Radiculopatia Cervical: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A radiculopatia cervical é um processo patológico caracterizado pela compressão de uma raiz nervosa, geralmente por hérnia de disco ou esporões ósseos artríticos. Essa compressão tipicamente produz dor no pescoço com irradiação para o braço, dormência, déficits sensoriais ou disfunção motora no pescoço e membros superiores.

A radiculopatia cervical ocorre devido a patologias que afetam as raízes nervosas, como compressão, irritação, tração ou lesão causada por estreitamento do forame intervertebral ou alterações degenerativas (osteoartrite) que levam à estenose do forame. Na maioria dos casos, os sintomas são unilaterais, mas podem ser bilaterais se houver esporões ósseos severos em um nível que comprimam as raízes de ambos os lados. A localização da dor irradiada, fraqueza ou parestesia segue o dermátomo da raiz afetada.

Anatomia Clinicamente Relevante

O corpo humano possui 8 raízes nervosas cervicais para 7 vértebras cervicais, o que pode parecer confuso. No entanto, a raiz C8 emerge entre C7 e T1, pois T1 já existe. Estudos anatômicos mostram que os forames intervertebrais têm formato de funil, com a zona de entrada sendo a parte mais estreita, onde ocorre a compressão das raízes. A compressão anterior é causada por discos protrusos e osteófitos da região uncovertebral, enquanto a compressão posterior é devida ao processo articular superior, ligamento amarelo e tecidos fibrosos perirradiculares.

As raízes nervosas e vasos locais não possuem perineuro e têm epineuro pouco desenvolvido, tornando-os vulneráveis a lesões mecânicas em comparação com nervos periféricos. O suprimento sanguíneo também é menos protegido, sendo suscetível a danos isquêmicos. Essas diferenças anatômicas explicam por que baixas pressões na raiz nervosa causam grandes alterações e sintomas. Por exemplo, pressões de 5-10 mmHg já causam estase capilar e isquemia, com bloqueio parcial do transporte axonal. A 50 mmHg, há aumento da permeabilidade tecidual com edema; a 75 mmHg, ocorre falha na condução nervosa se mantida por 2 horas; e acima de 70 mmHg, a isquemia neural é completa, impossibilitando a condução.

Epidemiologia e Etiologia

A radiculopatia cervical é uma disfunção de uma raiz nervosa na coluna cervical, sendo um distúrbio amplo com vários mecanismos de patologia e pode afetar pessoas de qualquer idade, com pico de prevalência entre 40 e 50 anos. A prevalência relatada é de 83 pessoas por 100.000 habitantes. A incidência anual foi relatada como 107,3 por 100.000 para homens e 63,5 por 100.000 para mulheres.

Os dois principais mecanismos de irritação ou compressão da raiz nervosa são:

• Espondilose levando a estenose ou esporões ósseos – mais comum em pacientes idosos
• Hérnia de disco – mais comum em pacientes jovens

A compressão mecânica por espondilose pode afetar o neuroforame em todas as direções, o que limita a excursão da raiz nervosa. Citocinas liberadas por discos intervertebrais danificados também podem causar esse distúrbio. Citocinas inflamatórias como interleucina-6, interleucina-8, óxido nítrico, fator de necrose tumoral alfa e prostaglandina E2 estão envolvidas no desenvolvimento da dor associada à radiculopatia cervical e fornecem a justificativa para o tratamento com medicamentos anti-inflamatórios.

Há evidências crescentes de que a inflamação em si e/ou em associação com a compressão da raiz é a principal causa dos sintomas e sinais. Isso é comprovado pela presença de interleucinas e prostaglandinas em discos herniados e pela recuperação espontânea em semanas ou meses na maioria dos pacientes.

O nível mais comum de compressão radicular é C7 (percentuais relatados de 46,3–69%), seguido por C6 (19–17,6%); compressão das raízes C5 (2–6,6%) e C8 (10–6,2%) são menos frequentes. Uma possível explicação é que os forames intervertebrais são maiores na região cervical superior e diminuem progressivamente de tamanho nas áreas cervical média e inferior, com exceção do forame C7-T1 (C8).

