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A meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade do menisco da articulação tibio-femoral do joelho por meio de cirurgia artroscópica (buraco da fechadura). O procedimento pode ser uma meniscectomia completa, em que o menisco e o rebordo meniscal são removidos ou parciais, onde apenas uma secção do menisco é removida. Isso pode variar de um corte menor de uma borda desgastada a qualquer coisa menor que a remoção do aro. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, muitas vezes realizado como ambulatório em uma clínica de um dia e é realizado quando uma ruptura meniscal é grande demais para ser corrigida por um reparo cirúrgico do menisco. ^[1] Quando a terapia não cirúrgica fornece algum grau de alívio de sintomas a longo prazo, esses benefícios podem se tornar cada vez mais ineficazes à medida que o menisco afetado se degenera com o tempo. Nesses casos, a meniscectomia artroscópica parcial pode ser mais eficaz para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Anatomia clinicamente relevante

Os meniscos do joelho são estruturas fibrocartilaginosas em forma de crescente que se somam à congruência da articulação tíbio-femoral, ao mesmo tempo em que dispersam o atrito e o peso corporal. Existe uma diferença entre o menisco medial e lateral: ^[1]

• O menisco medial é maior e tem uma forma do tipo C. Ele se mistura com o ligamento colateral medial ^[2]
• O menisco lateral menor tem uma forma O. Isso é mais móvel do que o menisco medial e se mistura com o músculo poplíteo. ^[2]

Epidemiologia / Etiologia

Majewski relata que as lesões nos meniscos são a segunda lesão mais comum do joelho, com uma incidência de 12% a 14% e uma prevalência de 61 casos por 100.000 pessoas ^[3][4][5] . Futebol e rugby, seguidos de esqui, são os esportes com maior risco de lesões meniscais agudas. Entre as lesões que afetam o joelho, ele sugere que a maioria envolve o ligamento cruzado anterior (LCA), o menisco medial e lateral. Ele também observou que 85% dos pacientes com lesões meniscais e do LCA necessitam de tratamento artroscópico ^[6] .

Etiologia

Para rupturas meniscais degenerativas, há fortes evidências de que a idade (maior que 60 anos), sexo (masculino), ajoelhamento e agachamento relacionados ao trabalho e consistentemente subir degraus de mais de 30 vôos são fatores de risco para rupturas meniscais. Também houve fortes evidências de que ficar sentado por mais de 2 horas por dia pode reduzir o risco de lesões meniscais degenerativas ^[7] . Barbara et al sugerem que esperar mais de 12 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia reconstrutiva é um fator de risco para o desenvolvimento de uma ruptura do menisco medial ^[8][9] .

Apresentação clínica

• Sensibilidade e derrame da linha articular
• Reclamações de ‘clicar’, ‘travar’ e ‘abrir caminho’ são comuns
• Joelho funcionalmente instável ^[1]
• Os sintomas são freqüentemente mais intensos ao flexionar e carregar o joelho, com atividades como agachamento e ajoelhamento sendo mal toleradas devido à rigidez e dor ^[10]

Diagnóstico diferencial

A sensibilidade da linha articular pode apresentar um falso positivo, como outro diagnóstico pode ser; osteoartrite, defeitos osteocondrais, lesão do ligamento colateral ou fraturas. ^{[11] A} efusão também pode ocorrer quando há problemas com os ligamentos cruzados, ossos ou cartilagem articular.

Patologias como condromalácia patelar, fraturas e Síndrome de Sinding Larsen Johansson podem compartilhar os mesmos sintomas de aumento da dor na flexão do joelho, carregar o joelho, agachar-se e ajoelhar-se.

A sensação de ceder não é exclusiva do dano meniscal, mas também dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior. A sensação de instabilidade e bloqueio também é comum em osteecondrite dessecans.

Procedimentos de diagnóstico

• A sensibilidade da linha articular tem sido relatada como o melhor teste comum para lesão meniscal ^[1]
• O teste de McMurray é positivo se um estalo audível ou um estalo for ouvido na linha articular enquanto flexiona e gira o joelho do paciente.
• O teste de Appley é realizado com o paciente deitado, em seguida, flexionando o joelho e girando o platô tibial nos côndilos femorais.
• O teste de Steinman é realizado em um paciente deitado, trazendo o joelho em flexão e rotação.
• O teste de Ege é realizado com o paciente agachado. Um resultado positivo é um clique audível e palpável ouvido / sentido sobre a área da ruptura do menisco. Os pés do paciente são virados para fora para detectar uma ruptura do menisco medial e virados para dentro para detectar uma ruptura lateral do menisco.
• Teste de Tessália .
• MRI: tem um papel crucial em pacientes com lesões combinadas e na avaliação das superfícies meniscais. Os achados anormais são classificados de I a IV: ^[12]

Grau I : Degeneração central discreta – uma lesão intra-meniscal de sinal aumentado sem conexão com a superfície articular ^[12]

