O teste de Thomas ou teste de Iliacus ou iliopsoas é usado para medir a flexibilidade do grupo muscular iliopsoas, o M. Reto Femural, bem como o M. Tensor Fáscia Lata e e M. sartório. Medir a flexibilidade deste músculo não é útil, porque não temos um comprimento de musculação padrão. O aspecto mais importante deste teste é o da amplitude de movimento do quadril, uma vez que várias doenças , como a síndrome da dor patelofemoral, dor nas costas, osteoartrite e artrite reumatóide, podem estar relacionado a essa amplitude de movimento prejudicada.
Descrição
É uma maneira de avaliar se o paciente tem uma deformidade de flexão fixa do quadril – verificar se o paciente pode ou não estender seu quadril.
Coloque uma mão na mesa de exame sob a lordose lombar do paciente. Peça ao paciente que flexione completamente o quadril no lado oposto ao que está sendo avaliado. Isso causará a rotação da pelve e o achatamento da lordose lombar (você sentirá as costas pressionadas contra a mão). Veja se a perna está sendo avaliada, neste caso, a direita, é levemente elevada da mesa de exame.
o paciente deve estar deitado na posição de supino na mesa de exame. Coloque a mão esquerda sob a coluna lombar do paciente, por isso fica entre as costas do paciente e a mesa de exame. Se o paciente tiver uma lordose lombar, sua mão se deslizará facilmente entre as costas e a mesa.
Se não houver lordose lombar e sua mão não escorregar facilmente, e se as pernas dos pacientes estão descansando na mesa de exame, o paciente não tem deformidade fixa e não há necessidade de prosseguir com o resto da o teste.
O próximo passo é que o paciente flexione totalmente a perna normal (a perna em frente da que você está testando para uma deformidade de flexão fixa). Faça ele puxar o joelho contra o peito dele. Isso fará com que a pélvis gire com a sínfise do púbis se movendo para cima em direção à cabeça.
À medida que o paciente chega ao ponto final de flexão, você sentirá sua coluna lombar pressionar contra sua mão enquanto a lordose lombar se endireita.
Se o paciente tiver uma deformidade de flexão fixa (o que significa que o quadril não pode ser totalmente estendido), a perna oposta ao que está sendo flexionado aumentará alguns graus da mesa de exame porque está sendo puxada para cima quando a pélvis gira. Pressione a coxa do lado que está sendo avaliada para ajudá-lo a verificar se ele foi ou não tirado da mesa.
Se não houver deformidade de flexão fixa, a perna oposta à que está sendo flexionada simplesmente se estenderá à medida que a pélvis girar e não subirá da mesa.
Em outras palavras, o teste de Thomas permite que você avalie se o paciente supino tem pelo menos algum grau de extensão do quadril.
Se você deseja avaliar a extensão completa da extensão, peça ao paciente que assuma a posição propensa na mesa e, em seguida, estenda o quadril.
Confira um video de como realizar o Teste de Thomas
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral nerve entrapment word wide. The general trend for this condition is progressive worsening, although spontaneous regression of symptoms is possible. Patients can be diagnosed quickly and respond well to treatment but the best means of integrating clinical, functional, and anatomical information for selecting treatment choices has not yet been identified.[1][2]
Clinically Relevant Anatomy
Fig.1 Median nerve compression.
Walls
The carpal tunnel (CT) is formed by non extendable osteofibrous wall surrounding its content. The wall of the tunnel tunnel consists of carpal bones, joint capsule, carpal ligamets, flexor carpi radialis tendon and the flexor retinaculum. Carpal bones form an arch like base for the tunnel. Flexor retinaculum spanning from the pisiform bone and the hamulus of the hamate bone to the scaphoid and the trapezium complete and close the tunnel. [3][4] The eight carpal bones are oriented in two rows between the ulna and radius and the metacarpal bones. These form an articulated connection between the forearm and the hand.
Content
CT allows passage of multiple structures between hand and proximal segments of body (Picture 2). Tendons of flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis and flexor pollicis longus muscles and the median nerve form the content of carpal tunnel. The median nerve passes from the forearm to the palmar aspect of the hand, Its sensory axons convey sensory stimulation for median nerve distribution consisting of palmar aspect of thumb and fingers, except for the fifth digit and ulnar half of fourth digit. Motor axons of median nerve supply the muscles of thenar eminence. [5]
The estimated prevalence of CTS is 4-5% of the population.There are two peak age frequencies: the first and biggest peak is between 45 and 59 years of which 75% is female. The second age peak is between 75 and 84 years, of which 64% is femal.Most cases of CTS are idiopathic, A portion of incidences of CTS are caused by pathological changes in structures passing through the carpal tunnel or the tissues forming it’s walls. Finally, considerable proportion of CTS cases are linked to pathological demands on wrist motion.
