Subluxação do tendão fibular

Subluxação do tendão fibular

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Definição / Descrição da Subluxação do tendão fibular

A subluxação ou luxação dos tendões peroneais é um distúrbio envolvendo um alongamento, uma ruptura ou uma avulsão do retináculo do fibular superior [1] . Também pode haver subluxação dos tendões com um SPR intacto (subluxação intramedida) [2] .

Anatomia clinicamente relevante

O músculo fibular curto e o músculo fibular longo estão contidos no sulco retromaleolar da fíbula. A profundidade do sulco é variável e foi observada como ausente ou convexa. [3] Os tendões são estabilizados por um retináculo peroneal superior. O SPR é formado pelo espessamento da aponeurose superficial. Uma pequena crista fibrosa é ocasionalmente vista originando-se da fíbula distal próxima à origem da SPR e aumenta a profundidade do sulco fibular. Distal à fíbula está o retináculo fibular inferior, que cobre os tendões por cerca de 2 a 3 cm distalmente à ponta da fíbula [4] .

Epidemiologia da Subluxação do tendão fibular

O mecanismo mais comum é uma força de dorsiflexão no tornozelo associada a uma contração rápida e forte dos tendões peroneais e com uma eversão do retropé. Os tendões fibulares longos e brevis subluxam ou deslocam-se do sulco retro-retroolar lateral. Isso resulta de uma ruptura ou avulsão ou frouxidão significativa do SPR. Alguns pacientes apresentam uma apresentação mais crônica e não conseguem lembrar de um episódio traumático. Também são relatados fatores congênitos, por exemplo, o sulco ou a crista que ajuda a aprofundar o sulco pode ser muito superficial ou mesmo ausente ou a SPR pode ser muito solta [5] . Além dos fatores congênitos, o mecanismo mais comum é uma força dorsiflexória no tornozelo associada à contração forçada concomitante dos tendões fibulares combinados com a eversão do retropé posterior.[5] .

Subluxação do tendão fibular é comumente encontrada no esqui, mas também tem sido relatada em outros esportes [1] [6] .

Subluxação do tendão fibular

Características da Subluxação do tendão fibular

Existem três graus para classificar a subluxação peroneal aguda [7] [3] [8]

Grau I: O retináculo, que é confluente com o periósteo na fíbula, é retirado da fíbula, resultando em luxação dos tendões.

Grau II: A crista fibrocartilaginosa e a SPR são avulsionadas do aspecto posterior da fíbula.

Grau III: Avulsão óssea do aspecto posterolateral da fíbula contendo a borda cartilaginosa e um floco de osso, permitindo que o tendão deslize sob o periósteo.

Mais tarde, Oden descreveu um quarto ano:

Grau IV: O SPR elevado do calcâneo

  • Sensação de estalo ou ressalto na borda externa do tornozelo
  • Os tendões deslizam para fora do lugar ao longo da extremidade inferior da fíbula
  • Dor, inchaço ou sensibilidade abaixo / atrás do maléolo lateral
  • Eversão do tornozelo resistido dolorosa
  • Tornozelo instável [1]

Exame para Subluxação do tendão fibular

A subluxação peroneal aguda é freqüentemente difícil de ser avaliada clinicamente. Geralmente há edema, equimose e sensibilidade pontual na mesma distribuição do que no caso de entorse de tornozelo, dificultando o diagnóstico [5] .

Em situações crônicas, os pacientes freqüentemente se queixam de um mecanismo doloroso do vento e podem tipicamente reproduzir a luxação por eversão ativa da dorsiflexão do pé [5] . Na maioria dos casos, um tendão peroneal que se estica ao redor da margem posterior do maléolo lateral pode ser palpado e até visualizado pelo examinador. Esses achados clínicos podem ser melhorados pela aplicação de uma leve resistência à eversão da exérese dorsifl.

