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Uma exploração do conceito de irritabilidade da dor de Maitland em pacientes com dor lombar
Abstrato
A construção de Maitland da irritabilidade da dor musculoesquelética é amplamente utilizada por fisioterapeutas para tomar decisões sobre o vigor do exame e tratamento, mas essa construção não foi definida na medida em que suas propriedades de medição podem ser testadas. Os objetivos deste estudo foram: 1) determinar se os fisioterapeutas utilizam os julgamentos de irritabilidade da dor lombar (LBP) para tomar decisões de tratamento, 2) identificar as características de LBP apropriadas para uma construção de irritabilidade LBP e 3) desenvolver uma construção de medição de irritabilidade LBP. Fisioterapeutas avaliaram e trataram 183 indivíduos com LBP. Os terapeutas julgaram a LBP dos indivíduos como irritável ou não irritável, e os tratamentos registrados foram fornecidos na visita inicial. Uma análise de componentes principais (PCA) foi realizada em 14 características LBP relatadas pelo paciente para identificar componentes potenciais de uma construção de medição de irritabilidade LBP. Os julgamentos de irritabilidade dos terapeutas foram encontrados associados aos tipos de tratamentos prescritos. Cinco dimensões da irritabilidade LBP foram identificadas pelo PCA a partir das 14 características LBP consideradas. Quatro dessas dimensões foram associadas aos julgamentos de irritabilidade LBP dos terapeutas. O questionário de incapacidade de Roland-Morris, a presença de sintomas distal e a tolerância à flexão para frente apresentaram maior associação com os julgamentos de irritabilidade do que as dimensões da irritabilidade identificadas neste estudo. As medidas validadas das características de LBP no uso clínico atual podem adequadamente capturar o conceito de irritabilidade de Maitland.
A irritabilidade da dor musculoesquelética é uma construção clínica descrita por Maitland1-3. Os julgamentos de irritabilidade são comumente usados por fisioterapeutas no processo de tomada de decisão clínica4-6. Embora amplamente utilizado, a irritabilidade não foi definida na medida em que suas propriedades de medição podem ser claramente testadas e nenhuma pesquisa publicada que explore as características de medição da irritabilidade foi encontrada pelos autores deste artigo. Este estudo foi projetado para explorar as características de medição da irritabilidade.
A gravidade / irritabilidade da dor, conforme definido por Maitland, foi identificada por Smart e Doody 3como um dos cinco modelos de dor que experimentaram fisioterapeutas utilizados na tomada de decisões clínicas para problemas musculoesqueléticos dos pacientes. Outros modelos de dor que os terapeutas usaram durante o processo de raciocínio clínico incluem mecanismos biomédicos, psicossociais, de dor e de cronicidade 3 . O seguinte é um exemplo de como um terapeuta pode usar o raciocínio clínico de cada um dos modelos de dor para descrever a dor de um único paciente. Um paciente relata dor mecânica subaguda (cronicidade) (biomédica) que provavelmente está associada a um processo inflamatório de resolução (mecanismos de dor). O paciente não apresenta evidências de comportamentos de evitação do medo (psicológicos). O paciente’
Ao avaliar o problema musculoesquelético de um paciente, Maitland não só considerou a gravidade e irritabilidade da dor do paciente, mas também a natureza do transtorno 1 . A interação dessas características contribui para orientar o exame de terapeutas e as decisões de tratamento. A dor é considerada grave se a intensidade for suficiente para interromper a atividade de um paciente. A gravidade da dor é usada como uma consideração na determinação da irritabilidade da dor. A natureza de uma desordem, análoga a uma série de itens do modelo de dor identificados por Smart e Doody, inclui características como estabilidade do problema (piora, melhoria, estabilização), estágio de cura, processos patológicos conhecidos e / ou prevenção de medo Comportamentos.
