Bronquiectasia: Definição, Fisiopatologia e Manejo Fisioterapêutico

Bronquiectasia: Definição, Fisiopatologia e Manejo Fisioterapêutico

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Definição

A bronquiectasia é uma doença pulmonar obstrutiva que resulta da presença de secreções inflamatórias crônicas e micróbios, levando à dilatação e distorção permanente das paredes das vias aéreas, além de infecções recorrentes [1] . Está associada a exacerbações agudas frequentes, que são um preditor independente de declínio progressivo da função respiratória e pior prognóstico [2]

Mecanismo de Lesão / Processo Patológico

Bronquiectasia é a dilatação crônica irreversível dos brônquios nos pulmões. Segue-se uma infecção pulmonar grave ou aspiração. É mais comum em condições como Fibrose Cística , Artrite Reumatóide , Imunodeficiência, síndrome de Young e Aspergilose Broncopulmonar Alérgica , e após doenças da infância, como coqueluche, tuberculose e sarampo. A bronquiectasia que não está associada à Fibrose Cística é conhecida como Brochiectasia não CF [2]

[3]

Anatomia clinicamente relevante

Bronquiectasia envolve inflamação das paredes das vias aéreas, especificamente as paredes dos brônquios [4] . As paredes das vias aéreas são os “tubos” que saem da boca e do nariz e vão até o pulmão. A principal área afetada na bronquiectasia é o brônquio [4] . A traqueia se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo, que depois se dividem em brônquios secundários; um para cada lobo do pulmão [5] . Eles então se dividem em brônquios terciários; um para cada segmento broncopulmonar [5] . Para anatomia mais detalhada, veja Anatomia do Pulmão

Os cílios também são danificados em bronquiectasias. Os cílios alinham as vias aéreas e estão ligados ao epitélio. Eles são semelhantes a pêlos com minúsculos ganchos na ponta para agarrar o muco e ajudar a mover o muco até a garganta [4] .

Epidemiologia

É subestimado na prevalência, incidência e morbidade, porque os sintomas são frequentemente atribuídos ao tabagismo. Um estudo de Hill [6] descobriu que uma em cada 1.000 pessoas no Reino Unido tem bronquiectasia, com mortes associadas aumentando a uma taxa de aproximadamente 3% ao ano na Inglaterra e no País de Gales [7] . Embora a taxa geral de mortalidade esteja aumentando nesses países, as taxas em grupos mais antigos estão aumentando, enquanto as taxas nos grupos mais jovens estão diminuindo [7] . Uma quantidade desproporcional de casos encontrados em países em desenvolvimento e em populações aborígines em comunidades afluentes [8] . Em algumas populações, uma melhoria no status socioeconômico, na habitação e na educação pode melhorar a saúde geral e reduzir a incidência de infecções respiratórias e o desenvolvimento de bronquiectasias [8] .

Etiologia

A causa é desconhecida em 50% dos casos, mas tem sido associada à doença inflamatória intestinal, artrite reumatóide e em 29-50% dos pacientes, DPOC [9] . Existem várias condições associadas com bronquiectasia incluindo; fibrose cística, discinesia ciliar primária, tuberculose pulmonar, aspergilose broncopulmonar alérgica, doenças reumatoides, lúpus eritematoso sintomático, imunodeficiência, infecção respiratória grave na infância e exposição a corpo estranho ou substância corrosiva [4] . Também foi ligado a uma deficiência de x1-antitripsina [4] . A bronquiectasia tende a predispor os pacientes a infecções pulmonares adquiridas e congênitas [4] .

Fisiopatologia

O processo começa com danos inflamatórios nas paredes brônquicas, que estimulam a formação de excesso de muco espesso [4] . O ambiente quente e úmido dos pulmões se combina com o muco para causar mais inflamação e obstrução, criando um excelente ambiente para infecção [4] . O muco espesso esmaga os cílios e causa mais danos. A resposta imune libera substâncias químicas inflamatórias tóxicas (isto é, neutrófilos), além de levar a fibrose e broncoespasmo, se persistente [4] .

Procedimentos de diagnóstico

Atualmente, uma tomografia computadorizada de alta resolução é o padrão ouro para o diagnóstico de bronquiectasias [4] . Traçados paralelos e sombras de anel podem estar presentes na varredura, indicando paredes espessas das vias aéreas e vias aéreas dilatadas, respectivamente [4] . Também pode haver “sombras de dedo de luva”, que são projeções semelhantes a dedos que representam os brônquios dilatados preenchidos com secreções solidificadas [4] .
A espirometria simplesmente identificará se há obstrução das vias aéreas, mas isso pode ser indicativo de muitas outras doenças [4] .
A microbiologia também pode ser usada para identificar as bactérias presentes durante uma exacerbação [4] . Uma amostra de escarro é expelida e os resultados são retornados com a incidência de colonização bacteriana medida [4] .

Manifestações clínicas

Como os delicados cílios são frequentemente danificados devido à presença de muco espesso, as quantidades volumosas de expectoração formadas não podem ser eficientemente eliminadas [4] . Estas secreções levarão à produção de sibilos, estalos grosseiros e guinchos à ausculta. Muitas vezes, os pacientes também apresentam disfunção muscular devido à inflamação, anormalidades nas trocas gasosas, inatividade, desnutrição, hipóxia e medicações [10] . A dispneia ao esforço parece ser uma manifestação clínica importante, uma vez que é experimentada por três dos quatro pacientes. Outras manifestações físicas incluem dor no peito, ronco, baqueteamento digital, fadiga, tosse persistente, infecção recorrente e perda de apetite [4] . A incontinência de esforço também pode ser resultado do excesso de tosse. As bronquiectasias tendem também a apresentar manifestações psicológicas, como ansiedade, depressão, redução da confiança, relacionamentos alterados e afastamento do trabalho [4] .
As exacerbações podem ocorrer várias vezes ao ano e são identificadas por quatro ou mais dos seguintes sinais e / ou sintomas: alteração na expectoração, aumento da dispneia, aumento da tosse, febre maior que 38 °, aumento da pieira, diminuição da tolerância ao exercício, fadiga, letargia e sinais radiográficos de uma nova infecção [4] .

Fisioterapia e Outras Gerências

A chave para o manejo da bronquiectasia é através da educação e do gerenciamento sistêmico. Atualmente, os antibióticos são usados ​​no primeiro sinal de mudança na coloração da expectoração [4] e o uso prolongado de antibióticos é recomendado para pessoas que experimentam 3 ou mais exacerbações por ano [11] . Como os antibióticos não ajudam na inflamação persistente das vias aéreas, os esteróides inalatórios são tomados como antiinflamatórios e diminuem a produção de escarro [4] . Os broncodilatadores tendem a ajudar pacientes que também têm DPOC e asma coexistentes [11] . Uma revisão e um estudo controlado constataram que muitas pessoas com bronquiectasia também têm deficiência de vitamina D e a prescrição de vitamina D pode ter um papel anti-inflamatório e anti-infeccioso [12][13] .

Fisioterapia tem um papel muito valioso em ajudar com sintomas de bronquiectasia. Como a depuração mucociliar é reduzida a cerca de 15% do normal, os pacientes tendem a tossir mais [4] . Os tratamentos de fisioterapia visam ajudar na eliminação de secreções, controlando a fadiga induzida pelo esforço de eliminação ineficaz e aumento da tosse. Os tratamentos mais comuns e eficazes são:

  • O Ciclo Ativo da Técnica de Respiração (ACBT) é uma técnica comumente ensinada e é freqüentemente usada com drenagem postural e drenagem manual [14] . Sua finalidade é soltar e limpar o excesso de secreção pulmonar, melhorar a eficácia da tosse e melhorar a ventilação e a função pulmonar. Consiste em 3 etapas principais:
    • Controle de Respiração
    • Exercícios Respiratórios Profundos ou Exercícios de Expansão Torácica
    • Técnica de expiração forçada ou exalada (FET) [15]
  • Técnica de expiração forçada, às vezes chamada de huff. Faz parte do ACBT, mas pode ser usado sozinho. Um huff é muito eficaz na limpeza de secreções, especialmente quando combinado com outras técnicas de limpeza das vias aéreas. [16]
  • A Terapia Manual é uma técnica popular de tratamento e é frequentemente usada quando o paciente está cansado ou experimentando uma exacerbação dos sintomas. Ele descreve técnicas que envolvem forças externas na parede torácica para soltar o muco e incluem qualquer combinação de percussão , agitação, ressalto, vibrações e sobrepressão [17] . Devido à natureza da técnica, é contraindicado em pacientes que estejam tomando anticoagulantes ou que tenham osteoporose [18] . O objetivo do tratamento é:
    • Solte as secreções
    • Reduzir a fadiga
    • Aumentar a eficácia de outras técnicas de tratamento
  • A Drenagem Postural (ou drenagem postural modificada) é um tratamento eficaz que incorpora técnicas assistidas pela gravidade para ajudar a limpar as secreções de segmentos específicos dos pulmões, e freqüentemente requer a inclinação da cabeça para limpar as secreções dos lobos médio e inferior. A DP é comumente usada em conjunto com outras técnicas como ACBT, percussão, tosse ou huffing e estudos descobriram que o uso da PD com essas técnicas produziu uma quantidade maior de escarro [19][20] . Embora a DP seja eficaz na depuração de secreções, é demorada e, muitas vezes, menos tolerada do que as técnicas realizadas na sessão [20] . Onde a inclinação da cabeça é contraindicada ou não tolerada, então posições de drenagem postural modificada (mPD) podem ser usadas em vez disso e nos casos em que a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está presente e exacerbada mesmo quando usando PD modificada, então é sugerido usar uma técnica que pode ser realizada em sessão.
  • A drenagem autogênica é uma técnica que utiliza o controle da respiração para limpar as secreções das vias aéreas. O objetivo é variar a profundidade, a velocidade e a localização dos volumes pulmonares durante a respiração para mover as secreções das vias aéreas menores para as vias aéreas maiores, facilitando a expectoração. Consiste em três fases:
    1. Fase de mobilização (descolar) – envolve respirar tanto ar dos pulmões quanto possível e resistir ao impulso de tossir. Durante esta fase, crepitações podem ser ouvidas.
    2. Fase de coleta – conforme as secreções ficam mais altas, a velocidade e a profundidade das respirações mudam, a velocidade de expirar é mais rápida (mas não muito rápida para estimular a tosse) e é sentida mais no meio do peito. Isso auxilia o movimento de secreções das vias aéreas menores para as vias aéreas maiores.
    3. Fase de limpeza – à medida que as secreções ficam mais altas, o objetivo agora é respirar profundamente, lenta e profundamente, seguido de uma respiração acelerada. Suprima a vontade de tossir e, após três respirações profundas, expelir as secreções. Muitas vezes o huff é suficiente para limpar as secreções, mas se elas são ineficazes, esta é a fase em que a tosse pode ser eficaz na limpeza das secreções.
  • A Pressão Expiratória Positiva (PEP) é uma técnica que descreve a respiração contra a resistência e pode ser realizada através de um dispositivo ou contra os lábios franzidos. É uma técnica recomendada quando outras técnicas não são eficazes ou são contraindicadas; Verificou-se que não tem efeito adverso da DRGE. [21] O aumento da pressão cria pressão de retorno nas vias aéreas durante a expiração. Isso pode causar acúmulo de gás por trás do muco, aumentando temporariamente a capacidade funcional e melhorando a eliminação do muco. [22]

A oscilação da parede torácica de alta freqüência é obtida com o uso de um colete que emula a fisioterapia respiratória. O colete aplica pulsos de ar de pressão positiva para o peito que provoca vibrações que afrouxam e muco fino, isso juntamente com uma tosse intermitente ou huff ajuda com a depuração das secreções. Este dispositivo permite que as pessoas realizem a terapia em seu próprio tempo, permitindo-lhes algum controle e menos dependência de outras pessoas.

Ventilação percussiva intrapulmonar é outra técnica que depende de um dispositivo para auxiliar na limpeza das secreções. Um ventilador percussivo intrapulmonar (IPV) é uma máquina que fornece rajadas de ar curtas através de um bocal que vibra as paredes das vias aéreas [23] . É indicado para uso em curto prazo quando outras técnicas são contraindicadas ou se mostraram ineficazes.

Respiração de Pressão Positiva Intermitente i (IPPB), é uma peça de equipamento cara [24] e é usada apenas quando todas as outras técnicas de limpeza se mostraram ineficazes [11] . É comumente visto em Cuidados Intensivos e dá uma pressão positiva à medida que o paciente inspira e, durante a expiração, cria pressão negativa, tornando a tosse mais forte e mais eficaz.

O exercício físico é recomendado para condições respiratórias, incluindo bronquiectasias, com o objetivo de melhorar a capacidade aeróbica, a aptidão física e a resistência. Um estudo de Lee et al concluiu que o exercício resultou em melhorias a curto prazo e teve um impacto na dispneia e fadiga, e resultou em menos exacerbações ao longo de um período de 12 meses [25] .

Medidas de resultado

A fim de avaliar a eficácia do tratamento e as mudanças na qualidade de vida, os pacientes podem preencher um Questionário Respiratório de St. George (SGRQ) [4] . O SGRQ é um questionário comumente usado para medir a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com condições respiratórias [26] .

Referências

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  3. salamhossein. ↑ salamhossein. Bronquiectasia Animação – O que é bronquiectasia? Video.mp4. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DuNeprw1rsgE https://www.youtube.com/watch?v=uNeprw1rsgE” acesso em>
  4. Hough A. Physiotherapy in Respiratory and Cardiac Care: an evidence-based approach. 00 4,004,014,024,034,044,054,064,074,084,094,104,114,124,134,144,154,164,174,184,194,204,214,22 Hough A. Fisioterapia em Cuidados Respiratórios e Cardíacos: uma abordagem baseada em evidências. 4 ed. Hampshire: Cengage Learning EMEA, 2014.
  5. Palastanga N, Soames R. Anatomy and human movement: structure and function. ↑ 5.05.1 Palastanga N, Soames R. Anatomia e movimento humano: estrutura e função. 6 ed. Nova Iorque: Churchill Livingstone; 2012
  6. Hill AT, Welham S, Reid K, Bucknall CE. ↑ Colina AT, Welham S, Reid K, Bucknall CE. Bronquiectasia nacional da British Thoracic Society audita 2010 e 2011. Tórax 2012; 1: 1-3.
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  8. Chang AB, Marsh RL, Vaughan-Smith HC, Hoffman LR. ↑ 8,08,1 Chang AB, Marsh RL, Vaughan-Smith HC, Hoffman LR. Medicamentos emergentes para bronquiectasia. Informa healthcare 2012; 17: 361-378.
  9. Goeminne P, Dupont L. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: Diagnosis and management in the 21st century. ↑ Goeminne P, Dupont L. Bronquiectasia não-fibrose cística: Diagnóstico e tratamento no século XXI. Postgrad Med J 2010; 86: 493-501.
  10. Ozalp O, Inal-Ince D, Calik E, Vardar-Yagli N, Saglam M, Savci S, et al. ↑ Ozalp O, Inal-Ince D, Calik E, N Vardar-Yagli, Saglam M, Savci S, et al. Características extrapulmonares da bronquiectasia: função muscular, capacidade de exercício, fadiga e estado de saúde. Medicina Respiratória Multidisciplinar 2012; 7: 1-6.
  11. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, De Soyza A, Elborn JS, Floto RA, Grillo L, Gruffydd-Jones K, Harvey A, Haworth CS, Hiscocks E. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. ↑ 11,011,111,2 Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, De Soyza A, JS Elborn, Floto RA, Grillo L, Gruffydd-Jones K, Harvey A, Haworth CS, Hiscocks E. British Thoracic Society Diretriz para bronquiectasia em adultos. Tórax. 2019 1 de janeiro; 74 (Supl 1): 1-69.
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  13. Chalmers JD, McHugh BJ, Docherty C, Govan JR, Hill AT. ↑ Chalmers JD, McHugh BJ, Docherty C, Govan JR, Hill AT. A deficiência de vitamina D está associada à colonização bacteriana crônica e à gravidade da doença nas bronquiectasias. Tórax. 1 de janeiro de 2013; 68 (1): 39-47.
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  19. Ramos EM, Ramos D, Moreira GL, Macchione M, Guimarães ET, Rodrigues FM, de Souza AA, Saldiva PH, Jardim JR. ↑ Ramos EM, Ramos D, Moreira GL, Macchione H, Braga ET, Rodrigues FM, de Souza AA, PH Saldiva, Jardim JR. Propriedades viscoelásticas do muco brônquico após fisioterapia respiratória em indivíduos com bronquiectasia. Cuidados Respiratórios 2015 1 de maio; 60 (5): 724-30.
  20. Flude LJ, Agent P, Bilton D. Chest physiotherapy techniques in bronchiectasis. ↑ 20,020,1 Flude LJ, Agente P, Bilton D. Técnicas de fisioterapia respiratória em bronquiectasias. Clínicas em medicina no peito. 1 de junho de 2012; 33 (2): 351-61.
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  23. Paneroni M, Clini E, Simonelli C, et al. ↑ Paneroni M, Clini E, Simonelli C, et al. Segurança e eficácia da ventilação percussiva intrapulmonar a curto prazo em pacientes com bronquiectasia. Respir Care 2011; 56: 984-8.
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  26. Ferrer M, Miravitlles M, Villasante C, Alonso J, Sobradillo V, Gabriel R, et al. ↑ Ferrer M, M Miravitlles, Villasante C, Alonso J, V Sobradillo, Gabriel R, et al. Interpretação dos escores de qualidade de vida do St George’s Respiratory Questionnaire. Eur Respir J 2002; 19 (3): 405-13.