Gestão

Em recém-nascidos e recém-nascidos, o tratamento conservador do tendão fibular subluxar é a regra e a resolução espontânea é extremamente alta [5] , [9] . Nos adultos, o tratamento pode ser dividido em não-operatório e operatório, quando se considera lesões agudas ou crônicas [5] . Quando uma subluxação aguda é diagnosticada, o paciente pode considerar tratamento não cirúrgico [7] [3] . Se o tratamento conservador falhou ou se há uma subluxação crônica, o tratamento cirúrgico é provavelmente necessário [7] . O tratamento precoce é crítico, pois é mais provável que um tendão que continua a subluxar (sair da posição) rasgue ou rompa [10] .

Conservador

Em particular, o tratamento não cirúrgico é indicado para lesões grau I e possivelmente grau III, dependendo do grau de deslocamento do fragmento cortical [7] . O tratamento conservador está associado a riscos mínimos, mas também a uma alta taxa de falha [5] . 
O tratamento não operatório consiste na aplicação de um molde sem suporte de peso por 4 a 6 semanas [7] . Esta gestão conservadora visa permitir que o SPR volte a aderir ao aspecto posterolateral da fíbula [5] .

Tentativas conservadoras também podem incluir cintas adesivas com uma almofada para restringir a subluxação, almofadas em forma de J que ancoram na frente da fíbula e envolvem lateralmente e posteriormente para manter os tendões no lugar e não suportar o peso por 4-6 semanas. Se o pé for mantido relativamente estável e a fita restringir o movimento do tendão, a formação de tecido cicatricial pode permitir que o tendão seja manuseado sem cirurgia [11] .

Cirúrgico

Menos controvérsia existe para o manejo das lesões crônicas, pois o reparo cirúrgico da subluxação do tendão peroneal fornece bons resultados na maioria dos casos [5] .

Opções cirúrgicas [7] [12] :

  • Procedimento de bloqueio ósseo
  • Reconexão da SPR com aumento de tecido local
  • Reforço do SPR com transferência de tecido local
  • Reencaminhando os tendões por trás do ligamento calcaneofibular [13]
  • Procedimentos de aprofundamento do sulco

A abordagem cirúrgica pode diferir com base no grau de lesão [4] .

Fisioterapia após a cirurgia

Com exceção das precauções de movimento, a reabilitação pode prosseguir de maneira semelhante à entorse crônica do tornozelo. No entanto, a reabilitação após a cirurgia provavelmente levará mais tempo para restaurar totalmente o movimento, a força e a função [12].

Após a cirurgia, o tornozelo é mantido por 4 semanas em um molde sem suporte de peso, seguido por 2 semanas em um molde de suporte de peso. Durante a imobilização, o condicionamento cardiovascular é realizado juntamente com o fortalecimento muscular proximal [12] .

Os primeiros tratamentos de fisioterapia são projetados para ajudar a controlar a dor e inchaço da cirurgia. Tratamentos com gelo e estimulação elétrica podem ser usados. O terapeuta também pode usar massagens e outros tratamentos manuais para aliviar o espasmo muscular e a dor. A mobilização de tecidos moles ao redor do local da cicatriz pode ser empregada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles [11] .

Os tratamentos também são usados ​​para ajudar a melhorar a amplitude de movimento do tornozelo por resistência progressiva e exercícios de ROM, sem colocar muita pressão sobre a área [12] . Dorsiflexão ativa e resistida e eversão são evitadas durante a fase inicial de reabilitação para reduzir o estresse na SPR (aproximadamente 6 a 8 semanas [11] .

Exercícios de mobilização talar e dorsiflexão ativa e eversão iniciam quando o paciente pode suportar peso sem dor [11] . 
A progressão dos exercícios resistidos de fortalecimento, propriocepção e agilidade é iniciada quando o paciente pode suportar peso sem dor e sem apoio. À medida que a força e a propriocepção melhoram, o paciente pode progredir através de atividades pliométricas e funcionais que levam a um retorno à competição [11] .

