Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) é uma osteocondrose juvenil e epifisite por tração que afeta o mecanismo extensor do joelho, perturbando a fixação do tendão patelar no polo inferior da patela. A sensibilidade no polo inferior da patela geralmente é acompanhada por evidências radiográficas de fragmentação desse polo. A maioria dos pacientes com SLJ também apresenta calcificação no polo inferior da patela.[1]

A síndrome de Sinding-Larsen-Johansson é uma inflamação do osso na parte inferior da patela (rótula), onde o tendão da tíbia se insere. É uma lesão por uso excessivo, e não traumática. A síndrome geralmente aparece na adolescência, durante o surto de crescimento. Está associada a dor localizada que piora com exercícios. Geralmente observamos sensibilidade localizada e inchaço dos tecidos moles. Há também encurtamento dos músculos ao redor, especialmente quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmio. Esse encurtamento geralmente resulta em inflexibilidade da articulação do joelho, alterando o estresse através da articulação patelofemoral.[2]

Anatomia Clinicamente Relevante

A Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson é uma ruptura ou avulsão do ligamento patelar no ponto distal da patela, causada por tração.[4] O ligamento ou tendão patelar é a parte distal do tendão do músculo reto femoral, parte do quadríceps femoral, do qual é uma continuação. Ele passa sobre a patela e se insere na tuberosidade tibial. Sua outra inserção é a espinha ilíaca ântero-inferior. As fibras mais superficiais originam-se do reto femoral, a camada mais profunda do vasto intermédio e a camada intermediária do vasto lateral e vasto medial.[5]

O polo distal da patela é mostrado na imagem. A síndrome pode levar à tendinite, que é uma inflamação do tendão, e calcificação no ligamento. Isso significa que há depósitos de cálcio na substância do tendão. A presença disso pode causar um aumento na taxa de ruptura, tempos de recuperação mais lentos e maior frequência de complicações após cirurgia.[6]

Epidemiologia/Etiologia

Em 1991 e 1992, Sinding-Larsen e Johansson, respectivamente e independentemente, descreveram uma síndrome em adolescentes consistindo em sensibilidade no polo inferior da patela acompanhada por evidências radiográficas de fragmentação do polo. Esta é a doença de Sinding-Larsen-Johansson (SLJD), e tem sido usada como um termo abrangente para a síndrome que causa dor no polo inferior da patela acompanhada de fragmentação do polo ou calcificação no polo.[7]

A SLJ é causada principalmente por microtraumas repetidos.

Características/Apresentação Clínica

A síndrome geralmente afeta crianças e adolescentes entre dez e quinze anos de idade e atletas. No entanto, também pode afetar adultos ativos que correm distâncias moderadas a longas ou praticam esportes que exigem muitos saltos ou agachamentos. Em adolescentes, a tração repetida no polo distal da patela, devido às contrações do músculo quadríceps, cria uma sincondrose na ponta da patela. Isso pode ser seguido por calcificação e ossificação se a condição se tornar crônica. A dor é causada pelo movimento anormal da área da sincondrose, que aparece principalmente após um evento agudo de lesão ou microtrauma repetido. O diagnóstico da SLJ pode ser difícil; é usado como um termo geral para todas as condições de dor no polo da patela, mas sua etiologia não é clara.

A ultrassonografia (US) ou a ressonância magnética (RM) podem mostrar fragmentação óssea do polo distal da patela, ou pode ser irregular, com alterações condrais e espessamento na inserção do tendão patelar. Qualquer atividade, desde caminhada normal até subir escadas, pode aumentar a dor da pessoa, dependendo da gravidade da condição. Em casos menos graves, a pessoa pode não começar a sentir dor até depois de atividade prolongada, como correr vários quilômetros. A dor ocorre ao endireitar o joelho contra força: agachamentos profundos, ajoelhar, pular, subir escadas, agachar, correr, levantar peso. Sensibilidade ao toque, claudicação e um caroço sensível na área infrapatelar são sinais comuns. Sinais neurovasculares de membros inferiores ou crepitação no joelho são raros e podem indicar outra patologia.

Durante uma avaliação subjetiva, o paciente frequentemente relata o seguinte:

• Dor localizada, inchaço ou sensibilidade na parte frontal do joelho – base da patela.
• Os pacientes são tipicamente meninos jovens e ativos, com idades entre 10 e 13 anos.
• Os sintomas geralmente pioram com exercícios, subir escadas, agachar, ajoelhar, pular e correr.
• Podem relatar claudicação após o exercício.
• Podem ser unilaterais ou bilaterais.
• São aliviados pelo repouso.