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Fontes consultadas

Abordagens Comportamentais para o Tratamento da Dor

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Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)

Seja avaliando ou tratando síndromes de dor aguda ou crônica , o manejo da dor deve incluir uma abordagem biopsicossocial. A avaliação pode incluir um exame conjunto e funcional focalizado, incluindo áreas mais globais de comprometimento (ou seja, marcha, equilíbrio e resistência) e incapacidade. [1]

A terapia comportamental cognitiva (TCC) pode ser descrita como o tratamento psicológico “padrão ouro” para indivíduos com uma ampla gama de problemas de dor. Pode ser usado sozinho ou em conjunto com tratamentos médicos ou interdisciplinares de reabilitação.

A dor crônica se destaca como a condição mais comum tratada com TCC. A razão para isso, como o Institute of Medicine (2011) explica, é porque a dor crônica é uma condição influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais e é idealmente administrada por tratamentos que abordam não apenas suas causas biológicas, mas também suas causas psicológicas e sociais. influências e conseqüências. [2] Desde a introdução do modelo biopsicossocial, o tratamento da dor crônica tornou-se multimodal e multidisciplinar, com ênfase em uma gama de estratégias que visam maximizar a redução da dor, melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde, independência e mobilidade, melhorando o bem-estar psicológico. ser e prevenir a disfunção secundária. [3]

Com o passar do tempo, um paciente com dor pode desenvolver comportamentos, tais como catastrofização dor (ampliação da ameaça de, ruminação sobre, e percebida incapacidade para lidar com a dor), bem como o medo-evitação (evitação actividade devido ao medo de aumento dor ou dano corporal), que consistentemente foram encontrados para ser associado com maior disfunção física e psicossocial, mesmo depois de controlar os níveis de dor e depressão (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith e Haythornthwaite, 2011; Quartana, Campbell, & Edwards, 2009; Gatchel et al., 2007; Leeuw et al., 2007). Muitos indivíduos com dor crônica têm transtornos de humor, ansiedade e sono (Alsaadi, McAuley, Hush e Maher, 2011; Demyttenaere et al., 2007; Gore, Sadosky, Stacey, Tai e Leslie, 2012; Tsang et al., 2008), e a TCC também pode ser usada para tratar essas condições. [2]

CBT na prática

Não existe um protocolo padrão para terapia cognitivo-comportamental. Varia em número de sessões e técnicas específicas que freqüentemente incluem treinamento de relaxamento, definição e trabalho em direção a metas comportamentais (tipicamente incluindo aumentos sistemáticos de exercícios e outras atividades), ativação comportamental, orientação no ritmo de atividades, treinamento para solução de problemas e reestruturação cognitiva (Thorn, 2004; Turner & Romano, 2001). [2]

Atualmente, a TCC é o tratamento psicológico predominante para indivíduos com condições de dor crônica, como lombalgia , cefaleia, artrite, dor orofacial e fibromialgia . A TCC também tem sido aplicada à dor associada ao câncer e ao seu tratamento. [2] Embora não haja cura, uma combinação de terapias psicológicas e físicas parece oferecer benefícios significativos. Quando a dor persiste apesar do tratamento médico, como é o caso das síndromes de dor crônica, as questões tornam-se ainda mais complexas. Uma pessoa que tem dor, especialmente em movimento, tende a evitar fazer coisas que provocam seus sintomas. Eles descansam, mas infelizmente isso não é um tratamento útil, pois leva à rigidez e fraqueza secundárias, causando piora dos sintomas que o indivíduo está tentando evitar. A incapacidade de funcionar leva a uma perda de papel e auto-estima com a progressiva intrusão de outros problemas, como dificuldades financeiras e relacionamentos tensos. Em essência, as abordagens cognitivas comportamentais visam melhorar a maneira como um indivíduo gerencia e lida com sua dor, em vez de encontrar uma solução biológica para a patologia putativa. Com instruções apropriadas em várias técnicas de estimulação, terapia cognitiva para ajudar a identificar padrões de pensamentos negativos e desenvolvimento de desafios efetivos, alongamentos e exercícios para melhorar a função física, planejamento cuidadoso de tarefas e atividades diárias e o uso criterioso de treinamento de relaxamento, muitos as pessoas acham que o tratamento lhes permite retomar o controle de suas vidas, fazer mais e se sentir melhor. [4]

Enquanto os elementos cognitivos do programa são geralmente abordados por psicólogos, outros funcionários trabalhando ao lado, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e médicos, são obrigados a melhorar sua compreensão psicológica e habilidades para que possam contribuir para o programa de tratamento. Por exemplo, um programa de exercícios dirigido por um fisioterapeuta adotará uma abordagem cognitiva ao averiguar os medos e crenças da pessoa sobre o movimento ou atividade que estão realizando. Freqüentemente, isso demonstrará que a cautela da pessoa está relacionada ao medo de danos. Tal abordagem moverá a pessoa física e psicologicamente de uma maneira que a coerção sozinha jamais alcançará. [4]

Terapia Funcional Cognitiva (CFT)

O sistema integrado dentro do sistema de classificação de Quebec (Spitzer, 1987) e representa uma abordagem de raciocínio clínico centrada no paciente multinível para classificar amplamente e direcionar o tratamento para pacientes com dor nas costas é chamado de ‘terapia funcional cognitiva’ baseada em classificação (CB-CFT). Ela desafia diretamente esses comportamentos de maneira cognitiva integrada, funcionalmente específica e graduada.

Terapia funcional cognitiva (CFT) é uma abordagem centrada no cliente para gestão que visa as crenças, medos e comportamentos associados (movimento e estilo de vida) de cada indivíduo com dor nas costas. [5] Esta abordagem concentra-se em mudar crenças do paciente, confrontando seus medos, educando-os sobre mecanismos de dor, aumentando a atenção plena no controle de seu corpo durante tarefas funcionais provocantes de dor, treinando-os para reduzir a atividade muscular excessiva do tronco e mudando comportamentos relacionados à dor. movimentos e posturas.

  • Isso leva a pessoa a ter consciência de que a dor não é um reflexo do dano – mas sim um processo em que a pessoa fica presa em um ciclo vicioso de dor e incapacidade. [6]
  • É fortemente comportamentalmente orientada e explora diferentes opções de movimento usando feedback visual para que as pessoas restabeleçam seus esquemas corporais e reaprendam os blocos básicos do movimento normal relaxado.
  • Ele capacita a pessoa a fazer as mesmas coisas que eles temem e / ou evitam, mas de maneira relaxada e normal.
  • Condiciona-os se forem fracos.
  • Isso os motiva a se envolver com exercício e vida ativa com base em suas preferências e objetivos. [5]

[7]

Essa abordagem é ótima para o manejo de desordens crônicas, pois visa construir autoeficácia, confiança e adaptabilidade, ao mesmo tempo em que proporciona esperança e oportunidade de mudança para a pessoa com dor de uma maneira centrada na pessoa. [5]

CFT na prática

A intervenção CFT inclui uma entrevista abrangente, um-a-um, que envolve ouvir a história completa do paciente sobre sua dor e é direcionada para atender às necessidades individuais dos pacientes, bem como atender aos requisitos de exame físico pelo fisioterapeuta do tratamento. O paciente é encorajado a discutir seu nível de medo da dor e evitar atividades, trabalho e engajamento social. Então, suas crenças e objetivos em relação ao manejo de seu transtorno serão verificados. O exame físico envolve análise das principais deficiências funcionais do paciente (por exemplo, movimentos provocativos, temidos e / ou evitados pela dor e tarefas funcionais), a fim de identificar comportamentos mal-adaptativos que incluem proteção muscular, movimentos e posturas anormais, padrões evitativos e dor. comportamentos. Eles também serão avaliados quanto ao nível de controle e consciência corporal (percepção do corpo), bem como a capacidade de relaxar os músculos do tronco e normalizar os comportamentos posturais e de movimento causadores da dor, e o efeito disso na dor. [6]

[8]

Educação Terapêutica Neurocientífica (TNE)

A medicina tradicional está fortemente enraizada em um modelo biomédico, que assume que a lesão e a dor são o mesmo problema. Portanto, um aumento na dor significa aumento da lesão tecidual e aumento dos problemas teciduais levam a mais dor. Este modelo (chamado de modelo cartesiano de dor) tem mais de 350 anos e está incorreto. [9] Palavras como “abaulamento”, “hérnia”, “ruptura” e “ruptura” aumentam a ansiedade e tornam as pessoas menos interessadas em movimento, o que é essencial para a recuperação. Isto é especialmente importante quando a dor persiste por longos períodos. A maioria dos tecidos no corpo humano se curam entre 3-6 meses, mas agora está bem estabelecido que a dor contínua é mais devido a um sistema nervoso sensível. Em outras palavras, o sistema de alarme do corpo permanece ativado mesmo depois de os tecidos terem cicatrizado. [9]

Nos últimos 10 anos, uma equipe de pesquisa do Instituto Internacional de Coluna e Coluna e do Grupo de Pesquisa em Neurociência Terapêutica explorou uma dessas possíveis causas e colocou em prática uma variedade de projetos de pesquisa voltados para ensinar às pessoas mais sobre a dor. Aprender os processos biológicos da dor é chamado de educação em neurociência (a ciência dos nervos). [9]

A educação neurocientífica terapêutica (TNE) tem se mostrado eficaz no tratamento de condições de dor musculoesquelética, principalmente crônicas. [10] Pesquisas emergentes mostram que explicar aos pacientes sua experiência com a dor de uma perspectiva biológica e fisiológica de como o sistema nervoso / cérebro processa a dor [11] permite que eles produzam algumas mudanças impressionantes imediatas e de longo prazo, como …

  • Diminuição da dor
  • Função melhorada
  • Medo diminuído
  • Mais pensamentos positivos sobre a dor
  • Maior conhecimento sobre dor
  • Movimento melhorado
  • Melhor funcionamento muscular
  • Menos dinheiro gasto em exames médicos e tratamentos
  • Aumento da calma do cérebro (como visto em exames cerebrais)
  • Maior disposição para fazer exercícios muito necessários [9]

TNE na prática

A Educação Neurocientífica Terapêutica altera a percepção de dor do paciente. Com o TNE, o paciente entende que a dor pode não representar corretamente a saúde do tecido, mas pode ser mais devido aos nervos extra-sensíveis. Em termos simples, eles entendem que podem ter um problema de dor e não um problema de tecido. Essa visão neurocientífica dos nervos sensíveis versus lesão tecidual permite uma visão nova e compreensível dos tratamentos destinados a aliviar a sensibilidade nervosa, como exercícios aeróbicos, terapia manual, relaxamento, respiração profunda, higiene do sono, dieta e muito mais.

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[12]

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É importante ressaltar que uma abordagem multidisciplinar do gerenciamento da dor proporciona benefícios aos pacientes, aos profissionais de saúde e à sociedade como um todo. A integração de múltiplas modalidades de tratamento, incluindo terapia de modificação comportamental, resultou em melhorias consideráveis ​​para pacientes que sofrem de dor crônica em termos de redução do uso de medicamentos, melhora da capacidade funcional, aumento da probabilidade de retorno ao trabalho, melhoria da qualidade do atendimento e satisfação do paciente, além de reduzir os custos com a saúde [Cassisi et al. 1989; Deardorff et al. 1991; Kames et al. 1990; Flor et al. 1992; Chen 1996; Luk et al. 2010]. [3]

Referências

  1. Steven P. Stanos, James McLean, Lynn Rader. ↑ Steven P. Stanos, James McLean, Lynn Rader. Abordagem de Reabilitação da Medicina Física à Dor. Medical Clinics of North America, volume 91, edição 1, páginas 57-95. 2007
  2. Dawn M. Ehde, Tiara M. Dillworth, and Judith A. Turner. ↑ 2.02.12.22.3 Amanhecer M. Ehde, Tiara M. Dillworth e Judith A. Turner. Terapia Cognitivo-Comportamental para Indivíduos com Dor Crônica – Eficácia, Inovações e Diretrizes para Pesquisa. Universidade de Washington. Fevereiro a março de 2014
  3. J.Pergolizzi. ↑ 3,03,1 J.Pergolizzi. Rumo a uma abordagem de equipe multidisciplinar no gerenciamento da dor crônica. Livro PDF disponível em www.pae-eu.eu
  4. C.Pither. ↑ 4,04,1 C.Pither. Abordagens comportamentais cognitivas para a dor crónica. Disponível em www.wellcome.ac.uk/en/pain/microsite/medicine3.html
  5. Classification based cognitive functional therapy for back pain. ↑ 5.05.15.2 Terapia funcional cognitiva baseada em classificação para dor nas costas. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.bodyinmind.org/classification-based-cognitive-functional-therapy-for-back-pain/ http://www.bodyinmind.org/classification-based-cognitive-functional-therapy-for-back-pain/“>
  6. M. O’Keeffe, H. Purtill, N. Kennedy, P. O’Sullivan, W. Dankaerts, A. Tighe, L. Allworthy, L. Dolan, N. Bargary, K. O’Sullivan. ↑ 6,06,1 M. O’Keeffe, H. Purtill, N. Kennedy, P. O’Sullivan, W. Dankaerts, A. Tighe, L. Allworthy, L. Dolan, N. Bargary, K. O’Sullivan.

    7. Terapia funcional cognitiva individualizada comparada com uma aula combinada de exercício e educação para a dor em pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo de protocolo para um estudo controlado randomizado multicêntrico.fckLRBMJ Open 2015; 5: 6 e007156 doi: 10.1136 / bmjopen-2014-007156

  7. Bodylogicphysio’s channel. ↑ canal de Bodylogicphysio. Terapia Funcional Cognitiva com o Professor Peter O’Sullivan. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DySJ5O2NnnuE https://www.youtube.com/watch?v=ySJ5O2NnnuE“>
  8. Pain-Ed.com. ↑ Pain-Ed.com.

    9. Pode CFT (Terapia Funcional Cognitiva) trabalhar na prática clínica típica – falando com os médicos. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3Djgwg-CD_Q8A https://www.youtube.com/watch?v=jgwg-CD_Q8A“>

  9. Therapeutic Neuroscience Education: Teaching People About Pain. ↑ 9,09,19,29,3 Educação Terapêutica Neurocientífica: Ensinando Pessoas Sobre a Dor.

    10. Instituto de Dor Crônica. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.instituteforchronicpain.org/treating-common-pain/what-is-pain-management/therapeutic-neuroscience-education http://www.instituteforchronicpain.org/treat-common-pain/what-is-pain-management/therapeutic-neuroscience-education“>

  10. A. Louw, Emilio J. Puentedura, I. Diener & Randal R. Peoples. ↑ A. Louw, Emilio J. Puentedura, I. Diener & Randal R. Peoples.

    11. Educação pré-operatória em neurociência terapêutica para radiculopatia lombar: relato de ressonância magnética de um único caso. Teoria e Prática de Fisioterapia: Um Jornal Internacional de Fisioterapia. Volume 31, edição 7, 2015

  11. A. Louw. Lou A. Louw. Educação Terapêutica Neurocientífica: Ensinando Pessoas Sobre A Dor. Academia Americana de Gestão da Dor. Setembro de 2014
  12. Tim Irving. ↑ Tim Irving. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 1 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DQLpU4exl35g https://www.youtube.com/watch?v=QLpU4exl35g“>
  13. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    14. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 2 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DEQuUVX5gURU https://www.youtube.com/watch?v=EQuUVX5gURU“>

  14. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    15. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 3 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DdicRtoUQEAU https://www.youtube.com/watch?v=dicRtoUQEAU“>

  15. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    16. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 4 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DxEaCZbX1HDs https://www.youtube.com/watch?v=xEaCZbX1HDs“>

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Fontes consultadas

Drenagem Autogênica: Técnica de Higiene Brônquica

Drenagem Autogênica: Técnica de Higiene Brônquica

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História de fundo

Quem desenvolveu isso?

A drenagem autogênica foi desenvolvida na Bélgica no final da década de 1960 por Chevaillier. Durante os anos 80, utilizado em toda a Europa para tratar pacientes asmáticos que haviam sofrido retenção de secreções no peito e dificuldade em limpar as secreções. [1]

Aqui você pode ver o vídeo de instruções clicando neste link [1]

<a rel="nofollow" class="external free" href="http://bronchiectasis.com.au/resources/videos/autogenic-drainage http://bronchiectasis.com.au/resources/videos/autogenic-drainage” id=”cite_ref-:0_1-2″>[1]

O que é drenagem autogênica?

Drenagem Autogênica (AD), é uma técnica de limpeza das vias aéreas que é caracterizada pelo controle da respiração, onde o indivíduo tem como objetivo ajustar a taxa, profundidade e localização dos volumes pulmonares durante a respiração [2] . A DA baseia-se em uma série de princípios fisiológicos que permitem que o paciente atinja um regime de depuração das vias aéreas independente adaptado à sua patologia e função pulmonar individuais [3] . O objetivo geral da DA é alcançar o mais alto fluxo de ar expiratório possível em diferentes gerações dos brônquios simultaneamente com uma expiração ativa, mas não forçada. As secreções são sistematicamente transportadas das vias aéreas periféricas para as mais centrais, respirando em volumes pulmonares mais baixos no volume de reserva expiratório (VRE), através de volumes pulmonares progressivamente maiores no volume de reserva inspiratório (VRI) [4] . Chevaillier descreveu anteriormente essas três fases como “descolar”, “coletar” e “evacuar”. Hoje em dia, essas fases não são vistas como separadas, ao contrário, elas se misturam umas às outras.

Ele usa a respiração em diferentes volumes pulmonares para soltar, mobilizar e mover as secreções em três estágios em direção às vias aéreas centrais maiores. (Figura 1)

Consiste em três etapas: (fig.2)

Estágio 1 : – Solte as secreções – respire tanto ar do seu peito, então você pode respirar fundo, usando sua barriga, sentindo sua respiração na parte inferior do peito. Você pode ouvir as secreções começarem a crepitar. Resista a qualquer desejo de tossir.

Afrouxar as secreções periféricas respirando a baixos volumes pulmonares (movimento lento e profundo do ar)

Repita por pelo menos 3 respirações.