 

Referências 

  1. Safran MR, O’Malley D. Subluxação do tendão peroneal em atletas: nova técnica de exame, relato de casos e revisão. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (Supl 7): s487-92
  2. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN: subluxação dos tendões peroneais. JBJS Am. Maio de 2008; 90 (5): 992-9
  3. Roger A. Mann, subluxação e luxação dos tendões peroneais. Técnicas Operativas em Medicina Esportiva, Vol 7, No 1 (janeiro), 1999: pp 2-6
  4. Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, Schweitzer ME, Rokito A, Sheskier S: Ressonância Magnética Características de Lesões Crônicas do Retináculo de Peroneal Superior. AJR: 181, dezembro de 2003
  5. Akiki A, Crevoisier X; Luxação do tendão fibular: Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 55 (1), 26–29, 2007
  6. Micheo W: Medicina Musculosquelética, Esportiva e do Trabalho, Demos Medical New York, 272p
  7. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL, Parekh SG: Tratamento operativo para revisão dos distúrbios do tendão fibular. JBJS Vol 90-A nr2 Fevereiro de 2008
  8. Wade R, Eckert MD, Mamute L, Earle AD: Ruptura Aguda do Retináculo do Peroneal. JBJS, 1976; 58: 670-672
  9. Siegel MR, Schubiner J, Sammarco VJ: Técnica de Tratamento Não-Operatória para Subluxação do Tendão Peroneal; Pediatria Clínica
  10.  Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo (ACFAS): http://www.footphysicians.com/footankleinfo/peroneal-tendon.htm, 18/12/2009
  11. Starkey C, PhD, ATC, Johnson G: Treinamento esportivo e medicina esportiva, Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, 713p, 2006
  12. Reabilitação em medicina esportiva, Paul K. Canavan, Appleton & Lange, 399p, 1998
  13. Wang CC, Wang SJ, SB Lien, Lin LC; Um novo método de redirecionamento do tendão fibular para tratar a luxação recorrente dos tendões peroneais. The American Journal of Sports Medicine (2009) Volume: 37, Edição: 3, Páginas: 552-557

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Teste de Paxinos para Dor na Articulação Acromioclavicular

Teste de Paxinos: como avaliar a articulação acromioclavicular

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Teste de Paxinos: avaliação da dor na articulação acromioclavicular

A dor localizada na parte superior do ombro pode ter diferentes origens. Uma das estruturas que precisam ser consideradas durante a avaliação é a articulação acromioclavicular, formada pela união entre o acrômio da escápula e a extremidade lateral da clavícula.

Alterações nessa articulação podem estar associadas a traumatismos, quedas sobre o ombro, atividades esportivas, movimentos repetitivos, processos degenerativos e sobrecarga mecânica. Entretanto, a presença de dor nessa região não é suficiente para estabelecer um diagnóstico.

O Teste de Paxinos, também chamado de Sinal de Paxinos, é uma manobra clínica utilizada para provocar compressão na articulação acromioclavicular. Seu objetivo é verificar se essa compressão reproduz ou aumenta a dor que levou o paciente a procurar atendimento.

O teste é simples e rápido, mas seus resultados devem ser interpretados em conjunto com a história clínica, o exame físico e, quando necessário, outros testes ou exames complementares.

O que é a articulação acromioclavicular?

A articulação acromioclavicular está localizada na parte superior do ombro. Ela conecta a extremidade lateral da clavícula ao acrômio, uma projeção óssea da escápula.

Apesar de apresentar uma amplitude de movimento relativamente pequena, essa articulação participa da adaptação dos movimentos da escápula e da transmissão de forças entre o membro superior e o tronco. Por isso, pode ser exigida em atividades que envolvem elevação do braço, apoio sobre as mãos, exercícios acima da cabeça e movimentos repetitivos.

A dor acromioclavicular costuma ser percebida na parte superior do ombro. Em algumas pessoas, ela aumenta ao cruzar o braço à frente do corpo, apoiar-se sobre o lado doloroso, levantar objetos ou executar movimentos acima da cabeça.

Esses sintomas, porém, também podem ocorrer em outras condições do ombro. A avaliação não deve se basear apenas no local da dor.

Para que serve o Teste de Paxinos?

O Teste de Paxinos é utilizado para investigar se a articulação acromioclavicular pode estar relacionada à dor apresentada pelo paciente.

Durante a manobra, o examinador aplica forças em sentidos opostos sobre o acrômio e a clavícula. Isso produz compressão e tensão controladas na região acromioclavicular.