Grau II : Degeneração central extensa – uma área intra-meniscal maior de intensidade de sinal aumentada, novamente sem conexão com a superfície articular. Pode ser horizontal ou linear na orientação ^[12]

Grau III: Ruptura meniscal – aumento da intensidade do sinal intra-meniscal com ruptura do contorno da superfície articular. Pode estar associado ao deslocamento de fragmentos meniscais ou à formação de degraus superficiais ^[12]

Grau IV : Ruptura meniscal complexa – ruptura múltipla das superfícies meniscais

A presença de lágrimas na área vermelha versus as áreas brancas do menisco é crucial, pois o prognóstico positivo a longo prazo para o reparo de lágrimas é bom apenas nas áreas avermelhadas vascularizadas. ^[12]

Vídeo: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D31mbTI4CsUI http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DBVXDEAYPYCg http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg”>

Medidas de resultado

Gerenciamento médico

Indicação para cirurgia

Esta decisão baseia-se em vários fatores, como idade, co-morbidades, complacência, características da lágrima (localização da lágrima, idade e padrão da ruptura) e se a lesão é estável ou instável. Onde a lágrima é considerada uma cirurgia instável é necessário. ^[16][17]

As lesões degenerativas ou não degenerativas que são assintomáticas ou estáveis ​​são tratadas não cirurgicamente. mas tratados cirurgicamente em casos sintomáticos. ^[18] Deve-se então determinar se um reparo meniscal ou meniscectomia é apropriado. Onde nenhum dos tratamentos cirúrgicos normais são apropriados, a meniscectomia total é a opção. Os fatores levados em consideração são:

• a avaliação clínica
• lesões relacionadas
• o tipo, localização e extensão exata da lesão meniscal ^[19]

Se um reparo meniscal for realizado com a reconstrução concomitante do LCA, a taxa de sucesso relatou ter sido elevada em vários estudos ^{[20][21][22][23]}Tenuta JJ et al. também descobriu que a largura do aro é um fator importante, já que nenhum reparo com largura maior que 4 mm é curado ^[24]

Rupturas meniscais pequenas e degenerativas são frequentemente tratadas conservadoramente com repouso, AINEs, reduzindo a carga na articulação através da modificação da atividade e do tratamento com fisioterapia. Quando uma abordagem não cirúrgica é realizada, é essencial que um bom nível de força seja alcançado e mantido na perna afetada, e que atividades que requerem mudança de direção ou mudanças repentinas sejam evitadas. Se a ruptura for grande, em uma região de baixa vascularização ou se o tratamento conservador falhar em aliviar a dor associada e a disfunção articular, então a cirurgia é o próximo passo ^[25] .

Cirurgia

Duas pequenas incisões são feitas na região anterior do joelho abaixo da patela. Uma câmera é inserida através de uma das incisões para que o cirurgião possa ver o interior da articulação do joelho em um monitor. A outra incisão é usada para colocar uma ferramenta na articulação que irá cortar e remover o pedaço de cartilagem. Enquanto a câmera está dentro da articulação, o cirurgião usa essa oportunidade para examinar o resto do joelho para garantir que esteja saudável.

Gestão de Fisioterapia

== Pré-operatório

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) causa contração muscular pela aplicação de corrente transcutânea aos ramos terminais do motoneurônio. Em indivíduos com osteoartrite do joelho, a EENM pode aumentar a força do quadríceps e melhorar o desempenho funcional, e tem se mostrado tão eficaz quanto a terapia com exercícios. A EENM também tem um efeito benéfico na massa muscular. Outros benefícios da terapia são uma redução na atrofia muscular pós-operatória com a reabilitação do exercício ^[26] (LOE 3B)

Fatores de risco pré-operatórios

A meniscectomia é um procedimento seguro, mesmo em pacientes mais velhos. No entanto, independentemente da idade, os pacientes com comorbidade aumentada e aqueles com história de tabagismo têm maior risco de eventos adversos e / ou readmissão após o procedimento. [6] (LOE 4)

Pós-operatório

Após a meniscectomia, o protocolo de reabilitação pode ser agressivo, porque as estruturas anatômicas da articulação do joelho não devem ser excessivamente protegidas durante a fase de cura. O tratamento reabilitador consiste em terapia com ultrassom no gelo, massagem de fricção, mobilização articular, elevação da panturrilha, step-ups, exercício extensor e ciclismo. ^[27] (LOE 5) O tratamento sob a água não pode começar até que as feridas tenham sido devidamente fechadas para evitar o aumento do risco de infecção.

Na primeira semana após a cirurgia, o tratamento de reabilitação consiste em um carregamento progressivo com muletas. Objetivos precoces após a cirurgia são: controle da dor e inchaço, amplitude de movimento máxima do joelho (ADM) e um peso total com caminhada. Não há limitação de carga, com o peso sendo tolerado pelo paciente.