Características/Apresentação Clínica

Os sintomas típicos da radiculopatia cervical são:

• Dor irradiada no braço correspondendo a um padrão dermatomal
• Dor no pescoço
• Parestesia
• Fraqueza muscular em um padrão miotomal
• Comprometimento/perda de reflexos
• Cefaleia
• Dor escapular
• Disfunção sensorial e motora nos membros superiores e pescoço

Movimentos dos membros superiores afetados

C1/C2 – Flexão/extensão do pescoço
C3 – Flexão lateral do pescoço
C4 – Elevação do ombro
C5 – Abdução do ombro
C6 – Flexão do cotovelo/extensão do punho
C7 – Extensão do cotovelo/flexão do punho
C8 – Extensão do polegar
T1 – Abdução dos dedos

Quando uma raiz nervosa é comprimida, pode causar uma combinação de fatores: mediadores inflamatórios, alterações na resposta vascular e edema intraneural, que provocam dor radicular. A ausência de dor irradiada não exclui a compressão da raiz nervosa. O mesmo ocorre com disfunções sensoriais e motoras que podem estar presentes sem dor significativa [2]. Os sintomas geralmente são amplificados com a flexão lateral para o lado da dor e quando há extensão ou rotação do pescoço, pois esses movimentos reduzem o espaço disponível para a raiz nervosa sair do forame, causando impacto [2]. Isso frequentemente faz com que o paciente apresente rigidez no pescoço e diminuição da amplitude de movimento (ADM) da coluna cervical, pois o movimento pode ativar seus sintomas. Isso pode resultar em problemas musculoesqueléticos secundários, que podem se manifestar como diminuição do comprimento muscular da musculatura da coluna cervical (fibras superiores do trapézio, escalenos, levantador da escápula), fraqueza, rigidez articular, tensão capsular e defeitos posturais, que podem afetar os mecanismos de movimento do resto do corpo.

Diagnóstico Diferencial

A diferenciação da radiculopatia cervical é derivada de uma combinação da história do paciente, exame físico e achados radiológicos [15]. Existem patologias que imitam os sinais e sintomas da radiculopatia [16].

Procedimentos Diagnósticos

Os métodos diagnósticos mais comuns usados para avaliar a presença de possível compressão são radiografias, ressonância magnética (RM) e estudos eletrofisiológicos para examinar a raiz nervosa e a velocidade de condução nervosa [17][2][6]. A compressão da raiz vista na RM pode confirmar radiculopatia cervical, mas para detectar estenose foraminal, que causa compressão óssea no nervo, a tomografia computadorizada helicoidal é descrita como a melhor maneira de detectar isso [11].

Ainda não há consenso sobre se a eletromiografia convencional (EMG) tem forte valor diagnóstico para radiculopatia cervical. Vários estudos não cegos relataram sensibilidades variando de 30% a 95% [11].

Uma história subjetiva e o mecanismo da lesão podem ser fundamentais para um diagnóstico preciso e para a causa da dor irradiada no braço. Mais frequentemente, a dor aguda irradiada no braço é causada por hérnia de disco, enquanto a dor axial crônica bilateral no pescoço e a dor irradiada no braço são geralmente causadas por espondilose cervical [2].

Medidas de Desfecho

Índice de Incapacidade Cervical (NDI)

O NDI é uma ferramenta de medida confiável e válida em pacientes com dor cervical.[18][19] Moeti P e colaboradores concluíram que mais pesquisas são necessárias para determinar se o NDI é uma ferramenta de medida de desfecho suficientemente confiável para pacientes com essa patologia específica. O NDI tem sido relatado como uma medida de desfecho entre pacientes com radiculopatia cervical, mas a confiabilidade e validade da medida nessa população de pacientes permanece desconhecida.[20]

Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS)

Joshua A. e colaboradores concluíram que a PSFS teve confiabilidade superior, validade de construto e responsividade em pacientes com radiculopatia cervical em comparação com o NDI, mas também afirmaram que mais pesquisas eram necessárias.[21]

Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS)

Joshua A. e colaboradores compararam a NPRS com o NDI e a PSFS e descobriram que o NDI era uma melhor maneira de examinar medidas de desfecho em pacientes com radiculopatia cervical.[21]

Escala de Dor e Incapacidade Cervical (NPAD)

Os escores dos fatores da Escala de Dor e Incapacidade Cervical são úteis para identificar efeitos do tratamento nas dimensões específicas envolvidas na experiência de dor.[22]

Exame

Testes provocativos são realizados para provocar ou piorar os sintomas no braço afetado e são indicativos de radiculopatia cervical.[11] Wainner e colaboradores[23] examinaram a precisão do exame clínico e desenvolveram uma regra de predição clínica para auxiliar no diagnóstico da radiculopatia cervical. Sua pesquisa demonstrou que esses 4 testes clínicos, quando combinados, possuem alta precisão diagnóstica em comparação com estudos de eletromiografia (EMG):

• Teste de Spurling
• Teste de distração
• Teste de tração
• Amplitude de movimento de rotação cervical para o lado envolvido menor que 60 graus

Quando todos os 4 desses sinais clínicos estão presentes, a probabilidade pós-teste de radiculopatia cervical é de 90%. Quando apenas 3 dos 4 testes são positivos, a probabilidade diminui para 65%.[23][3][6][24] Uma combinação adicional de testes com boa confiabilidade é a combinação de teste de Spurling, distração cervical, manobra de Valsalva e teste de tração.[25]