Estágio 2 : – Colete secreções – à medida que o crepitar das secreções começa a aumentar a mudança para respirações de tamanho médio. Sinta a respiração mais no meio do peito.

Repita por pelo menos 3 respirações.

Coletar secreções das vias aéreas centrais respirando em volumes pulmonares baixos a médios (movimento de ar lento e médio)

Estágio 3 : – Evacue as secreções – quando os estalos ainda estiverem mais altos, faça respirações longas, lentas e completas até o máximo possível.

Repita por pelo menos 3 respirações.

Expulsar secreções das vias aéreas centrais respirando em volumes pulmonares médios a altos (movimentos de ar raso) [5]

A velocidade ou a força do fluxo de ar expiratório deve ser ajustada em cada nível de inspiração, de modo que o fluxo de ar mais alto possível seja atingido nessa geração de brônquios, sem ser alto o suficiente para causar o colapso das vias aéreas durante a tosse. A drenagem autogênica não utiliza as posições de drenagem postural , mas é realizada enquanto se senta na posição vertical.

Justificativa por trás da técnica de drenagem autogênica

A justificativa para a técnica é a geração de forças de cisalhamento induzidas pelo fluxo de ar. A velocidade do fluxo expiratório pode mobilizar as secreções, cortando-as das paredes brônquicas e transportando-as das vias aéreas periféricas para as centrais.

Como fazer isso ?

Postura (Fig.3)

Escolha uma posição estimuladora da respiração como sentar ou reclinada [6] . Relaxe, com o pescoço levemente estendido.

  1. Limpe o nariz e a garganta soprando o nariz e bufando.
    Inspirando
  2. Inspire lentamente pelo nariz para manter as vias aéreas superiores abertas. Use o diafragma e / ou o abdômen, se possível.
  3. Primeiro respire fundo, segure por um momento. Respire por todo o tempo que puder. Agora você está com volume pulmonar baixo. Veja a imagem abaixo. O tamanho da respiração e o nível em que você respira dependem de onde o muco está localizado.
  4. Tome um pequeno a respiração normal em e pare. Prenda a respiração por cerca de 3 segundos. Todas as vias aéreas superiores devem ser mantidas abertas. Isso melhora o enchimento uniforme de todas as partes do pulmão. A pausa permite que o ar fique atrás do muco.
    Expirando
  5. Expire pela boca. Mantenha as vias aéreas superiores abertas. Esta é a sua glote, garganta e boca. Respirar é feito de uma maneira suspira. Quando você forçar a respiração, as vias aéreas podem entrar em colapso. Você vai ouvir um chiado.
  6. No nível respiratório baixo, use os músculos abdominais. Esprema todo o ar até que você não possa mais respirar.
  7. Você ouve o muco chocalhando nas vias respiratórias ao respirar da maneira certa. Coloque a mão na parte superior do tórax e sinta o muco vibrando. Altas freqüências significam que o muco está nas pequenas vias aéreas. Baixas freqüências significam que o muco está nas grandes vias aéreas. Usar esse feedback permite ajustar facilmente a técnica.
  8. Repita o ciclo. Inspire lentamente para evitar o retorno do muco. Continue respirando no nível baixo até que o muco se acumule e se mova para cima. Sinais disso são:
    • O crepitar do muco pode ser ouvido enquanto você expira.
    • Você sente o muco subindo.
    • Você sente um forte desejo de tossir.
  9. O nível de respiração é aumentado quando qualquer um dos itens acima ocorre. Consulte a figura abaixo. Mover a respiração da área pulmonar inferior para a superior leva o muco com ela.
  10. Finalmente, o muco coletado alcança as grandes vias aéreas, onde pode ser eliminado por um volume alto de volume pulmonar. Não tussa até que o muco esteja nas vias aéreas maiores. Tosse somente se um huff não mover o muco para a boca.
  11. Você acabou de terminar um ciclo. Faça uma pausa de um a dois minutos. Relaxe e realize o controle da respiração antes de começar o próximo ciclo. Os ciclos são repetidos durante a sessão. Uma sessão dura de vinte a quarenta e cinco minutos ou até você sentir que todo o muco foi limpo. Faça sessões de DA com mais frequência se ainda tiver muco presente no final de uma sessão.

Comprimento e Frequência das sessões de tratamento com AD

A duração de uma sessão de AD depende da gravidade da doença, do conhecimento da técnica, da quantidade de secreções, etc. [6] O objetivo é eliminar a maioria das secreções possíveis até o final do tratamento, de modo que áreas anteriormente obstruídas do pulmão expandir. A frequência da DA também depende dos mesmos fatores mencionados anteriormente. Quanto mais secreções, mais vezes e / ou sessões por dia. [4]

Benefícios do AD

  • Nenhum equipamento é necessário
  • Os pacientes podem realizar a limpeza das vias aéreas de forma independente
  • Menos esforço é necessário para expectorar, o que reduz o estresse no assoalho pélvico

Desvantagens do AD

  • Os pacientes geralmente precisam ter mais de 8 anos de idade
  • A técnica pode ser difícil de ensinar
  • Os pacientes precisam da capacidade cognitiva para entender a fisiologia básica por trás da técnica
  • Para se beneficiar do feedback auditivo, os pacientes precisam ter uma quantidade moderada ou grande de escarro

Combinando AD com outras técnicas

A AD também pode ser realizada em conjunto com outros dispositivos de limpeza das vias aéreas e também com pressão positiva.

PEP: Tradicionalmente, a DA tem sido combinada com o PEP através da respiração labial franzida para auxiliar o paciente no equilíbrio das forças expiratórias durante a DA ou modulação do fluxo [3] . Se for necessário aumentar os níveis de PEP para modular o fluxo, um dispositivo PEP oscilatório pode ser usado, por exemplo, máscara de PEP, Acapella, Flutter ou Cornet. [7]

Evidência:

Os estudos publicados de drenagem autogênica são limitados, com a maioria dos ensaios sendo na coorte de fibrose cística (FC). O raciocínio fisiológico dá suporte para o uso de AD em bronquiectasias não-CF.

A maioria dos estudos da DA compara sua eficácia com outras desobstruções das vias aéreas [8][9] . No entanto, todos esses estudos apresentam problemas metodológicos, por exemplo, tamanho pequeno da amostra ou curta duração do tratamento. Os padrões de cuidados da ACPCF delinearam fortes recomendações para considerar a drenagem autogênica na escolha de uma técnica de desobstrução das vias aéreas. Há algumas evidências que sugerem que a drenagem autogênica é tão eficaz quanto as outras técnicas de limpeza das vias aéreas.

Em um estudo de longo prazo de pacientes com FC comparando a DA com drenagem postural e percussão, os pacientes expressaram uma preferência marcada pela DA (Davidson et al., 1992).

Em uma comparação com ACBT, drenagem postural e técnicas manuais, a DA mostrou-se igualmente eficaz na melhora da função pulmonar em pacientes com DPOC com secreções abundantes (Savci 2000).

Maior expectoração foi alcançada com DA em comparação com a terapia PEP (Lindemann 1990).

Os efeitos a longo prazo da DA na qualidade de vida e função pulmonar, em comparação com outras técnicas de limpeza das vias aéreas, foram semelhantes [8] .

Não há estudos avaliando a DA assistida (DAA) no grupo populacional de bronquiectasias. Na população com fibrose cística, os estudos não encontraram nenhuma provocação de que o GOR tenha sido associado com AAD, saltando ou a combinação de ambos (Van Ginderdeuren 2001, 2003).

Evidência

  • Drenagem autogênica: a técnica, base fisiológica e evidências. Paula Agostini, Nicola Knowles.
  • Efeitos da drenagem autogênica na recuperação de escarro e função pulmonar em pessoas com fibrose cística: uma revisão sistemática Kimbly Morgan, BScPT, Kristin Osterling, BScKin, Robert Gilbert, PhD e Gail Dechman, BScPT, PhD
  • Estudo comparativo a longo prazo de duas técnicas diferentes de fisioterapia; drenagem postural com percussão e drenagem autogênica, no tratamento da fibrose cística. McIlwaine M, Wong LT, Chilvers M, Davidson GF.

Recursos

Paula Agostini e Nicola Knowles, , Fisioterapia, Volume 93, Número 2, junho de 2007, Páginas 157-163

<a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.slideshare.net/vinuravaliya/autogenic-drainage Drenagem” autog pelo dr. vinod ravaliya mpt>

Referências

  1. <a rel="nofollow" class="external free" href="http://bronchiectasis.com.au/physiotherapy/techniques/autogenic-drainage http://bronchiectasis.com.au/physiotherapy/techniques/autogenic-drainage“>↑ 1.01.11.2 <a rel="nofollow" class="external free" href="http://bronchiectasis.com.au/physiotherapy/techniques/autogenic-drainage http://bronchiectasis.com.au/physiotherapy/techniques/drenage-autog%C3%AAnica“>
  2. David A. Autogenic Drainage – the German approach. ↑ David A. Autogenic Drenagem – a abordagem alemã.

    3. In: J. Pryor, editor. Cuidados Respiratórios, Edimburgo: Churchill Livingstone; 1991.

  3. Chevaillier J. Autogenic Drainage. ↑ 3,03,1 Chevaillier J. Drenagem Autogênica. Em: IPG / CF. Fisioterapia no Tratamento da Fibrose Cística. 2ª ed. IPG / CF; 1995
  4. Chevaillier J. Autogenic Drainage. ↑ 4.04.1 Chevaillier J. Drenagem Autogênica. In: D. Lawson, editor. Horizons da fibrose cística, Chichester: John Wiley; 1984: p235
  5. Boyd, S, Brooks D, Agnew-Coughlin J, Ashwell J. Evaluation of the Literature on the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in the Management of Children with Cystic Fibrosis. ↑ Boyd, S, Brooks D, Agnew-Coughlin J, Ashwell J. Avaliação da Literatura sobre a Eficácia das Modalidades de Fisioterapia no Manejo de Crianças com Fibrose Cística. Fisioterapia Pediátrica 1994; 6 (2): 70-74.
  6. Cheavaillier J. Autogenic Drainage. ↑ 6,06,1 Cheavaillier J. Drenagem Autogênica. Notas do curso não publicadas: De Haan; 1992.
  7. Davidson AGF, McIlwaine PM, Wong LTK, Nakielna EM, Pirie GE. ↑ Davidson AGF, PM McIlwaine, Wong LTK, Nakielna EM, Pirie GE. Fisioterapia em Fibrose Cística, Ensaio Comparativo de Pressão Expiratória Positiva, Drenagem Autogênica e Técnicas Convencionais de Percussão e Drenagem. Pneumologia Pediátrica, supl. 132, 1988.
  8. Pryor JA, Tannenbaum E, Scott SF, Burgess J, Cramer D, Gyi K, Hodson ME. ↑ 8,08,1 Pryor JA, Tannenbaum E, Scott SF, Burgess J, Cramer D, Gyi K, Hodson ME. Além da drenagem postural e percussão: desobstrução das vias aéreas em pessoas com brose cística. J Fibrose Cística 2010; 9: 187-192.
  9. Lindemann H, Boldt A, Kieselmann R. Autogenic Drainage: ef cacy of a simpli ed method. ↑ Lindemann H, Boldt A, Kieselmann R. Drenagem Autogênica: eficácia de um método simplificado. Acta Univ Carol Med (Praha). 1990; 36 (1-4): 210-2.

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Fontes consultadas

Auscultação: Técnicas e Sons Pulmonares e Cardíacos

Auscultação: Técnicas e Sons Pulmonares e Cardíacos

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Introdução

Auscultação é o termo para ouvir os sons internos do corpo, geralmente usando um estetoscópio. Ausculta é realizada com o propósito de examinar o sistema circulatório e o sistema respiratório (sons do coração e sons respiratórios), bem como o sistema gastrointestinal (sons intestinais). É parte integrante do exame físico de um paciente e é rotineiramente usado para fornecer evidências fortes ao incluir ou excluir diferentes condições patológicas que se manifestam clinicamente no paciente.

O estetoscópio compreende um sino e um diafragma. O sino é mais eficaz na transmissão de sons de baixa frequência, enquanto o diafragma é mais eficaz na transmissão de sons de alta freqüência [1] . Em outras palavras, o sino é projetado para ouvir sons de baixa frequência e o diafragma é projetado para ouvir sons agudos. Eles estão conectados por meio de tubos de borracha nas peças da orelha. Estes devem ser usados ​​voltados para a frente, conforme os canais auditivos passam anteriormente.

Técnicas

Para otimizar a eficácia da ausculta, o ambiente deve ser: [2]

  1. Silencioso – o ruído ambiente pode interferir nos sons cardíacos e pulmonares.
  2. Quente – para que o paciente se sinta confortável enquanto a parte superior do corpo está sendo exposta. Além disso, é para evitar tremores que podem adicionar o ruído.
  3. Iluminação apropriada – para permitir uma boa coordenação entre os achados visuais e auscultatórios.

Exame Respiratório

Idealmente, para o exame respiratório, o paciente estaria sentado.

Auscultar de um lado para o outro e de cima para baixo. Omita as áreas cobertas pelas escápulas.

  1. Geralmente o APEX dos pulmões bilateralmente (2cm superior ao 1/3 medial da clavícula)
  2. Lobos superiores anteriores (2º espaço intercostal linha clavicular média) e posterior (Entre C7 e T3)
  3. Lobos Inferiores bilateralmente anterior (6º espaço intercostal, linha axilar média) e posteriormente (entre T3 e T10)
  4. Lobo médio direito somente anterior (4o espaço intercostal linha médio-clavicular)

Compare um lado ao outro procurando por assimetria e observe a localização e a qualidade dos sons que você ouve.

Técnica

  • Peça ao paciente para se despir, pois isso permitirá que o estetoscópio seja colocado diretamente no peito.
  • Certifique-se de que o paciente esteja sentado ereto em uma posição relaxada, onde isso é possível.
  • Você deve então instruir o paciente a respirar um pouco mais profundamente do que o normal pela boca.
  • O sino / diafragma do estetoscópio é então colocado contra a parede torácica.
  • A ausculta dos pulmões deve ser sistemática, incluindo todos os lobos do tórax anterior, lateral e posterior.
  • O examinador deve começar no topo, comparar lado a lado e trabalhar em direção às bases pulmonares.
  • O examinador deve ouvir pelo menos um ciclo ventilatório em cada posição da parede torácica.
  • O examinador deve identificar quatro características dos sons respiratórios: pitch, amplitude, características distintivas e duração do som inspiratório em comparação com o som expiratório.

Exame Cardíaco

Deve-se notar que a ausculta vem após a palpação, o paciente está normalmente deitado confortavelmente em um ângulo de 45 graus com a região do tórax totalmente exposta.

Existem quatro regiões principais de interesse para a auscultação, e um breve conhecimento em anatomia humana é crucial para identificá-las.

As 4 áreas pericárdicas são examinadas com diafragma [5] , incluindo:

  1. Região aórtica (entre o 2º e 3º espaços intercostais na borda esternal direita) (RUSB – borda esternal direita superior).
  2. Região pulmonar (entre o 2º e o 3º espaços intercostais na borda esternal esquerda) (LUSB – borda esternal superior esquerda).
  3. Região tricúspide (entre o 3 º, 4 º, 5 º e 6 º espaços intercostais na borda esternal esquerda) (LLSB – borda esternal inferior esquerda).
  4. Região mitral (próximo ao ápice do ouvido, entre os 5º e 6º espaços intercostais na linha médio-clavicular) (ápice do coração).

As quatro áreas pericárdicas se relacionam com os sons do coração e podem detectar várias anormalidades no coração, como a estenose ou a incompetência da válvula, que são diagnósticas para muitas doenças no sistema cardiovascular. No entanto, existem manobras específicas feitas para investigação adicional, e algumas delas incluem [6]

Sons Pulmonares

Sons pulmonares normais

Vesicular – geralmente é silencioso, principalmente inspiratório, com uma pausa distinta antes de uma fase expiratória mais silenciosa. Eles são suaves e baixos, com uma qualidade de farfalhar durante a inspiração e são ainda mais suaves durante a expiração. Estes são os sons respiratórios mais comumente auscultados, normalmente ouvidos ao longo da maior parte da superfície do pulmão. Eles têm uma razão inspiração / expiratória de 3 para 1 ou I: E de 3: 1.

Broncoscópico – ouvido sobre o 1º e 2º espaços intercostais e a área interescapular. As fases inspiratória e expiratória são aproximadamente iguais em comprimento. Eles refletem uma mistura do tom dos sons respiratórios brônquicos ouvidos perto da traqueia e dos alvéolos com o som vesicular.

Brônquico – pode ser normalmente ouvido sobre o manúbrio. A fase expiratória é maior que a inspiratória. O tom expiratório é alto e a intensidade é alta. Sons ocos e tubulares que são mais baixos.

Traqueal – ouviu diretamente sobre a traqueia. Fase inspiratória é igual à fase expiratória. O som é muito alto e o tom muito alto.