Idiopatic carpal tunnel syndrome
Idiopathic CTS occurs more frequently in females (65–80%) and between the ages of 40 and 60 years; 50–60% of the cases are bilateral.[6]
The bilateral characteristic increases in frequency with the duration of symptoms.[7]
Idiopathic CTS is correlated with hypertrophy of the synovial membrane of the flexor tendons caused by degeneration of the connective tissue, with vascular sclerosis, edema and collagen fragmentation.[8] The histological changes were thought to be suggestive of dynamic factors as repetitive strain.
Predisposing factors based on meta-analyses conducted in 2002[9] and 2008,[10] include:
sex
age
genetic and anthropometric factors (size of the carpal tunnel) were of most importance followed by other correctable predisposing factors of clinical importance as:
besity
smoking
excessive alcohol consumption
repetitive manual activities and exposure to vibrations and cold temperatures were the least important and of little clinical relevance
Secondary carpal tunnel syndrome
Abnormalities of the walls of CT
Any condition that modifies the walls of the carpal tunnel may cause compression of the median nerve.[11]
Abnormalities of the shape or position of the carpal bones: dislocation or subluxation of the carpus[11][12]
Abnormalities of the shape of the distal extremity of the radius: fractures (translation of more than 35%)[13] or skewed consolidation of the distal radius; osteosynthesis material on the anterior face of the radius;[14]
Joint abnormalities: wrist arthrosis,[15] inflammatory arthritis[16] (due to synovial hypertrophy, bone deformation an/or carpal shortening), infectious arthritis,[17] rhizarthrosis[18] or villonodular synovitis[19]
Inflammatory tenosynovitis: inflammatory rheumatism[16] lupus and infection
Metabolic tenosynovitis: diabetes mellitus[21] (abnormality of collagen turnover), primary or secondary amyloidosis (chronic hemodialysis with deposition of beta-2-microglobulin),[22] gout[23] and chondrocalcinosis;[24]
Abnormalities of fluid distribution: pregnancy[25][26] in 0.34% to 25% of the cases, especially in the third trimester, with frequent signs of deficit in 37–85% of the cases; hypothyroidism[27] and chronic kidney failure (arteriovenous fistula).[22]
Abnormal or supernumerary muscle: deep palmar muscle[28] intratunnel position of the muscle body of the superficial flexor[29] or proximal extension of the muscle body of the lumbrical muscles[30]
Persistent arterial hypertrophy of the median nerve
Intratunnel tumor: lipoma, synovial cyst, synovial sarcoma or neural tumor (schwannoma, neurofibroma or lipofibroma);
Hematoma: hemophilia[31] anticoagulant accident[32] or trauma[33]
The pressure inside the carpal tunnel increases during wrist extension and flexion[35] Repetitive extension and flexion movements of the wrist, along with flexion of the fingers and supination of the forearm, have been implicated in this increase[36] Incursions of muscle bodies from the superficial and deep flexors of the fingers, when the wrist and fingers are extended, have been found in 50% of the cases This particular movement can be seen in occupational pathological conditions[37]
Computer work and CTS
No increase in the prevalence of CTS in cases of working on computers for more than 15 h per week has been observed. A tendency toward increased prevalence has been demonstrated in cases of working on computers for more than 20 h per week[38]
Exposure to vibration
Exposure to vibration is one of the lesser predisposing factors.[27][10] The ultrastructural consequences comprise microcirculatory compression problems and intraneural edema following injury of the myelin and axons.
Occupational factors
Occupational biomechanical factors play a substantial role in the causation of CTS. Data from current primary studies on dose-response suggest that the risk of CTS increases with the [39]
Acute CTS
Etiologies:
Trauma: displacement due to fracturing of the distal radius or dislocation of the wrist;
Infection;
Hemorrhage due to overdose of anticoagulant or in cases of hemophilia;
High-pressure injection;
Acute thrombosis of the artery of the median nerve;
CTS onset is generally gradual with tingling or numbness in median nerve distribution of affected hand. Fig.3. [41][42][43] Patients may notice aggravation of symptoms with static gripping of objects as phone or steering wheel but also at night or early in the morning. [42][43] Many patients will report improvement of symptoms following shaking or flicking of their hand.
As the disorder progresses, the feeling of tingling or numbness may become constant and patients may complain of burning pain. [42] The final symptoms are weakness and atrophy of muscles thenar eminence. These combined effects of sensory deprivation and weakness may result in complaint of clumsiness and loss of grip and pinch strength or dropping things, [42]
Differential diagnosis
Fig. 4. Location of C7 dermatome. Note overlap with median nerve sensory distribution of hand.
Process of differential diagnosis should give consideration to all conditions which could potentially cause a dysfunction of median nerve, or its contributories in brachial plexus, C 5 to 8 nerve roots and central nervous system. For example: an injury of nn. digitales in the palm, radiculopathy will overlap with CTS in location of paraesthesia of hand as demonstrated in Fig. 3 and 4.
