Síndrome de Pellegrini-Stieda: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

É a presença de um achado radiológico de calcificação no lado medial do joelho como consequência de trauma, juntamente com sintomatologia clínica de dor e diminuição da amplitude de movimento. Este depósito de cálcio se desenvolve entre a inserção do ligamento colateral medial e o côndilo medial.

O achado radiográfico da lesão é denominado fenômeno/lesão/sinal de Pellegrini-Stieda, enquanto a combinação da anomalia radiográfica no local designado com dor nesse local é conhecida como síndrome de Pellegrini-Stieda. A lesão de PS pode não representar uma entidade única, mas sim um espectro de lesões traumáticas que resultam em ossificação no lado medial do fêmur distal. A origem da calcificação permanece em debate, mas as origens propostas são:

Ligamento colateral medial profundo
Ligamento colateral medial superficial
Ligamento patelofemoral medial
Gastrocnêmio medial
Adutor magno
Vasto medial

Embora o LCM tenha sido mais frequentemente apontado como origem da lesão (54% no geral, 25% na ressonância magnética e 57% durante a cirurgia), muitos casos permaneceram indecisos (50% na ressonância magnética) ou nenhuma estrutura específica foi encontrada como origem (29% durante a cirurgia).

Anatomia Clinicamente Relevante

O ligamento colateral medial/tibial (LCM) é uma faixa larga e plana que se estende do epicôndilo femoral medial ao menisco medial, platô tibial e diáfise adjacente. Consiste em componentes superficial e profundo. O componente superficial se insere distalmente na face medial da tíbia e proximalmente no epicôndilo femoral medial. O componente mais profundo origina-se da cápsula articular medial e se insere no menisco medial. O componente superficial tem cerca de 10 cm de comprimento e é plano. As bolsas separam a cápsula e o menisco medial do componente superficial. Pode haver uma ou mais bolsas. O componente superficial do ligamento colateral medial cruza, em seu caminho até o lado medial e a superfície posteromedial da tíbia, os tendões do sartório, grácil e semitendíneo, também separados por uma bolsa. Abaixo do ligamento correm os vasos e nervo geniculares inferiores mediais e a seção anterior do tendão do semimembranoso. O componente mais profundo é mais curto que o superficial e desce posteriormente ao platô tibial medial, proximal ao sulco para o semimembranoso. O ligamento colateral medial é um ligamento importante, tem um papel crucial na estabilização da articulação do joelho. As fibras longas do LCM estabilizam principalmente o lado medial do joelho contra o estresse em valgo e rotação externa.

Epidemiologia / Etiologia

A síndrome de Pellegrini-Stieda é um fenômeno relativamente infrequente e comumente associado a lesões esportivas. É mais frequente no sexo masculino, entre 25 e 40 anos de idade.

Trauma direto ou em local distante (crânio ou coluna), trauma repetitivo, ou após lesão por estiramento excessivo do ligamento colateral medial e da cápsula articular podem resultar em avulsão do côndilo femoral medial ou ruptura de ligamentos e tendões. Essa lesão desenvolve um hematoma ou edema inflamatório dos tecidos moles como resultado do rasgamento e fragmentação das fibras em sua inserção femoral. Os tecidos moles degeneram e tornam-se afetados, e a subsequente deposição de hidroxiapatita ou pirofosfato de cálcio produz a calcificação no mês seguinte ao trauma.

A ossificação pode ocorrer entre 11 dias e 6 semanas após o trauma. Uma rede de formação óssea nova ao redor da periferia da massa do côndilo medial é formada em 6 a 8 semanas. A duração da condição é geralmente de cerca de 5 a 6 meses. Após um tempo, os fenômenos podem ocorrer: a inflamação diminui com reabsorção parcial ou completa dos sais de cálcio, ou a massa torna-se ossificada e pode ser conectada por um pedículo ao côndilo femoral. Este último é chamado de síndrome de Pellegrini-Stieda.

Características / Apresentação Clínica

Dor e inchaço local na face medial do joelho são os dois primeiros sintomas após uma lesão, como sinovite traumática. A dor e a incapacidade aumentarão após algumas semanas ou meses.

O joelho ficará rígido, com limitação dos movimentos de flexão e extensão da articulação. A rigidez no joelho dificultará principalmente o estiramento do joelho, mas também a torção do joelho será bastante difícil. Além da limitação de movimento, é possível que um nódulo sensível possa ser visto na parte interna do joelho.