Nas 3 semanas subsequentes o objetivo é normalizar a marcha e aumentar a ADM do joelho, liderada pela tolerância do paciente. Intensivo fortalecimento muscular, proprioceptivo e exercícios de equilíbrio são realizados em torno da terceira semana.

O retorno ao esporte / atividades é recomendado somente quando a força muscular do quadríceps é de pelo menos 80% do membro contralateral. O esporte de nível competitivo, no entanto, não é recomendado até que a força muscular no membro afetado seja de pelo menos 90%.

Os pacientes geralmente retornam ao trabalho após 1 a 2 semanas, a atividades esportivas após 3 a 6 semanas e à competição após 5 a 8 semanas ^[27] (NE 5).

Reabilitação pode ser dividida em 3 fases

• Fase 1: A fase aguda (1-10 dias pós-operatório)
Os objetivos são diminuir a inflamação, restaurar a amplitude de movimento e a reeducação neuromuscular do quadríceps. Os exercícios recomendados na primeira fase são: quadríceps do arco longo, quadríceps do arco curto, flexores dos tendões (exercícios em cadeia aberta), ciclismo e leg press (exercícios em cadeia fechada).

• Fase 2: A Fase Subaguda (10 dias a 4 semanas após a cirurgia)
Os objetivos são restaurar a força e a resistência muscular, restabelecer a ADM completa e sem dor, um retorno gradual às atividades funcionais e minimizar os desvios normais da marcha. Exercícios mais concêntricos / excêntricos para o quadril e o joelho devem ser adicionados aos exercícios em cadeia aberta da fase 1. Exercícios em cadeia fechada na fase 2 poderiam ser resistidos à extensão terminal do joelho, agachamentos parciais (não completos), progressões progressivas levanta, treinamento funcional e agilidade.

• Fase 3: A fase de atividade avançada (4-7 semanas pós-operatório)
Os objetivos da fase final são aumentar a força e a resistência muscular, manter a ADM completa e o retorno ao esporte ou a atividades funcionais completas. Essa fase é baseada na progressão para postura dinâmica de perna única, pliometria, corrida e treinamento específico esportivo.

Visão geral de reabilitação

• Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: cryotherapy, analgaesics, NSAIDs. ^[12] (LOE 4) Conforme a reabilitação progride, o uso continuado de modalidades pode ser necessário para controlar a dor residual e o inchaço. ^[28] (LOE 1A)
• Restaure a amplitude de movimento usando exercícios dentro dos limites especificados pelo cirurgião ^[12] (LOE 4) Se um reparo meniscal tiver sido realizado, a flexão e rotação extremas devem ser limitadas até que a ferida no menisco tenha cicatrizado (8 a 12 semanas).
• Restaurar a função muscular usando exercícios de fortalecimento direcionados para o quadríceps, isquiotibiais e quadril. Exemplos: ^[12][2] (LOE 4, LOE 3A) O fortalecimento em torno do joelho é crucial, mas também é necessário restabelecer a estabilidade e a força proximais se o apoio de peso for restrito no pré ou pós-operatório.
• Flexibilidade também deve ser incluída no programa de reabilitação
• Otimização da coordenação neuromuscular e reeducação proprioceptiva . ^[12] (LOE 4)
• A extensão e progressão dos exercícios é determinada pelo paciente, pelo fisioterapeuta e pelo cirurgião ^[28] (LOE 1A)
• O peso progressivo e o estresse articular são necessários para melhorar a funcionalidade do reparo meniscal e devem progredir conforme indicado pela tolerância do cirurgião e do paciente ^[12] (LOE 4)

Considerações adicionais

• Suporta peso total conforme tolerado imediatamente após a meniscectomia, embora possam ser necessárias muletas por 2-5 dias até que o paciente seja capaz de suportar totalmente o urso sem desconforto significativo
• Os exercícios de ADM ativa e passiva começam imediatamente no pós-operatório em combinação com exercícios de fortalecimento do quadríceps
• Retornar para ADLs completas geralmente em 4-6 semanas, desde que a ROM completa tenha sido restaurada
• Atletas podem retornar para atividades atléticas completas quando a força muscular normal do quadríceps se recuperou e a ADM ativa está cheia e sem dor
• EMG-B ( eletromiografia-biofeedback ) é um tratamento eficaz na melhora da força muscular do quadríceps após cirurgia de meniscectomia artroscópica ^[2] (LOE 3A)

Evidência chave

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Recursos

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Linha de Resultado Clínico

Reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

• o tipo de procedimento cirúrgico
• o protocolo pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião ^[30]
• qual menisco foi reparado
• o tipo de lágrima meniscal
• estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia)
• diminuição da amplitude de movimento ou força
• a idade do paciente
• a presença de patologia coexistente no joelho (particularmente frouxidão ligamentar ou degeneração da cartilagem articular)
• expectativas e motivações funcionais e / ou atléticas do paciente