Tong HC e colaboradores[26] realizaram o teste de Spurling antes da realização de exames de imagem. O teste teve sensibilidade de 30% e especificidade de 93%. Eles concluíram que o teste de Spurling não é sensível, mas é muito específico para radiculopatia cervical. Portanto, não é útil como teste de triagem, mas pode ser bem utilizado para confirmar uma radiculopatia cervical. Um estudo conduzido por Gumina e colaboradores[27] considerou útil para distinguir entre compressão da raiz nervosa cervical e doença do ombro. O teste tem 96% tanto para sensibilidade quanto para especificidade, valor interobservador de 0,81 e valor intraobservador de 0,87. No entanto, o teste utiliza medidas subjetivas e precisa ser validado.

Exame Neurológico

O exame neurológico apresenta confiabilidade intraobservador moderadamente forte, com valor kappa entre 0,4 e 0,64. O exame sensorial pode distinguir entre radiculopatia de C8 e neuropatia ulnar, pois na neuropatia ulnar haverá divisão da hiperalgesia no terceiro ou quarto dedo. Na radiculopatia de C8, todo o dedo será afetado. O exame motor pode ou não mostrar grau de fraqueza no miótomo correspondente ao nervo patológico. Nenhum miótomo corresponde às quatro primeiras raízes nervosas cervicais. A radiculopatia de C5 pode mostrar fraqueza nos deltoides (avaliada testando a abdução do ombro); C6 mostrará fraqueza no bíceps e no flexor ulnar do carpo (avaliada testando a extensão do punho); C7 causa fraqueza no tríceps, bem como no braquiorradial (avaliada testando a extensão do cotovelo); a patologia de C8 causa fraqueza nos músculos intrínsecos da mão, avaliada pela abdução dos dedos e força de preensão. Os reflexos de estiramento muscular também tendem a estar diminuídos no contexto de radiculopatia. A hiporreflexia do bíceps é indicativa de radiculopatia de C6, enquanto a diminuição dos reflexos tricipital e braquiorradial corresponde à patologia em C7, segundo Viikari-Juntura (1989). [28][29]

Tratamento Clínico

Existem várias estratégias de intervenção para o manejo da radiculopatia cervical, sendo a fisioterapia e as intervenções cirúrgicas as mais comuns. Os benefícios a longo prazo das intervenções cirúrgicas são questionáveis, no entanto, com 25% dos pacientes continuando a sentir dor e incapacidade no acompanhamento de 12 meses [30]. Há uma quantidade significativa de evidências que apoiam o uso de intervenções de fisioterapia [31], e o benefício da fisioterapia e das técnicas manuais em geral para pacientes com dor cervical com ou sem sintomas radiculares.

Cirurgia

Indicações para cirurgia de nível único; [32]:

• Sintomas sensoriais (dor radicular e/ou parestesias) em distribuição dermatomal que se correlaciona com o nível cervical envolvido.
• Déficit motor, alterações de reflexos ou EMG positivo correlacionado ao nível cervical envolvido.
• Resposta positiva ao bloqueio seletivo da raiz nervosa (SNRB).
• RM ou mielografia com tomografia computadorizada (TC) positiva.
• Pelo menos 6 semanas de tratamento conservador, como fisioterapia, injeções epidurais, AINEs, analgésicos.

Em caso de déficit motor claro, não são necessárias 6 semanas de tratamento conservador.

Critérios para cirurgia de segundo nível:

• Todos os critérios descritos anteriormente para cirurgia de nível único, exceto SNRB, estão presentes no nível primário.
• O nível adjacente apresenta dor radicular correlacionada com estenose foraminal pelo menos moderada ou hérnia de recesso lateral, ou alterações no EMG, déficits motores ou alterações de reflexos correlacionadas ao nível adjacente.

Técnicas Operatórias e Injeções

As técnicas operatórias frequentemente utilizadas como tratamento para a radiculopatia cervical são:

Engquist M e colaboradores descobriram que a cirurgia combinada com fisioterapia resultou em melhora mais rápida durante o primeiro ano pós-operatório, com melhora significativamente maior na dor cervical e na avaliação global do paciente em comparação com a fisioterapia isolada. As diferenças entre os grupos diminuíram após 2 anos. Eles sugeriram que a fisioterapia estruturada deve ser tentada antes da escolha da cirurgia.[34]