Other conditions to be aware of when diagnosing CTS include:
Diagnostic procedures
Electroneuromyography (ENMG) examination[41] is used to examine the sensory and motor nerve conductance of the median nerve. It also highlights the elective weakening in passing through the carpal tunnel. It is considered abnormal when there is a diminished sensory conduction velocity between the wrist, the palm of the hand and the fingers. This test may be used to diagnose the condition and rule out other pathologies. [2]
Electromyogram (EMG) of the muscles innervated by the median nerve measures electrical dischargers produced in the muscles. This test can determine if there is any muscle damage and can rule out other conditions. [46][47]
Ultrasonography can identify space-occupying lesion in and around the median nerve. The test can confirm abnormalities that can diagnose CTS and help guide steroid injections into the carpal tunnel. [41][48]
X-ray is recommended to exclude other causes of wrist pain like arthritis or bony pathology. [2]
Outcome measures
There are several questionnaires available to determine the outcome measures for CTS. The four questionnaires below are all supported by studies with level of evidence 2A or 2B. Only the study of Levine et al. [49], describing the BCTQ, has level of evidence 4. This questionnaire is, however supported by other, higher level studies as well.
1. Boston Carpal Tunnel Questionnaire (The BCTQ or the Levine Scale, originally developed by Levine et al. (1993) [49], is the most commonly used outcome measure in the assessment of CTS patients. It can be self-, interview- or telephone-administered. The questionnaire comprises of two scales: the Symptom Severity Scale (SSS) and the Functional Status Scale (FSS). [50][51]
The SSS consist of 11 questions, scored on a five-point rating scale, for the evaluation of pain, test-retest reliability of paraesthesia, numbness, weakness, nocturnal symptoms and overall function status. [50][51]
The FSS rates 8 functional activities on difficulty level, also scored on a five-point rating scale. The overall score for both scales is calculated as the mean of the items. [51] The reliability, validity and responsiveness of the BCTQ has been found to be very good by several studies, such as the report of the University of Oxford16 and the studies of Sambandam et al. [51], Bakhsh et al. [52] and Greenslade et al. [53].
2. Disability of Hand and Shoulder (DASH) Questionnaire The DASH-questionnaire is a self-, interview- or telephone-administered region-specific outcome instrument developed as a measure of self-rated upper-extremity disability and symptoms. The DASH is a 30-item scale, each scored on a 5-point Likert scale and overall scored on a scale from 0 (no disability) to 100 (maximum disability). It consists of two dimensions: Physical Functioning and Symptoms. The DASH is not specific for CTS, but can detect and differentiate small and large changes in disability over time after surgery in patients with several upper extremity musculoskeletal disorders. [50] The DASH questionnaire is also found to be a valid and reliable test with good responsiveness. [50][51][53][54] Bakhsh et al. [52] however found the DASH questionnaire to be less responsive than the BCTQ.
3. Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) The MHQ is a self-, interview- or telephone-administered questionnaire used to assess the outcome for various hand disorders. [50] It consists of 37 items, grouped into 6 domains: overall hand function, activity of daily living, pain, work performance, aesthetics and patient satisfaction with hand function. All questions are scored from 1 to 5, with high scores denoting better performance, except for the pain scale, in which a higher score means more pain. The score of each scale is converted to a score from 0 to 100. [50][51] The MHQ is found to be a valid and reliable measurement with good responsiveness. [50][51]
A short 12 item version was also validated for CTS and several other common hand conditions to reduce the burden and promote its use in clinical setting.[55]
4. Patient Evaluation Measures (PEM) The PEM is a self-, interview- or telephone-administered questionnaire to measure physical health. It consists of 3 components (patient’s opinion on delivery of care, hand health profile, overall assessment) and a total of 18 items scored on a 7-point scale. Low scores indicate positive outcomes.16 17 Hobby et al.20 found this instrument to be valid and reliable and to have good responsiveness. [50][51]
Examination
Clinical prediction rules (CPR), specifically for the Carpal Tunnel Syndrome, are a reliable examination method. It consists of five tests. Wainner et al. [56] found that the CPR is more useful for diagnosis of CTS than any single test item. Using CPR results is posttest probability changes up to 56%.
Other than the CPR, there are several provocative tests and the thenar atrophy observation that can be used in the clinical examination of a CTS patient. In Table 2 [58] you find the sensitivity and specificity rates of all the tests explained below.