Referências

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Defenition / Description

O impacto do tornozelo é definido como dor no tornozelo devido ao impacto em uma das duas áreas: anterior (anterolateral e ântero-medial) e posterior (posteromedial). ^{[1] A} localização da dor é referenciada a partir da articulação tibiotalar (talocrural). ^{[2] O} impacto do tornozelo anterior geralmente se refere ao aprisionamento de estruturas ao longo da margem anterior da articulação tibiotalar na dorsiflexão terminal. O impacto do tornozelo posterior resulta da compressão de estruturas posteriores às articulações tibiotalar e talocalcânea durante a flexão plantar terminal. ^{[3] A} dor é causada por obstrução mecânica devido a osteófitos e / ou aprisionamento de várias estruturas de tecidos moles devido a inflamação, cicatrização ou hipermobilidade. A condição é comum em atletas, principalmente jogadores de futebol, corredores de longa distância e bailarinos. ^[4] Observado em atletas cujos esportes exigiam aceleração súbita, salto e extremos de dorso ou fl exão plantar. ^[5] Historicamente, tem sido chamado de “tornozelo do atleta” e “tornozelo do futebolista”. ^[6]

Anatomia Clínica Relevante

Articulação Talocrural

A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial composta de superfícies articulares cobertas de hialina do tálus, da tíbia e da fíbula, permitindo até 20 graus de flexão dorsal e flexão plantar de 50 graus. As extremidades distais da tíbia e da fíbula são mantidas juntas firmemente pelos ligamentos dos complexos medial (deltóide) e ligamentar lateral do tornozelo. Os ligamentos mantêm a tíbia e a fíbula em uma forma de suporte profundo na qual o tálus se encontra.

• O TELHADO da junta é a superfície inferior distal da tíbia
• O LADO MEDIAL da articulação é formado pelo maléolo medial da tíbia
• O LADO LATERAL da articulação é formado pelo maléolo lateral da fíbula

A parte articular do tálus se parece com um cilindro e se encaixa perfeitamente no suporte fornecido pelo syndemosis da tíbia e fíbula, quando olhando para baixo sobre o tálus a superfície articular é mais larga anteriormente do que posteriormente. Subsequentemente, isso aumenta a natureza congruente e estável dessa articulação quando ela está em flexão dorsal. Como esta é uma articulação sinovial, uma membrana está presente, assim como uma membrana fibrosa que fornece as mesmas funções que qualquer outra articulação <a rel="nofollow" class="external text" href="http://en.wikipedia.org/wiki/Synovial_membrane sinovial” .>

Junta Subtalar

A articulação Subtalar é também conhecida como a articulação Talocalcaneal e está entre:

• A grande faceta posterior do calcâneo na superfície inferior do tálus; e
• Faceta posterior correspondente na superfície superior do calcâneo

Esta articulação, devido à sua orientação, permite os movimentos de inversão (0 a 35 graus) e eversão (0 a 25 graus), quebrados, isto deve significar que a articulação permite alguma quantidade de deslizamento e rotação. É conhecido como uma simples articulação condilóide sinovial. Há um grande número de ligamentos fortes que sustentam a articulação.

Epidemiologia / Etiologia

As síndromes de impacto no tornozelo incluem um amplo espectro de patologia com etiologias variadas. Embora não exista classificação oficial, essas síndromes são geralmente definidas pela área anatômica específica envolvida. Especificamente: anterior, anterolateral, anteromedial, posterior, posteromedial, posterolateral. ^[7]
O impacto do tornozelo é uma condição comum que ocorre secundária a entorse ou microtraumas repetidos. ^[8]

Impacto Anterior (AI)

Freqüentemente conhecido como “tornozelo do atleta” ou “tornozelo do jogador de futebol” é causado por dorsiflexão repetida, microtrauma e lesão por inversão repetida, causando danos às estruturas anteromediais, como a cartilagem articular. É ainda classificado em Invasão Anteromedial e Anterolateral ^[2] . Lesões condrais e osteocondrais coincidentes podem ser encontradas em pacientes com IA. ^[9] Ele também pode ser visto após lesões não-esportivas, especialmente fraturas no tornozelo e pé. Parece haver uma associação com um pé cavo sutil (pé arqueado alto) e instabilidade do tornozelo. ^[10]

Tecidos moles intra-articulares anteriores podem contribuir para o impacto isolado ou em conjunto com lesões ósseas. Uma massa de tecido mole triangular composta principalmente de tecido adiposo e sinovial existe no espaço articular anterior. Estes tecidos são comprimidos após 15 ° de dorsiflexão em indivíduos assintomáticos. Os osteófitos anteriores podem limitar o espaço disponível para esse tecido mole e exacerbar seu aprisionamento, resultando em inflamação crônica, sinovite e hipertrofia capsuloligamentar. Em pacientes com impacto anterior, a dor e a limitação da amplitude de movimento podem ser secundárias à invasão desse tecido mole. ^[7][11]