Persson e colaboradores concluíram que não houve diferenças de longo prazo (1 ano) entre cirurgia e fisioterapia em força, dor e sensibilidade. Vários outros estudos demonstraram que o funcionamento físico e social e a dor melhoraram significativamente após a cirurgia, embora essas melhorias permanecessem relativamente de curto prazo (máximo 1 ano) e diminuíssem após um período mais longo (1 a 4 anos).[33]

A discectomia cervical anterior e fusão (ACDF) está associada à diminuição da amplitude de movimento (ADM) e da força em comparação com indivíduos tratados conservadoramente. Isso pode, ocasionalmente, estar associado a dor prolongada.[33]

Peolsson A e colaboradores concluíram que a ACDF não resultou em melhorias adicionais na amplitude de movimento ativa do pescoço, resistência dos músculos do pescoço ou função relacionada à mão em comparação com um programa de fisioterapia estruturado isolado em pacientes com radiculopatia cervical. O artigo sugere que um programa de fisioterapia estruturado deve preceder a decisão de intervenção com ACDF em pacientes com radiculopatia cervical, para reduzir a necessidade de cirurgia.[36]

Duração curta da dor, baixa qualidade de saúde, altos níveis de ansiedade devido à dor no pescoço/braço, baixa autoeficácia e alto nível de sofrimento antes do tratamento foram associados a resultados ruins da cirurgia.[34]

Injeções

Injeções epidurais de esteroides também podem ser usadas como tratamento para radiculopatia cervical. As injeções são administradas sob orientação de fluoroscopia ou TC. Há evidências limitadas de que injeções epidurais de esteroides transforaminais proporcionam alívio para 60% dos pacientes e cerca de 25% dos pacientes com indicações cirúrgicas claras. As injeções de esteroides não são um tratamento causal e não são uma solução, embora possam ser consideradas ao desenvolver um plano de tratamento médico/intervencionista para pacientes com radiculopatia cervical decorrente de distúrbios degenerativos. As injeções transforaminais não são isentas de risco e possíveis complicações, como lesão da medula espinhal e morte, devem ser consideradas antes de realizar este procedimento.[37][38]

Lee SH e colaboradores pesquisaram o uso de injeções epidurais de esteroides (ESI) em pacientes diagnosticados com disco cervical mole ou duro causando compressão da raiz nervosa e sintomas. Em mais de 80% dos pacientes com radiculopatia cervical que eram candidatos cirúrgicos, a cirurgia foi evitada usando ESI.

Fatores Predisponentes para Falha da Injeção Epidural de Esteroides

Os fatores significativos que predispõem à falha da injeção epidural de esteroides foram a intensidade dos sintomas e um episódio prévio de radiculopatia cervical. [39]

Manejo Fisioterapêutico

Embora uma progressão definitiva do tratamento para radiculopatia cervical não tenha sido desenvolvida, existe um consenso geral na literatura de que o uso de técnicas de terapia manual em conjunto com exercícios terapêuticos é eficaz no aumento da função, bem como da amplitude de movimento ativa (ADM), focando na diminuição dos níveis de dor e incapacidade, que provavelmente será o principal objetivo do paciente [40] (Nível de Evidência 1A). Pesquisas recentes de alto nível confirmam os resultados positivos da terapia por exercícios [31] (Nível de Evidência 1A). Se o paciente tem dor de longa duração, um elemento de sensibilização à dor pode ter se desenvolvido, e a dor crônica se comporta de maneira diferente da dor aguda. Portanto, a educação sobre a dor e a reconceitualização podem ser necessárias.

Opções de Tratamento:

• Educação e aconselhamento
• Terapia Manual – Movimentos Acessórios Passivos Intervertebrais (PAIVMs) / Movimentos Fisiológicos Passivos Intervertebrais (PPIVMs) / Deslizamentos Apofisários Naturais (NAGs) / Deslizamentos Apofisários Naturais Sustentados (SNAGs)
• Terapia por Exercícios – ADM, alongamento e fortalecimento
• Reeducação postural

Educação e Aconselhamento

A educação é fundamental para engajar o paciente e trabalhar cooperativamente com a fisioterapia. Se o paciente compreende a condição e a razão da dor no pescoço e no braço, é mais provável que ele adira ao plano de reabilitação. Em casos de hérnia de disco, o tabagismo causa constrição da rede vascular ao redor do disco intervertebral (DIV), reduzindo a troca indireta de nutrientes e agentes anabólicos dos vasos sanguíneos para o disco. A nicotina regula negativamente a taxa de proliferação e a biossíntese de glicosaminoglicanos (GAG) das células do disco. A nicotina afeta principalmente a concentração de GAG na placa terminal cartilaginosa, reduzindo-a em até 65% do valor alcançado em condições fisiológicas normais. O tabaco afeta principalmente o núcleo pulposo, cujas células…

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• emedicine.medscape.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.