 20 mmHg. Use o sensor de pressão como biofeedback para monitorar o achatamento da lordose, observando o aumento da pressão. Monitore a substituição por palpação do esternocleidomastóideo.

Movimento Alvo: Realize um movimento suave de ‘sim’ até que a amplitude total seja alcançada. Mantenha por 10 segundos, 10 vezes. Não levante a cabeça da superfície. O paciente pode parar quando perceber incapacidade de sustentar a contração na intensidade definida. Isso é mostrado acima na Figura C.

Jull et al 2009^[1]

Objetivo: Treinamento de baixa carga dos músculos longos da cabeça e longos do pescoço da região cervical superior e redução da ativação do esternocleidomastóideo.

Fase 1

Posição: Decúbito dorsal.

Equipamento: Nenhum.

Movimento Alvo: Instrua o paciente a concentrar-se em sentir a parte de trás da cabeça deslizando no plano sagital sobre a maca, enquanto realiza um movimento lento e controlado de flexão craniocervical. Evite a retração.

Fase 2

Posição: Decúbito dorsal.

Equipamento: Sensor de pressão cheio de ar. Este estudo utilizou o Stabilizer™, do Grupo Chattanooga Inc., Chattanooga, TN.

Procedimento: Coloque o sensor de pressão suboccipitalmente, sob o pescoço. Monitore a substituição do esternocleidomastóideo. O nível alvo para o exercício é aquele que o sujeito consegue manter firmemente por 5 segundos, movendo-se suavemente dentro da amplitude, sem retração ou uso dos flexores superficiais do pescoço.

Protocolo de Estabilização do Flexor Profundo do Pescoço

Movimento alvo

Incline suave e lentamente a cabeça como se estivesse dizendo “sim”, de modo que o sensor de pressão meça 2 mmHg acima do valor basal, depois 4 mmHg, seguido de 6 mmHg, 8 mmHg e 10 mmHg, sem pausas entre eles (o sensor de pressão deve marcar 30 mmHg ao final da sequência de movimentos). Mantenha cada incremento por 5 segundos.

Dosagem

Mantenha no nível alvo identificado por 10 segundos, realizando 10 repetições com períodos de descanso de 3 a 5 segundos entre elas. Progrida para treinar no próximo nível alvo, com o alvo final de 10 mmHg acima do valor basal (30 mmHg) (O’Leary et al 2007[10]).

Objetivo

Melhorar a resistência dos músculos flexores cervicais.

Posição

Decúbito dorsal.

Equipamento

Peso para a cabeça.

Procedimento

Determine a repetição máxima de 12 do paciente, de modo que ele fadigue ao final das 12 repetições, com o início da fadiga no final. Se o paciente não conseguir realizar 12 repetições contra a gravidade sem peso, incline a cabeceira da mesa de tratamento para criar uma condição de gravidade reduzida até que 12 repetições sejam alcançadas. Instrua o paciente sobre a forma correta sem peso. Certifique-se de que a coluna craniocervical seja mantida em posição neutra quando a cabeça for elevada da maca. Para progredir, adicione pesos em incrementos de 0,5 kg até que a nova repetição máxima de 12 seja encontrada.

Movimento alvo

Veja a figura B à direita.

Dosagem

Nas primeiras duas semanas, faça 3 séries de 12, aumentando gradualmente para 3 séries de 15. Ao longo das 4 semanas finais, a repetição máxima de 15 foi determinada e praticada até que 3 séries de 20 pudessem ser realizadas (Chiu et al 2005[12]).

Equipamento

Um sensor de pressão preenchido com ar (Stablizer, Chattanooga South Pacific, Austrália) é usado para monitorar o achatamento sutil da lordose cervical que se espera que ocorra com a contração dos flexores profundos do pescoço.

Posição

O paciente deita em decúbito dorsal com o peso da cabeça e da coluna cervical apoiado por toalhas sob o occipício em posição neutra. O paciente é solicitado a colocar a língua no céu da boca, manter os lábios juntos e os dentes ligeiramente afastados para eliminar a atividade dos depressores da mandíbula.