Quando a manobra reproduz a dor habitual do paciente exatamente sobre a articulação, o resultado é considerado positivo. Um resultado positivo aumenta a suspeita de envolvimento acromioclavicular, mas não confirma sozinho uma lesão específica.

O teste pode ser empregado na avaliação de pessoas com:

  • Dor localizada na parte superior do ombro;
  • Histórico de queda ou impacto direto sobre o ombro;
  • Dor ao cruzar o braço à frente do corpo;
  • Sintomas durante atividades acima da cabeça;
  • Suspeita de artrose acromioclavicular;
  • Possível irritação dos ligamentos da articulação;
  • Dor persistente após lesão ou sobrecarga do ombro.

Como o Teste de Paxinos é realizado?

O paciente permanece sentado, com o braço do lado avaliado relaxado ao lado do corpo. O examinador posiciona-se de maneira que consiga alcançar confortavelmente o acrômio e a região central da clavícula.

A execução pode ser organizada da seguinte forma:

  1. O paciente permanece sentado, com o tronco relaxado e o braço em posição neutra.
  2. O examinador posiciona o polegar abaixo da região posterolateral do acrômio.
  3. Os dedos indicador e médio da mesma mão, ou da mão contrária, são posicionados sobre a região superior da porção média da clavícula.
  4. Com o polegar, o examinador aplica uma força sobre o acrômio em direção anterior e superior.
  5. Simultaneamente, os dedos posicionados sobre a clavícula aplicam uma força em direção inferior.
  6. O examinador pergunta se a manobra provocou dor e solicita que o paciente indique precisamente onde ela foi sentida.

O resultado é considerado positivo quando a pressão reproduz ou aumenta a dor na região da articulação acromioclavicular.

Apenas sentir pressão não torna o teste positivo. O achado mais relevante é a reprodução da dor habitual do paciente, localizada sobre a articulação avaliada.

Como interpretar um resultado positivo?

Um Teste de Paxinos positivo sugere que a articulação acromioclavicular pode contribuir para os sintomas. Entretanto, ele não identifica sozinho a causa exata da dor.

Um resultado positivo pode ocorrer em pessoas com irritação articular, artrose, alterações ligamentares, sensibilidade após traumatismo ou outras condições que afetem a região.

Também existe a possibilidade de resultado falso-positivo. Isso significa que o teste pode provocar dor mesmo quando a articulação acromioclavicular não é a principal origem do problema.

Por essa razão, a interpretação deve considerar:

  • Localização exata da dor;
  • Mecanismo de início dos sintomas;
  • Presença de trauma;
  • Limitação de movimento;
  • Alterações de força;
  • Sensibilidade à palpação;
  • Outros testes do ombro;
  • Resposta a movimentos funcionais;
  • Resultados de exames complementares, quando indicados.

O teste não deve ser realizado pelo próprio paciente como forma de autodiagnóstico, especialmente quando existe histórico recente de trauma, deformidade, perda importante de movimento ou dor intensa.

O que mostram as evidências científicas?

Um estudo publicado no Journal of Bone and Joint Surgery avaliou diferentes testes clínicos e exames utilizados na investigação da dor acromioclavicular. Para o Teste de Paxinos, foram encontrados os seguintes valores: Walton et al., 2004.

Medida Resultado
Sensibilidade 79%
Especificidade 50%
Valor preditivo positivo 61%
Valor preditivo negativo 70%
Razão de verossimilhança positiva 1,58
Razão de verossimilhança negativa 0,42

A sensibilidade de 79% indica que o teste conseguiu apresentar resultado positivo em uma parcela considerável das pessoas que realmente tinham dor proveniente da articulação acromioclavicular.

A especificidade de 50%, porém, é relativamente baixa. Isso significa que um resultado positivo isolado também pode aparecer em pessoas nas quais a articulação acromioclavicular não é a principal fonte da dor.

A razão de verossimilhança positiva de 1,58 demonstra que um resultado positivo provoca apenas uma mudança pequena na probabilidade diagnóstica. Já a razão de verossimilhança negativa de 0,42 pode ajudar a reduzir a suspeita quando o teste é negativo, mas também não é suficiente para excluir completamente o envolvimento da articulação.