Sons pulmonares anormais

Sons: Ouço: Soa como: Causado por:
Crepitações – Belas Sons pulmonares breves, descontínuos e estalantes que são agudos. Craqueladas finas também são semelhantes ao som de madeira queimando em uma lareira, ou fixadores de gancho e alça sendo separados ou sendo o celofane amassado. Crackles, anteriormente chamados de estertores, podem ser ouvidos em ambas as fases da respiração. Os estalidos inspiratórios e expiratórios iniciais são a marca registrada da bronquite crônica. Os estalos inspiratórios tardios podem significar pneumonia, ICC ou atelectasia. Pequenas vias aéreas se abrem durante a inspiração e colapso durante a expiração, após o colapso devido a secreções frouxas ou falta de aeração durante a expiração (atelectasia)
Crackles – Grosseiros Sons pulmonares descontínuos, breves e estalando. Comparado com os finos estalos, eles são mais altos, mais baixos e duram mais. Eles também foram descritos como um som borbulhante. Tipicamente inspiradora e particularmente úmida Líquido excessivo dentro dos pulmões
Chiado <a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.easyauscultation.com/cases.aspx%3Fcoursecaseorder%3D4%26courseid%3D201 Chiado”> Sons pulmonares adventícios que são contínuos com uma qualidade musical. Os chiados podem ser altos ou baixos. Chiado agudo pode ter um som de ausculta semelhante a chiar. Sibilos menos graves têm uma qualidade de ronco ou gemidos. A proporção do ciclo respiratório ocupado pela sibilância corresponde aproximadamente ao grau de obstrução das vias aéreas. Fluxo de ar forçado através de vias aéreas anormalmente estreitas com aprisionamento residual de ar
Rhonchi – sibilos de baixa frequência Sibilos agudos (roncos) são contínuos, tanto inspiratórios quanto expiratórios, sons pulmonares adventícios de baixa frequência que são semelhantes aos sibilos. Eles geralmente têm uma qualidade de roncar, gorgolejar ou chocalho. Rhonchi ocorrem nos brônquios. Os sons definidos como roncos são ouvidos na parede do tórax, onde ocorrem os brônquios, e não sobre qualquer alvéolo. Rhonchi normalmente claro depois de tossir.
Esfregar plural Som descontínuo ou contínuo, rangido ou ralado. O som foi descrito como semelhante a andar em neve fresca ou um tipo de som de couro sobre couro. A tosse não altera o som. Eles são produzidos porque duas superfícies inflamadas estão deslizando umas pelas outras, como na pleurisia. As superfícies pleurais estão inflamadas ou ásperas e se esfregam umas nas outras

Crackles

Crackles (estertores) são causados ​​por excesso de líquido (secreções) nas vias aéreas. É causada por um exsudato ou um transudato. O exsudato é devido à infecção pulmonar, por exemplo, pneumonia durante o transudato, como insuficiência cardíaca congestiva [5] . Um estalido ocorre quando uma pequena passagem aérea está aberta durante a inspiração após o colapso devido a pequenas secreções ou falta de aeração durante a expiração (atelectasia) [7] . Os estalidos são muito mais comuns na inspiração do que na expiratória.

Crackles são agudos e descontínuos. Eles soam como o cabelo sendo esfregado juntos [7] . Existem três tipos diferentes; fino, médio e grosso.

  • Belas são tipicamente tardias inspiradas e grossas são geralmente inspiratórias
  • Craqueladas finas são altas, muito breves e suaves. Parece rolar um fio de cabelo entre dois dedos. Biscoitos finos poderiam sugerir um processo intersticial; por exemplo, fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva.
  • Os estalidos grosseiros são mais altos, mais baixos e duram mais. Eles indicam excesso de líquido nos pulmões que pode ser causado por aspiração, edema pulmonar por doença cardíaca crônica, bronquite crônica, pneumonia [8] .

Sibilos

Sibilos são um som expiratório causado pelo fluxo de ar forçado através das vias aéreas colapsadas. Devido à via aérea colapsada ou anormalmente estreita, a velocidade do ar nos pulmões é elevada [9] . Os chiados são sons altos e contínuos de assobio. Eles são ouvidos com mais frequência na expiração do que na inspiração. Se eles são monofônicos nós devido a uma obstrução em uma única via aérea, mas se eles são polifônicos que a causa é uma obstrução mais geral das vias aéreas [10] . Onde a sibilância ocorre no ciclo respiratório depende da localização das obstruções [11] , se a sibilância ocorrer na fase expiratória da respiração, ela geralmente está ligada à doença bronquial [12] . Se a sibilância está na fase inspiratória, é um indicador de estenose rígida cujas causas variam de tumores a cicatrizes. Uma das principais causas de sibilância é a asma [12], outras causas podem ser edema pulmonar, doença pulmonar intersticial e bronquite crônica.

Pleural Rub Pleural Rub produz um som rangente ou escovado. Estes ocorrem quando as superfícies pleurais estão inflamadas e, como resultado, se esfregam umas nas outras. Eles são ouvidos durante as fases inspiratória e expiratória do ciclo pulmonar e podem ser contínuos e descontínuos. O atrito pleural pode sugerir pleurisia, pneumotórax ou derrame pleural.

Sons do coração

O fluxo de sangue através das válvulas cardíacas é fluxo laminar, de modo que nenhum som é produzido. Os sons ouvidos na auscultação são o som das cúspides das válvulas fechando no final da diástole (quando as válvulas AV fecham produzindo o 1º som do coração) e no final da sístole (quando as válvulas pulmonares aórticas fecham produzindo o 2º som do coração) .

Estes sons são conduzidos à superfície do corpo e podem ser ouvidos com o auxílio de um estetoscópio. Existem locais específicos na parede torácica anterior, onde o som de cada uma das quatro válvulas pode ser melhor ouvido. Estas não são as marcas de superfície das válvulas, mas sim os pontos onde os sons são melhor conduzidos. Eles são os seguintes:

  • Válvula Aórtica – R 2nd ICS
  • Válvula Pulmonar – L 2 ICS
  • Válvula tricúspide – borda esternal L
  • Válvula Mitral – 5º ICS MCLHeart sons e implicações destes sons:

Sons cardíacos normais

Estes consistem em dois sons agudos, S1 e S2, que diferenciam a sístole da diástole e nenhum outro som significativo será ouvido. Uma sístole ocorre quando os ventrículos se enchem de sangue e o coração se contrai. O fechamento súbito das válvulas tricúspides e das válvulas AV é causado por uma diminuição na pressão nos átrios e um aumento acentuado na pressão intraventricular, que excede a pressão dos átrios. Esse é o som do S1. Os ventrículos continuam a se contrair ao longo da sístole, forçando o sangue através das válvulas semilunares aórticas e pulmonares. S2 é formado no final da sístole quando os ventrículos começam a relaxar e a pressão na artéria aorta e pulmonar começa a exceder a pressão intraventricular. Quando isso acontece, há um ligeiro refluxo de sangue para o coração, o que faz com que as válvulas semilunares se fechem, produzindo S2. Estes dois sons devem ser considerados únicos e instantâneos, indicando um coração saudável normal.

Estenose aortica

Este é um sopro sistólico que indica um defeito fisiológico. A palavra estenose refere-se ao fluxo anormal de turbulência do sangue devido a um estreito vaso sanguíneo danificado. A estenose na aorta resulta nesse som de sopro que ocorre entre S1 e S2. Além disso, outros sons podem ser ouvidos, como o S4, que resulta do trabalho pesado requerido pelo ventrículo esquerdo para bombear o sangue através da válvula estenótica. Também porque o S2 é causado pelo fechamento súbito da válvula aórtica, uma válvula estenótica enfraquecida que funcione mal pode fazer com que o S2 seja muito discreto ou inaudível. Geralmente, esse sopro é melhor ouvido na área aórtica. É importante notar que se trata de um sopro agudo, com pontos de início e término notáveis ​​em uma sístole. Geralmente podemos dizer quão séria é a estenose ao ouvir o tempo do sopro. Um sopro de pico precoce é geralmente um caso menos grave de estenose, enquanto um sopro de pico tardio indica estenose mais grave, porque a válvula estenótica é bastante fraca e o ventrículo leva muito mais tempo para construir a força para bombear o sangue para fora do coração. .

Prolapso da válvula mitral

Acredita-se que esse som é causado pela falha dos músculos papilares e / ou cordas em manter a tensão durante a última sístole. Como o ventrículo esquerdo diminui de tamanho, os músculos papilares e / ou as cordas não prendem a válvula, resultando na válvula mitral permanecendo levemente aberta e um ligeiro período de regurgitação no ápio. O som é formado durante a sístole exatamente quando a válvula prolapsa e consiste em um clique da média sistólica logo após um som normal de S1. Este som por si só é suficiente para o diagnóstico, no entanto, o MVP é frequentemente seguido por um murmúrio melhor ouvido no ápice do coração. Além disso, pode ser melhorado ou diminuído por certas manobras. Levantar o paciente diminuirá o volume do ventrículo esquerdo e fará com que o MVP ocorra mais freqüentemente. Se os pacientes se agacharem, o efeito oposto é visto, o volume do ventrículo é aumentado e mais tensão é colocada nos músculos papilares e cordas que ajudam a fechar a válvula. Essa condição é comum em mulheres adultas jovens e causa sintomas de tontura, ansiedade e ataques de palpitação. Os sintomas geralmente são leves, mas os pacientes com evidências de MVP devem receber profilaxia antibiótica quando submetidos a procedimentos invasivos para ajudar a evitar o risco de endocardite bacteriana.

Estenose Pulmonar

Isso é semelhante à estenose aórtica, pois leva mais tempo para o ventrículo direito bombear o sangue para fora do coração através da válvula pulmonar estenótica. Isso resulta em um atraso no fechamento da válvula e causa uma divisão em S2. Esta divisão de S2 é ouvida porque a válvula aórtica se fecha antes da válvula pulmonar estenótica no final da sístole. A divisão é melhor ouvida na região pulmonar, o segundo espaço intercostal ao longo da borda esternal esquerda. Manobras como uma inspiração pesada podem aumentar a intensidade deste sopro.

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Leia 4 créditos

Referências

  1. The Cardiac Exam: Auscultation. ↑ O Exame Cardíaco: Auscultação. Disponível em: [ <a rel="nofollow" class="external free" href="http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html” pela vez em>
  2. Basic Heart and lung Sounds. ↑ Coração Básico e Sons do Pulmão. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp” accessed>
  3. Auscultation 1. Available from: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DSBV4l3yuyDQ http://www.youtube.com/watch?v=SBV4l3yuyDQ” accessed> ↑ Auscultação 1. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DSBV4l3yuyDQ http://www.youtube.com/watch?v=SBV4l3yuyDQ” acesso em>
  4. Auscultation 2. <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3Dvezboitnw6A http://www.youtube.com/watch?v=vezboitnw6A” accessed> ↑ Auscultação 2. <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3Dvezboitnw6A http://www.youtube.com/watch?v=vezboitnw6A” acesso>
  5. Auscultation Assistant. ↑ 5.05.1 Assistente de auscultação. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html” acesso em>
  6. Respiratory Examination. ↑ Exame Respiratório. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html” accessed>
  7. RL Wilkins, JR Dexter and JR Smith. ↑ 7,07,1 RL Wilkins, JR Dexter e JR Smith. . Peito 1984, 85: 523-525.
  8. Forgacs P. . ↑ Forgacs P. . Chest 1978, 73 (3): 399-405.
  9. ref name=”Wilkins et al” / ↑ nome da referência = “Wilkins et al” /
  10. MVS Pulmonary Auscultation. ↑ MVS A ausculta pulmonar. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM%23abnormalsounds#abnormalsounds http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM#abnormalsounds” pela vez em>
  11. Shim CS, Williams MH. ↑ Shim CS, Williams MH. Relação de sibilos para a gravidade da obstrução na asma. Arch Intern. Med. 1983, 143 (5): 890-2.
  12. Baughman RP, Loudon RG. ↑ 12,012,1 Baughman RP, Loudon RG. Quantificação de sibilos na asma aguda. Peito 1984, 86 (5): 718-22.

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Fontes consultadas

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Definição / Descrição

A LCA sofreu mudanças consideráveis ​​na última década. Pesquisas intensivas sobre a biomecânica do joelho lesionado e operado levaram a um afastamento das técnicas do início da década de 1980, caracterizadas por fundição pós-operatória, atraso na sustentação de peso e limitação da ADM, ao atual programa de reabilitação precoce com treinamento imediato de ADM. e exercícios com pesos.

Os principais objetivos da reabilitação do peloGanhe boa estabilidade funcional Reparar a força muscular Alcance o melhor nível funcional possível Diminuir o risco de reincidência (CKC) e exercícios de cadeia cinética aberta (OKC) desempenham um papel importante na recuperação da força muscular (quadríceps, isquiotibiais) e estabilidade do joelho.

Os exercícios de cadeia cinética fechada tornaram-se mais populares que os exercícios de cadeia cinética aberta na reabilitação do LCA. Os médicos acreditam que os exercícios de CKC são mais seguros do que os de CCA porque exercem menos pressão sobre o enxerto de LCA. Além disso, eles também acreditam que os exercícios de CKC são mais funcionais e igualmente eficazes como exercícios de OKC [3].

Anatomia clinicamente relevante

Por favor, veja estas páginas para anatomia relevante: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

considerações gerais

Estágio Agudo

Após a lesão do LCA, independentemente de a cirurgia ocorrer ou não, o tratamento de fisioterapia se concentra em recuperar a amplitude de movimento, força, propriocepção e estabilidade.

O PREÇO deve ser usado para reduzir o inchaço e a dor, para tentar a amplitude total de movimento e para diminuir o derrame articular.

Os exercícios devem encorajar amplitude de movimento, fortalecimento do quadríceps e isquiotibiais e propriocepção. Considere a integração de qualquer um desses exercícios em um programa de reabilitação neste estágio, conforme apropriado para o cliente:

  • Quadras estáticas / SLR
  • Tornozelo DF / PF / circumduction
  • Flexão do joelho / extensão em sessão
  • Mobilizações patelares
  • Glut med work in side lying
  • Glut exerce em propenso
  • Flexão do joelho em pronação (exercícios de chute suave)
  • Transferências de peso em pé (frente / trás, lado / lado)

Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) combinada com o exercício é mais eficaz na melhora da força do quadríceps do que apenas no exercício [1] .

Também considere o uso de bandagens para fornecer estabilidade e incentivar a redução do inchaço.

Antes da cirurgia

O RICE e a eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, tentar a amplitude total de movimento e diminuir o derrame articular. Isso ajudará o paciente a recuperar o melhor movimento e força após a cirurgia [2] . O paciente deve estar mentalmente preparado para a cirurgia. [3]

Antes de prosseguir com a cirurgia, o joelho com lesão aguda deve estar em estado quiescente com pouco ou nenhum inchaço, ter uma amplitude completa de movimento e o paciente deve ter um padrão de marcha normal ou quase normal. É importante preparar o joelho para a cirurgia. . Estas são as diretrizes: [3]

  1. Imobilize o joelho: Use um imobilizador de joelho e muletas até recuperar o bom controle muscular da perna. O uso prolongado do imobilizador de joelho deve ser limitado para evitar a atrofia do quadríceps.
  2. Controle de dor e inchaço: Glicerina e medicamentos anti-inflamatórios são usados ​​para ajudar a controlar a dor e o inchaço.
  3. Restaure a amplitude de movimento normal: Exercícios isométricos de quadríceps, elevação de perna reta e exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados imediatamente para atingir a amplitude total de movimentos o mais rápido possível. A extensão total é obtida através dos seguintes exercícios: Extensão passiva do joelho, Adereços de calcanhar, Exercício de pendurar em pronação.B. Flexão (flexão) é obtida com os seguintes exercícios: flexão passiva do joelho, slides de parede, slides de salto.
  4. Desenvolva a força muscular: Uma vez que 100 graus de flexão tenham sido alcançados, você pode começar a trabalhar na força muscular. Exemplos de exercícios são: bicicleta estacionária, natação, máquinas de exercícios de baixo impacto, como um elíptico cross-trainer, máquina leg press, máquina de curvar as pernas e esteira também pode ser usado.
  5. Preparação mental: O paciente deve saber o que esperar da cirurgia e entender as fases de reabilitação após a cirurgia.

A terapia pré-operatória deve estimular o fortalecimento do quadríceps e dos isquiotibiais. Exercícios de amplitude de movimento devem ser incluídos se não houver dor envolvida. [4][5] Veja abaixo exemplos de exercícios apropriados.