A irritabilidade é avaliada pelo julgamento 1) o vigor da atividade necessária para provocar sintomas do paciente, 2) a gravidade desses sintomas e 3) o tempo necessário para que os sintomas diminuam uma vez agravada (isto é, persistência da dor) 1 – 3 . Maitland recomendou que os terapeutas que julguem a dor de um paciente como irritável devem limitar o vigor do exame físico e os exercícios inicialmente prescritos ao paciente 1 . O raciocínio para limitar o vigor do exame e tratamento inicial é evitar a exacerbação das queixas de dor do paciente e maximizar a mobilidade do paciente. O benefício de avaliar a irritabilidade da dor lombar (LBP) ao longo de um curso de tratamento não demonstrou melhorar os resultados do paciente. Contudo, maximizando a mobilidade de um paciente com LBP foi mostrado para melhorar os resultados de 7 – 15 . Os terapeutas usam o estado de irritabilidade do LBP de um paciente como uma ferramenta para avaliar a forma como a prescrição de exercício inicial vigorosa deve ser.
Maitland julgou um paciente ter LBP irritável quando a dor é facilmente agravada, grave e persistente por um período prolongado de tempo após a cessação das atividades agravantes 1 , 2 . Uma hipótese primária da extensão da irritabilidade LBP é feita pelo terapeuta após a história médica e é modificada com base nos achados no exame.
As instruções de Maitland sobre como fazer julgamentos de irritabilidade não estão claramente definidas, mas sim são ilustradas usando vinhetas breves das descrições dos pacientes sobre atividades provocadoras de dor. Maitland nos forneceu um exemplo de fazer um julgamento de irritabilidade usando a atividade de baixo vigor de passar roupas 1 . Suponha que passar roupas durante meia hora provocando LBP na medida em que o paciente deve parar a atividade. Se a dor desaparecer dentro de uma meia hora permitindo que o paciente aumente por mais meia hora, Maitland julgaria a desordem do paciente com menor irritabilidade. No entanto, se o paciente não pode voltar a ferro novamente até depois de dormir durante a noite, Maitland consideraria a desordem como irritável. Um exemplo dado por Koury e Scarpelli 2 de uma condição de ombro irritável ilustra a consideração das mesmas variáveis. Koury e Scarpelli 2 descreveram um paciente que flexiona seu ombro uma ou duas vezes, resultando em um aumento nos sintomas que persistem por 30 minutos como tendo dor irritável. Se os sintomas se dissolvem imediatamente após o retorno da flexão, a dor é considerada não irritável.
Uma vez que uma construção de medição da irritabilidade não foi definida operacionalmente, as avaliações de terapeutas das terapeutas provavelmente conterão uma grande quantidade de variabilidade. Um estudo complementar 16 para esta investigação avaliou a confiabilidade dos julgamentos de irritabilidade LBP de fisioterapeutas conforme avaliado atualmente. A confiabilidade desses julgamentos de irritabilidade foi moderada (estatística kappa = 0,44, ajuste ajustado kappa = 0,5). Este nível de confiabilidade pode ser melhorado com uma definição operacional claramente definida de irritabilidade para pacientes com LBP. Mais importante ainda, a validade de construção dos julgamentos de irritabilidade pode ser melhorada usando uma abordagem psicométrica para definir e testar uma construção de irritabilidade a partir das descrições de Maitland.
Os objetivos deste estudo foram: 1) determinar se os fisioterapeutas modificam o vigor da prescrição do tratamento com base em seu julgamento de irritabilidade; 2) identificar as características de LBP apropriadas para consideração em uma construção de irritabilidade para LBP e 3) desenvolver uma construção de irritabilidade psicométricamente sólida .
Métodos
Fisioterapeutas
Vinte e sete fisioterapeutas, todos que estavam tratando pacientes com LBP em três clínicas de fisioterapia participantes, participaram dessa investigação. Os terapeutas haviam praticado uma média de 6,1 anos (graduação de novo para 21 anos) e receberam uma média de 98 horas de treinamento avançado na avaliação e tratamento de pacientes com LBP sob a forma de cursos de educação continuada de curto e longo prazo. Nenhum dos terapeutas participantes foi certificado como Especialista Clínico Ortopédico pela American Physical Therapy Association, era um colega na Academia Americana de Fisioterapeutas Manuales Ortopédicos, ou recebeu um Mestrado ou Diploma de Pós-graduação em Fisioterapia Manipuladora na época do estudo .