A síndrome de Sinding-Larsen-Johansson é uma síndrome autolimitada. A recuperação completa pode ser esperada com o fechamento da placa de crescimento da patela. Embora os sintomas da síndrome de Sinding-Larsen-Johansson possam persistir por meses, poucos pacientes têm resultados ruins com tratamento conservador, e a intervenção cirúrgica geralmente não é necessária.

Diagnóstico Diferencial

Outras doenças com sintomas semelhantes à Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) incluem lesão da almofada de gordura infrapatelar, doença de Hoffa, disfunção da articulação patelofemoral e degeneração mucoide do tendão infrapatelar.

A apresentação clínica da SLJ pode ser difícil de diferenciar de outras lesões ou doenças, como fratura em sleeve, osteocondrite, fratura por estresse da patela, tendinopatia do tendão patelar e doença de Osgood-Schlatter.

A diferença entre fratura em sleeve, osteocondrite e fratura por estresse é difícil com base nos achados radiográficos. A SLJ resulta do uso excessivo, enquanto a fratura em sleeve é devida a um trauma (agudo) com aceleração explosiva que causa contração rápida do quadríceps com o joelho fletido. Esse mecanismo causa avulsão do periósteo, retináculo e cartilagem da patela. Assim, com a anamnese (relato do paciente sobre o mecanismo), a distinção pode ser facilmente feita. Da mesma forma, a osteocondrite está relacionada ao uso excessivo, assim como a SLJ. Por outro lado, uma fratura por estresse é uma fratura parcial ou completa do osso devido a estresse repetido de menor força. A etiologia entre essas três lesões (SLJ, osteocondrite e fratura por estresse) não difere suficientemente. Portanto, investigação adicional precisa ser realizada.

Tendinopatia (joelho do saltador) e SLJ podem aparecer ao mesmo tempo. Estudos adicionais devem esclarecer as diferenças entre SLJ e osteocondrite, fratura por estresse e tendinopatia. Para esse fim, imagens de ressonância magnética e exames patológicos podem ser realizados.

Pesquisas mostram que a incidência da doença de Osgood-Schlatter e da SLJ é 4 vezes maior em atletas especializados em um único esporte do que em atletas que praticam múltiplos esportes. A doença de Osgood-Schlatter e a síndrome de Sinding-Larsen-Johansson podem, em alguns casos, aparecer no mesmo paciente ao mesmo tempo.

Procedimentos Diagnósticos

O fisioterapeuta realiza um exame físico do joelho e revisa os sintomas do paciente. Em caso de dor anterior no joelho, há três testes importantes a serem realizados. Em todos os testes, o paciente está em posição supina.

• Teste de compressão patelar: O examinador coloca a região entre o polegar e o indicador logo acima da patela e pede ao paciente para contrair o quadríceps com força. O teste é positivo se houver dor ou crepitação.
• Teste de compressão: Pressão firme para baixo é aplicada com rotação; dor indica lesão meniscal.
• Teste de resistência à extensão: O paciente tenta estender o joelho contra resistência.

A SLJ pode ser um diagnóstico difícil de fazer. Para confirmar a SLJ, a excisão artroscópica do polo distal da patela é um procedimento eficaz para verificar o tendão e permitir o retorno ao esporte em poucos meses.

Exame e Diagnóstico

A ultrassonografia tem se mostrado um método confiável para o diagnóstico da osteocondrose da articulação do joelho. Medlar[1] identificou quatro estágios radiográficos do processo da doença: estágio 1, achados normais; estágio 2, calcificações irregulares no polo inferior da patela; estágio 3, coalescência das calcificações; estágio 4A, incorporação da calcificação à patela, resultando em configuração radiográfica normal da área; estágio 4B, massa de calcificação coalescida separada da patela. Clinicamente, no entanto, as anormalidades radiográficas na patela inferior parecem variar; há várias patogêneses relatadas: apofisite, periostite, tendinopatia, calcificação acompanhada de necrose avascular ou osteocondrite.[7]

Medidas de Desfecho

A escala de dor anterior do joelho de Kujala e a escala funcional de membros inferiores podem ser usadas tanto como ferramenta de triagem inicial quanto para detectar mudanças com o tratamento e como medidas de desfecho.