• Invasão Anteromedial : A etiologia hipotética inclui: entorse de tornozelo por inversão; dorsiflexão repetitiva resultando em esporões; tração capsular repetitiva causando a formação de osteófitos e microtrauma crônico na região anterior da articulação. No entanto, a causa permanece desconhecida com as teorias acima mencionadas na literatura.
• Impacto Anterolateral: Pode ser causado por entorses de tornozelo por inversão causando inflamação e formação de cicatriz ou sinovite reativa. Também pode ser devido à flexão plantar e supinação forçadas que podem rasgar os tecidos capsulares ântero-laterais. ^[2]

Impedimento Posterior (PI)

Muitas vezes conhecido como “calcanhar de bailarino”, é geralmente de natureza insidiosa, ocorrendo em atletas que rotineiramente plantarflex, como bailarinos, atletas de salto, e aqueles que chutam. ^{[2] O} impacto do tornozelo posterior é uma causa comum de dor crônica no tornozelo. ^[12] Pode ser causada por impacto de tecido mole ou ósseo, especificamente irritação do hálux longo do hálux, espessamento da cápsula posterior, sinovite, trauma de inversão / entorse, flexão plantar forçada causando torção anterior da tíbia, hipertrofia do trígono do so impactando a tíbia posterior .] Também conhecida como síndrome de os trigonum e síndrome de compressão tibiotalar posterior. ^[13] O os trigonum é a causa mais comum de impacto sintomático do tornozelo posterior. ^[12]

• Impacto póstero-medial: A dor póstero-medial crônica é causada principalmente pelo tecido cicatricial que consiste nas fibras posteriores. Quando há um trauma de inversão do tornozelo, com o tornozelo em flexão plantar, as fibras do ligamento posterior se comprimem. ^[14] As estruturas envolvidas no impacto do tornozelo póstero-medial incluem a cápsula tibiotalar póstero-medial e as fibras posteriores do ligamento tibiotalar. Sua localização entre o tálus e o maléolo medial predispõe ao aprisionamento durante a supinação. A fibrose subsequente e o espessamento do ligamento tibiotalar posterior e da cápsula posteromedial lesionados causam impacto entre a parede medial do tálus e a margem posterior do maléolo medial, resultando na formação de lesões meniscoides colágenas e fibrosas e sinovite no tornozelo póstero-medial. ^[15]
• Impacto Posterolateral : Esta lesão é causada pelo Ligamento Talofibular Posterior (também chamado de ligamento intermaleolar posterior). No entanto, este ligamento é uma variante anatômica, está presente em 56% da população. Durante uma flexão plantar, o PTL se aprisionará e finalmente será rasgado. ^[16]

Características / Presença Clínica

Pessoas que sofrem de impacto do tornozelo anterior / posterior foram encontrados para ter limitação moderada a grave em atividades da vida diária devido à dor. ^{[17] O} desenvolvimento de sintomas pode ser insidioso ou em resposta a lesões súbitas. ^[5]

Anterior

Dor no tornozelo anterior acompanhada de uma “sensação de bloqueio” na dorsiflexão. Pode também apresentar um inchaço dos tecidos moles palpável sobre a articulação anterior. ^[5] Como o impacto anterior se torna crônico, sintomas adicionais podem incluir instabilidade; movimento limitado do tornozelo; e dor com cócoras, correndo, subindo escadas e subindo morro. A marcha normal pode não ser afetada. ^[2]

• Anterolateral: Os pacientes apresentam dor no tornozelo que é intensificada com supinação ou pronação do pé, dor no ponto ântero-lateral, dor com agachamento unipodal e edema. ^[5] Os pacientes podem ter uma história de entorse de tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo e agora apresentam dor lateral constante no tornozelo ao andar.
• Anteromedial : Uma boa parte desses pacientes terá dor crônica anteromedial que é intensificada por flexão dorsal, sensibilidade à palpação sobre a linha articular ântero-medial, inchaço dos tecidos moles e diminuição da ADM na dorsiflexão forçada, bem como na supinação. ^[8]

Posterior

Os pacientes apresentam dor posterior no tornozelo intensificada por flexão plantar forçada ou dorsiflexão. Também pode ter sensibilidade na linha articular da articulação tibiotalar posterior (não envolvendo o tendão de Aquiles) ^[5] . O tornozelo tem uma flexão plantar limitada e uma instabilidade ligamentar com espessamento do tecido mole. ^[2]

• Posteromedial: Um achado clínico chave para um paciente com impacto póstero-medial é a sensibilidade ao aspecto póstero-medial pela inversão com o tornozelo em flexão plantar. A sensibilidade é mais vista na inversão passiva do tornozelo e na flexão plantar passiva. Também há dor na região póstero-medial do tornozelo. ^[2] Isso ajuda a diferenciar da dor que vem de uma anormalidade tibial posterior. ^[5]
• Posterolateral: Um paciente com impacto posterolateral tem a sensação de travamento no tornozelo e dor no lado posterior do tornozelo. O impacto é processado por uma lesão de inversão aguda com flexão plantar. O ligamento (talofibular posterior) é comprimido e rasgado, o que leva a uma hipertrofia desse ligamento. Essa lesão é a mais comum em esportes com uma flexão plantar repetitiva (por exemplo, balé, futebol, vôlei).