Depois da cirurgia

  • Semana 1
    • Glacê e elevação regulares são usados ​​para reduzir o inchaço. O objetivo é a extensão total e 70 graus de flexão até o final da primeira semana. O uso de uma joelheira e muletas é imperativo.
    • Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas por pelo menos 8 semanas. Outros exercícios de mobilização nas primeiras 4 semanas são extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) e mobilização passiva e ativa em direção à flexão. Exercícios de fortalecimento do músculo da panturrilha, isquiotibiais e quadríceps (vasto medial) podem ser realizados.
  • Semana 3-4
    • O paciente deve tentar aumentar genuinamente a fase de apoio na tentativa de andar com uma muleta. Com bom controle dos isquiotibiais / quadríceps, o uso de muletas pode ser reduzido mais cedo.
  • 5ª semana
    • O uso da joelheira é progressivamente reduzido. [2][4] As mobilizações passivas devem normalizar a mobilidade, mas a flexão ainda não deve ser completa. 9 A tonificação dos isquiotibiais e do quadríceps (vasto medial) pode começar em exercícios de cadeia estreita. Os exercícios devem ser iniciados com intensidade luminosa (50% da força máxima) e progressivamente aumentados para 60-70%. Os exercícios em cadeia fechada devem ser construídos a partir de posições menos responsáveis ​​(bicicleta, leg press, step) até posições iniciais mais congestionadas (ex.squad). O progresso do exercício depende da dor, inchaço e controle do quadríceps. Os exercícios de propriocepção e coordenação podem começar se a força geral for boa. Isso inclui exercícios de equilíbrio em pranchas e pedágio.
  • 10ª semana
    • Movimentos dinâmicos para frente, para trás e lateral podem ser incluídos, assim como exercícios isocinéticos [4] .
  • Mês 3
    • Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e pular. À medida que os exercícios proprioceptivos e de coordenação se tornam mais pesados, mudanças mais rápidas de direção são possíveis. Para estimular a coordenação e o controlo por meio do processamento aferente e eferente informações, exercícios deve ser aumentado por variação da entrada visível, a estabilidade da superfície (trampolim), a velocidade de execução do exercício, complexidade da tarefa, resistência, uma ou duas patas desempenho, etc. [ 4] .
  • Mês 4-5
    • O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controle neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do esporte. Aceleração e desaceleração, variações nas manobras de corrida e virada e de corte melhoram os reflexos artrocinéticos para prevenir novos traumas durante a competição. [5]

Três fatores são importantes: 1) extensão terminal precoce do joelho igual ao lado contralateral, 2) sustentação precoce do peso e 3) exercícios de fortalecimento da cadeia cinética fechada e aberta. A extensão precoce do joelho estabelece a base para todo o programa de reabilitação. A incidência de contratura de flexão do joelho com fraqueza do quadríceps associada e disfunção do mecanismo extensor após a reconstrução do LCA diminuiu significativamente com a extensão acelerada do joelho imediatamente após a cirurgia. A força do quadríceps é aprimorada com a extensão inicial e a sustentação de peso. A combinação de extensão precoce do joelho, sustentação precoce do peso e fortalecimento cinético fechado do quadríceps permite que o paciente progrida no período de reabilitação pós-operatória em um ritmo bastante rápido, sem comprometer a estabilidade ligamentar. [3] A sustentação precoce do peso parece benéfica e pode diminuir a dor patelofemoral. O movimento precoce é seguro e pode ajudar a evitar problemas com artrofibrose posterior. O movimento passivo contínuo não é garantido para melhorar o resultado da reabilitação em pacientes e pode evitar o aumento dos custos associados ao CPM. A fisioterapia minimamente supervisionada em pacientes motivados selecionados parece segura sem risco significativo de complicações. A órtese de reabilitação pós-operatória, seja em extensão ou com as dobradiças abertas para amplitude de movimento, não oferece vantagens significativas em relação à ausência de contraventamento. [6] A necessidade de suporte funcional pós-operatório e de consenso envolvendo a duração da órtese em muitos protocolos de reabilitação é questionável. Harilainen et al compararam os efeitos da órtese funcional após a reconstrução do LCA contra o não-suporte no pós-operatório. Nenhuma diferença significativa no resultado funcional, grau de estabilidade, ou torque muscular isocinético foi detectado em 1 e 2 anos de pós-operatório entre os dois grupos. Em um estudo semelhante, Risberg et al não encontraram diferenças significativas na frouxidão articular do joelho, amplitude de movimento, força muscular, testes funcionais do joelho ou dor. [6]

Exercício de cadeia cinética aberta versus fechada

Exercícios de Cadeia Aberta-Cinética:

Características
  • Rolamento de peso não
  • Movimento que ocorre em uma única articulação: movimentos de isolamento que promovem mais forças de cisalhamento [7]
  • Segmento distal livre para mover
  • A resistência é geralmente aplicada ao segmento distal
Exercícios de extensão do joelho de cadeia aberta-cinética

Esses exercícios têm um papel limitado nos programas de reabilitação do LCA, pois as pesquisas mostraram que os exercícios de extensão do CCA de 60 ° a 0 ° de flexão aumentam acentuadamente a translação anterior da tíbia no joelho deficiente do LCA, bem como a tensão do enxerto do LCA no joelho reconstruído . 2] .

Apesar desses achados, os exercícios de extensão do CCA não são excluídos dos programas de reabilitação do LCA, pois a mesma pesquisa mostrou que os exercícios de extensão de 90 ° a 90 ° de flexão poderiam ser seguros, sem aumentar a translação anterior da tíbia ou o enxerto de LCA estirpe [2] .

Em suma, os exercícios de extensão do CCA em programas de reabilitação do LCA podem ser realizados com segurança em uma ADM de 90 ° a 60 ° de flexão e, além disso, são úteis para treinar o quadríceps isolado.

Exercícios de Flexão do Joelho-Cadeia Aberta-Cinética

Os exercícios de flexão de CCA desempenham um papel importante no processo de reabilitação, pois as pesquisas mostraram que não há translação anterior da tíbia ou tensão do enxerto do LCA durante esses exercícios. Além disso, resultam em contração muscular dos isquiotibiais isolados [10].

Exercícios de joelho de cadeia cinética fechada:

Características

-Peso rolamento- Movimento em várias articulações: movimentos compostos que geralmente incorrem em forças compressivas [7] – Segmento distal fixado a uma superfície: a extremidade permanece em contato constante com a superfície imóvel, geralmente o solo [8] – Resistência pode ser aplicada tanto proximal e distalmente: o membro inteiro é carregado [8] .

Exercícios de Joelho em Cadeia Fechada-Cinética

Os exercícios de CKC desempenham um papel importante na reabilitação do LCA, pois resultam em uma co-contração dos isquiotibiais-quadríceps que reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral. Além disso, a pesquisa mostrou que durante a CKC-exercícios o peso corporal proporciona compressão da articulação tibiofemoral, que também reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral [7] .

Os exercícios de CKC têm várias vantagens em comparação com os exercícios de OKC

  • Aumentar a estabilidade na articulação do joelho (mais compressão articular)
  • Carga funcional
  • Treinamento coordenado forte
  • Força de cisalhamento mínima
  • Menos estresse no ACL
  • Formação de toda a cadeia de extensão [9]
  • Nenhum treinamento muscular seletivo
  • O elo mais fraco da cadeia é a sensação de “sobrecarga” e o maior efeito de treinamento correspondente
  • Menos complicações, como
  • CKC-exercícios são mais cedo para aplicar do que exercícios OKC

Bynum et al. (1995) conclui que os exercícios de cadeia cinética fechada são seguros, eficazes e sacrificam algumas vantagens importantes sobre os exercícios de cadeia cinética aberta. [10]

Uma revisão sistemática mais recente [11] de ECRs comparando exercícios OKC vs CKC em pacientes pós-ACLR encontrou que:

  • não há ou não há evidências suficientes para demonstrar a diferença entre OKC e CKC para os escores de dor ou frouxidão articular
    • o primeiro pode ser explicado pela (1) falta de sensibilidade com o questionário usado, (2) o poder estatístico de análise foi insuficiente, ou (3) não há realmente nenhuma diferença na dor sentida pelos pacientes que realizam OKC vs CKC
  • “há evidências fracas de que os exercícios em cadeia aberta são melhores para melhorar a força dos extensores do joelho, o que é combatido por evidências fracas de uma melhor flexão ativa do joelho em atividades de cadeia fechada”.

Exemplos

Fase pós-operatória 1 (1-5 semanas)

Exercícios 1:

  • Os primeiros exercícios de CKC são exercícios de sentar porque facilitam os movimentos de flexão e extensão no joelho [9] .
  • O paciente deitado sobre uma mesa tem que estender o joelho contra a resistência de uma maca.

Retornar ao esporte

Uma lesão do LCA leva a uma instabilidade estática e funcional que causa alterações nos padrões de movimento e aumenta o risco de osteoartrose. Em muitos casos, uma lesão do LCA resulta em um fim prematuro da carreira esportiva. [18]

Os déficits de força e potência após a cirurgia podem ser um fator de risco para futuras lesões e podem colocar os atletas em risco de falha quando tentam retornar aos níveis anteriores de desempenho. Os pesquisadores sugerem que a perna cirurgicamente reparada deve executar pelo menos 90%, bem como a perna não lesionada antes de retornar ao esporte [20] . Três testes de salto podem ser usados ​​como parte de um exame físico e funcional abrangente para ajudar a garantir não apenas um retorno rápido e seguro ao esporte após a reconstrução do LCA. These3 testes são sensíveis o suficiente para medir as diferenças de lado-a-lado e pode ser usado durante mais fases avançadas de recuperação após a cirurgia para ajudar a garantir que o programa de exercício do atleta é bem sucedido em voltar a perna lesionada, pelo menos ao nível da perna ileso [20 ] .

outras considerações

[21]

Em uma análise retrospectiva, transversal, realizada por Culvenor et al. [22] 30% dos pacientes tinham dor patelofemoral (PFP) 12-15 meses após a RLCA usando um enxerto isquiotibial. Aqueles que tinham 27 anos ou mais foram 2,6 vezes mais propensos a relatar a PFP. Lesões da cartilagem femoropatelar, lesões menstruais (avaliadas por artroscopia), nível de atividade pré-lesão, tempo de lesão cirúrgica e sexo não foram preditores de PFP no pós-operatório.

Aqueles que tiveram PFP não tiveram redução na amplitude de movimento, mas tiveram pior desempenho nas tarefas de distância de salto e perna única. Os pacientes também relataram qualidade de vida significativamente menor, más atitudes esportivas de retorno e aumento da cinesiofobia.

PFP é importante considerar como mal-adaptativo, medo de evitar padrões de movimento perpetuar a dor e incapacidade funcional, diminuindo os limiares de experiência de dor. Recomenda-se o uso de linguagem apropriada durante reabilitação e intervenções psicossociais.

Protocolos de Reabilitação

Evidências para exercícios em cadeia aberta e fechada

Em um estudo não foi encontrada nenhuma diferença na tensão no LCA intacto entre os exercícios de CCA e CCF. Atualmente, os enxertos de LCA podem responder mais como o LCA intacto. Por isso, argumentam, ambos os tipos de exercício podem ser feitos com segurança [2] . Um estudo que examinou o efeito dos exercícios de OKC e CKC sobre a atividade funcional conclui que ambos os programas de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada levam a um bom resultado funcional a longo prazo [4] . Em outro estudo, o grupo 1 realizou apenas fortalecimento do quadríceps. com CKC enquanto o grupo 2 treinou com CKC mais exercícios de OKC a partir da semana 6 após a cirurgia. Parece que a adição de treinamento de quadríceps após a reconstrução do LCA resulta em um quadríceps significativamente mais forte sem reduzir a estabilidade da articulação do joelho aos 6 meses e também leva a um número significativamente maior de atletas retornando à atividade anterior mais cedo e no mesmo nível anterior à lesão . Os autores concluem que a combinação de exercícios de OKC e CKC é mais eficaz do que os exercícios de CKC isoladamente [5] .

Um estudo que comparou a quantidade de deslocamento tibial anterior no joelho com deficiência do LCA durante (1) resistência à extensão do joelho, um exercício de CCA e (2) o agachamento paralelo, um exercício de CKC, concluiu que o joelho deficiente de LCA tinha significativamente maior deslocamento tibial anterior durante a extensão de 64 ° para 10 ° no exercício de extensão de joelho em comparação com o exercício de agachamento paralelo [8] . Há também um estudo que concluiu que os exercícios de CKC são seguros e eficazes e oferecem algumas vantagens importantes sobre exercícios de cadeia cinética.

Órtese

Enquanto contraventamento permanece controverso [6] , este vídeo explica os conceitos por trás da ação de uma chave para proteger o ACL.

[23]

Adjuntos

NMES – O sistema de terapia de quadríceps Kneehab XP da Neurotech demonstrou melhorar significativamente a reabilitação após a reconstrução do LCA [24] .

Apresentações

Referências

  1. Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. ↑ Kung Kyung-Min, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior na Força, Função e Resultados Orientados ao Paciente do Quadríceps: Uma Revisão Sistemática. JOSPT, 2010; 40 (7): 383-391.
  2. I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. ↑ 2.02.1 Eitzen, H. Moksnes, L. Snyder-Mackler, MA Risberg. Programa Progressivo de 5 semanas de Terapia por Exercício leva a uma melhora significativa na função do joelho precocemente após a lesão do ligamento cruzado anterior. JOSPT, 2010; 40 (11): 705-722
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  13. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 3. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D6fGhPKUI0Us http://www.youtube.com/watch?v=6fGhPKUI0Us” acesso em>
  14. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 5. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DNbFzjZAri-w http://www.youtube.com/watch?v=NbFzjZAri-w” acesso em>
  15. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 10. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DuibgRUgKNeQ http://www.youtube.com/watch?v=uibgRUgKNeQ” acesso em>
  16. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semanas 12-13. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DV1hg7sBH67U http://www.youtube.com/watch?v=V1hg7sBH67U” acesso em>
  17. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 15. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DNR8pINSvlag http://www.youtube.com/watch?v=NR8pINSvlag” acesso em>
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  21. Kokmeyer, D., Wahoff M., Myhern M. . ↑ Kokmeyer, D., Wahoff M., Myhern M. . JOSPT, abril de 2012, 42 (4): 313-325.
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Discectomia cervical anterior e fusão

Discectomia cervical anterior e fusão

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Definição / Descrição

A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados por cirurgiões ortopédicos neurológicos e espinhais. A causa mais comum para esta operação é um disco intervertebral cervical rompido. Outra razão para a cirurgia são esporões que irritam uma raiz nervosa19. Com a operação, os especialistas podem remover essas esporas. A discectomia é feita para dar mais espaço para o nervo bloqueado (= descompressão) e a fusão é necessária para estabilizar o segmento cervical.

Anatomia clinicamente relevante

[3] A coluna cervical consiste de 7 vértebras, numeradas C1-C7. As duas vértebras superiores têm uma forma única. O atlas (C1) suporta a cabeça e dá a possibilidade de mover a cabeça para frente e para trás (como acenar com a cabeça “YES”). O eixo (C2) dá à cabeça a possibilidade de movimentar a cabeça lateralmente (como agitar “NO”). As cinco vértebras restantes têm uma função de rolamento. As principais funções da coluna cervical são para apoiar a cabeça e permitir a motilidade da cabeça e os músculos mais importantes nesta região são 1) M. Sternohyoideus 2) M. Omohyoideus 3) M. Sternothyroideus 4) M. Sternohyoideus 5) M. Sternocleidomastoideus 6) M. Stylohyoideus3.

Indicações para procedimento

• Testes de diagnóstico (MRI, CT, mielograma) que mostram um disco herniado ou degenerativo na região cervical • Condições degenerativas, incluindo hérnia de disco e estenose espinhal8 • Fraqueza significativa em sua mão ou braço • Dor no braço pior que dor no pescoço • Se fisioterapia ou medicamentos não aliviam a dor no pescoço ou no braço causada por pressão nos nervos espinhais • Mielopatia espondilótica cervical13

Características / Apresentação Clínica

Medidas de resultado

A eficácia do tratamento após a cirurgia da coluna é geralmente medida com a ajuda de questionários de resultados relatados pelo paciente (PRO). Melhores instrumentos de medição específicos para ACDF são questionários de resultados relatados pelo paciente (VAS – dor no pescoço [NP], dor no braço VAS [AP], NDI, SF-12 e EQ-5D.) Também podemos usar métodos de cálculo estabelecidos para calcular a âncora com base na escala de satisfação do paciente da North American Spine Society (NASS) como âncora: 1) mudança de média, 2) alteração mínima de dectável (MDC), 3) diferença de alteração e 4) análise da curva ROC (receiver operating characteristic) . Aqui refletem as diferenças clinicamente importantes (MCID) mínimas clinicamente significativas para os pacientes6. O SF-36 PCS foi a medida mais representativa do PRO. O MDC parece ser o método MCID mais adequado 7.

Gerenciamento médico

A incisão é feita na frente da coluna através da área da garganta. Depois que o disco é removido, um enxerto ósseo é inserido para fundir os ossos acima e abaixo do espaço do disco. Discectomia significa literalmente “cortar o disco”. Uma discectomia pode ser realizada em qualquer lugar ao longo da coluna desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). O cirurgião atinge o disco danificado pela frente (anterior) da coluna através da área da garganta. Ao afastar os músculos do pescoço, a traquéia e o esôfago, o disco e as vértebras ósseas são expostos. A cirurgia da frente do pescoço é mais acessível do que pelas costas (posterior), porque o disco pode ser alcançado sem perturbar a medula espinhal, os nervos espinhais e os músculos fortes do pescoço. Dependendo dos seus sintomas particulares, um disco (single-level) ou mais (multi-level) pode ser removido. Depois que o disco é removido, o espaço entre as vértebras ósseas está vazio. Para evitar que as vértebras colapsem e se esfreguem juntas, um enxerto ósseo espaçador é inserido para preencher o espaço aberto do disco. O enxerto serve como uma ponte entre as duas vértebras para criar uma fusão espinhal. O osso enxerto e vértebras são fixados no lugar com placas de metal e parafusos. Após a cirurgia, o corpo inicia seu processo natural de cicatrização e novas células ósseas crescem em torno do enxerto. Após 3 a 6 meses, o enxerto ósseo deve unir as duas vértebras e formar um pedaço sólido de osso. A instrumentação e a fusão trabalham juntas, semelhante ao concreto armado.19,10

Complicações

Cada cirurgia tem riscos; as possíveis complicações do ACDF dependerão da capacidade do cirurgião e dos fatores de risco pessoais do paciente, tais como: tabagismo, condição física, diabetes, condição do disco afetado, força óssea, etc… 10,4 As possíveis complicações são: – Desenvolvimento de disfagia pós-operatória isolada – Hematoma pós-operatório – Paralisia do nervo laríngeo recorrente sintomático – Alívio inadequado dos sintomas após a cirurgia – Infecção – Lesão da artéria vertebral9 durante discectomia cervical anterior eletiva e fusão de C3 a 7 – Trombose venosa jugular interna11 – Rouquidão

Em relação à disfagia pós-operatória, uma abordagem LEO (dissecção cirúrgica lateral para o músculo omo-hióideo) deve ser selecionada se o nível da cirurgia envolver C3-C4. Se os C6-C7 das vértebras estiverem danificados, provavelmente é melhor usar uma abordagem MEO do lado esquerdo (dissecção cirúrgica medial do músculo omo-hióideo) 5.

Após a fusão, você pode notar uma certa amplitude de perda de movimento, mas isso varia de acordo com a mobilidade do pescoço antes da cirurgia e o número de níveis fundidos. Se apenas um nível for fundido, você poderá ter uma amplitude de movimento semelhante ou até melhor do que antes da cirurgia. Se mais de dois níveis estiverem fundidos, você poderá notar limites em virar a cabeça e olhar para cima e para baixo20.