Procedimento

O sensor é colocado suboccipitalmente atrás do pescoço e inflado a 20 mmHg, o que é suficiente para preencher o espaço entre a superfície de teste e o pescoço sem empurrar o pescoço para lordose.

Movimento alvo

Guiado por um fisioterapeuta experiente, o paciente é instruído a inclinar lentamente a cabeça em uma ação indicando “sim”, de modo que o nível de pressão aumente. A pressão que pode ser alcançada e mantida de forma estável por 10 segundos é chamada de escore de ativação. O paciente é solicitado a praticar uma sustentação de 10 segundos nesse escore de ativação com o feedback visual do sensor de pressão por 10 minutos, com intervalos de 15 segundos entre cada sustentação, ou até que o paciente se sinta cansado e incapaz de controlar a contração.

Protocolo de Estabilização do Flexor Profundo do Pescoço

Parte 5

A perda do controle da contração é refletida na perda de pressão, como demonstrado pelo sensor de pressão preenchido com ar. Falla et al 2003[13]

Equipamento

Sensor de pressão preenchido com ar.

Posição

Os indivíduos são posicionados em uma maca em decúbito dorsal com os joelhos flexionados. A posição inicial é padronizada colocando as colunas craniocervical e cervical em uma posição em que a testa e o queixo do indivíduo estejam horizontais e em uma linha imaginária paralela à maca, estendida do tragus da orelha e que divide o pescoço longitudinalmente.

Procedimento

Um sensor de pressão preenchido com ar é posicionado suboccipitalmente atrás do pescoço do indivíduo e ajustado para uma pressão basal de 20 mmHg. O indivíduo é instruído sobre como realizar a FPC e pratica o movimento de balançar a cabeça para atingir progressivamente alvos incrementais e manter os 5 níveis de pressão por 10 segundos entre 22 mmHg e 30 mmHg. Qualquer substituição, como retração do pescoço, é identificada pelo examinador por meio de inspeção visual do desempenho do indivíduo a partir da vista lateral e é desencorajada. O movimento combinado de FPC e flexão cervical (elevação da cabeça com queixo para baixo) também é praticado em preparação para a referência.

Movimento Alvo

O teste de FPC consiste em 5 movimentos incrementais de aumento da FPC. Durante o teste de FPC, os indivíduos são obrigados a realizar movimentos suaves de balançar a cabeça em FPC que progridem em amplitude para aumentar a pressão em 5 níveis incrementais, com cada incremento representando 2 mmHg. A pressão inicial é de 22 mmHg e a pressão final é de 30 mmHg. A pressão é revisada pelo examinador para garantir que o indivíduo atinja cada alvo de pressão e mantenha a pressão estável no alvo. O indivíduo é instruído a realizar o movimento combinado de FPC e flexão cervical. Este movimento consiste em uma ação completa de balançar a cabeça em FPC, seguida de flexão cervical para elevar a cabeça até que ela apenas se afaste da maca. O investigador observa esse movimento para garantir que esteja sendo executado corretamente. Essa contração é mantida por 10 segundos e repetida duas vezes, com um período de descanso de 30 segundos entre as contrações. Os indivíduos então realizam os 5 estágios do teste de FPC, indo de 22 mmHg a 30 mmHg e mantendo pressão estável em cada alvo por 10 segundos. Um intervalo de 30 segundos é dado entre as contrações. Entre as contrações, o investigador verifica a posição da cabeça e do pescoço do indivíduo para garantir que ele retorne à posição inicial. Jull et al 1999[14]

Objetivo

A flexão craniocervical é um teste de baixa carga e avalia a capacidade do indivíduo de realizar lentamente e manter uma ação precisa de flexão cervical superior, sem qualquer flexão voluntária da coluna cervical média e inferior.

Protocolo de Estabilização do Flexor Profundo do Pescoço

Equipamento

Um sensor de pressão inflável cheio de ar (Stabilizer, Chattanooga South Pacific).

Posição

O teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o peso da cabeça apoiado.