Os Ahtletes afetados pelo impacto posterior podem tentar compensar a perda de flexão plantar assumindo uma posição invertida do pé, o que pode predispor a:

Diagnóstico diferencial

Procedimentos de diagnóstico

Dor crônica no tornozelo, inchaço e limitação da dorsiflexão do tornozelo são queixas comuns. A imagem é valiosa para o diagnóstico da invasão óssea, mas não para o impacto dos tecidos moles, que é baseado em achados clínicos. ^[3]

Radiografia convencional é geralmente o primeiro performer técnica de imagem e permite a avaliação de qualquer potencial anormalidade óssea, particularmente no impacto anterior e posterior. A tomografia computadorizada (TC) e a varredura isotópica têm sido amplamente superadas pela ressonância magnética (RM). A RM pode demonstrar edema ósseo e de partes moles em impacto anterior ou posterior. A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais útil na avaliação de suspeita de impacto do tecido mole. ^{[19] A} ultrassonografia também é precisa no diagnóstico de lesões do impacto dos tecidos moles no aspecto anterolateral do tornozelo e pode avaliar lesões ligamentares associadas e diferenciar a doença do impacto ósseo. ^[3]

Medidas de resultado

Todos contêm evidências sobre interpretação de pontuação, incluindo validade de conteúdo, validade de construto, confiabilidade e capacidade de resposta. ^[21]

• A Lower Function Function Scale (LEFS) foi criada para ser uma medida específica da região ampla apropriada para indivíduos com distúrbios musculoesqueléticos do quadril, joelho, tornozelo ou pé. Pode ser usado para avaliar o distúrbio de uma ou ambas as extremidades inferiores e consiste em 20 itens que abordam especificamente os domínios de atividade e participação. As pontuações variam de 0 a 80, sendo que quanto menor a pontuação, maior a incapacidade.
• O índice de função do pé (FFI) é visto como uma ferramenta de instrumento para medir a função em pacientes com artrite reumatóide, no entanto, os autores afirmam que não há relação de doença específica para artrite reumatóide nesta avaliação. O FFI é um instrumento regional específico para patologias na população idosa e consiste em 23 itens agrupados em 3 sub-escalas, incluindo subescalas de limitação de atividade, incapacidade e dor. Um escore FFI menor representa um nível mais alto de função.
• A Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) foi desenvolvida como um instrumento específico da região para avaliar exaustivamente o desempenho físico entre indivíduos com uma gama de distúrbios musculoesqueléticos nas pernas, pés e tornozelos. Usado para detectar mudanças na função autorreferida ao longo do tempo, bem como para avaliar a eficácia de uma intervenção específica que está sendo entregue por um clínico. O instrumento é dividido em duas subescalas pontuadas separadamente, que incluem atividades da vida diária e uma subescala esportiva.
• Instrumento específico da região do Questionário de Estado de Saúde do Pé (FHSQ) desenvolvido para indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico em uma prática de podologia para condições comuns do pé. Este questionário leva 5 minutos para ser concluído e consiste em 4 subescalas, incluindo dor, função, calçado e saúde geral do pé. Este questionário pode ser usado por pesquisadores e clínicos para identificar mudanças no estado de saúde do pé em resposta a intervenções terapêuticas e cirúrgicas.
• O Sistema de Avaliação do Tornozelo Esportivo (QOL) é uma ferramenta de avaliação preenchida pelo médico e autorrelatada, com três medidas de desfecho que incluem uma medida de QV, pontuação de avaliação clínica e avaliação numérica única. A medida de QV, usada para avaliar a qualidade de vida de um atleta após uma lesão no tornozelo, contém cinco subescalas que incluem sintomas, atividades de trabalho e escola, atividades recreativas e esportivas, atividades da vida diária e estilo de vida.

Exame

O exame físico deve incluir inspeção do tornozelo para inchaço, eritema e alinhamento, derrame articular ou edema de tecido mole. ^{[22] A} análise da marcha pode revelar assimetria e desalinhamento, pois as pessoas podem compensar o DF limitado do tornozelo de muitas maneiras. A partir de uma compensação proximal, os corredores podem encurtar o comprimento do degrau, ter uma elevação prematura do calcanhar ou reduzir a flexão do joelho. Também pode ser compensada de forma mais distal, aumentando a pronação, a fim de permitir mais DF no meio do pé.