Portanto, o Teste de Paxinos apresenta utilidade clínica, mas não deve ser utilizado isoladamente para confirmar um diagnóstico.

O teste deve ser combinado com outras avaliações?

Uma revisão sistemática sobre o exame físico da articulação acromioclavicular concluiu que combinações de testes podem oferecer informações melhores do que uma manobra isolada.

Segundo a revisão, a combinação do Teste de Paxinos com o Teste de O’Brien apresentou especificidade elevada quando os dois resultados foram positivos. Outra combinação, envolvendo Paxinos e Hawkins-Kennedy, apresentou maior sensibilidade quando um ou outro teste era positivo. Esses resultados precisam ser interpretados de acordo com o contexto clínico e as limitações dos estudos disponíveis. Revisão sistemática sobre a avaliação acromioclavicular.

Outros procedimentos que podem fazer parte da avaliação incluem:

  • Palpação da articulação acromioclavicular;
  • Teste de adução horizontal;
  • Teste de compressão ativa de O’Brien;
  • Avaliação da amplitude de movimento;
  • Testes de força do ombro;
  • Avaliação da coluna cervical;
  • Investigação do manguito rotador;
  • Análise de movimentos relacionados ao trabalho ou esporte.

Em casos selecionados, radiografias, ressonância magnética, ultrassonografia ou infiltração diagnóstica podem ser considerados pelo profissional responsável.

Limitações e cuidados

O Teste de Paxinos não determina sozinho se o paciente apresenta artrose, lesão ligamentar, separação acromioclavicular ou outra condição específica. Ele apenas verifica se a compressão da região reproduz a dor.

A pressão deve ser aplicada de forma controlada. A manobra pode não ser apropriada imediatamente após traumatismos importantes, quando existe suspeita de fratura, luxação, deformidade visível ou dor intensa.

A avaliação deve ser interrompida caso provoque dor desproporcional, sensação de instabilidade ou piora significativa dos sintomas.

O profissional também deve diferenciar a dor localizada sobre a articulação de uma dor difusa, profunda ou irradiada. Dor proveniente da coluna cervical, manguito rotador, articulação glenoumeral ou estruturas subacromiais pode produzir sintomas próximos, mas exigir uma abordagem diferente.

Conclusão

O Teste de Paxinos é uma manobra clínica simples utilizada para investigar dor relacionada à articulação acromioclavicular. O teste é considerado positivo quando a compressão aplicada pelo examinador reproduz ou aumenta a dor habitual na parte superior do ombro.

Sua sensibilidade é razoável, mas a especificidade é limitada. Portanto, um resultado positivo não confirma sozinho a origem acromioclavicular da dor.

A principal utilidade do teste está em complementar a história clínica e os demais componentes do exame físico. O diagnóstico e a definição do tratamento devem ser realizados por um profissional habilitado, considerando o conjunto dos achados e as necessidades individuais do paciente.

Aviso: este conteúdo possui finalidade educativa e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional de saúde habilitado.

 

Teste Muscular Manual: Como Avaliar a Eversão do Tornozelo

Teste Muscular Manual: Como Avaliar a Eversão do Tornozelo

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O teste muscular manual é uma ferramenta essencial na prática clínica do fisioterapeuta, permitindo avaliar a força e a função de músculos específicos. Na região do tornozelo, a eversão é um movimento crucial para a estabilidade e a marcha, e sua avaliação precisa é fundamental para diagnósticos precisos e para orientar a reabilitação. Este artigo explica o procedimento padrão baseado na técnica clássica de Hislop e Daniels, detalhando posicionamento, execução e interpretação dos graus de força.

Músculos envolvidos na eversão do tornozelo

Dois músculos são os principais responsáveis pela eversão do pé: o Fibular Longo (Peroneus Longus) e o Fibular Curto (Peroneus Brevis). Ambos estão localizados na face lateral da perna e sua integridade é vital para a estabilidade do tornozelo, especialmente durante atividades que exigem mudanças de direção ou superfícies irregulares. O fibular longo também contribui para a flexão plantar e a sustentação do arco plantar, enquanto o fibular curto atua mais diretamente na eversão. A avaliação desses músculos é frequentemente indicada após entorses de tornozelo, lesões do nervo fibular ou em condições que afetam o controle motor.