Treinamento pré-estudo
Os fisioterapeutas participantes participaram de uma orientação antes do início da coleta de dados que abrangeu os propósitos e procedimentos desta investigação. A definição de Maitland de irritabilidade com LBP foi analisada identificando as características que orientam a classificação: 1) tempo e vigor de atividade necessária para agravar a dor, 2) gravidade da dor e 3) a persistência da dor após as atividades agravantes são interrompidas. Todos os terapeutas foram informados de que a LBP irritável é facilmente agravada, de intensidade moderada a grave e persistente depois que os sintomas agravantes são interrompidos (embora não tenha sido fornecida orientação específica para a persistência da dor). A LBP não irritável foi descrita como não facilmente agravada, geralmente não grave, e não persistente após a parada da atividade agravante. Os terapeutas disseram que o tratamento para pacientes com LBP irritável pode incluir técnicas manuais, agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. Agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. Agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. E / ou exercícios de condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. E / ou exercícios de condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados.
Amostra de paciente
Os dados para esta investigação foram coletados de 183 sujeitos recrutados consecutivamente em três clínicas de fisioterapia: duas em Sacramento, Califórnia e uma em Davis, Califórnia. Os pacientes foram admitidos no estudo se fossem a) pelo menos 18 anos de idade, b) pudessem falar e ler a língua inglesa com fluência (não havia intérpretes disponíveis) e c) disponível para ser contatado por telefone por um ano Período (para fins de pesquisa não abrangidos neste relatório). Os pacientes foram excluídos do estudo se eles tinham sido submetidos a cirurgia de costas ou pescoço, b) foram diagnosticados com uma fratura vertebral ou de quadril, c) tiveram planos para cirurgia em um hospital dentro de seis meses de recrutamento, d) não conseguiram caminhar um Bloco de cidade por um motivo diferente da LBP, e) estavam grávidas, ou f) relataram fraqueza progressiva do membro inferior ou incontinência recente. Demográfico,
Protocolo Experimental
Este estudo empregou um desenho transversal transversal. Antes da coleta de dados, os procedimentos e os formulários de consentimento informado foram aprovados pela Universidade Estadual da Califórnia, pelo Comitê de Sacramento para a Proteção de Assuntos Humanos, pelo Comitê de Revisão Institucional da Área Central de Sutter Health e pela Universidade de Califórnia, Davis Institutional Review Board .
Quando um paciente primeiro contatou a clínica, ele ou ela foi recrutado para participar do estudo. Se o acordo tentativo foi obtido, a elegibilidade foi determinada e, se for elegível, foram obtidas informações demográficas e antropométricas. As características de LBP foram obtidas de assuntos por telefone no dia ou no dia anterior à avaliação inicial. Estas características estão listadas na Tabela Tabela22 .
Na visita inicial, todas as matérias assinaram um consentimento informado, preencheram um questionário de incapacidade de Roland-Morris (RMDQ), um Questionário de Crenças de Prevenção de Medo (FABQ), um desenho de dor e três escalas de classificação numérica de intensidade de dor. As escalas de classificação numérica da intensidade da dor pediram que os sujeitos avaliem a intensidade atual da dor e sua pior e média intensidade de LBP nas duas semanas anteriores. A escala variou de 0 a 10 com 0 sem dor e 10 sendo dor extremamente grave. Um escore composto de intensidade de dor foi calculado como a média das escalas de classificação numérica de três intensidades de dor 17 .
Os sujeitos receberam uma avaliação pelo fisioterapeuta e receberam tratamentos consistentes com o padrão de prática na clínica participante. Os tratamentos foram registrados em uma forma que permitisse categorização como descrito por Sullivan et al (Tabela (Tabela 33 ) 18 . Este sistema de tratamento de categorização permitido inferência de vigor de tratamento com base em descrições dos tratamentos incluídos em cada categoria. O terapeuta então registada a sua Ou seu julgamento de irritabilidade da LBP do sujeito
Características da dor lombar
Catorze características LBP que refletem definição irritabilidade de Maitland foram considerados neste estudo (Tabela (Tabela2).2 ). Quatro dessas características abordam a facilidade de agravamento ao determinar quanto tempo o sujeito teve que realizar cada atividade antes que os sintomas de LBP aumentassem (tempo de início com sentar, ficar de pé, caminhar e dobrar para a frente). Quatro características abordadas gravidade por determinar quanto tempo um assunto poderia realizar a atividade sem parar devido a LBP (tempo tolerado com sentado, em pé, andar e frente de flexão). Quatro características abordaram a persistência da dor ao determinar quanto tempo os sintomas de um indivíduo persistiram depois que a atividade agravante foi interrompida (persistência de LBP após a sessão, Em pé, em pé e em frente). Os tempos de agravamento e os valores de tolerância à atividade foram limitados às 4 horas e os valores de persistência da dor foram limitados às 8 horas para evitar distorções esporádicas dos dados. Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados). Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados). Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados).