Table 2: Diagnostic Parameters of Clinical Tests for Carpal Tunnel Syndrome
1. [60], the patient holds his forearm vertically and lets his wrist drop down in 90° flexion [61]. The arm can also be held horizontally in front of the patient with the wrist hanging down. [62] Another common way of executing the test is to hold both wrists against each other in 90° flexion with elbows also flexed and fingers pointing in the patient’s direction. [63][64] The Reverse Phalen’s test, where the patient holds his wrist and fingers in full extension, provokes the same symptoms as the original test, which are the symptoms that are usually experienced by patients with CTS, such as tingling, paresthesia or pain in the fingers. [61][62]
3. Hand elevation test ([61] The test is positive when the patient experiences typical CTS symptoms, such as a numb or tingling feeling in the fingers or pain or stiffness in the fingers, palm or wrist. Some patients also experience soreness in the shoulder. [65]
This test is only considered meaningful if the results can be duplicated by other, more specific CTS tests. [65]
4. Scratch Collapse Test (CTS-6 Lax/Sringent) Cheng et al. [66] introduced this test in 2008 as an improved method to diagnose CTS among other syndromes. The test is executed with the patient facing the examiner with his arms adducted, elbows flexed and hands outstretched with the wrists in neutral position. The patient has to resist the external rotation movement the examiner is trying to make by pushing both the patient’s forearms out. The examiner then scratches the median nerve at carpal tunnel level and the previous exercise is repeated. A brief loss of resistance against the external rotation force of the affected side after scratching the median nerve is considered a positive scratch collapse test. [66]
Video of the Scratch Collapse Test:
5. Durkan’s Carpal Compression Test The examiner externally applies pressure directly over the carpal tunnel. This test is also positive when the typical CTS symptoms occur while the pressure is applied. [61]
Medical Management
Non-surgical treatment comprises oral steroids [67][68], corticosteroid injections [68], NSAID [67][68], diuretics [67][69], vitamin B6 [67] and splinting/hand brace [67][68][69]. Reviews show that there is moderate and strong evidence for the effectiveness for curing CTS using oral and local steroids. [67][68][69] Huisstede et al [68] says that for both treatments no evidence was found for long term effectiveness. Diuretics, NSAID and vitamin B6 turn out to be ineffective [67][68][69]. There is limited [67] to moderate[69] evidence of the effectiveness of splinting in short term. Huisstede et al [68] claim that number of nonsurgical interventions benefit CTS in the short term, but there is sparse evidence on the midterm and long-term effectiveness of these interventions[42][68]
Huistede et al [70] concluded that surgical treatment seems to be more effective than splinting and anti-inflammatory drugs plus hand therapy in the midterm and long term to treat CTS [42][68]. However, there is no unequivocal evidence that suggestsone surgical treatment is more effective than the other[42].
The two main manners to decompress the median nerve by surgery are the [71] says that with both techniques (OCTR and ECTR) the structural complications for nerves, blood vessels or tendons are low. According to Chen et al [72] there are no obvious statistical differences in relief of symptoms (pain en paraesthesia), recovery of grip strength a reoperation rate. Though, two articles with moderate to strong level of evidence declares the ECTR causes a faster return to work [72][73] and a better recovery of pinch strength.
Physical Therapy management
Patients with mild to moderate symptoms do not need to be immediately operated but can be effectively treated in a primary care environment [74][75] Physical therapy typically consists of modifications of activities and the work place (ergonomic modifications) [74][75], patient education, carpal bone and [76],, ultrasound [67][68][76] and electromagnetic field therapy [67][68] and splinting.[77]
It’s important to mention that, in general, the evidence of the effectiveness of the exercise and mobilization interventions is limited and very low in quality. The physical therapist should always inform the patient about the limited evidence of effectiveness and safety as well as availability of surgical option without the pre-requite conservative therapy where appropriate. [76].
The effectiveness of ultrasound varies between the studies and most of the time the evidence is low. According to Page et al [78] there’s poor and limited evidence about the effect of therapeutic ultrasound. There is insufficient evidence that therapeutic ultrasound has a greater benefit than other non-surgical treatments, such as splinting, exercises or oral drugs.
It is important to pay attention to the cause of the CTS. Physical therapists should give advice in task modification, like taking fufficient rest and variation of movements. Burke et al [75] declare that often simple obvious alterations to the working practice can be beneficial in controlling milder symptoms of CTS.
Peter et al [79] declare that evidence about post-operative rehabilitation is also limited. Their reviewed interventions handle physical applications, differences between kinds of immobilisation and multimodal hand therapy. None of them seems to have a prevailing benefit.
Clinical Bottom Line
Patients may benefit form physiotherapy based treatment with goals of CTS symptom reduction and functional gains, provided that:
their symptoms are intermittent and not rapidly worsening or if their CTS etiology is highly suggestive of possibility of remission as in example of pregnancy related CTS
patients are informed about the lack of high quality evidence for effectiveness and safety of therapeutic modalities used by physiotherapists,
Treatment should be discontinued when shown to be ineffective and appropriate, evidence based discharge recommendations should be made.
CTS symptoms typically escalate over a longer term despite conservative treatment. Surgical interventions for appropriate patients have been shown to be safe and more effective than any conservative intervention, Clinicians should be aware that constant tingling or numbness is associated with significant compression of median nerve. Prolonged duration of such symptoms may lead to irreversible changes in its internal structure, affecting effectiveness of surgery and leaving individuals with chronic symptoms and muscle atrophy of thenar eminence. Patients should be followed by their general practitioners to discuss surgical treatment options when necessary and desired.
