Ruptura do Músculo Tríceps Braquial

Introdução

O tríceps braquial é o único músculo do compartimento posterior do braço e é o extensor do antebraço. Consiste em três ventres musculares ou cabeças: a cabeça longa origina-se do tubérculo infraglenoidal da escápula; a cabeça lateral, da face posterior do úmero, proximal ao sulco do nervo radial; a cabeça medial, da face posterior do úmero, distal ao sulco do nervo radial e do septo intermuscular medial. Todas as cabeças musculares convergem para um único tendão, que se insere na superfície proximal do olécrano.

Definição e Etiologia

A ruptura do tendão do tríceps é uma lesão relativamente rara, e a ruptura distal do tríceps é a mais incomum do membro superior, correspondendo a menos de 1% de todas as lesões tendíneas do membro superior. A ruptura está frequentemente associada a condições sistêmicas pré-existentes ou tratamentos medicamentosos, incluindo uso local ou sistêmico de corticosteroides, distúrbios endócrinos sistêmicos, insuficiência renal, uso de esteroides anabolizantes e injeção local de esteroides. Os pacientes tendem a ser homens que praticam esportes, com idade entre 30 e 50 anos. A lesão é comumente causada por quedas com a mão estendida, trauma direto no cotovelo, levantamento de peso contra resistência ou, às vezes, ocorre após procedimento cirúrgico em que o tríceps foi reinserido. Por exemplo, alguns relatos de caso confirmam rupturas do tríceps após artroplastia total do cotovelo. O exame clínico pode detectar dor, gap palpável no tendão e fraqueza na extensão, enquanto um sinal de floculação patognomônico pode ser visto em radiografias. O paciente frequentemente descreve um “estalo” inesperado ou sensação de falha. Subsequentemente, o paciente apresenta dor e fraqueza no membro. A ressonância magnética é amplamente aceita como padrão-ouro para avaliar o tamanho e a extensão da ruptura: as lesões do tríceps ocorrem frequentemente na inserção tendínea e resultam em rupturas parciais ou totais.

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas apresentados estão correlacionados com três aspectos diferentes: o tipo de lesão (tendínea, avulsão tendínea ou dentro do ventre muscular), o grau de extensão (parcial ou total) e o tempo (aguda ou crônica). Em geral, as lesões do tríceps são caracterizadas por dor espontânea e provocada à palpação no local indicado da lesão. Um paciente com ruptura do tríceps pode apresentar dor posterior no cotovelo, fraqueza do tríceps e inchaço. Geralmente haverá sensibilidade e um defeito palpável no tendão, que pode ser visto proximal ao olécrano. Quando o paciente é incapaz de estender o braço contra a gravidade, pode-se esperar uma ruptura completa do tríceps. Um defeito palpável nem sempre está presente, mas às vezes pode ser encontrado na face posterior do braço.

Inchaço e equimose

Inchaço e equimose são outros achados inespecíficos. [8]

Exame físico

Um paciente com ruptura do tríceps pode apresentar dor posterior no cotovelo, fraqueza do tríceps, inchaço e um defeito palpável no tendão. [3] Quando o paciente é incapaz de estender o braço contra a gravidade, pode-se esperar uma ruptura completa do tríceps. Um defeito palpável nem sempre está presente, mas às vezes pode ser encontrado na parte posterior do braço. Distinguir entre rupturas parciais e completas pode ser um desafio diagnóstico [6].

O teste para avaliar a função do tríceps é realizado pelo terapeuta com o paciente em posição prona, com o cotovelo flexionado a 90°, o braço apoiado e o antebraço pendente livremente. Uma lesão parcial do tendão se manifesta por fraqueza, e a capacidade de estender ativamente o cotovelo é limitada contra a gravidade, mas não contra resistência. Esse achado provavelmente é secundário a uma expansão lateral intacta ou a um músculo ancôneo compensatório. Uma ruptura total do tendão se manifesta por perda da força de extensão contra a gravidade, e a extensão do cotovelo contra resistência é impossível. Além disso, os testes de extensão do tríceps podem ser realizados observando a capacidade do paciente de estender o cotovelo acima da cabeça, contra a gravidade. Definimos um teste para ruptura do tendão de inserção do tríceps chamado “teste do tríceps em queda”. Esse teste avalia a incapacidade do paciente de manter o antebraço em extensão contra a gravidade. O paciente fica em pé com o ombro em abdução de 90°, e o examinador fica atrás e mantém o antebraço em extensão completa. O antebraço cai quando o examinador o solta; se o tendão do tríceps apresentar ruptura completa, o antebraço cai para 90° de flexão; para rupturas parciais, o paciente consegue manter o antebraço em 40°–50° de extensão [6].

