Síndrome do Túnel do Tarso: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

O seio do tarso é um túnel entre o tálus e o calcâneo. A síndrome do seio do tarso é a dor ou lesão nessa área. As principais causas são trauma no tornozelo/pé (como entorse) ou uso excessivo (como ficar em pé ou caminhar repetidamente). Também pode ocorrer em pessoas com pé plano ou pronação excessiva, que causam compressão no seio do tarso. Algumas características são dor na parte lateral anterior do tornozelo (anterior ao maléolo lateral) e sensação de instabilidade ou dificuldade para andar em superfícies irregulares.

Discussões recentes descrevem a síndrome do seio do tarso (SST) principalmente como uma instabilidade da articulação subtalar devido a lesões ligamentares, resultando em sinovite e infiltração de tecido fibroso no espaço do seio do tarso.

Anatomia Clinicamente Relevante

O seio do tarso é um túnel entre o tálus e o calcâneo que contém estruturas que contribuem para a estabilidade do tornozelo e sua propriocepção, mas que podem ser danificadas. A articulação entre tálus e calcâneo é conhecida como articulação subtalar. Essa articulação inclui três facetas: anterior, média e posterior. Variações na estrutura dessas facetas afetam a estabilidade da articulação subtalar. Essa articulação também é composta por ligamentos extrínsecos (calcaneofibular e deltóide) e intrínsecos (interósseo, talocalcâneo e cervical) e pelas raízes medial, lateral e intermediária do retináculo extensor inferior, que fornecem estabilidade extra à articulação. Rupturas dos ligamentos intrínsecos permitem aumento do movimento da articulação subtalar, podendo resultar em instabilidade.

Akiyama sugeriu que o seio do tarso não é apenas um espaço articular talocalcâneo, mas uma fonte de informação nociceptiva e proprioceptiva sobre o movimento do pé e tornozelo, e que a síndrome do seio do tarso pode resultar de distúrbios da nocicepção e propriocepção do pé.

Epidemiologia / Etiologia

Na maioria dos casos, a síndrome do seio do tarso ocorre após uma entorse lateral do tornozelo ou entorses repetidas (geralmente devido à fraqueza do ligamento talofibular anterior), resultando em lesões nos ligamentos interósseo e cervical. Os ligamentos do seio do tarso podem ser distendidos ou rompidos, podendo ocorrer inflamação e hemorragia do recesso sinovial no seio do tarso.

Isso acontece em 70% dos casos.[1][2][4]

Essa patologia é principalmente resultado de sinovite e infiltração de tecido fibroso no espaço do seio do tarso devido à instabilidade da articulação subtalar, causada por lesões ligamentares.[2] A síndrome do seio do tarso também pode ocorrer como uma lesão por compressão, por exemplo, em pessoas com pés planos ou pronados. O tálus e o calcâneo são comprimidos como resultado da deformidade. Isso causa contato ósseo entre o tálus e o calcâneo, com inflamação ou artrite no seio.[1][4]

Características/Apresentação Clínica

As características da síndrome são dor na face lateral do tornozelo. “A dor é mais intensa ao ficar em pé, andar em terreno irregular ou durante os movimentos de supinação e adução do pé”.[1] Pessoas que sofrem da síndrome do seio do tarso também têm uma sensação de instabilidade (instabilidade funcional) no retropé.[1][4] Quando a síndrome é resultado de uma entorse de tornozelo por inversão, há grande chance de os ligamentos colaterais laterais do tornozelo também estarem danificados, pois os ligamentos no seio do tarso são os últimos a romper em uma entorse traumática de tornozelo.[1][4]

Além disso, a perda de estabilidade no tornozelo permitirá uma maior amplitude de movimento na articulação subtalar. Esse movimento excessivo aumentará as forças sobre a sinóvia e através do seio do tarso. É essa sinovite da articulação subtalar que é responsável pela inflamação crônica e infiltração de tecidos fibrosos no seio do tarso, resultando em dor no tornozelo.[2]