Exame

A síndrome de Sinding-Larsen-Johansson tem aparência radiográfica semelhante a lesões como fratura em sleeve, osteocondrite da patela, fratura por estresse da patela e tendinopatia do tendão patelar. Em particular, fraturas em sleeve, osteocondrite e fraturas por estresse são dificilmente distinguidas com base nas imagens radiográficas. Portanto, é necessária uma avaliação adicional com ressonância magnética para diferenciar essas lesões. Essa avaliação adicional também é necessária porque o grau exato de dano é frequentemente subestimado; as radiografias laterais podem revelar uma posição anormalmente elevada da patela (em relação ao fêmur e um ou múltiplos pequenos fragmentos ósseos próximos ao polo inferior da patela).[7][19]

Como mencionado anteriormente, essa síndrome é causada pela tração do tendão patelar, o que provoca inflamação. A SLJS pode ser distinguida da tendinopatia patelar pela presença de edema da medula óssea na patela. A imagem de ressonância magnética ilustra espessamento e aumento do sinal do tendão patelar proximal e ossificação irregular do polo inferior da patela com edema subjacente da medula óssea.[19]

A síndrome de Sinding-Larsen-Johansson é frequentemente confundida com a doença de Osgood-Schlatter, como também foi mencionado anteriormente.

Tratamento de Fisioterapia

O encaminhamento a um médico para anti-inflamatórios deve ser iniciado. Antes de tudo, os fisioterapeutas devem educar o paciente sobre a modificação da atividade. Ajoelhar, pular, agachar, subir escadas e correr sobre o joelho afetado devem ser evitados, pelo menos em curto prazo. A força dos membros inferiores precisa ser testada, especialmente no tornozelo e no quadril, para identificar quaisquer fraquezas musculares que possam estar contribuindo para a síndrome de uso excessivo. O fortalecimento do core deve ser iniciado, assim como exercícios que abordem problemas de flexibilidade ou força.

Objetivos do Tratamento

O objetivo em pacientes com SLJ é evitar a atrofia muscular. Isso também pode ser alcançado por meio de eletroterapia.[11]

Terapia Conservadora

A terapia conservadora deve consistir em exercícios excêntricos, fortalecimento isocinético e viscosuplementação. Isso foi utilizado em apenas um paciente em um relato de caso, portanto o nível de evidência não é muito alto.[9]

Esta imagem, com vários exercícios que você pode fazer para a Síndrome de SLJ, vem do site de uma clínica de fisioterapia na Bélgica; é uma opinião de especialista e, portanto, não é totalmente pesquisada.[20]

Se o paciente não responder (a dor não diminuir), pode ser possível administrar injeções de plasma rico em plaquetas. Essas injeções são aplicadas na área da sincondrose sob orientação de ultrassom.[9]

Exercícios de alongamento e fortalecimento muscular proprioceptivo em pacientes com dor anterior no joelho demonstraram ser benéficos.[21] A melhora da força e da funcionalidade pode ser alcançada tanto por exercícios em cadeia cinética aberta quanto fechada.[22]

Pacientes que seguiram uma intervenção de fisioterapia de 30 a 60 minutos, uma vez por semana durante seis semanas, apresentaram diminuição da dor patelofemoral. A tabela um mostra o conteúdo da terapia.[23]

Um tratamento adjuvante que se mostrou benéfico para problemas de tendinopatia ou tenossinovite é o sistema ASTYM.[24]

Retorno Progressivo às Atividades

Um retorno seguro aos esportes ou atividades de alto nível pode ocorrer quando cada um dos seguintes critérios for atendido, nesta ordem específica:

• A parte inferior da patela não está mais sensível e não há inchaço.
• O joelho lesionado pode ser totalmente estendido e flexionado sem dor.
• O joelho e a perna recuperaram a força normal em comparação com o joelho e a perna não lesionados.
• Capacidade de correr em linha reta sem mancar.
• Capacidade de correr em linha reta em velocidade sem mancar.
• Capacidade de fazer cortes de 45 graus.
• Capacidade de fazer cortes de 90 graus.
• Capacidade de fazer corridas em oito com 20 jardas.
• Capacidade de fazer corridas em oito com 10 jardas.
• Capacidade de pular com ambas as pernas sem dor e saltar com a perna lesionada sem dor.[23]

Tratamento Cirúrgico

Se não houver progresso, uma operação pode ser necessária. Após a operação, é permitida a carga total com duas bengalas, sem tala de imobilização, na primeira semana. A terapia pode começar após uma semana, com exercícios para o joelho a fim de recuperar a amplitude de movimento articular. As primeiras seis semanas consistirão em exercícios excêntricos de quadríceps, e saltos e outros movimentos mais funcionais são permitidos após três meses. Essa estratégia foi, novamente, utilizada para apenas um paciente específico e não é totalmente pesquisada.[9]

Tratamento Médico

Antes que o tratamento médico possa ser considerado, o tratamento conservador deve ser realizado, começando com a limitação de atividades esportivas e medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia e injeções locais de corticosteroides.[25] Essas injeções são usadas porque reduzem a dor de forma muito eficiente e rápida.