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O teste de Ober avalia o tensor da fáscia lata e ileotibiais contraído ou inflamado. O teste de Ober não deve ser confundido com o teste de Noble e o teste de Renne, dois outros testes comumente usados para detectar a síndrome da banda iliotibial.
Anatomia clinicamente relevante
Anatomicamente, o trato iliotibial é uma continuação da porção tendinosa do músculo tensor da fáscia lata com algumas contribuições dos músculos glúteos. TFL / ITB é sinergista do músculo glúteo médio na abdução do quadril
Origem: O TFL origina-se [2] de: parte anterior do lábio externo da crista ilíaca, superfície externa da espinha ilíaca ântero-superior e superfície profunda da fáscia lata. Banda iliotibial (ITB) ou trato é um espessamento lateral da fáscia lata na coxa [3] . Proximalmente, divide-se em camadas superficiais e profundas, envolvendo o tensor da fáscia lata e ancorando este músculo à crista ilíaca. Também recebe a maior parte do tendão do glúteo máximo.
Banda Iliotibial e Fascia Lata Tensor
Inserção: O TFL insere [2] no BIT na coxa anterolateral na junção dos terços proximal e médio da coxa. A ITB é geralmente vista como uma faixa de tecido conjuntivo fibroso denso que passa sobre o epicôndilo femoral lateral e se liga ao tubérculo de Gerdy [3] no aspecto anterolateral da tíbia. Açao: TFL flexiona, medialmente gira e abduz a articulação do quadril; tempos a fáscia lata; e pode auxiliar na extensão do joelho [2] . Glúteo médio, glúteo mínimo e fibras superiores do glúteo máximo são os principais músculos sinergistas dos abdutores do quadril. O ITB permite que o TFL e o glúteo máximo influenciem a estabilidade da articulação estendida do joelho, devido à inserção desses músculos no ITB [4] . Técnica Teste de Ober Frank Ober descreveu o teste de aperto de TFL e ITB em um artigo intitulado “Costas e ciática”, em que ele discutiu a relação de um contratado TFL e ITB para baixa dor nas costas (maio de 1935). Este foi posteriormente revisado no ano de 1937, que alertou sobre como evitar rotação interna do quadril e flexão durante a realização do teste [5] . Posição de teste [6] [7] : O paciente deve estar deitado de lado com o lado afetado para cima. Joelho inferior e quadril devem ser flexionados para achatar a curva lombar. Fique atrás do paciente e estabilize firmemente a pélvis / trocanter maior para impedir o movimento em qualquer direção. Segure a extremidade distal da perna afetada do paciente com a outra mão e flexione a perna em um ângulo reto no joelho. Teste: Estenda e abduza a articulação do quadril. Lentamente abaixe a perna em direção à mesa – adote o quadril – até que o movimento seja restrito. Certifique-se de que o quadril não gire e flexione internamente durante o teste e a pelve deve estar estabilizada. Como permitir que a coxa caísse em flexão e rotação interna, “cederia” ao TFL apertado e não testaria com precisão o comprimento [5] . Resultados:
Se o ITB estiver normal, a perna irá aduzir com a coxa caindo ligeiramente abaixo da horizontal e o paciente não sentirá nenhuma dor; Neste caso, o teste é chamado negativo. Se o ITB estiver apertado, a perna permanecerá na posição abduzida e o paciente sentirá dor lateral no joelho, neste caso, o teste é chamado de positivo. Teste Ober modificado [5] Uma modificação do teste de Ober foi primeiramente recomendada por Kendalls em Posture and Pain . Nesse teste, há menos tensão no aspecto medial da articulação do joelho, menos tensão na patela, menos interferência de um reto apertado do fêmur e proporciona um alongamento completo no TFL. Posição de teste: O paciente está em posição lateral com a perna embaixo flexionada no quadril e no joelho para achatar a região lombar. O examinador estabiliza a pélvis e mantém o tronco lateral em contato com a mesa. Nota: A inclinação lateral para baixo é equivalente à abdução do quadril e que “cederia” a um TFL apertado. Teste: O examinador estende a perna. Certifique-se de que a perna não esteja girada internamente. Resultados: Com o joelho esticado e a pélvis em posição neutra, a coxa cai cerca de 10 graus abaixo da horizontal. É sugestivo de comprimento normal. A perna não solta indica apertado ITB e TFL.