Além disso, essas lesões também podem danificar ligamentos das articulações tibiotalar e talocalcânea e aumentar a mobilidade entre as articulações talocrural e subtalar.[2]

Diagnóstico Diferencial

Essas patologias comuns podem apresentar as mesmas características de dor ou sintomas:

• Localização da dor no seio do tarso com presença de instabilidade do tornozelo é um bom indicativo de que o paciente desenvolveu STS.
• O diagnóstico de STS tem sido tipicamente confirmado pela cessação dos sintomas após injeção de lidocaína no seio do tarso.[2]

Procedimentos Diagnósticos

O diagnóstico da síndrome do seio do tarso geralmente é feito por exclusão de outras patologias do pé. As tomografias computadorizadas excluem fraturas ósseas, mas não são específicas o suficiente para diagnosticar STS. Os métodos mais comumente utilizados são as ressonâncias magnéticas. Os achados de ressonância magnética podem incluir preenchimento do espaço do seio do tarso com fluido ou tecido cicatricial, alterações na estrutura dos ligamentos ou alterações degenerativas na articulação subtalar.[2][3][8]

A ressonância magnética (RM) é o melhor método para visualizar a estrutura dentro do seio do tarso, especialmente os ligamentos interósseo e cervical.

Achados de imagem e exame físico

Os achados de ressonância magnética também podem incluir alterações na estrutura dos ligamentos interósseo e cervical e alterações degenerativas na articulação subtalar.[2] Resultados de estudos em cadáveres indicam que artrografias por RM iniciais e reconstruídas, ao longo e perpendicularmente aos eixos ligamentares, são potencialmente úteis para avaliação adicional de estruturas individuais do seio do tarso.[9]

Avaliação completa do tornozelo

É necessária uma avaliação completa do tornozelo, que deve ser comparada com o outro tornozelo.[2] Uma lesão aguda do tornozelo geralmente se apresenta com dor acompanhada de inchaço, equimose e sensibilidade na região anterolateral. Como a sinovite e os tecidos fibróticos associados à STS levam tempo para se desenvolver, atletas com lesões na articulação subtalar podem não apresentar inicialmente sintomas que possam ser localizados no seio do tarso.[2]

A estabilidade da articulação subtalar é avaliada com deslizamentos mediais e laterais da articulação subtalar, realizados movendo o calcâneo sobre um tálus estabilizado no plano transverso, e com distração da articulação subtalar.[2] Na postura em pé, os pacientes podem demonstrar uma postura de pé chato ou uma assimetria do ângulo retropé com a perna.[2]

No exame passivo, a amplitude de movimento do tornozelo pode ser limitada em pronação e supinação, mas a dor sobre o seio do tarso no final da amplitude de flexão plantar combinada com supinação é um sinal típico de STS. A articulação subtalar pode ter mobilidade de translação aumentada se os ligamentos interósseo e cervical estiverem rompidos, mas isso nem sempre é o caso.[2]

O terapeuta deve examinar as articulações talocrural e subtalar em busca de sinais de hipermobilidade, pois as lesões podem afetar ambas essas importantes articulações do membro inferior. Desconforto localizado no tornozelo no espaço do seio do tarso e sensações de instabilidade com movimentos de pronação e supinação da articulação subtalar ajudarão a identificar a STS.[2]

O terapeuta também deve avaliar se há fraqueza muscular dos músculos fibulares e flexores plantares. Isso é feito com testes de resistência do tornozelo: testes de pronação e testes de flexão.[2][4]

Existe um teste de estabilidade que se acredita reproduzir a instabilidade da articulação subtalar. O teste é realizado com o atleta em decúbito dorsal, com o tornozelo em 10 graus de dorsiflexão para manter a articulação talocrural em uma posição estável. O antepé é primeiro estabilizado pela mão do examinador, enquanto uma força de inversão e rotação interna é aplicada ao calcâneo. Em seguida, uma força de inversão é aplicada ao antepé. O examinador avalia se há um desvio medial excessivo do calcâneo e a reprodução da queixa de instabilidade e sintomas do atleta.[2][10]

Tratamento médico

O tratamento da síndrome do seio do tarso pode ser conservador ou cirúrgico.