A maioria dos pacientes é assintomática.

Prognóstico

Quando uma amplitude de movimento completa no joelho é atingida e o atleta não sente nenhum tipo de dor, ele pode retomar suas atividades. Também é importante que a amplitude de movimento seja simétrica em ambos os lados. Além disso, os músculos, quadríceps e isquiotibiais, se recuperaram totalmente.

Procedimentos de Diagnóstico

A combinação do fenômeno/lesão/sinal de Pellegrini-Stieda, juntamente com dor localizada na face medial do joelho e diminuição da amplitude de movimento, é suficiente para diagnosticar essa síndrome.[1]

Secundariamente ao mecanismo de lesão, o inchaço ou hematoma pode deslocar o ligamento ou tendão lesionado e, subsequentemente, a calcificação que pode ser visualizada na radiografia convencional.[5] Pode-se observar uma calcificação linear ou curva a partir da origem do ligamento colateral medial, que pode se estender quase até a inserção. Uma nova classificação é proposta com base na localização[2][13]:

Tipo I: em forma de bico, com orientação inferior e união ao fêmur: a ossificação surge do fêmur e se estende inferiormente no ligamento colateral tibial (LCT).
Tipo II: em forma de gota, com orientação inferior e paralela ao fêmur: localizada no LCT, sem fixação ao fêmur.
Tipo III: alongada, com orientação superior: ossificação situada no tendão distal do adutor magno.
Tipo IV: em forma de bico, com orientação superior e fixação inferior ao fêmur: ossificação fixada ao fêmur, estendendo-se tanto para o LCT quanto para o tendão do adutor magno.

A ressonância magnética parece ser um exame de imagem não invasivo e mais preciso[5] do que a radiografia convencional.[5][6]

Exame Clínico

O paciente queixa-se de dor intensa e recorrente na face interna do joelho.[12] A maioria dos pacientes sofreu uma lesão anos, meses ou semanas antes.[2][12]

A marcha do paciente é normal, com leve sensibilidade à palpação sobre a borda medial do joelho.[12] Na maioria dos casos, ao exame, nenhum inchaço pode ser observado.[2]

O paciente tem alguma dificuldade com a extensão passiva completa ou torção do joelho. Não há frouxidão ligamentar.[2][12]

Tratamento Médico

O tratamento da síndrome de Pellegrini-Stieda geralmente é conservador.[1][2]

O uso de aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides pode ser prescrito no tratamento dessa condição. E se a dor persistir, a infiltração de um corticosteroide no local sensível da inserção do ligamento colateral medial é útil.[3][14]

Se houver restrição grave de movimento devido a danos no ligamento colateral medial, a excisão cirúrgica da calcificação e o reparo ligamentar foram realizados com bons resultados.[1][15] A dor desaparece e o joelho recupera sua amplitude de movimento completa. A remoção nos estágios iniciais da doença não é recomendada devido ao alto risco de recidiva.[1]

Medidas como repouso, fisioterapia, esteroides e injeções de lidocaína foram usadas com sucesso.[1]

Tratamento Fisioterapêutico

Primeiramente, o tratamento conservador, com ênfase em evitar sobrecarga e microtraumas; portanto, reabilitação forçada ou retorno precoce ao esporte deve ser evitado.

Tratamento

A terapia com gelo é útil, assim como anti-inflamatórios locais e gerais. Mesmo a reabilitação conservadora e a mobilização da articulação do joelho são necessárias. As diferentes etapas da reabilitação funcional podem ser concluídas, apenas de forma mais controlada e lenta.

Alguns exemplos de exercícios de flexão do joelho são:

Deslizamento de calcanhar
Flexão de joelho sentado
Deslizamento em cadeira sentada
Flexão de joelho deitado de bruços

Para aumentar o alongamento, é útil usar uma faixa ao redor do tornozelo e puxar ou puxar com a perna contralateral. Exercícios de extensão do joelho podem ser realizados em posição deitada ou sentada com um rolo de toalha sob o tornozelo, de modo que a panturrilha fique livre da mesa e o aumento do alongamento possa ser feito. Outra opção poderia ser a extensão do joelho deitado de bruços, colocando o rolo de toalha sob a coxa e os pés para fora da borda da mesa.