[8]
[9] Evidência Há um número limitado de estudos para apoiar a validade deste teste [10] . Um estudo realizado por Reese et al mostra que o uso de um inclinômetro para medir a adução de quadril usando tanto o teste de Ober quanto o teste Ober modificado parece ser confiável método para medir a flexibilidade da banda de TI, e a técnica é bastante fácil de usar. Demonstrou uma diferença significativa na ADM entre os testes com o joelho afetado flexionado vs. estendido, com a confiabilidade de 0,90 e 0,91, respectivamente [11] . O teste Ober modificado permite significativamente maior amplitude de movimento de adução do quadril do que o teste de Ober, os dois procedimentos de exame não devem ser usados de forma intercambiável para a medição da flexibilidade da banda de TI. Mas os resultados do estudo em “Uma Investigação Anatômica do Teste Ober” [12] por Willet GM et al refutam a hipótese de que o ITB desempenha um papel na limitação da adução do quadril durante uma das versões do teste Ober e questionam a validade desses testes para determinar o aperto do ITB. Os achados ressaltam a influência dos músculos gluteus medius e minimus, bem como da cápsula articular do quadril, nos achados do teste de Ober. Os resultados deste estudo sugerem que o teste de Ober avalia a rigidez das estruturas proximais à articulação do quadril, como os músculos glúteo médio e mínimo e a cápsula articular do quadril, ao invés da BIT. Pesquisa-chave
Liberação miofascial é uma palavra que é frequentemente ouvida nos mundos da fisioterapia, quiropraxia, massagem terapêutica e muito mais. Enquanto a maioria das pessoas sabe que existem algumas técnicas de massagem envolvidas na restrição miofascial, a maioria das pessoas não sabe exatamente o que é, o que pode tratar e como é implementado. Muitas pessoas acreditam que existe uma mentalidade “Sem dor, sem ganho” com terapia manual em sessões de fisioterapia, entretanto a liberação miofascial é geralmente uma forma extremamente leve e suave de alongamento que tem um profundo efeito sobre os tecidos do corpo.
A fáscia também é conhecida como tecido conjuntivo. É um sistema do corpo que é colagenoso e elástico. É uma folha laminada contínua de tecido que se estende sem interrupção do topo da cabeça até a ponta dos dedos; Ele envolve e invade todos os outros tecidos e órgãos do corpo, incluindo nervos, vasos, músculos e ossos.
Como a fáscia permeia todas as regiões do corpo e está toda interconectada, quando cicatriza e endurece em uma área, ela coloca tensão e, portanto, dor em outras áreas do corpo próximas a uma restrição fascial. Cicatrização e endurecimento da fáscia em uma região do corpo podem ser secundários a lesões traumáticas, inflamações e doenças. É quase sempre uma questão que deve ser abordada após a cirurgia. Algumas pessoas têm sintomas de dor bizarros que parecem não estar relacionados com o local da lesão original, mas se você encontrar um fisioterapeuta que trate as restrições miofasciais, é possível identificar e usar a liberação miofascial para tratar a maioria dos pacientes que atravessam a porta.
O músculo fornece o maior volume para o tecido mole do corpo e é também um dos sistemas corporais mais importantes que os fisioterapeutas tratam. Por causa disso, o primeiro passo é identificar qual a fáscia do músculo que está se arrastando e causar a queixa de dor primária. Um bom exemplo que pode ressoar com algumas pessoas é a dor lombar crônica; embora a região lombar seja a principal queixa, pode ser dolorosa devido a um aperto gradual dos músculos e da fáscia no pescoço, que está se estendendo até a coluna vertebral.
Uma chave para o sucesso com o tratamento de liberação miofascial é que o fisioterapeuta mantenha a pressão e se alongue. A maioria das pessoas que fizeram fisioterapia associa a terapia manual a algo doloroso, porque o fisioterapeuta está tratando diretamente o músculo e o tecido muscular responde a estiramento e pressão firmes. A fáscia é diferente e é mais fina, mas também extremamente forte. No entanto, a pesquisa mostrou que uma pequena quantidade de pressão realizada ao longo do tempo ajudará a fascia amolecer e liberar a tração. Em geral, os casos agudos serão resolvidos com alguns tratamentos, mas quanto mais tempo o problema estiver presente, mais tempo levará para resolver o problema.
Como outras técnicas de fisioterapia, a liberação miofascial será associada a um plano de exercícios, incluindo alongamentos, exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento. Se houver uma condição dolorosa, lesão ou reabilitação pós-cirúrgica que você esteja experimentando e não estiver melhorando com outras formas de fisioterapia ou tratamento, procure um fisioterapeuta que trate as restrições miofasciais
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Efeito da auto liberação miofascial na força muscular em atletas de futebol feminino: ensaio clínico randomizado
A variável força muscular (FM) na prática esportiva, sobretudo no futebol, é de extrema importância em atividades como chutes, disputas de bola, arrancadas e saltos. Além disso, permite identificar indivíduos que estão em grupos de risco para lesões. Assim, técnicas, como a auto liberação miofascial (ALM), vêm sendo utilizadas para o aprimoramento do desempenho esportivo e para prevenir lesões.
A liberação miofascialé uma técnica prática segura e muito eficaz, que envolve a aplicação de uma suave pressão sustentada nas restrições do tecido conjuntivo de Myofascial para eliminar a dor e restaurar o movimento. Este “elemento de tempo” essencial tem a ver com o fluxo viscoso e o fenômeno piezoelétrico: uma baixa carga (pressão suave) aplicada lentamente permitirá que um meio viscoelástico (fascia) se alongue.