Exames de imagem

Os exames de imagem ajudam a identificar o nível da lesão (inserção no olécrano, junção miotendínea ou intramuscular), distinguir ruptura parcial de completa, estimar a quantidade de retração do tendão e também excluir lesões ósseas associadas. As radiografias laterais do cotovelo são úteis para confirmar o diagnóstico se houver uma pequena fratura por avulsão extra-articular do olécrano (sinal do floco). As radiografias (anteroposterior e lateral) e a tomografia computadorizada (TC) também são úteis para auxiliar o diagnóstico de lesões associadas à ruptura do tríceps, como fraturas ipsilaterais da cabeça do rádio e do capítulo. A ultrassonografia pode ser usada, mas fornece detalhes anatômicos limitados.

Ruptura do músculo Tríceps Braquial

Diagnóstico por imagem

A ressonância magnética é a melhor técnica para avaliação das lesões tendíneas, pois fornece mais detalhes para distinguir: o grau da lesão e da retração do tendão[9][10].

Diagnóstico diferencial

A tendinite do tríceps é uma condição incomum. O diagnóstico diferencial inclui: ruptura intramuscular[2], fraqueza devido a problemas neurológicos do nervo radial e tendinite do tríceps, mas esta é uma condição raramente relatada na literatura[6][11].

Tratamento cirúrgico

Intervenções cirúrgicas são recomendadas nos casos de ruptura do tríceps. A intervenção cirúrgica é recomendada em rupturas completas agudas, enquanto o tratamento não operatório é reservado para pacientes com comorbidades importantes, bem como para rupturas parciais com pouca incapacidade funcional e em pacientes de baixa demanda. Várias técnicas e abordagens, como reparo direto ao osso, aumento do tendão, retalho de rotação do ancôneo e aloenxerto do tendão de Aquiles, foram propostas para o manejo dessas lesões desafiadoras. O objetivo do tratamento cirúrgico deve ser um reparo anatômico do tendão lesado, selecionando um procedimento com baixa taxa de complicações e que permita mobilização precoce[6].

Tratamento não cirúrgico

O manejo conservador tem papel nas lesões parciais do tríceps que envolvem o ventre muscular ou a junção musculotendínea, ou na ruptura parcial da inserção distal do tendão, quando não há perda significativa da força de extensão contra a gravidade e resistência, de acordo com a idade e estilo de vida do paciente[6]. Embora alguns pacientes experimentem fraqueza persistente[2][3]. Quando o paciente tem uma ruptura parcial, frequentemente é tratado conservadoramente com imobilização do cotovelo por quatro a seis semanas. A imobilização foi seguida por exercícios de amplitude de movimento. Seis meses após a lesão, a força total e a amplitude de movimento foram alcançadas[12].

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento após a cirurgia do tríceps contém várias etapas:

Fase de proteção

1. Imobilização após reparo do tríceps: Após o reparo cirúrgico do tríceps, o cotovelo é imobilizado inicialmente em uma tala longa, posicionando o cotovelo em 30–45° de flexão, com o antebraço em posição neutra e o punho frequentemente apoiado. Há uma grande variabilidade nas recomendações para o manejo pós-operatório. A posição pós-operatória é decidida pelo cirurgião, com base na tensão e qualidade do reparo tendíneo, outras lesões e histórico médico do paciente. Essa posição também é única para cada paciente[2][13].
2. Uma tala articulada pode ser usada após o reparo do tríceps se for desejado movimento controlado precoce. Essa tala bloqueia a flexão do cotovelo, por um lado, e por outro permite extensão do cotovelo assistida por gravidade/dinâmica. O objetivo é uma flexão progressiva do cotovelo, avançando semanalmente o bloqueio da amplitude de movimento.

Fase 4: Programa Terapêutico

Nesta fase, a tala permite flexão passiva e ativa do cotovelo dentro de uma amplitude definida. Quando o paciente não está exercitando, a tala é bloqueada em uma posição. A educação do paciente também é muito importante nesta fase. O paciente deve estar ciente da proibição de extensão ativa do cotovelo, pois isso poderia levar à avulsão ou ruptura do tendão reparado. Por exemplo: empurrar-se para levantar de uma cadeira não deve ser feito com o braço operado.[2][14]

Quando o paciente tem dificuldades em relaxar o músculo reparado ou quando não é confiável durante a execução dos exercícios fora de uma tala protetora, nesses casos usamos uma tala de tração dinâmica.[2]

Programa de Terapia

Nesta fase, podemos iniciar o movimento controlado precoce, independentemente de o paciente usar uma tala estática, articulada ou dinâmica. Quando o paciente tem uma tala estática, é absolutamente essencial que ele seja confiável, ou seja, não pode ultrapassar os limites de amplitude de movimento nem contrair ativamente o músculo reparado. Se o paciente não obedecer a essas regras, isso pode resultar em rerruptura do tendão. Podemos prevenir esse problema usando uma tala articulada, pois nela há blocos que limitam a amplitude final e também auxiliam o movimento dinâmico.[2]