No entanto, elas não são recomendadas se alternativas aliviarem os sintomas de forma suficiente. Isso porque causam danos significativos ao tendão quando repetidas ou com intervalo de injeção insuficiente.[12] Se o tratamento conservador não for eficaz, mais especificamente quando há uma diminuição contínua nos níveis de atividade por mais de 3 meses, então a cirurgia é a estratégia de tratamento preferida.[25]

O tratamento cirúrgico permite que os pacientes retornem ao seu nível de atividade anterior com alívio completo da dor. Existem muitas opções cirúrgicas e cada uma delas apresenta ótimos resultados.[25] A excisão artroscópica é uma das opções. A excisão artroscópica do polo distal da patela garante a verificação do tendão. A reabilitação começa cerca de 1 semana após a cirurgia. Os pacientes podem retornar às atividades esportivas dentro de alguns meses.[9]

Por outro lado, há alguns estudos que afirmam que complicações de longo prazo aparecem. Essas complicações podem ser osteoartrite e artrite patelofemoral. Mais pesquisas com acompanhamento de longo prazo são necessárias para determinar se essas complicações realmente aparecem e se outras complicações surgem.[25]

Há muito poucos estudos que descrevem o tratamento médico (cirúrgico) da Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson. No entanto, nas evidências recuperadas, o sucesso desse tratamento é evidente.[9][25]

Prevenção

O joelho é uma articulação muito complexa, com muitas inserções tendíneas, ligamentares e meniscais, o que o torna particularmente vulnerável a lesões complexas após um trauma. A preocupação permanece com o radiologista em identificar o padrão da lesão e manter a compreensão do dano subjacente frequentemente substancial que ela significa. Ao reconhecer a importância dessas lesões no momento da apresentação inicial, os radiologistas podem facilitar a investigação adequada do paciente, na esperança de prevenir a taxa crônica associada ao tratamento tardio.[21]

A dor patelofemoral (DPF) é um dos distúrbios mais comuns entre atletas adolescentes e é de natureza multifatorial. A síndrome de Sinding-Larsen-Johansson geralmente aparece em crianças após um período de crescimento rápido.[23]

A especialização esportiva em adolescentes do sexo feminino está associada a um risco aumentado quando comparada a atletas de múltiplos esportes. Tanto atletas de múltiplos esportes quanto atletas especializadas podem participar de programas de treinamento rigorosos. No entanto, aquelas adolescentes dedicadas a um único esporte parecem ter um risco maior. Além disso, lesões apofisárias da Doença de Osgood-Schlatter e da Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson foram quatro vezes maiores em atletas especializadas em um único esporte em comparação com atletas de múltiplos esportes.[12]

O que podemos concluir é que a especialização esportiva precoce está associada a um risco aumentado de distúrbios de dor anterior no joelho, incluindo a síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (também DPF e Osgood-Schlatter).

Referências

1. Medlar, R. C., et al., ‘Sinding-Larsen-Johansson Disease. Its Etiology and Natural History’, Journal of Bone & Joint Surgery, dezembro de 1978, vol. 60, n. 8, p. 1113-1116. (Nível de Evidência 1B)
2. Houghton, K. M., ‘Review for the generalist: evaluation of anterior knee pain’, Paediatric Rheumatology, (2007), vol. 5, p. 4-10. (Nível de Evidência 2B)
3. Medlar, R. C., et al., ‘Sinding-Larsen-Johansson Disease. Its Etiology and Natural History’, Journal of Bone & Joint Surgery, dezembro de 1978, vol. 60, n. 8, p. 1113-1116. (Nível de Evidência 1B)
4. Louis Solomon, ‘Apley’s System of Orthopaedics and Fractures’, 9ª edição, (2010), p. 575-576.
5. Karl Grob, ‘New insight in the architecture of the quadriceps tendon’, J Exp Orthop., 2016; 3: 32.
6. Francesco Olivia, ‘Physiopathology of intratendinous calcific deposition’, BMC Medicine, 2012.
7. Iwamoto, Jun, et al. “Radiographic abnormalities of the inferior pole of the patella in juvenile athletes.” The Keio journal of medicine 58.1 (2009): 50-53. (Nível de Evidência 3b)
8. Kajetanek, C., et al. “Arthroscopic treatment of painful Sinding-Larsen-Johansson syndrome in a professional handball player.” Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102.5 (2016): 677-680. (Nível de Evidência 4)
9. Demetrious, T. e B., Harrop (eds.), Sinding-Larsen-Johansson Disease, internet, 2008.
10. Klucinec, B., ‘Recalcitrant Infrapatellar Tendinitis and Surgical Outcome in a Collegiate Basketball Player: A Case Report’, Journal of Athletic Training, junho de 2001, vol. 36, n. 2, p. 174-181. (Nível de Evidência 1C)
11. Hall, Randon1, Barber Foss, Kim2, Hewett, Timot

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.