Trauma, respostas inflamatórias e / ou procedimentos cirúrgicos criam restrições de Miofascial que podem produzir pressões de tração de aproximadamente 2.000 libras por polegada quadrada em estruturas sensíveis à dor que não aparecem em muitos dos testes padrão (raios-x, mielografos, varreduras de CAT, Eletromiografia, etc.)
O uso de Myofascial Release nos permite examinar cada paciente como um indivíduo único. Nossas sessões de terapia individuais são tratamentos práticos durante os quais nossos terapeutas utilizam uma multiplicidade de técnicas de liberação miofascial e terapia de movimentos. Promovemos a independência através da educação na mecânica e no movimento do corpo, na instrução de auto tratamento, no aprimoramento da força, na flexibilidade aprimorada e na percepção e consciência do movimento.
Tratamento prático
Cada sessão de Tratamento de liberação de Myofascial é realizada diretamente na pele sem óleos, cremes ou máquinas. Isso permite que o terapeuta detecte com precisão as restrições fasciais e aplique a quantidade apropriada de pressão sustentada para facilitar a liberação da fáscia.
Fáscia é um sistema especializado do corpo que tem uma aparência semelhante a uma tela de aranha ou uma camisola. Fáscia é muito densamente tecida, cobrindo e interpenetrando todos os músculos, ossos, nervos, artérias e veias, bem como todos os nossos órgãos internos, incluindo coração, pulmões, cérebro e medula espinhal.
O aspecto mais interessante do sistema fascial é que não é apenas um sistema de coberturas separadas. Na verdade, é uma estrutura contínua que existe da cabeça aos pés sem interrupção. Desta forma, você pode começar a ver que cada parte do corpo inteiro está conectada a qualquer outra parte pela fáscia, como o fio em uma camisola.
Trauma, respostas inflamatórias e / ou procedimentos cirúrgicos criam restrições de Myofascial que podem produzir pressões de tração de aproximadamente 2.000 libras por polegada quadrada em estruturas sensíveis à dor que não aparecem em muitos dos testes padrão (raios-x, mielografos, varreduras de CAT, Eletromiografia, etc.) Uma porcentagem elevada de pessoas que sofrem com dor e / ou falta de movimento pode estar tendo problemas fasciais, mas não são diagnosticados.
Veja abaixo um Artigo completo sobre a Liberação Miofascial
Minha experiência mostrou que muito do que você e eu fomos ensinados tem sido conhecido por ser obsoleto por cerca de setenta anos! Apesar do fato de que a informação foi conhecida como desatualizada, ainda está sendo ensinado na maioria das escolas médicas, dentárias e terapêuticas, levando à frustração de resultados temporários e a um sistema de saúde à beira da falência e do colapso.
É hora de mudar e atualizar o nosso paradigma, que é um conjunto compartilhado de pressupostos, um modelo de realidade. O modelo de realidade da nossa sociedade é lógico, mas um paradigma terrivelmente falho e incompleto.
Espero compartilhar com vocês os princípios que desenvolvi da minha experiência pessoal com a dor e obtidos de pacientes de todo o mundo ao longo de décadas. Exploraremos um novo e emocionante paradigma do sistema Myofascial que está emergindo e os conceitos importantes de piezoelétrica, fibra óptica, mecanotransdução, dinâmica de fluidos, física quântica, geometria fractal, complexidade e teoria do caos e consciência celular.
A Fascia desempenha um papel importante no suporte e função de nossos corpos, já que envolve e se liga a todas as estruturas. No estado saudável normal, a fáscia é relaxada e ondulada na configuração. Possui a capacidade de esticar e mover-se sem restrições. Quando se experimenta trauma físico, trauma emocional, cicatrização ou inflamação, no entanto, a fascia perde sua flexibilidade.
Torna-se apertado, restrito e uma fonte de tensão para o resto do corpo.
Trauma, como uma queda, acidente de carro, latiro cervical, cirurgia ou apenas a habitual postura pobre e lesões de estresse repetitivo têm efeitos cumulativos no corpo. As mudanças causadas pelo trauma no sistema fascial influenciam o conforto e a função do nosso corpo.
As restrições físicas podem exercer pressão excessiva causando todos os tipos de sintomas que produzem dor, Dores de cabeça ou restrição de movimento.
As restrições Fascial afetam a nossa flexibilidade e estabilidade, e são um fator determinante na nossa capacidade de suportar o estresse e realizar atividades diárias.