Posicionamento do paciente para o teste

O posicionamento correto garante a precisão do teste. Para os graus mais altos (3 a 5), utiliza-se a posição deitado de lado, com o tornozelo a ser testado fora da maca, de modo que a gravidade atue como resistência. O membro inferior contralateral deve estar flexionado para estabilizar o corpo. Para pacientes com fraqueza significativa (graus 0 a 2), altera-se a posição: o paciente pode ficar supino ou sentado, minimizando a influência da gravidade e permitindo detectar contrações mínimas. Nesses casos, o pé deve estar em posição neutra, sem resistência externa.

Posicionamento do terapeuta

O terapeuta deve se sentar em frente ao paciente. Uma mão palpa os tendões fibulares atrás do maléolo lateral para sentir a contração muscular. Para os testes de grau 4 e 5, a outra mão aplica resistência no dorso e lateral do pé, opondo-se ao movimento de eversão. A mão de palpação também pode estabilizar a perna do paciente, evitando movimentos compensatórios.

Execução do teste de eversão do tornozelo

O paciente realiza o movimento de eversão ativa, girando a sola do pé para fora. Para os graus 4 (Bom) e 5 (Normal), o terapeuta resiste ao movimento, aplicando força em direção à inversão e leve dorsiflexão. Um músculo classificado como Grau 5 (Normal) exige performance completa: o paciente deve mover toda a amplitude contra máxima resistência ou sustentar a posição final contra uma força máxima (“break test”). O teste deve ser realizado bilateralmente para comparação, e o terapeuta deve observar a qualidade do movimento e a presença de compensações, como a flexão dos dedos ou a rotação do quadril.

Interpretação dos resultados

A escala de graus varia de 0 a 5. O grau 0 indica nenhuma contração palpável; o grau 1, contração palpável sem movimento; o grau 2, movimento completo com a gravidade minimizada; o grau 3, movimento completo contra a gravidade, sem resistência adicional; o grau 4, movimento completo contra gravidade e resistência moderada; e o grau 5, força normal contra resistência máxima. Uma avaliação meticulosa guia o plano de reabilitação e identifica déficits específicos após lesões, como entorses ou neuropatias. A documentação precisa dos graus permite monitorar a evolução do paciente e ajustar as intervenções.

Em resumo, o teste de eversão do tornozelo é um procedimento estruturado que requer atenção ao detalhe no posicionamento e na aplicação de força. Seguindo o protocolo, o profissional obtém uma avaliação confiável da função dos músculos fibulares, contribuindo para um diagnóstico funcional mais completo. Para aprofundar seus conhecimentos em avaliação musculoesquelética e técnicas manuais, considere formações específicas que integram raciocínio clínico e prática baseada em evidências. Curso Reabilitação de Joelho e Quadril

Referência: Hislop H, Avers D, Brown M. Daniels and Worthingham’s muscle Testing-E-Book: Techniques of manual examination and performance testing. Elsevier Health Sciences; 2013.

Perguntas frequentes

Quais músculos são testados na eversão do tornozelo?

Os principais músculos responsáveis pela eversão do pé são o Fibular Longo (Peroneus Longus) e o Fibular Curto (Peroneus Brevis), localizados na face lateral da perna.

Como posicionar o paciente para o teste de eversão?

Para graus 3 a 5, o paciente fica deitado de lado com o tornozelo a ser testado fora da maca. Para graus 0 a 2, o paciente pode ficar supino ou sentado para minimizar a gravidade.

O que significa grau 5 no teste muscular manual?

Grau 5 (Normal) indica que o paciente consegue mover toda a amplitude de movimento contra resistência máxima ou sustentar a posição final contra uma força máxima.

Qual a referência clássica para o teste muscular manual?

A técnica descrita baseia-se no livro de Hislop e Daniels, 'Daniels and Worthingham's Muscle Testing', que é uma referência padrão para avaliação da força muscular.