Tratamento

A primeira opção inclui fisioterapia (ver manejo fisioterapêutico), injeções de corticosteroides no seio do tarso, géis ou medicamentos tópicos.[1][4] O tratamento cirúrgico também é muito eficaz na maioria dos casos, mas deve ser considerado como último recurso se o tratamento conservador falhar.[4]

A artroscopia subtalar é útil para o diagnóstico e tratamento da STS. Além disso, a artroscopia subtalar permite a visualização direta dos achados patológicos na STS.[11] A STS pode ser tratada por cirurgia aberta e artroscopia subtalar quando os tratamentos conservadores são ineficazes. Kuwada[12] relatou resultados de tratamento de longo prazo da STS, onde todos os pacientes submetidos à excisão aberta durante um período de 15 anos alcançaram 100% de alívio da dor, sem complicações. Lowy et al.[13] relataram que 15 de 21 pacientes com STS submetidos à cirurgia aberta alcançaram alívio completo da dor e os 6 restantes alcançaram alívio parcial. Além disso, Frey et al.[14] relataram que, entre 21 pacientes com STS, 43% tiveram resultado excelente e 43% tiveram bom resultado após artroscopia subtalar; apenas 3 pacientes (14%) tiveram resultado ruim. Assim, de acordo com esses estudos, a cirurgia aberta e os tratamentos artroscópicos produzem resultados igualmente satisfatórios. Notavelmente, o tratamento artroscópico isolado resolve os sintomas da STS tão bem quanto a cirurgia aberta, que envolve a excisão de todo o tecido sinovial nos conteúdos laterais do seio do tarso.

A artroscopia subtalar tem sido associada a complicações como neurite, formação de trato sinusal e infecção superficial da ferida, embora estas tenham respondido ao tratamento não cirúrgico.[11] A artroscopia subtalar identificou patologias na articulação subtalar em pacientes com STS e mostrou que o tratamento dessas patologias levou à melhora da função.[11] Dados os resultados clínicos preliminares e o grau atual de sofisticação dos instrumentos, espera-se que a excisão de um os trigonum e a artrodese da articulação subtalar evoluam para procedimentos padrão. Além disso, à medida que o valor definitivo da retração cápsulo-ligamentar induzida termicamente é estabelecido, a possibilidade de abordar a instabilidade subtalar pode ser vislumbrada.[15]

Manejo Fisioterapêutico

Como a STS frequentemente ocorre após uma entorse de tornozelo, o pé foi imobilizado com uma órtese ou fita adesiva durante a recuperação da articulação e dos ligamentos. Portanto, a mobilização do tornozelo, especialmente das articulações subtalar e talocrural, é necessária no tratamento da STS. Os exercícios de mobilização articular devem ser feitos em todas as direções, mas especialmente em pronação e supinação.

Reabilitação

Também é importante que sejam executados em toda a amplitude de movimento, desde que não haja provocação de dor.[2][16] Não há ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia de um programa de reabilitação para a STS.[2] Para influenciar os tecidos no seio do tarso, a terapia pode consistir em massagens de fricção, eletroterapia (por exemplo, ultrassom), laserterapia, crioterapia e outros tipos de massagens profundas. O uso de massagem com gelo sobre o tornozelo lateral pode ser útil para diminuir a inflamação e a dor.[2][4][16]