Procedimento

O sensor de pressão inflável é colocado atrás do pescoço e inflado a 20 mmHg. Isso é suficiente para preencher o espaço entre a superfície de teste e o pescoço, sem empurrar o pescoço para uma lordose. O sensor de pressão monitora o leve achatamento da lordose cervical que ocorre com a contração dos flexores profundos do pescoço e registra um aumento na pressão.

Movimento Alvo

Os indivíduos são ensinados a realizar uma flexão de cabeça lenta e suave, como se estivessem acenando com a cabeça para dizer “sim”, mantendo a posição. Sinais de execução incorreta, como empurrar o queixo para baixo com um movimento rápido ou realizar uma retração de queixo para empurrar o pescoço contra o sensor, são corrigidos na fase de instrução. Para o teste, avalia-se o aumento de pressão que o indivíduo consegue alcançar e manter com uma ação controlada de flexão cervical superior (escore de ativação). Essa pressão é então usada como pressão alvo para o indivíduo alcançar nas 10 repetições do teste de sustentação de baixa carga. Os indivíduos visualizaram o dial do sensor de pressão para atingir a pressão indicada. Qualquer elevação indesejada da cabeça e flexão cervical geral levantará o peso do pescoço do sensor e resultará em uma diminuição da pressão. A capacidade de sustentação dos flexores profundos do pescoço é avaliada monitorando a capacidade do indivíduo de manter a posição de flexão cervical superior na pressão alcançável em uma tarefa predefinida de tentar 10 repetições de sustentação de baixa carga. A perda de pressão superior a 20% do alvo é considerada falha, e o número de repetições até esse ponto é usado no cálculo da capacidade de sustentação.

Medida do Índice de Desempenho

A capacidade de sustentação é calculada multiplicando a pressão alvo alcançada pelo número de repetições bem-sucedidas. Por exemplo, se um indivíduo consegue alcançar um aumento de pressão de 10 mmHg com a ação de flexão cervical superior e repetir esse desempenho 10 vezes, ele recebe um índice de desempenho de 100. Jull et al 2008[15]

Indicações

Pacientes com disfunções de dor cervical; apresentações agudas, subagudas e crônicas.

Contraindicações

A presença de mecanossensibilidade do tecido neural causando dor com o movimento da flexão craniocervical atrasaria o teste em seu formato atual até que essa sensibilidade seja resolvida. Nenhuma dor de cabeça ou pescoço deve ser experimentada durante este teste. (As mudanças essenciais são que o teste clínico agora é realizado em 2 estágios.

Estágio 1: Análise Visual e Palpatória

O primeiro estágio consiste em uma análise visual e palpatória do movimento e da atividade dos músculos flexores cervicais superficiais durante os cinco estágios progressivos da ação de flexão craniocervical. A avaliação ainda visa determinar qual incremento do teste o paciente consegue alcançar, mas também inclui uma avaliação de qualquer movimento inadequado e compensatório (por exemplo, retração) ou estratégias musculares (por exemplo, uso excessivo dos flexores cervicais superficiais). Se um padrão de movimento anormal estiver presente, a reabilitação do padrão correto deve ter precedência sobre testes adicionais neste ponto, para que a resistência dos flexores cervicais profundos possa ser testada com alguma precisão. Se não for corrigido, os testes de resistência tendem a ter pouco significado.

Estágio 1: Objetivo

Análise do desempenho da ação de flexão craniocervical.

Equipamento

Sensor de pressão preenchido com ar (Chattanooga Stabilizer Group Inc., Hixson, TN).

Posição

O sujeito é posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e o biofeedback de pressão no lugar, e recebe o mostrador para orientar o desempenho do teste.

Procedimento

O sensor de pressão preenchido com ar é inserido entre a superfície de teste e a parte superior do pescoço para monitorar o leve achatamento da lordose cervical associado à contração dos flexores profundos do pescoço.

Movimento Alvo

O sujeito é solicitado a sentir lentamente a parte de trás da cabeça deslizar para cima na maca em um movimento de aceno de cabeça para elevar a pressão alvo de 20 para 22 mm Hg e manter a posição por dois ou três segundos antes de relaxar e retornar à posição inicial. Se o sujeito tiver um padrão respiratório apical, o aceno deve ser realizado na expiração.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.youtube.com
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.youtube.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.