As estruturas ósseas e dos tecidos moles são sistematicamente palpadas para avaliar a sensibilidade localizada. Embora a sensibilidade anterior ou anterolateral seja característica no impacto anterior, os sinais de impacto posterior podem ser mais difíceis de elicitar e localizar, pois as estruturas são mais profundas. A sensibilidade póstero-medial do tornozelo com flexão plantar resistida da primeira articulação metatarsofalângica é mais consistente com a patologia do LFS, enquanto a sensibilidade póstero-lateral com flexão plantar do tornozelo forçada tem maior probabilidade de envolver patologia associada ao processo trigonal. ^[7]
As faixas de movimento passivo e ativo das articulações bilateralmente são medidas, incluindo movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, subtalar e médio-pé. Lateralmente, o tendão peroneal é avaliado quanto à sensibilidade, deformidade ou subluxação. O nervo sural é avaliado quanto à sensibilidade. Posteriormente, o tendão de Aquiles é avaliado para aumento fusiforme ou bursite retrocalcaneal. Medialmente, o nervo tibial é avaliado para a síndrome do túnel do tarso e a função do tendão tibial posterior é avaliada. Os testes de inclinação da gaveta anterior e talar da articulação tibiotalar são realizados para excluir a instabilidade do tornozelo. Finalmente, um teste de elevação da perna estendida na posição sentada ou supina pode ser feito para excluir uma radiculopatia L5 ou S1. ^[7]

Exame do impacto do tornozelo anterior ^[23]

5 ou mais presentes: Sen = 0,94 Spec = 0,75 + LR = 3,76 -LR = 0,08

• dor com atividades
• sensibilidade articular tornozelo anterolateral
• inchaço das articulações recorrentes
• dor anterolateral com dorsiflexão e eversão forçada (Sinal de impacto: Sens = 0,95 Spec = 0,88 + LR = 7,91 -LR = 0,06) ^[24]
• dor durante agachamento unipodal
• falta de instabilidade lateral do tornozelo

Testes adicionais: ^[12]

• Um teste de gaveta anterior para instabilidade lateral do tornozelo (Sen = 0,86 Spec = 0,74 + LR 0,22 e -LR 0,0018)
• O teste de Silfverskiöld para uma contratura gastrocnêmica isolada. O teste é considerado positivo quando a dorsiflexão do tornozelo é maior com o joelho em flexão do que em extensão. Sensibilidade à ressonância magnética = 39% sensibilidade ao exame físico = 94% ^[23]
• Dorsiflexão forçada

Exame do impacto do tornozelo posterior ^[25]

• Perda de mobilidade, acompanhada de dor no aspecto posterior do tornozelo
• dor com flexão plantar forçada
• Processos posteriores proeminentes do talar
• Teste de flexão hiperplantar

Testes adicionais : ^[26]

• Palpação de pressão profunda da linha da articulação posteromedial: positiva => sensibilidade
• Testes de frouxidão (gaveta anterior e inversão)
• Teste de força manual: tibial anterior, complexo de Peroneus, complexo de Gastrosoleus
• Testes de flexibilidade: tendão de Achillies, Hamstring
• Forced Plantarflexion
• Inversão Forçada

Gerenciamento médico

Diagnóstico ^[27]

1. Radiografias padrão
2. RM para inchaço dos tecidos moles e extensão da lesão
3. A injeção diagnóstica é um anestésico local administrado na cápsula articular e no tecido mole, se a injeção aliviar os sintomas, é um teste positivo.

Cirurgia

Considera-se depois que o tratamento conservador se tentou pela primeira vez, pelo menos 3 meses. ^[6] El-Sayed et al afirmam que a artroscopia é um método útil para tratar pacientes com impacto ântero-lateral, e os resultados no acompanhamento mostraram que 85% melhoraram completamente de acordo com a JSSF. ^[6] Chirugie e cols. Mostraram que o escore EVA e escore AOFAS melhorou significativamente e 79% dos pacientes retornaram ao nível anterior de esporte que teve impacto posterior no tornozelo. ^[28] Murawski et al mostraram 93% de satisfação, AOFAS e SF 36v2 melhoraram significativamente ~ 68% que tiveram impacto ântero-medial. ^[27] No entanto, se os pacientes atléticos quiserem retornar imediatamente à atividade esportiva, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada no início do processo de tratamento. A abordagem cirúrgica e a técnica variam de acordo com a região anatômica e a patologia envolvida ^[7] .

Os métodos cirúrgicos incluem desbridamento, remoção de osteófitos, excisão da lesão meniscoide, capsulectomia parcial, liberação do hálux longo flexor e condroplastia da tíbia. ^[29][30]

Complicações incluem infecção; neuropraxia; artrofibrose; síndrome dolorosa regional complexa e irritação do nervo fibular. ^[27][28][30]

Impacto do tornozelo anterior:

Objetivos cirúrgicos para o tratamento do impacto anterior envolvem a remoção da lesão ofensiva patológica que contribui para os sintomas. Isso pode envolver ressecção ou desbridamento de lesões ósseas, lesões de tecidos moles ou ambos. ^[7] (Nível de evidência: 3a)

Impacto posterior tornozelo:

Da mesma forma, o objetivo cirúrgico de tratar o impacto posterior envolve a ressecção da anatomia causadora. Mais comumente, o alívio dos sintomas é obtido pela excisão de um processo trigonal doloroso ou do trigonum, com desbridamento dos tecidos moles inflamatórios ou hipertróficos adjacentes. A patologia posterior pode ser direcionada através de uma abordagem lateral aberta, medial aberta ou endoscópica. Uma abordagem lateral permite um acesso mais direto ao processo trigonal com menor risco para o feixe neurovascular medial. Uma abordagem medial permite que a patologia do LFS concomitante seja tratada com mais facilidade. ^[7]

Pós-operatório:

Para o impacto do tornozelo posterior, uma bandagem de compressão é aplicada após a cirurgia e os pacientes são autorizados a suportar o peso conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. Os pacientes também podem começar a variar seu tornozelo conforme tolerado. O objetivo da ADM precoce e do suporte de peso é evitar a rigidez pós-operatória e, esperamos, limitar o atraso no retorno ao esporte. Tipicamente, a imobilização do tornozelo não é necessária, a menos que os pacientes tenham lesão óssea mais significativa, o que pode exigir modificações do protocolo acima. ^[31]

Protocolo médico: NWB em boot ~ 3 dias, WBAT dia 3, elevação para inchaço, AINEs, bombas de tornozelo, remoção de sutura 10 a 14 dias pós-operatório e referência à fisioterapia. ^[32]

Gestão de Fisioterapia

O tratamento se concentra no aumento do espaço articular disponível para maior mobilidade e menos dor durante a atividade. O tratamento não cirúrgico continua sendo a abordagem inicial para o manejo das síndromes de impacto anterior e posterior, apesar da evidência limitada de sua eficácia. Para sintomas agudos, recomenda-se um período de descanso e evitar atividades provocativas. Em casos crônicos, foram utilizadas modificações de calçados, incluindo órteses de elevação de calcanhar para evitar a flexão dorsal. ^[7] (Nível de evidência 3a)

Os pacientes devem ser tratados conservadoramente após uma entorse de inversão do tornozelo por pelo menos 6 meses. ^[5] (Nível de evidência 3a) Eles devem ser tratados conservadoramente após uma lesão de inversão do tornozelo, com reabilitação articular adequada, fortalecimento peroneal e equilíbrio muscular. ^[33] (Nível de evidência 5) Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de intervenção cirúrgica. ^[31] (Nível de evidência 2a)

Impacto Anterior

• Manipulação de Distração
• A / P e deslizamentos talocrurais laterais
• A / P fíbula distal desliza
• Chicote cubóide (para aqueles com diminuição da pronação)
• HEP: auto A / P e mobilização lateral, equilíbrio unipodal, alongamento por dorsiflexão, exercícios progressivos de resistência do tornozelo
• Protocolos laterais de estabilidade do tornozelo ^[34][35][36] (Níveis de evidência 1b, 3b, 1b)

Todos esses exercícios podem ser realizados nas diferentes perturbações. Para fortalecimento peroneal, um Thera-band pode ser usado nestes exercícios. ^[37][38] (Nível de evidência 1b) (Protocolo de nível)

Impedimento Posterior

• Mobilização da flexão plantar
• Mobilização talocrural P / A
• Manipulação de distração dos pés traseiros
• Trabalho proprioceptivo – placa de oscilação
• Fortalecimento de Peronei
• Exercícios isométricos e excêntricos para fortalecer e alongar os músculos da perna. ^[39] (Nível de evidência: 2b)
• exercícios para melhorar a ação muscular profunda durante a flexão plantar. Utilizando os músculos profundos, o tálus é deslocado para frente durante a flexão plantar, o que reduzirá o impacto do os trigonum na tíbia posterior. ^[39] (Nível de evidência: 2b)
• HEP: alongamento do tendão de Aquiles, equilíbrio unipodal, alongamento da dorsiflexão por estocada, exercícios de resistência progressiva do tornozelo ^[40] (Nível de evidência 1)
• Fita de dorsiflexão protetora ^[16] (Nível de evidência 3a)

Prevenção

Recomenda-se o uso de fita dorsiflexão protetora do tornozelo com a crença de que evita o impacto posterior do tornozelo. ^[41] (Nível de evidência 2b) Não há consenso se o suporte do tornozelo pode interferir na função normal, em vez de reduzir a dor e a disfunção causadas pela lesão esportiva. Enquanto o impacto posterior pode ser reduzido pela proteção dorsiflexão do tornozelo de proteção, mas também reduziu o movimento de flexão plantar do tornozelo. ^[20] (Nível de evidência 1c)

Linha de Resultado Clínico

O impacto do tornozelo é comum em certas populações de atletas que repetidamente dorsiflex ou plantarflex e / ou têm uma história de entorse de tornozelo de inversão e outros microtraumas. A literatura atual favorece a intervenção cirúrgica como tratamento. Existe uma quantidade limitada de evidências de alta qualidade para o manejo conservador. A fisioterapia deve incluir terapia manual e exercícios que visam aumentar a mobilidade da articulação do tornozelo e diminuir a dor com a deambulação.

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