Análise
A associação dos julgamentos de irritabilidade LBP dos terapeutas e a categoria de tratamento fornecido foi avaliada utilizando o teste Fisher Exact 18 , 19 . Para gerar um constructo estatisticamente para a medição de irritabilidade LBP, uma análise de componentes principais com rotação varimax foi realizada em variáveis listadas na Tabela Tabela2.2 . A análise dos componentes principais identificou fatores não correlacionados uns aos outros e geraram fator de carga que identificou as variáveis dentro de cada fator mais correlacionadas com o fator 20 . O grupo de variáveis mais correlacionadas com um fator é dito para identificar a dimensão do fator. Um autovalor é uma estatística que reflete a quantidade de variação em todo o conjunto de dados que cada fator explica. As dimensões com autovalores superiores a 1,00 foram retidos para avaliação em uma construção de irritabilidade LBP 20 . Um escore de carga de fator maior que .50 foi usado para interpretação de dimensão de fator 20 . Foram também realizadas análises de componentes principais utilizando rotações trimestrais e equimáxicas e em estratificados por cronicidade.
Para avaliar um aspecto da validade do conteúdo das dimensões identificadas na análise dos componentes principais como apropriado para inclusão em uma construção de irritabilidade para LBP, foi realizada análise a posteriori para determinar se existe uma relação entre as dimensões e os tratamentos de fisioterapeutas Julgamentos de irritabilidade. A regressão logística foi usada pela primeira vez para determinar se existe uma relação bivariada entre os julgamentos de irritabilidade dos terapeutas e as cinco dimensões identificadas na análise do fator de componentes principais. O valor de uma dimensão foi a soma dos valores das variáveis incluídas na dimensão. Além disso, avaliamos outras características que foram identificadas como associadas aos desfechos de LBP para determinar se elas também foram associadas a julgamentos de irritabilidade. Ou crônica, conforme definido por Von Korff et al 17 . Em seguida, por adição gradual das variáveis encontradas como significativas em um modelo logístico, encontramos a combinação de variáveis mais associadas aos julgamentos de irritabilidade. Esse processo foi realizado de forma independente para as dimensões criadas pela análise fatorial e, em seguida, para todas as variáveis consideradas.
Para as variáveis contínuas incluídas na análise de regressão logística, odds ratios encontrados significativamente abaixo de 1,0 (p <0,05) sugeriram que, quanto menor fosse o valor da variável, mais provável o fisioterapeuta julgasse o sujeito ter LBP irritável; Odds ratios encontrados significativamente acima de 1,0 sugeriram que quanto maior o valor da variável, mais provável o fisioterapeuta julgou o sujeito ter LBP irritável. A estatística c, que é equivalente à área sob uma curva característica operacional do receptor, foi utilizada para avaliar o quão bem a (s) variável (s) preditor (es) discriminou (m) entre os indivíduos julgados com LBP 30 não irritável versus não irritável .
A versão 8.1 do SAS (SAS Institute Inc., PO Box 8000, Cary, NC 27511) foi usada para calcular estatísticas descritivas, teste de qui-quadrado de independência, teste Fisher Exact, análise de componentes principais e regressão logística.