Gestão de Fisioterapia

PÓS-OPERATÓRIO Cada médico tem suas próprias diretrizes específicas para o processo de reabilitação. Portanto, protocolos são usados. Os desvios do protocolo dependem do nível anterior de função, estado geral do paciente, equipamento disponível, objetivos do paciente, ordens específicas escritas sobre a prescrição e outros. É responsabilidade do terapeuta do tratamento, juntamente com a orientação do médico referente, determinar a progressão real do paciente dentro das diretrizes do protocolo. Três componentes importantes da terapia são a estabilidade escapular, a estabilidade cervical e a atividade funcional. É importante que o paciente siga as limitações estabelecidas pelo médico durante as primeiras duas semanas e, em seguida, uma progressão gradual em direção a atividades funcionais que não coloquem estresse excessivo na região cervical.16 A terapia consiste em: • Facilitar a ADM cervical dentro de uma faixa sem dor. • Tratamento da hiperatividade das armadilhas superiores juntamente com um desequilíbrio de força de armadilha.
• Exercícios para aumentar a estabilidade escapular e cervical dentro de um limite seguro. • Alívio da dor • Educação do paciente (estimulação, tempo de cicatrização, aconselhamento ergonômico) 17 Uma vez que a estabilização adequada possa ser demonstrada pelo paciente sem indicação, deve ser considerada uma progressão dos exercícios para desenvolver e melhorar a estabilização (coordenação) .16 Prognóstico A maioria dos estudos conclui uma melhora na dor no pescoço, dor no braço e amplitude de movimento. Se compararmos com outros tratamentos, como artroplastia cervical, podemos dizer que os pacientes que receberam dispositivo Mobi-C TDR para tratamento de doença degenerativa sintomática de 2 níveis experimentaram melhora significativamente maior do que os pacientes com ACDF no escore NDI em cada ponto de tempo e significativamente maior melhora no escore de dor no pescoço por EVA às 6 semanas e aos 3,6 e 12 meses de pós-operatório. A taxa de reoperação foi significativamente maior no grupo ACDF em 11,4% em comparação com 3,1% para o grupo TDR12. Quando olhamos para um tratamento cirúrgico para doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único, podemos concluir que, após 5 anos, os pacientes ProDisc-C tiveram estatisticamente significativamente menos intensidade e frequência de dor no pescoço14. Uma comparação entre uma artroplastia de disco cervical com discectomia cervical anterior e fusão para o tratamento de mielopatia espondilótica cervical favorece a artroplastia onde houve menor incidência de complicações13. É melhor escolher um implante de perfil zero em uma discectomia cervical anterior e fusão. No seguimento inicial, a incidência de disfagia foi menor em comparação com a da gaiola com placa e a duração do sintoma foi muito menor15. Pesquisa-chave adicionar links e análises de evidências de alta qualidade aqui (estudos de caso devem ser adicionados em novas páginas usando o modelo de estudo de caso )

Recursos

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Referências

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[1] Arts MP et al., ‘The Netherlands Cervical Kinematics (NECK) Trial. Custo-efetividade da discectomia cervical anterior com ou sem fusão interbody e artroplastia no tratamento da hérnia de disco cervical; um estudo multicêntrico duplo-cego randomizado. Distúrbios Musculoesqueléticos do BMC. 2010, 11: 122. (nível de evidência: 1B) [2] Peter F., ‘ACDF: Discectomia Cervical Anterior e Fusão.’ 2011 (nível de evidência: 5) [3] Michael Schunke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll, Karl Wesker, Prometeu, Atlas de Anatomia [4] Fountas, KN ​​et al. Discectomia cervical anterior e complicações associadas à fusão. Coluna vertebral. 2007: 32 (31): 2310-7. (nível de evidência: 2A) [5] Fengbin Y et al., ‘Disfagia após discectomia cervical anterior e fusão: um estudo prospectivo comparando duas abordagens cirúrgicas anteriores.’ Eur Spine J. 2013 May; 22 (5): 1147-51. (nível de evidência: 1B) [6] Parker SL et al., ‘Avaliação da diferença mínima clinicamente importante na dor, incapacidade e qualidade de vida após discectomia cervical anterior e fusão: artigo clínico’. J Neurosurg Spine 2013 Feb; 18 (2): 154-60. (nível de evidência: 2B) [7] Auffinger BM et al., ‘Medindo os resultados cirúrgicos em pacientes com mielopatia espondilótica cervical submetidos a discectomia cervical anterior e fusão: avaliação da diferença mínima clinicamente importante.’ PLoS One. 2013 jun 24; 8 (6): e67408 (nível de evidência: 3B) [8] Goldberg EJ et al., ‘Comparando os resultados de discectomia cervical anterior e fusão na população de compensação do trabalhador versus não-trabalhador’. Spine J. 2002 Nov-Dec; 2 (6): 408-14. (nível de evidência: 2B) [9] Gantwerker BR et al., ‘Lesão da artéria vertebral durante discectomia cervical e fusão em um paciente com artérias anômalas bilaterais no espaço do disco: relato de caso.’ Neurocirurgia. Setembro de 2010; 67 (3): E874-5. (nível de evidência: 3B) [10] Grigory Goldberg et al. ‘Discectomia cervical anterior e fusão.’ Técnicas operativas em Ortopedia, Volume 13, Issue 3, 2003 Julho, páginas 188-194. (nível de evidência: 3A) [11] Karim A et al., ‘Trombose venosa jugular interna como complicação após uma discectomia cervical anterior eletiva: relato de caso.’ Neurochirurgy 2006 Sep; 59 (3): E705. (nível de evidência: 3B) [12] Davis RJ et al., ‘Substituição total do disco cervical com o disco artificial cervical Mobi-C comparado com discectomia anterior e fusão para tratamento de doença degenerativa discal sintomática em dois níveis: um estudo prospectivo randomizado , ensaio clínico multicêntrico controlado: artigo clínico. ‘ J Neurosurg Spine. 2013 Nov; 19 (5): 532-45. (nível de evidência: 1B) [13] Ding C et al., ‘Comparação de artroplastia de disco cervical com discectomia cervical anterior e fusão para o tratamento de mielopatia espondilótica cervical.’ Acta Orthop Belg. 2013 jun; 79 (3): 338-46. (nível de evidência: 2B) [14] Zigler JE et al., ‘ProDisc-C e discectomia cervical anterior e fusão como tratamento cirúrgico para doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único: resultados de cinco anos de um estudo da Food and Drug Administration ‘ Spine (Phila Pa 1976) 2013 1 de fevereiro; 38 (3): 203-9. (nível de evidência: 1B) [15] Miao J et al., ‘Resultados de acompanhamento precoce de um novo implante de perfil zero usado em discectomia cervical anterior e fusão.’ J Spinal Disord Tech. 2013 Jul; 26 (5): E193-7. (nível de evidência: 1B) [16] Issada Thongtrangan, MD, departamento de reabilitação, Protocolo de Fusão Cervical (nível de evidência: 5) [17] RNOH; fisioterapia abril de 2012. data de revisão 2014, em associação com o Instituto de Ortopedia e Ciências Musculosqueléticas da UCL, diretrizes de reabilitação para pacientes submetidos a cirurgia da coluna vertebral. (Nível de evidência: 5) [18] Kamiah A. Walker; Revisado por Jason M. Highsmith, MD, Fisioterapia para aliviar a dor no pescoço (nível de evidência: 5) [19] Portnoy HD. Discectomia cervical anterior e fusão. Neurol Surg 2001; 56: 178-80 (nível de evidência: 3A) [20] Watters et al. Discectomia Cervical Anterior Com e Sem Resultados de Fusões, Complicações e acompanhamento de longo prazo, Spine, 1994 (nível de evidência: 2B)

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Fontes consultadas

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

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Definição / Descrição:

A síndrome do impacto anterior do tornozelo é um estrangulamento que pode ser causado por tecido mole, como a cápsula articular ou tecido cicatricial, e tecido duro que se refere ao tecido ósseo. Sua localização é o lado anterior do tornozelo na articulação talocrural. Devido a repetidos micro-traumas do tornozelo, o corpo irá responder a isso através da construção de tecido ósseo extra chamado “osteófitos”. Existem 3 tipos de osteófitos:

  • Esforço de tração.
  • Esporo inflamatório.
  • Osteófito ou condro-osteófito.

O que ocorre aqui é um condro-osteófito . É um mecanismo de defesa do corpo que evita mais lesões, mas reduz a mobilidade e pode levar à dor devido a um impacto. Pode haver inchaço da cápsula e tecido conjuntivo. [1] As contribuições relativas das anormalidades ósseas e dos tecidos moles são variáveis, mas qualquer componente dominante é o impacto físico e a limitação dolorosa do movimento do tornozelo. [2]

Anatomia clinicamente relevante:

  • A cápsula articular é ventral e dorsal minimamente presente, é reforçada com ligamentos laterais. Nos tendões dos músculos da perna, na parte de trás é o tendão do flexor medial. Estes músculos impedem que as partes da cápsula articular fiquem presas entre os ossos.
  • Sem pé: na dorsiflexão a extremidade distal do tálus se move lateralmente e o lado plantar do tálus gira para lateral. Na flexão plantar a extremidade distal do tálus se move medialmente, o lado plantar do tálus gira para medial.
  • Pé estabilizado no solo: a flexão dorsal provoca a tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para a medial. A flexão plantar provoca uma exorotação da tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para lateral. A estabilidade na articulação talocrural é a mais fraca em posição neutra, pois nesta posição os ligamentos que circundam o tornozelo são menos tensos que em flexão dorsal ou plantar. flexão e há menos contato entre facetas articulares. A flexão plantar tem mais estabilidade, há mais contato entre as facetas articulares e a parte tibionavicular, bem como a parte anterior tibiotalar do ligamento deltóide. A maior estabilidade ocorre na dorsiflexão, a grande parte frontal do talo da tróclea agora entra em contato com a parte traseira pequena e estreita do encaixe da articulação, quando isso acontece, a tíbia e a fíbula se alargam um pouco e mantêm o tálus estreitamente ligado. os ligamentos tibiofibulares fortes. [1][3]

Epidemiologia / Etiologia:

Essa síndrome é chamada de tornozelo do futebolista ou tornozelo do atleta , porque esses esportes são responsáveis ​​por criar pressão na cartilagem no tornozelo [4] . Isso é especialmente comum no futebol, onde o movimento de chute é responsável pela recorrência de micro-traumas, levando a uma maior chance de síndrome do impacto anterior (EI). Estes dois esportes juntos com a dança são a maioria dos pacientes com AIS.
Figuras epidemiológicas não foram encontradas, mas porque o impacto anterior é freqüentemente precedido por um entorse de tornozelo, o EIA do tornozelo é um distúrbio crônico. A dor ocorre em flexão dorsal completa ou flexão plantar completa. AIS não ocorre como resultado de início insidioso. O AIS geralmente ocorre quando há dano pré-existente no tornozelo. A causa desse dano pode ser uma inflamação. Devido à inflamação, o tecido mole incha e tem elasticidade reduzida, levando a um impacto. A segunda causa pode ser a artrite, o corpo responde à artrite através da construção de tecido ósseo extra, estes são chamados de osteófitos, o corpo age dessa forma porque evita micro-traumatismos recorrentes devido à diminuição da amplitude de movimento [5] .

Fatores de risco:

Existe uma chance maior de desenvolver AIS se houver uma ou mais entorses no passado. Quando o tornozelo é torcido, os ligamentos se esticam e perdem a capacidade de se comunicar eficientemente com o cérebro. O resultado disso é a diminuição da coordenação do tornozelo. O que, por sua vez, resulta em mais micro-traumas e, em última instância, em uma maior possibilidade de AIS. Esportes que exigem uma alta freqüência de dorsiflexão completa geralmente resultam em um risco maior de desenvolver AIS. Esses esportes são principalmente futebol e corrida. [6]

Procedimentos de diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito com base em 3 fontes de informação:

Raio-X pode trazer clareza se osteófitos estiverem presentes. O raio-x deve ser retirado do lado lateral, onde as estruturas ósseas do tornozelo são claramente visíveis. É também para ter em mente que alguns osteófitos ainda podem não ser visíveis no raio-x. Para resolver este problema, a pesquisa mostrou que um registro de impacto ântero-medial, este é um raio-x em que o ângulo é alterado para um ótimo reconhecimento osteófito, é um complemento útil para a radiografia padrão.

  • História subjetiva do paciente

Ter uma história subjetiva completa e completa do paciente pode ser de vital importância no diagnóstico de um caso de EIA. Na avaliação subjetiva, o fisioterapeuta obterá informações sobre quaisquer lesões prévias no tornozelo e obterá informações sobre os hobbies e a ocupação do paciente, ambos fatores que influenciam o desenvolvimento do EIA. [6]

  • Avaliação objetiva do paciente

Durante a avaliação objetiva do fisioterapeuta, eles procurarão o seguinte:

  1. Dor ao palpar o lado anterior da articulação.
  2. Dor com dorsiflexão forçada.
  3. Se é possível reproduzir a dor do impacto anterior pela palpação do tornozelo anterolateral em flexão plantar, então dorsiflexão do tornozelo, mantendo a pressão com o dedo do examinador sobre o tornozelo anterolateral. Um aumento na dor é 95% sensível e 88% específico para AIS.
  4. O teste de AIS deve ser positivo: de pé em ambos os pés e inclinado para a frente, positivo é definido como dor e, possivelmente, uma diferença de aproximadamente 5 graus entre os dois tornozelos.
  5. O tornozelo pode estar inchado e pode ficar vermelho.

Gerenciamento médico:

1. Limitação:

O primeiro conselho que deve ser dado ao paciente é que ele ou ela deve parar de qualquer atividade que aumente a dor, isso permite que o corpo inicie o processo de cicatrização sem mais danos ao tecido, ao mesmo tempo em que previne um agravamento da situação e o problema se torna crônico. Mais tarde, a atividade pode gradualmente começar a se acumular antes de retornar aos níveis originais.

  • Exercícios alternativos podem ser usados ​​com o que gera menos força no tornozelo, isso inclui; natação, ciclismo, esporte aquático etc.
  • Outra opção é usar um salto ligeiramente levantado, isso significa que o pé não precisa ir tão longe quanto o normal. O uso de muletas é outro método para evitar mais danos ao tornozelo [7] .

2. Reduzindo a Dor:

  • A crioterapia é uma maneira eficaz de gerenciar a dor criada pelo AIS. Com base nas evidências disponíveis, a crioterapia parece ser eficaz na redução da dor. Em comparação com outras técnicas de reabilitação, a eficácia da crioterapia tem sido questionada. Além disso, a baixa qualidade metodológica das evidências disponíveis é preocupante. Muitos estudos de alta qualidade são necessários para criar diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da crioterapia. Eles devem se concentrar no desenvolvimento de modos, durações e freqüências de aplicação de gelo que otimizarão os resultados após a lesão. (A crioterapia melhora os resultados com lesão de tecidos moles? Pesquisa de literatura baseada em computador Hubbard TJ, Denegar CR. Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park, PA. Nível de evidência: 1)
  • A medicação anti-inflamatória reduz a dor e apoia o processo de cicatrização.
  • Injeção de corticóide: Uma injeção ocasional de corticosteróides na articulação do tornozelo pode ser útil, especialmente se houver alguma artrite subjacente presente no tornozelo.

3. Cirurgia:

Em alguns casos de tratamento operatório de AIS pode ser útil. Se a principal causa dos sintomas do paciente for o impacto (em vez da artrite do tornozelo), a remoção das proeminentes esporas ósseas colaterais pode aliviar os sintomas. O tratamento cirúrgico do impacto do tornozelo envolve a remoção dos proeminentes osteófitos, seja por cirurgia artroscópica ou pela abertura da articulação do tornozelo com uma incisão. [8]

Se os esporões ósseos são grandes, é mais fácil e mais rápido simplesmente abrir a articulação do tornozelo e remover os esporões ósseos, em vez de tentar fazer isso de forma artroscópica. A cirurgia para remover os esporões ósseos da frente do tornozelo não irá normalmente ajudar os sintomas se a dor for generalizada ao redor do tornozelo devido à artrite significativa no tornozelo, em vez de estar localizada especificamente na frente do tornozelo.

Em alguns casos, a cirurgia para remover os esporões ósseos pode piorar os sintomas do paciente se permitir que a articulação do tornozelo se mova mais e a própria articulação do tornozelo tenha artrite significativa. As espinhas ósseas tendem a crescer com o tempo. A recorrência dos sintomas não é incomum. No seguimento a longo prazo, a excisão artroscópica de supercrescimentos de tecidos moles e osteófitos mostrou-se uma maneira eficaz de tratar o impacto anterior, desde que não houvesse estreitamento pré-operatório do espaço articular. [9]

  • Outras opções de gerenciamento:

Massagem nos tecidos moles pode ajudar a reduzir a dor.

  1. O uso de calor melhora a circulação sanguínea e estimula o processo de cicatrização
  2. Taping / Orelha do tornozelo ajuda a controlar o movimento e apoiar a estrutura natural do tornozelo [10] . [11]

Esses métodos são questionáveis, pois há uma falta de pesquisas detalhadas apoiando seu uso, o que significa que ele não é apoiado pela prática baseada em evidências, um dos princípios fundamentais da fisioterapia.

Gerenciamento de Fisioterapia: [12]

A fisioterapia pode ser dada seguindo as diretrizes do KNGF, que são complementares com as diferentes fases da inflamação:

Fase 1 de recuperação : inflamação 0-3 dias

  • Descanso e imobilização, mas movimento frequente dentro dos limites da dor.
  • Use a dor como uma diretriz para basear seus exercícios.
  • Comportamentos alimentares (vitamina C, proteínas, anti-oxidantes,…).
  • Exercite funções básicas, mova pés e dedos para melhorar a circulação sanguínea.
  • Limite analgésicos ao mínimo.