Não há um consenso real na literatura sobre o período ideal para iniciar o movimento controlado precoce. Neste artigo, o ECM começa do 10º ao 14º dia pós-operatório. Isso traz algumas vantagens, como: redução da dor e do edema. Como você pode ver nas fotos abaixo, o programa ECM contém quatro exercícios, nomeadamente[2]:

• A) Extensão passiva completa do cotovelo
• B) Flexão ativa e/ou passiva do cotovelo até 30°
• C) Uso de uma tala modelo para bloquear o grau de flexão ativa
• D) Rotação passiva do antebraço com o cotovelo mantido em extensão

A execução do movimento durante o programa em casa pode ser auxiliada pela gravidade. O aumento da flexão é permitido a cada semana sucessiva. A amplitude completa de movimento ativo do cotovelo e antebraço é permitida na 6ª semana. Após a operação, o paciente frequentemente apresenta edema na mão. Isso pode ser explicado pelo fato de a mão ficar em posição dependente durante grande parte do dia, devido à imobilização do cotovelo em posição estendida.

Fase pós-operatória imediata

Portanto, é altamente recomendado iniciar imediatamente após a cirurgia com alguns exercícios, como: bombear a mão, elevação acima do nível do coração, uso de luva ou envoltório compressivo. [2]

Intervenções adicionais de terapia incluem:

• agentes térmicos
• movimento assistido pelo terapeuta dentro dos limites de amplitude
• controle de edema
• controle da dor
• mobilização da cicatriz

Se necessário:

• fortalecimento isométrico para a mão e rotação, abdução e adução do ombro. [2]

É muito importante ter cuidado com a flexão do cotovelo combinada com a elevação do ombro em amplitude final, pois isso estressará o reparo do tríceps. A imobilização em tempo integral é usada por três a quatro semanas, se o paciente não seguir o programa ECM, porque é necessária mais proteção para o reparo. [2]

Fase de movimento progressivo

Seis semanas após a operação, o paciente inicia a contração ativa do tríceps. A extensão do cotovelo contra a gravidade é definitivamente enfatizada para incentivar o recrutamento motor ativo, em vez de usar a gravidade para auxiliar a extensão. Existem algumas técnicas para restaurar a amplitude final do movimento ativo, tais como [2]:

• exercícios de posicionar e segurar na amplitude final disponível
• FNP = padrões de exercício de facilitação neuromuscular proprioceptiva
• estimulação elétrica neuromuscular

É possível que o tratamento seja necessário para rigidez capsular ou contratura articular. Este tratamento inclui [2]:

• agentes térmicos
• mobilização articular
• posicionamento sustentado
• órteses para aumentar a amplitude de movimento

Fase de fortalecimento

Esta fase começa de 10 a 12 semanas após a operação. Pode levar vários meses até que a força retorne. É muito importante que a amplitude de movimento ativa seja igual à passiva ao iniciar esta fase. Limitações passivas podem ser tratadas enquanto ainda houver melhoras. O fato de esta fase começar após 10-12 semanas garante que o tendão esteja adequadamente cicatrizado para tolerar o estresse exercido pelos exercícios de fortalecimento. [2]

O fortalecimento começa com contração isométrica de até 50% do esforço da unidade músculo-tendínea. O esforço é determinado medindo a contração voluntária máxima (CVM) do lado não operado com um dinamômetro manual e fazendo o paciente exercitar até 50% da CVM. Começamos a contração na amplitude média e depois progredimos para a amplitude final do movimento. Se o paciente não desenvolver dor, o esforço é aumentado ao máximo.

Exercícios para fortalecimento do tríceps

Os exercícios para fortalecimento do tríceps incluem:

• Posicionamento do antebraço em supinação, neutro e pronação para abordar as três cabeças do tríceps.^[2]

O programa de fortalecimento é então avançado para:

• Exercícios isotônicos concêntricos, utilizando:
  • Pesos livres
  • Faixas elásticas
  • Padrões diagonais de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
• Eventualmente, avançando para contração muscular excêntrica.

Estas duas fotos demonstram exercícios para completar os exercícios de estabilização e mobilização.

A: Demonstração de exercício de sustentação de peso e controle escapular para facilitar o recondicionamento completo do membro.

B: Demonstração do Body Blade.

Se houver desenvolvimento de dor no local cirúrgico, a intensidade do programa de fortalecimento é imediatamente reduzida.

Dezesseis semanas após a operação, atividades esportivas e específicas do trabalho são iniciadas.^[2][15]

Distúrbios dos tendões do bíceps e tríceps no cotovelo

Orthopaedics and Trauma, agosto de 2016;30(4):346-354

Monasterio M, Longsworth KA, Viegas S. Órtese dinâmica articulada após reanexação cirúrgica e protocolo terapêutico de avulsão distal do tendão do tríceps. Journal of Hand Therapy. 2014 out 1;27(4):330-4.

Conteúdos relacionados

• Músculo flexor ulnar do carpo
• Músculo Milo-hióideo
• Anatomia do Músculo Abdominal

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.