Resultados
Associação de Terapeutas LBP Irritabilidade Judgment and Treatment Prescription
Categorias de tratamento descrito por Sullivan et al 18 , ligeiramente modificado, foram utilizados para determinar se ocorreu associações entre as decisões LBP irritabilidade e os tratamentos dos terapeutas prescritos (Tabela (Tabela 3).3 ). Todas as associações foram consideradas com e sem sujeitos estratificados por cronicidade (aguda = <6 meses desde o início, crônica => 6 meses desde o início). Esses resultados são listados na Tabela Tabela 4.4 . Os indivíduos com LBP aguda que foram julgados como LBP irritáveis foram mais propensos a receber um maior número de tratamentos McKenzie e agentes físicos,
Características a serem consideradas para uma construção de medição de irritabilidade LBP
A freqüência de atividades que agravam o LBP dos sujeitos é a seguinte: sentando 74%, mantendo-se 54%, andando 39%, flexão para frente 61%, elevando <10 libras 30% e elevando> 10 libras 78%. Trinta e oito dos 183 sujeitos (21%) foram excluídos da análise dos principais componentes devido a valores faltantes para as variáveis analisadas. Os valores perdidos resultaram de assuntos que não conheciam a resposta a uma pergunta. Por exemplo, se um sujeito não conhecesse a duração do tempo de tolerância sentada, o valor foi deixado em branco. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de sujeitos incluídos e excluídos da análise dos principais componentes para as características da idade (t -test, p = .17), gênero (χ 2 , p = 0,62), estado de cronicidade ( Χ 2 , p = 0,59),
Setenta e três por cento da variância das variáveis analisadas foi explicada por cinco dimensões identificados pelo procedimento de componentes principais como tendo valores próprios maiores do que 1.00 (Tabela (Table5).5 ). Os pesos dos fatores estão listados na Tabela Table5.5 . As dimensões identificadas eram de pé, curta, dor persistência, flexão para a frente, e sentando (Tabela (Tabela 6).6 ). Três variáveis, persistência da dor com curva para a frente, elevação de <10 libras e elevação> 10 libras carregadas em um sexto fator, mas o autovalor associado a esse fator foi <1.00 para que o fator fosse descartado.
As rotações Quartermax e Equimax também foram realizadas nos fatores identificados pela análise dos principais componentes, sem mudanças substanciais observadas nas dimensões resultantes. A análise de componentes principais realizada separadamente em indivíduos com duração crônica (> 6 meses) e LBP aguda também resultou em composições muito semelhantes das dimensões.
Validade de Conteúdo das Dimensões Identificadas pela Análise de Principais Componentes
A análise de regressão logística identificou relações significativas entre julgamentos irritabilidade e quatro dos cinco dimensões (Tabela dos terapeutas (Tabela 7).7 ). Para as dimensões de pé, de andar, de sentar e de dobrar para a frente , quanto menor a pontuação da dimensão, mais provável é que o sujeito tenha sido julgado com LBP irritável. Considerando apenas as dimensões, a combinação do pé e pontuações de dimensão para a frente de flexão verificou-se ser mais preditiva de decisões irritabilidade dos terapeutas (estatística C = 0,70; Tabela Tabela 77 ).
Associações significativas com as decisões irritabilidade também foram encontrados para pontuação RMDQ inicial, inicial pontuação de dor de intensidade, a presença de sintomas distais, actividade física FABQ e contagens de actividade de trabalho, e, se o sujeito foi actualmente ou tinham uma história de receber benefícios de inabilidade (Tabela (Tabela7 ). 7 ). Considerando todas as variáveis, a combinação que foi mais associado com julgamentos irritabilidade dos terapeutas incluiu contagem inicial RMDQ, a presença de sintomas distais, e a flexão para a frente a classificação da dimensão (C-estatística = 0,78; Tabela Tabela 77 ).
Discussão
O julgamento do terapeuta sobre a irritabilidade de um paciente pode mudar durante um exame. O julgamento inicial é feito após o histórico médico. Este julgamento pode ser modificado dependendo do comportamento de dor do paciente durante o exame objetivo. O julgamento de irritabilidade inicial afeta o vigor do exame objetivo que o terapeuta realiza no paciente. O julgamento de irritabilidade final afeta o vigor do tratamento prescrito ao paciente. Como as decisões de irritabilidade final podem afetar a prescrição do tratamento e a prescrição do tratamento provavelmente afetará os resultados do paciente, este estudo explorou as características de medição dos julgamentos de irritabilidade final dos terapeutas.
Utilização de julgamentos de irritabilidade pelos terapeutas
A associação entre os julgamentos de irritabilidade dos fisioterapeutas e o tipo de tratamento fornecido foi incluída neste estudo para apoiar o uso dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas como critério pelo qual julgar a adequação das características de LBP para uso em uma definição operacional de irritabilidade. A relação entre os julgamentos de irritabilidade da LBP e a categoria de tratamento fornecida apoia a afirmação de que os terapeutas compreenderam e implementaram adequadamente o conceito de irritabilidade de Maitland. A aplicação do conceito de Maitland era dependente, em alguns casos, da acuidade da LBP dos sujeitos. Sullivan et al ‘ A categoria de 18 da McKenzie Approach contém tratamentos (exercícios de centralização) sugerindo que os indivíduos tratados tenha o que McKenzie marca um distúrbio 31 . Uma vez que a definição de McKenzie de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach. A definição de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach. A definição de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach.