Fase 2 de recuperação : funcionalidade limitada de 4 a 10 dias

  • Mobilização para melhorar a qualidade do tecido cicatricial.
  • Treinamento de resistência muscular dentro da ROM livre.
  • Treinamento Proprioceptivo.
  • Treinar a força muscular dos “músculos levantadores de pé” (músculos do tríceps sural ou os músculos flexores plantares. Os músculos gastrocnêmio e sóleo) usando mais peso e menos repetições.
  • A ROM normal deve ser alcançada.


Fase 3 de recuperação : revalidação antecipada 11-21 dias

  • Mobilizações com uma ROM progressivamente aprimorada
  • Treinamento proprioceptivo
  • Treinamento Musclestrenght
  • Pesquise e estime o nível de atividade diária, modifique a terapia com esta informação

Fase 4 de recuperação : revalidação tardia 3-6 semanas

  • Melhore a capacidade de carga, correndo e subindo escadas.
  • Treinamento de coordenação com ADL.
  • O objetivo é terminar os exercícios com uma carga como antes do incidente.
  • Construção progressiva do cronograma: estática  dinâmica / seletiva  funcional.

Fase 5 da recuperação: início do esporte: 6-8 semanas

Fase 6 de recuperação : final esportivo a partir da semana 8

  • Melhore o esporte.
  • Pratique e melhore funções e atividades baseadas em esportes.
  • Momentos de descanso e reparação suficientes.

Prevenção:

Recomenda-se melhorar a conscientização sobre estratégias de prevenção de lesões para jogadores e atletas. Essas estratégias foram identificadas como:

  • uso de caneleiras durante o treinamento,
  • ingestão de carboidratos antes e depois do treino e após os jogos,
  • esfria depois de treinos e partidas, e trabalho de flexibilidade. [13]

Referências:

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Escoliose idiopática do adolescente e dor nas costas

Escoliose idiopática do adolescente e dor nas costas

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Objetivos

Fig. 1 Paciente com EIA e radiografia da coluna (Paria et al., 2015).

Este artigo tem como objetivo discutir a relação entre a escoliose idiopática do adolescente (EIA) (fig. 1) e dor nas costas, e o plano de manejo para ela.

Objetivos

  • Para introduzir AIS
  • Discutir a relação entre AIS e dor nas costas, considerando-se a respiração disfuncional
  • Discutir os possíveis tratamentos para dor nas costas em AIS

Introdução

Fig. 2 Ângulo de Cobb (Greiner, 2002)

Escoliose é onde a coluna torce e curva para o lado (National Health Service (NHS), 2017). Veja Escoliose para maiores detalhes.

A medida de resultado comum para a curvatura da escoliose é o ângulo de Cobb (fig.2) e o sinal de Risser.

Um tipo de escoliose idiopática é o AIS.

Prevalência de AIS

AIS é uma doença comum com uma prevalência global de 0,47-5,2% na literatura atual (Konieczny et al., 2013). Desenvolve-se na idade de 11-18 anos e ocupa 90% dos casos de escoliose idiopática em crianças (Konieczny et al., 2013). A razão entre mulheres e homens varia de 1,5: 1 a 3: 1 e aumenta substancialmente com a idade (Konieczny et al., 2013). Fatores genéticos também desempenham um papel (Konieczny et al., 2013).

Dor nas costas em AIS

A dor nas costas é aproximadamente duas vezes mais prevalente em pacientes com EIA em comparação com pacientes sem escoliose (Théroux et al., 2015; Sato et al., 2011; Joncas et al., 1996).

Théroux et al (2015), Sato et al (2011) e Joncas et al (1996) relataram que a dor nas costas ocorreu mais comumente na região lombar, seguida pela região torácica na EIA para ambos os sexos. Uma associação estatisticamente significativa foi encontrada entre dor torácica e escoliose torácica em pacientes com EIA também (Théroux et al, 2015). A maioria dos pacientes com EIC com dor nas costas relatou sua dor como moderada (Théroux et al., 2015; Joncas et al., 1996) à intensidade leve (Sato et al, 2011). Sato et al. (2011) também relataram que a dor nas costas na EIA durou mais e ocorreu mais freqüentemente quando comparada com pacientes sem escoliose.

Dor nas costas e ângulo de Cobb

Não foi observada relação estatisticamente significativa entre a intensidade da dor e a severidade do ângulo de Cobb (Théroux et al, 2015; Balagué et al., 2016). Rigo (2010) também sugeriu a ideia de que o ângulo de Cobb não se correlaciona com a dor nas costas. No entanto, este trabalho também sugeriu que pacientes sem dor tendem a apresentar curvas menores; e a incidência e intensidade da dor nas costas foi maior nas curvas mais severas (> 40 ° -45 °). A Scoliosis Research Society (SRS) (c2019) sugeriu que a presença de dor nas costas pode ser devida à redução da força abdominal e dorsal ou à flexibilidade dos isquiotibiais. No entanto, nenhuma evidência suporta esta afirmação.

Dor nas costas e qualidade de vida (QV) em AIS

Makino et al. (2015) relataram que a dor lombar (lombalgia) em pacientes com EIA pode causar deterioração da QV dos pacientes. Além da dor, a autoimagem do paciente, como a atitude de sua própria aparência física, também é um dos fatores contribuintes (Makino et al., 2015) da deterioração da QV.

Respiração disfuncional em AIS e dor nas costas

O padrão respiratório disfuncional e assimétrico geralmente se apresenta em pacientes com escoliose (Weiss et al., 2016). A rotação do tronco é aumentada como resultado das forças respiratórias sendo direcionadas para baixo, para a convexidade da curvatura da coluna vertebral (Weiss et al., 2016). Há também uma ligação entre respiração disfuncional e dor lombar (Chaitow, 2014; Kiesel et al., 2017) e dor no pescoço (Kiesel et al., 2017).

Tratamento

Esta seção abordará o tratamento conservador ou cirúrgico direto ou indireto para dor nas costas em AIS.

Tratamento conservador

Método de Schroth

O método de Schroth é um conjunto de exercícios especificamente projetado para pacientes com escoliose, especialmente para escoliose idiopática (Berdishevsky et al., 2016). É desenvolvido por Katharina Schroth na Alemanha (Kim et al., 2017).

O método de Schroth visa prevenir a progressão da curva antes do final do crescimento com os seguintes objetivos:

  • Correções espinais proativas para evitar a cirurgia
  • Treinamento postural para evitar ou desacelerar a progressão
  • Informações para apoiar um processo de tomada de decisão
  • Ensinar um programa de exercícios em casa
  • Suporte ajuda para auto-ajuda
  • Estratégias de prevenção e enfrentamento da dor

(Berdishevsky et al., 2016)

Evidência para a eficácia dos exercícios do método Schroth

Schreiber et al. (2015)

Schreiber et al. (2015) realizaram um estudo controlado randomizado (RCT) que sugeriu que o método de Schroth com exercícios padronizados melhorou a dor em pacientes com EIA durante uma intervenção de 6 meses. A Tabela 1 mostra o modelo de participantes, intervenção, comparação, resultados (PICO) do estudo.

Tabela 1 Tabela mostrando o modelo PICO do estudo feito por Schreiber et al. (2015)
Participantes Intervenção Comparação Resultados
50 pacientes

  • AIS
  • Ângulo de Cobb 10-45 °
25 pacientes

  • Exercícios do método Schroth e cuidados padrão
  • 5 sessões iniciais de treinamento privado de 1 hora durante as primeiras 2 semanas após a medição da linha de base
  • Seguido por aulas de grupo semanais de 1 hora combinadas com 30-45 min. programa diário de exercícios em casa
25 pacientes Coletado no início do estudo, 3 e 6 meses

  • Questionário da Escoliose Research Society-22r (SRS-22r) *
  • Resistência muscular nas costas de Biering-Sorensen
  • Pontuações do questionário de aparência da coluna vertebral (SAQ)

* O SRS-22r é um questionário de QV relacionado à escoliose que avalia cinco domínios: função, dor, autoimagem, mental e satisfação com o cuidado. Cada questão é pontuada de 1 a 5, sendo 1 a pior e 5 a melhor.

Resultados

  • O grupo de intervenção tem uma melhor melhoria global em termos de pontuação de dor SRS-22r
  • SRS-22r diferença de pontuação de dor entre os dois grupos de linha de base a 3 meses não foi estatisticamente significativa: -29,16; p = 0,45
  • O grupo de Schroth apresentou melhora significativa no escore de dor da SRS-22r de 3 a 6 meses quando comparado ao grupo controle: 85,25; p = 0,02

A Tabela 2 mostra os resultados do estudo.

Tabela 2 Tabela mostrando os resultados do estudo feito por Schreiber et al. (2015)
Resultado Grupo de intervenção (n = 25) Grupo controle (n = 25) 0 a 3 meses de diferença na mudança entre o grupo 3 a 6 meses de diferença na mudança entre os grupos
Significar Erros padrão Significar Erros padrão p – valor p – valor
SRS-22r (dor): linha de base 422,84 31,53 348,63 31,36 0,45 –
SRS-22r (dor): 3 meses 460,76 32,37 415,71 32,62 0,02
SRS-22r (dor): 6 meses 525,99 33,38 395,68 32,36 –

SRS-22r = Sociedade de Pesquisa em Escoliose-22r

Fig. 3 Prescrição do exercício para cada tipo de curva (Schreiber et al., 2015)

Forças

  • Os assessores e o estatístico foram cegados quanto à alocação do tratamento
  • Tratamento padronizado através do desenvolvimento de algoritmos de classificação e prescrição de exercícios
  • Prescrição específica do exercício para cada tipo de curva (fig. 3)

Limitações

  • Apenas a dor global foi medida
  • Os terapeutas, pacientes e assessores não podiam ser cegados para os exercícios em que estavam envolvidos
  • A dor é um resultado subjetivo
  • RCT não está no topo da hierarquia de evidências

Lee et al. (2016)

Lee et al. (2016) realizou um estudo de caso que demonstrou diminuição da dor e do ângulo de Cobb em todos os sujeitos após aplicação do método de Schroth com ênfase na retenção ativa. A Tabela 3 mostra o modelo PICO do estudo e a Tabela 4 mostra os resultados do mesmo.

Tabela 3 Tabela mostrando o modelo PICO do estudo feito por Lee et al. (2016)
Participantes Intervenção Comparação Resultados
3 pacientes

  • Escoliose idiopática
  • Ângulo de Cobb ≥ 10 °
3 pacientes

  • Programa individual de exercícios do método Schroth com ênfase em holding ativa
  • Sessões de 60 min, 3 vezes por semana, durante 15 semanas
Pacientes basais antes da intervenção
  • Ângulo de Cobb
  • Dor: escore da escala visual analógica (EVA)
Tabela 4 Tabela mostrando os resultados do estudo feito por Lee et al. (2016)
Assunto no. Características do sujeito Resultados
VAS Ângulo de Cobb
Pré-teste pós-teste Pré-teste pós-teste
1
  • 21 anos de idade
  • Masculino
  • LBP
  • Síndrome do impacto iliocostal
4 0 20 ° 10,8 °
2
  • 29 anos
  • Fêmea
  • Dor de pescoço
  • Dor de cabeça
8 0 20,3 ° 4 °
3
  • 25 anos de idade
  • Fêmea
  • Dor de pescoço
  • Síndrome de Psoas
8 3 30,6 ° 18,5

LBP = lombalgia; VAS = escala visual analógica

Limitações

  • Um tamanho de amostra muito pequeno
  • O estudo de caso não é considerado como a “melhor evidência”, pois é baixo em termos de nível de evidência
  • Não há descrição detalhada sobre o programa do método de Schroth com ênfase na participação ativa
  • Os participantes apresentaram diferentes dores e condições subjacentes
  • Efeitos a longo prazo não foram medidos, os benefícios podem ser temporários
  • Não endereçando diretamente ao paciente do AIS, os pacientes eram toda sobre 18

Reeducação e exercícios de respiração

Há evidências que sugerem o uso de exercícios respiratórios como tratamento para lombalgia crônica (Anderson et al., 2017). Esta revisão incluiu 3 RCTs de qualidade média com referência à escala do Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (Liao et al., 2018). As buscas foram realizadas em 5 bases de dados e 10 anos (2005-2015). No entanto, uma coisa a notar é que os pacientes incluídos nos estudos podem não ter escoliose e esta revisão não é específica para adolescentes.

Respiração Angular Rotacional (RAB)
Fig. 4 Antes (A) e durante (B) rotação da respiração angular (RAB). As setas representam a respiração direcional usada para preencher os pulmões colapsados ​​com ar e remodelar o tórax (B) (Berdishevsky et al., 2016).

O método de Schroth é considerado mais eficaz do que os tratamentos manuais devido à sua natureza tridimensional e ao seu componente de respiração angular rotacional (RAB) (Kim et al., 2017). Isso ajuda na correção das veias vertebrais e nas costelas e no aumento da capacidade vital ”(Berdishevsky et al., 2016).

O RAB ajuda a expandir a caixa torácica empurrando as costelas para os lados e para trás e ajuda a retornar as vértebras para mais perto de sua posição normal, sem torção (Berdishevsky et al., 2016) (fig. 4) (veja o vídeo abaixo).

Equipamentos como barras de parede e elásticos também podem ser usados ​​com RAB como parte dos exercícios de Schroth. Pode ser feito em posições diferentes, como inclinação para a frente, sentado e deitado de lado (veja os vídeos abaixo).

Exercícios Musculares Respiratórios

O ECR feito por Kim et al. (2017) mostrou que o fortalecimento muscular respiratório pode melhorar tanto o ângulo de Cobb quanto a função respiratória (Kim et al., 2017). A Tabela 5 mostra o modelo PICO do estudo e a tabela 6 mostra os resultados do mesmo.

Tabela 5 Tabela mostrando o modelo PICO do estudo feito por Kim et al. (2017)
Participantes Intervenção Comparação Resultados
15 pacientes

  • Coréia
  • Ângulo de Cobb ≥ 10 °
8 pacientes

  • Aquecer (5 minutos)
  • Exercícios musculares respiratórios (10 minutos)
    • SpiroTiger (respiração profunda e rápida com resistência) (veja o vídeo abaixo)
  • Exercícios de Schroth (40 min)
  • Esfriar (5 minutos)
7 pacientes

  • Aquecer (5 minutos)
  • Corrigido exercícios de bicicleta (10 minutos)
  • Exercícios de Schroth (40 min)
  • Esfriar (5 minutos)
  • Ângulo de Cobb
  • Pontuação de movimento funcional
  • Função pulmonar
Tabela 6 Tabela mostrando os resultados do estudo feito por Kim et al. (2017)
Ângulo de Cobb (°) Grupo de intervenção (n = 8) Grupo controlado (n = 7) Teste t independente
Pré-teste (média ± SD) 24,49 ± 8,32 27,16 ± 12,44 -0,495
Pós-teste (média ± DP) 20,23 ± 7,54 24,47 ± 12,45 -0,810
Diferença (média ± DP) (valor p) 4,26 ± 1,36 (p <0,05) 2,69 ± 1,11 (p <0,05) 2,415 (p <0,05)

DP = diferença estatística

Força

  • Escala PEDro: 7/10 (alta qualidade (Liao et al., 2018))

Limitações

  • Validade externa desconhecida e significado clínico
    • Diferença importante minimamente desconhecida para o ângulo de Cobb
  • Alto risco de erro tipo 2
  • Validade interna questionável
    • Condições de ocultação desconhecidas
  • Falta de evidências para usar SpiroTiger como exercícios musculares respiratórios
  • Relação incerta entre o ângulo de Cobb e a dor, embora exercícios respiratórios tenham sido usados ​​para tratar a lombalgia em outros estudos (Anderson et al., 2017)

Suspensórios

Negrini et al., 2015 fizeram uma revisão sistemática sobre o uso de órteses para dor nas costas em EIA. Dos sete estudos, há apenas um que mediu a dor nas costas e sugeriu que o uso de órtese não afetou a dor nas costas em longo prazo (Negrini et al., 2015). No entanto, as evidências incluídas nesta revisão são de qualidade muito baixa (Negrini et al., 2015).

Outra revisão sistemática feita por Balagué et al. (2016) sugeriram que o contraventamento não tem influência na dor nas costas quando comparado ao grupo de observação. No entanto, evidências conflitantes foram relatadas nesta revisão (Balagué et al., 2016).

Manipulação osteopática

Atualmente, não há evidências que apoiem a manipulação osteopática como tratamento para EIA (Balagué et al., 2016).

Taping

Atici et al. (2017) sugeriu que o Kinesio Taping diminui a dor nas costas e aumenta a qualidade de vida em pacientes com EIA tipo 1, segundo a classificação de escoliose de Lenke. Este é um RCT e o único estudo sobre Kinesio Taping para AIS. Portanto, não há provas suficientes.

Tratamento cirúrgico para AIS

A cirurgia pode ser recomendada se a escoliose estiver piorando e outros tratamentos forem ineficazes, ou a escoliose for grave e o adolescente parar de crescer (NHS, 2017).

Em geral, os tratamentos cirúrgicos são indicados quando o ângulo de Cobb (grau de curvatura da coluna) é maior que 45 a 50 graus (Maruyama et al., 2009).

A fusão posterior com instrumentação é geralmente realizada para escoliose idiopática (Maruyama et al., 2009).

Conclusão

Dor nas costas é muito comum no AIS, o que pode afetar a qualidade de vida dos pacientes. Há muitos fatores que contribuem para a presença de dor nas costas no EIA, incluindo anatomia alterada e padrão respiratório. Evidências atuais sugerem principalmente o uso do método de Schroth com RAB como tratamento para dor nas costas em AIS.