As atividades devem ser iniciadas o mais rápido possível, se puderem ser feitas sem dor. Como os músculos fibulares e o tendão de Aquiles tendem a enfraquecer na STS, é vital ajustar um programa de terapia para reforçar esses músculos. A flexão do tornozelo ficando na ponta dos pés é um bom exercício e, quando feito na borda de um degrau, exercícios excêntricos podem ser realizados para um melhor ganho de força. O treino de estabilidade é a última etapa da reabilitação. O paciente deve fazer exercícios proprioceptivos, por exemplo, afundos, para melhorar a propriocepção e a estabilidade do tornozelo.[2][16]

Programas de treinamento para melhorar a estabilidade da articulação subtalar e a função dos membros inferiores serão a base dos planos de tratamento para a STS. A estabilidade articular depende de estruturas articulares passivas, respostas musculares dinâmicas e controle neurológico.[2]

O programa de tratamento da STS inclui treino proprioceptivo, treino de equilíbrio, bandagem e órteses, exercícios de fortalecimento muscular e órteses. Alguns atletas apresentam sinovite da articulação, e medicamentos anti-inflamatórios seriam úteis para reduzir a inflamação. Gelo na área afetada também pode ajudar.[17]

Conclusão Clínica

A síndrome do seio do tarso é uma patologia do pé, geralmente após uma lesão traumática no tornozelo. Também pode ocorrer se a pessoa tiver pé plano ou pronação (excessiva), o que pode causar compressão no seio do tarso. Algumas características são dor na face lateral do tornozelo e sensação de instabilidade. O diagnóstico da síndrome do seio do tarso geralmente é feito por exclusão de outras patologias do pé. A ressonância magnética (RM) é o melhor método para visualizar a estrutura e suas alterações dentro do seio do tarso. A estabilidade da articulação subtalar é avaliada com deslizamentos mediais e laterais da articulação subtalar, realizados movendo o calcâneo sobre um tálus estabilizado no plano transverso, e com distração da articulação subtalar. No exame passivo, a amplitude de movimento do tornozelo pode ser limitada em pronação e supinação, mas a dor sobre o seio do tarso no final da amplitude de flexão plantar combinada com supinação é um sinal típico da STS. Além disso, a força muscular deve ser avaliada para verificar fraqueza dos músculos fibulares e flexores plantares.

Tratamento

O tratamento da síndrome do seio do tarso pode ser conservador ou cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é muito eficaz na maioria dos casos, mas deve ser considerado como último recurso, caso o tratamento conservador falhe. A STS é então tratada por cirurgia aberta e artroscopia subtalar.

Tratamento conservador

A STS frequentemente ocorre após uma entorse de tornozelo. Portanto, o pé é imobilizado com uma órtese ou fita adesiva durante a recuperação da articulação e dos ligamentos. Devido a esse evento, a mobilização do tornozelo, especialmente das articulações subtalar e talocrural, é necessária no tratamento da STS. Os exercícios de mobilização articular devem ser realizados em todas as direções, mas especialmente em pronação e supinação. Também é importante que sejam executados em toda a amplitude de movimento e sem provocar dor.

Referências

J Foot Ankle Surg. 1994 Jan-Feb;33(1):28-9. (Nível de evidência 2B)

Lowy A, Schilero J, Kanat IO. Sinus tarsi syndrome: a postoperative analysis. J Foot Surg. 1985 Mar-Apr;24(2):108-12. (Nível de evidência: 4)

Frey C, Feder KS, DiGiovanni C. Arthroscopic evaluation of the subtalar joint: does sinus tarsi syndrome exist? Foot Ankle Int. 1999 Mar;20(3):185-91. (Nível de evidência 4)

Oloff LM, Schulhofer SD, Bocko AP. Subtalar joint arthroscopy for sinus tarsi syndrome: a review of 29 cases. J Foot Ankle Surg. 2001 May-Jun;40(3):152-7. (Nível de evidência 3A)

PhysioAdviser.com. Sinus Tarsi Syndrome.

Sacramento Sinus Tarsi Syndrome Attorneys Edward Smith, Sinus Tarsi Syndrome.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.aapsm.org
• www.physioadvisor.com.au
• www.autoaccident.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.