Embora apenas uma pequena porcentagem de sujeitos tenha recebido técnicas de terapia manual (15%), os indivíduos julgados como LBP irritáveis foram mais propensos a receber essas técnicas, independentemente de o sujeito ter LBP aguda ou crônica. Enquanto 84% dos indivíduos receberam pelo menos um tratamento na categoria de alongamento ativo , se a LBP de um sujeito fosse julgada irritável, ele provavelmente receberia menos tratamentos nesta categoria, minimizando o tratamento vigoroso como Maitland recomendava. Finalmente, os indivíduos com LBP irritável aguda eram mais propensos a receber um maior número de agentes físicos, refletindo as tentativas de terapeutas para ajudar os sujeitos a controlar suas intensas queixas de dor. Todas as associações encontradas entre os julgamentos de irritabilidade dos terapeutas e as decisões de tratamento apóiam a afirmação de que os terapeutas “
Critérios Estatisticamente Gerados para uma Construção de Irritabilidade LBP
As variáveis utilizadas na análise dos principais componentes refletem os três aspectos da irritabilidade LBP da Maitland. Um agrupamento dessas variáveis em três dimensões que representam os três aspectos do conceito de irritabilidade LBP (facilidade de agravamento, gravidade e persistência da dor) de Maitland teria apoiado a consideração dessas três características independentes em uma definição operacional de irritabilidade.
A facilidade de agravamento e gravidade da LBP não foi considerada como característica independente, mas foi agrupada em uma única dimensão para cada atividade avaliada. Este achado sugere que os indivíduos com LBP facilmente agravados são susceptíveis de ter uma menor tolerância à atividade devido à LBP e que essa relação é específica da atividade. A dimensão da persistência da dor, que agrupou o comportamento de persistência da dor dos sujeitos após a sessão, a posição e a caminhada, é uma dimensão consistente com o conceito de irritabilidade de Maitland. A persistência da dor após a flexão para frente não foi incluída nesta dimensão, possivelmente porque essa atividade é fácil de evitar, tornando-se uma experiência menos comum para pessoas com LBP e menos associada à persistência da dor de outras atividades.
Os componentes da construção gerada estatisticamente levam em consideração os comportamentos de LBP dos indivíduos nas atividades diárias comuns de estar, ficar de pé, caminhar, dobrar para a frente e levantar. Essas atividades auto-relatadas estão sujeitas às percepções dos pacientes sobre suas capacidades, que nem sempre correspondem às suas verdadeiras capacidades 32 , 33 . Os terapeutas fazem dois juízos de irritabilidade durante um exame inicial: o primeiro, após a história médica (exame subjetivo), dirige o vigor do exame físico; O segundo, após o exame físico, influencia o vigor do tratamento prescrito. O primeiro julgamento de irritabilidade baseia-se principalmente no auto-relato do paciente sobre o comportamento LBP e limitações funcionais, E o segundo é influenciado pelos achados do exame físico. Incluindo os achados do exame físico em uma construção de irritabilidade, que não foi abordada neste estudo, pode mediar erros cometidos pelo auto-relato de limitações de atividade dos pacientes.
Validade do conteúdo dos critérios gerados estatisticamente
Uma vez que não existe outro padrão para a comparação de julgamentos de irritabilidade, utilizamos a associação dos julgamentos dos terapeutas de irritabilidade LBP com as dimensões identificadas pela análise dos principais componentes como evidência da validade do conteúdo para as dimensões identificadas em uma construção de medição de irritabilidade LBP. O uso dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas como critério para incluir as características de LBP em uma definição operacional para julgamentos de irritabilidade LBP é apoiado por terapeutas demonstrando confiabilidade moderada em julgamentos de irritabilidade e tomando decisões de tratamento com base em julgamentos de irritabilidade como Maitland pretendia 34 . Não esperamos uma relação extremamente forte entre os terapeutas
Uma combinação de duas dimensões (flexão para frente e em pé) foi o melhor preditor dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas nas dimensões geradas estatisticamente. Pesquisas futuras podem achar que a soma dos valores que compõem essas dimensões serve como um indicador para a irritabilidade do paciente. Por exemplo, se o sujeito pode encaminhar dobrar e permanecer durante um longo período de tempo antes do agravamento dos sintomas de LBP e se ele pode tolerar essas atividades por longos períodos de tempo, a LBP do sujeito será considerada não irritável ou de baixo irritabilidade. A soma das dimensões, sendo uma variável contínua, teria vantagens sobre o julgamento dicotômico da irritabilidade LBP (irritável versus não irritável).