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Tendão de Aquiles: Anatomia, Função e Lesões

Tendão de Aquiles: Anatomia, Função e Lesões

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Anatomia

O tendão de Aquiles (calcâneo) é um tendão comum entre os músculos gastrocnêmio e sóleo da perna posterior. Ele conecta os dois grupos musculares (coletivamente tríceps sural) ao osso do calcâneo. Geralmente, o tendão se enrola a 90 graus em seu caminho em direção ao calcanhar, de modo que o gastrocnêmio se fixa lateralmente e o sóleo se liga medialmente. [1]

Uma bolsa subcutânea do calcâneo permite o movimento da pele sobre o tendão flexionado. Uma bursa profunda do tendão de Aquiles reduz o atrito para permitir a livre movimentação do tendão sobre o osso. [1]

Anexos

O tendão fornece um local de ligação distal para o gastrocnêmio (cabeças lateral e medial), bem como os músculos sóleo. Insere-se na superfície posterior do calcâneo (osso do calcanhar). O tendão plantar também se funde com o lado medial do tendão de Aquiles proximal ao seu local de inserção. [2]

Função

Através da ação do tríceps sural, que eleva o calcanhar e abaixa o antepé, o tendão de Aquiles está envolvido na flexão plantar do pé (aproximadamente 93% da força de flexão plantar). [1] A anatomia do tendão proporciona elasticidade (recuo) e absorção de choque no pé. [1] É o maior e mais forte tendão do corpo humano e é capaz de suportar forças tensionais produzidas pelo movimento do membro inferior. [3]

Patologia / Lesão

O tendão de Aquiles é suscetível a danos com uso repetitivo ou sobrecarga. Esses tipos de lesões geralmente ocorrem em atletas e geralmente são relacionados a esportes ou exercícios. [3]

Os tipos mais comuns de lesões são devido ao uso excessivo e aos distúrbios do tendão de Aquiles, dos quais 55% -65% são diagnosticados como Tendinopatia de Aquiles . Problemas de inserção ( Bursite Retrocalcaneal e Tendinopatia Insercional ) são responsáveis ​​por 25% a 35% dos casos, com o restante diagnosticado como roturas parciais ou rupturas completas não diagnosticadas. [3]

A ruptura completa do tendão de Aquiles foi estimada para ocorrer a uma taxa de 5,5 a 9,9 por 100.000 na América do Norte e entre 6 a 18 por 100.000 na Europa. [4] Cerca de 60-75% das rupturas ocorrem em atividades esportivas, incluindo basquete e futebol. [3]

Exame clínico

Palpação

O pé é plantarflexed contra resistência ou gravidade (peso corporal), enquanto observa a perna posterior.

Exame

Tendinopatia de Aquiles

  • Palpação e exame físico

[5]

  • O VISA-A é um questionário autoadministrado que avalia os sintomas e seu efeito na atividade física em pacientes com tendinopatia de Aquiles crônica.

Ruptura de Aquiles

  • O teste de Matles é um teste de diagnóstico visual para suspeita de ruptura do tendão de Aquiles.

[6]

  • O teste de Thompson é usado para identificar a presença de uma ruptura completa do tendão de Aquiles e é realizado apertando o bezerro.

[7]

Técnicas Fisioterapêuticas

Tendinopatia de Aquiles

Um resumo das intervenções terapêuticas para a Tendinopatia de Aquiles pode ser encontrado no Kit de Ferramentas da Tendinopatia de Aquiles .

Ruptura de Aquiles

O tratamento ideal da ruptura aguda de Aquiles é um tópico altamente contestado [8] , mas pode ser dividido em:

  • Operador Aberto
  • Operador Percutâneo
  • Tipos não-operatórios. [3]

Se um médico advoga por uma abordagem não cirúrgica, o pé é tipicamente colocado em um molde ou tala, de tal forma que é mantido em flexão plantar. Este tratamento pode ser combinado com a fisioterapia precoce. [9]

Mais recentemente, as diretrizes baseadas em evidências para a gestão de ruptura do tendão de Aquiles foram divulgadas pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS). Nenhuma das recomendações tem uma classificação de “forte”, mas as recomendações de consenso baseadas na opinião de especialistas defendem a necessidade de um histórico detalhado do paciente e exame físico no diagnóstico. [4][8] O grupo também recomenda uma abordagem mais cautelosa no tratamento cirúrgico para certos pacientes, incluindo aqueles com diabetes e / ou neuropatia, com 65 anos ou mais, que sejam obesos ou que tenham estilos de vida sedentários, imunocomprometidos e que use tabaco. [4] As únicas recomendações classificadas como “moderadas” em força (evidências de qualidade justa) foram especificamente para intervenções pós-operatórias . Estas foram as sugestões para:

  1. Rolamento de peso protetor e
  2. Uso de um dispositivo de proteção que permita a mobilização de 2 a 4 semanas após a operação. [8][4]

Uma revisão sobre o tema defende a educação dos pacientes sobre os riscos e benefícios potenciais de cada tipo de tratamento, incluindo tipos operatórios e não-cirúrgicos. [8]

Cura

Uma metanálise de ensaios randomizados de reparo de ruptura do tendão de Aquiles sugeriu que uma abordagem não operatória, na qual a flexão plantar é usada para produzir aposição de tendão, pode permitir uma cicatrização adequada. A mobilização funcional e a mobilização pós-operatória modificada, incluindo exercícios diários de flexão plantar ativa, podem estimular a cicatrização do tendão e reduzir a taxa potencial de re-ruptura. [9]

Recursos

Uma revisão da literatura para avaliar a eficácia do exercício excêntrico conservador para tendinopatia de Aquiles.

(2009)

Referências

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Fontes consultadas

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Tendinopatia Calcificante do Ombro

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Definição / Descrição

A tendinopatia calcificada, ou “doença de deposição de cristais de hidroxiapatita de cálcio” [1] , refere-se à deposição de cálcio – predominantemente hidroxiapatita – em um tendão, mais frequentemente naqueles do manguito rotador, podendo ser secundária a uma diminuição local da tensão de oxigênio. em metaplasia fibrocartilaginosa e calcificação resultante. [2]

[3] [4]

Epidemiologia / Etiologia

Etiologia ainda não está clara.

Causas possíveis [1][5] :

  • Hipovascularização, mas foi removida de tecidos mal e bem vascularizados.
  • Compressão
  • Fatores Metabólicos
  • Defeitos mesodérmicos
  • Alterações degenerativas e proliferativas locais

Causas improváveis [1] :

  • Infecção e trauma
  • Química do sangue ou urina

A tendinopatia calcificada ocorre em 2,5% a 7,5% dos ombros saudáveis ​​em adultos [2] e em 39-62% daqueles atendidos em centros médicos para dor no ombro [1] . É mais comumente visto em mulheres (70% dos casos) e mais freqüentemente durante a 5ª década de vida, mas foi visto em uma criança de 3 anos e uma de 72 anos de idade. [2][1] O ombro direito é mais freqüentemente afetado, mas não há evidências que apoiem fatores predisponentes. [1]

Locais comuns : [2]

  • Tendão supra-espinhal (80% dos casos): zona crítica – Mais Comum
  • Tendão infraespinal (15% dos casos): 1/3 inferior
  • Tendão subescapular (5% dos casos): fibras pré-insercionais

A consistência do depósito de cálcio (vista via imagem) parece estar correlacionada com a intensidade da dor, não com o tamanho. [1]

  • Assintomático: parece granular ou brega e tem bordas bem definidas.
  • Sintomático: ampliar, liquefazer e ter bordas menos bem definidas.
    “pó seco”, “giz-like”, “creme dental semi-líquido”, “leitoso” e “cremoso”

Características / Apresentação Clínica

Apresentação clínica varia. [5]

A tendinopatia calcificada é uma condição autolimitada. [2] Os sintomas podem durar vários dias ou tornar-se crônicos; não há previsão clara do curso da doença. O tempo necessário para os sintomas desaparecerem normalmente é muito longo para a QV do paciente. [5]

A manifestação clínica típica é uma dor subaguda de baixo grau no ombro que aumenta à noite (50% dos pacientes), com amplitude de movimento restrita. [2]

Estágios [1]
Nome artístico Apresentação
Crônico (silencioso)
Estágio
  • Presença do depósito calcificado
    é assintomático e pode ser assim por anos.

Fase dolorosa aguda

  • Dor severa, incapacidade e
    freqüentemente desconforto noturno.

Fase Mecânica

  • O impacto do tendão é um achado proeminente
  • Dor de natureza menos severa que a fase aguda

Diagnóstico diferencial

Patologias que apresentam similar à Tendinopatia Calcífica do Ombro:

Medidas de resultado

Medidas de resultado para rastrear a eficácia do tratamento:

Imagens: [3]

Exame

Como a tendinopatia calcificada é uma lesão dos tecidos moles que só pode ser diagnosticada conclusivamente via imagem, é importante descartar outras patologias do ombro. Recomenda-se que as imagens iniciais incluam a visão ântero-posterior em rotação neutra, interna e externa [7] . A imagem fornecerá uma prova definitiva da acumulação calcificada através do que parecem ser “esporões ósseos”. Uma imagem ultrassonográfica da área também é aconselhada, pois isso excluirá ou determinará qualquer diagnóstico diferencial de lesões dos tecidos moles, como uma ruptura do manguito rotador [9] . 20-46,4% de todos os casos são de natureza bilateral, portanto, todas as imagens e exames devem ser realizados de forma bilateral [10] , [7] . Apenas 35% dos casos são sintomáticos, de modo que imagens e exames bilaterais podem detectar depósitos calcificados em um ombro assintomático, se um lado já estiver apresentando tendinite calcificada. Isso pode ajudar a orientar o tratamento e diminuir possíveis despesas do paciente e visitas futuras.

Como a imagem é a única maneira de diagnosticar a tendinopatia calcificada, os exames físicos procurarão descartar uma condição do que governar em uma condição. Várias doenças sistêmicas estão associadas a um aumento do risco de calcificação, como gota , hipercalcemia de qualquer causa e várias doenças reumáticas [11] , [7] .

As principais queixas do paciente a esperar em tendinopatia calcificada são:
1.) Dor noturna, causando perda de sono. [11] , [7] , [12] , [1] .
2.) Dor incômoda constante [1] .
3.) A dor aumenta consideravelmente com o AROM [1] .
4.) Diminuir em ROM, ou reclamação de rigidez [10] , [12] , [1] .
5.) Irradiando a dor para a região suboccipital, ou para os dedos [11] , [7] , [1] .

• Observação – verificar bilateralmente o inchaço, a atrofia ou o movimento da escápula que indicará compensação pela diminuição do movimento do úmero.

• Atenção à palpação para qualquer inchaço, diferença de temperatura, sensibilidade no ponto. Mais especificamente, o tendão supraespinhoso, como é o mais comumente afetado [7] . Os tendões infra-espinhal, redondo menor, subescapular e bíceps também estão envolvidos e seguem em incidência na ordem supracitada [1] .

• O rastreio neuro e cervical pode ser indicado como N & T ou a dor irradiante pode estar presente.

• AROM e PROM-dor e intervalos diminuídos podem estar presentes em qualquer um ou todos os planos (dependendo do (s) tendão (ns) envolvido (s)). Observe a sensação final, pode estar vazio 2˚ a dor.

• MMT’s – pode demonstrar diminuição do lado contralateral ou ser limitado pela dor.

Gerenciamento médico

A maioria das abordagens atuais de tratamento médico para tendinopatia de calcificação envolve remoção ou redução do (s) depósito (s) de cálcio. Isso geralmente é realizado por excisão ou cirurgia, ou pela tentativa de ativar os processos naturais de reabsorção de cálcio do corpo. Os tratamentos de primeira linha, especialmente em consultórios de atenção primária, são na maioria das vezes antiinflamatórios não esteroidais, ou possivelmente injeções esteróides locais. Esses tratamentos são feitos com o objetivo de diminuir a dor e a inflamação, mas há poucas evidências de que eles promovam a reabsorção dos depósitos de cálcio. De fato, alguns pesquisadores acreditam que drogas esteróides podem realmente inibir o processo de reabsorção [13] .

A aspiração por agulha de depósitos de cálcio médios a grandes (> 1,5 cm) é facilmente administrada em ambiente ambulatorial e apresenta evidências que mostram resultados positivos até 2 anos após o tratamento. O procedimento é feito sob anestesia local, com orientação por ultrassonografia. Duas agulhas perfuram o depósito; um para evacuar o cálcio semelhante a pasta de dentes e outro para lavar a casca com soro fisiológico. As evidências mostram que este processo é mais eficaz quando a doença está na fase aguda, e o cálcio dentro do depósito é suficientemente viscoso para ser aspirado por uma agulha grande. Uma vez progredido para o estágio crônico, o cálcio no depósito é muito sólido em consistência para ser aspirado, limitando assim a eficácia do tratamento. [3]

A excisão artroscópica do depósito é considerada por alguns como a melhor opção de tratamento para pacientes em estágio crônico de tendinopatia calcificada. Este procedimento tem uma vantagem sobre a aspiração por agulha, pois pode remover depósitos endurecidos que não podem ser retirados através de um furo da agulha. Realizar qualquer procedimento cirúrgico local para o tendão afetado, como qualquer lesão aguda, estimulará o sistema de reabsorção de cálcio do corpo, o que ajudará a livrar o tendão de quaisquer outros depósitos deixados para trás após a cirurgia. Atualmente, há debates entre cirurgiões sobre a acromioplastia durante procedimentos para excisão de depósitos. Alguns acreditam que os sintomas causados ​​pela tendinopatia calcificada são independentes do impacto do manguito rotador e, portanto, o procedimento não precisa ser realizado se um acrômio do tipo III não for observado. [14][13] Outros demonstraram que, mesmo com pequenos depósitos difusos, a dor não é aliviada apenas da excisão, e o alívio só ocorre após a acromioplastia subsequente. [15]

Gestão de Fisioterapia

Há evidências que apóiam o uso da terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) como um tratamento potencialmente eficaz da tendinopatia calcificada. A modalidade administra ondas sonoras de alta freqüência na área afetada com a intenção de romper a calcificação. Pesquisadores afirmam que isso fará com que o corpo ative ou aumente o sistema de reabsorção de cálcio do corpo, removendo o depósito. Dependendo da frequência utilizada, o tratamento pode ser doloroso, mas pesquisas mostram que a modalidade é mais eficaz na maior frequência que o paciente pode tolerar. A SPCE é uma alternativa potencial à cirurgia, com boa eficácia a médio prazo e efeitos colaterais mínimos. [16] Mas o ECSW não está livre de complicações, que incluíram edema de medula óssea transitório e até casos relatados de necrose da cabeça do úmero. [17][18]

A maioria dos autores relata melhora sintomática de curto prazo [19] , mas resultados positivos em longo prazo (após um ano) não foram demonstrados de forma definitiva em pesquisas. [20]

A terapia por ondas de choque radial (RSWT) é outra modalidade que tem sido usada no tratamento da tendinopatia calcificada. A RSWT é semelhante à ESWT, pois não requer punção da pele para aplicação no tratamento. Enquanto o RSWT demonstrou diminuir a dor e demonstrar, pelo menos, reabsorção parcial de depósitos em todos os indivíduos, não foram demonstrados resultados positivos a longo prazo (últimos 6 meses). [5]

A terapia por ondas de choque aumenta a função do ombro, reduz a dor e é eficaz na dissolução de calcificações. [21] Estes resultados foram mantidos durante os 6 meses seguintes.

Tanto a terapia de campo eletromagnético com ultra-som quanto pulsada resultou em melhora em comparação com o placebo na dor na tendinite calcificada. [22]

Pacientes com tendinopatia calcificada previamente diagnosticada podem ter tido tratamento médico antes do TP. Existe uma pesquisa limitada mostrando bons resultados a curto e longo prazo usando uma abordagem baseada em deficiência após tratamento médico (aspiração ou excisão). Estes tratamentos com PT foram semelhantes ao tratamento para capsulite adesiva ou impacto do manguito rotador, incluindo PROM / AAROM / AROM, alongamento da cápsula e ativação isométrica da musculatura do manguito rotador afetada. Os deslizamentos glenoumeral glenoumeral glenoumeral e caudal grau II-IV também devem ser usados ​​quando restrições aplicáveis ​​forem encontradas. [1]

Pesquisa-chave

Lam et al 2006 é um resumo conciso de evidências que engloba a maior parte das pesquisas envolvendo o diagnóstico e o tratamento médico da tendinopatia calcificada. O artigo descreve as indicações e contra-indicações das abordagens populares de tratamento e fornece uma explicação detalhada de cada procedimento. Há também radiografias úteis de diferentes tipos e estágios da patologia. [3]

Wainner & Hasz 1998 é um estudo de caso que fornece uma explicação concisa da patologia, uma vez que se aplica à prática de fisioterapia. Ele descreve a classificação dos estágios da tendinopatia calcificada com base nos achados da dor e do exame físico e também destaca como a combinação do tratamento ortopédico e fisioterapêutico pode agilizar o processo de cicatrização. [1]

Linha de Resultado Clínico

A tendinopatia calcificada é uma doença comparativamente comum, com incidência entre 2,7 e 7,5% e a minoria dos casos é sintomática 3 . Sua etiologia desconhecida e impacto na qualidade de vida e função são apenas duas razões que requerem mais pesquisas. Um exame físico completo e uma revisão do histórico do paciente podem apenas ajudar a distingui-lo de outras patologias, com uma apresentação similar, já que a imagem é o único diagnóstico definitivo. Uma vez que a condição freqüentemente se apresentará como uma série de outras patologias, o tratamento da tendinopatia calcificada com a terapia tradicional, com base em uma patologia erroneamente hipotetizada, pode resultar em pouca ou nenhuma melhora dos sintomas. Se esta situação se apresentar na clínica, os exames de imagem devem ser solicitados para descartar a tendinopatia calcificada. A melhor evidência atual sugere que a terapia por ondas de choque tem benefícios para a reabsorção do depósito calcificado. Acredita-se que a terapia baseada no comprometimento seja de maior benefício através do aumento do fluxo sanguíneo para permitir que os processos naturais de reabsorção do corpo funcionem.

Referências

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