Esta investigação também revelou que o RMDQ sozinho era tão preditivo dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas quanto as dimensões estatisticamente identificadas. Dada a natureza relacionada com a atividade das dimensões, não é surpreendente que uma medida de deficiência devido a LBP tenha sido encontrada para capturar o conceito de irritabilidade de Maitland, bem como as dimensões criadas neste estudo. O desenvolvimento adicional de uma construção de medição de irritabilidade deve considerar cuidadosamente o uso de medidas previamente validadas de incapacidade LBP. Essa abordagem poderia facilitar misturar o paradigma de tratamento amplamente utilizado de Maitland com práticas atuais baseadas em evidências.
Limitações e Sugestões para Pesquisa Futura
Neste estudo, apenas as medidas relatadas pelo paciente de comportamento da dor e limitações funcionais foram incluídas para consideração no desenvolvimento da construção de irritabilidade LBP. Uma vez que os terapeutas consideram o comportamento da dor e comprometimento do movimento durante o exame objetivo, estudos futuros que exploram os julgamentos de irritabilidade devem considerar esses achados além das características de LBP identificadas nesta investigação.
Este estudo também limitou os terapeutas a julgamentos dicotômicos de irritabilidade. Estudos futuros devem permitir que os terapeutas façam julgamentos de irritabilidade em uma escala ordinal. Isso fornecerá uma referência para explorar vários níveis de um espectro de irritabilidade, talvez identificando diferentes níveis de vigor do exercício para iniciar o tratamento para pacientes com diferentes apresentações clínicas de LBP.
O valor antecipado do uso de uma construção de irritabilidade LBP é que ele irá orientar empíricamente os terapeutas para prescrever programas de exercícios com um nível de vigor apropriado e, possivelmente, orientar outras decisões de tratamento também. Pesquisas adicionais são necessárias para refinar uma definição operacional de irritabilidade LBP e explorar a validade de construção de uma construção de medição de irritabilidade LBP, comparando os resultados do tratamento quando os terapeutas usam a construção para orientar as decisões de tratamento, em comparação com fornecer pacientes com um programa orientado por protocolo independentemente da inicial Apresentações LBP.
Conclusão
Apenas um dos três comportamentos de dor identificados por Maitland como apropriado para consideração em julgar a irritabilidade foi agrupado estatisticamente: persistência da dor. Os agrupamentos não foram encontrados como relacionados à facilidade de agravamento da dor e à gravidade da dor, mas estavam relacionados à atividade agravante. Alguns agrupamentos identificados estatisticamente foram associados aos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas da LBP. As características alternativas de LBP, mais notavelmente a incapacidade devido à LBP, conforme medida pelo RMDQ, também foram encontradas associadas aos julgamentos dos fisioterapeutas de irritabilidade LBP. Estudos futuros devem considerar essas características de LBP no teste do valor de uma construção de irritabilidade, uma construção que deve orientar as escolhas de tratamento de um terapeuta de forma a afetar os resultados do paciente.
Reconhecimentos
Os autores desejam reconhecer Kathy Bechtold, PT, MS; Janet Retke, PT, GCS; Lois Boulgarides, PT, DPT; Janet Yamada Soto, PT; Clare Lewis, PT, DPsy; E todos os fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia envolvidos na coleta e gerenciamento de dados.
Notas de rodapé
Apoio financeiro fornecido pelo Instituto Sutter para Pesquisa Médica e o California Physical Therapy Fund, Inc.
Suporte em espécie fornecido pela Jamba Juice Corporation, Universidade Estadual da Califórnia, Faculdade de Saúde e Serviços Humanos de Sacramento e Departamento de Fisioterapia do Centro Médico UC Davis.
REFERÊNCIAS
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