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Efeito da liberação miofascial dos isquiotibiais na amplitude do movimento do quadril
O sedentarismo e as posições antálgicas podem gradativamente gerar restrições e encurtamento fasciais e musculares. A liberação miofascial devolve a flexibilidade e elasticidade da fáscia, tendo, portanto, grande capacidade de alterar a amplitude de movimento corporal. Dessa forma, este estudo foi realizado com o objetivo de verificar o efeito da liberação miofascial dos isquiotibiais na amplitude de movimento do quadril com a perna estendida em mulheres sedentárias. Foram selecionados 40 estudantes da EBMSP foram randomizadas em dois grupos de 20 cada. O grupo 1 foi submetido à técnica de liberação miofascial dos isquiotibiais e o outro foi o grupo controle (Grupo 2). Os dois grupos realizaram a goniometria final e inicial, sendo que os indivíduos do grupo controle permaneceram em repouso entre as mensurações. Os isquiotibiais foram escolhidos por serem uma das principais musculaturas que sofrem encurtamento com o sedentarismo. A variação da amplitude de movimento do quadril verificada no grupo 1 (10,75 graus) pode ser explicada ao se analisar a estrutura da fáscia, a pressão a ela aplicada e sua propriedade plástica. Pôde-se concluir nesta pesquisa que a liberação miofascial é uma técnica com grande capacidade de alterar a amplitude de movimento corporal, demonstrando, portanto, a eficácia da técnica na restauração da extensibilidade de musculaturas encurtadas.
Músculo Quadrado Lombar: Anatomia, Função e Relação com a Dor Lombar
O que é o Músculo Quadrado Lombar?
O nome quadrado lombar (frequentemente abreviado como QL na prática clínica e do latim Quadratus Lumborum) tem sua origem na palavra “quadrus”, que significa quadrado, e “lumbus”, que faz referência à região do lombo ou lombar. Trata-se de uma lâmina muscular profunda, espessa, irregular e de formato quadrilátero, que se encontra fortemente posicionada na parede abdominal posterior.
Devido à sua localização estratégica e às suas conexões estruturais, este músculo é fundamental não apenas para a movimentação do tronco, mas principalmente para a estabilização da coluna vertebral e da pelve durante as nossas atividades diárias. É frequentemente apontado como um dos principais responsáveis por quadros de dor lombar inespecífica, especialmente em pessoas que passam longas horas sentadas.
Anatomia do Quadrado Lombar em Detalhes
Para compreender o funcionamento biomecânico e os padrões de dor deste músculo, é essencial conhecer suas estruturas anatômicas básicas, que incluem seus pontos de fixação, vascularização e os nervos que o controlam:
Origem
As fibras do quadrado lombar se originam na parte superior de duas estruturas principais:
Na metade medial da borda inferior da 12ª costela (a última costela flutuante).
Nas pontas dos processos transversos das vértebras lombares, conectando-se diretamente à estrutura óssea da coluna [1][2].
Inserção
O músculo desce em direção à pelve, inserindo-se de forma robusta em:
Ligamento iliolombar (um ligamento forte que conecta a pélvis à coluna).
Lábio interno da crista ilíaca posterior (a borda superior do osso do quadril) [1][2].
Inervação [1]
O controle motor e a sensibilidade do quadrado lombar são fornecidos por uma complexa rede nervosa, o que explica por que disfunções nessa área podem gerar dores irradiadas:
Nervo subcostal (proveniente da raiz nervosa T12).
Nervos ilioipogástrico e ilioinguinal (ambos originários da raiz nervosa L1).
Ramos diretos dos ramos ventrais das raízes lombares (L2 e L3).
Vascularização (Suprimento Sanguíneo) [3]
Para sustentar o esforço contínuo de estabilização postural, o músculo recebe um rico suprimento de sangue das seguintes vias:
Ramos da artéria subcostal.
Ramos das artérias lombares.
O ramo lombar da artéria iliolombar.
A artéria lombar ima, que é uma ramificação direta da artéria sacral mediana.
Funções Biomecânicas e Movimentos
O quadrado lombar é um músculo multitarefa. Suas ações variam dependendo de qual lado do corpo está sendo ativado ou se ambos os lados trabalham simultaneamente.
Ações Principais [3]
Estabilização Respiratória: Durante a respiração profunda, ele fixa a 12ª costela. Isso cria uma base estável para que o diafragma possa se contrair e se expandir adequadamente durante a inspiração.
Flexão Lateral (Inclinação): Quando o músculo de apenas um lado se contrai (contração unilateral), ele puxa o tronco, realizando a flexão lateral ou inclinação da coluna vertebral para o mesmo lado.
Extensão da Coluna: Quando os músculos de ambos os lados se contraem ao mesmo tempo (contração bilateral), eles auxiliam na extensão (inclinação para trás) das vértebras lombares.
Estabilidade Pélvica (Marcha): Ele forma, em conjunto com o tensor da fáscia lata e o glúteo médio do lado oposto do corpo, uma cadeia miofascial lateral. Esta rede conectiva é vital para manter a estabilidade da pelve no plano frontal, impedindo que o quadril caia excessivamente enquanto caminhamos ou corremos.
Contribuições Funcionais e Comportamento Postural
O principal antagonista (músculo que faz o movimento oposto) de cada quadrado lombar é o próprio músculo do lado oposto do corpo [4].
É classicamente categorizado como um grupo muscular postural, o que significa que está trabalhando constantemente para manter o corpo ereto contra a gravidade.
Devido a essa exigência contínua e aos maus hábitos posturais da vida moderna, é conhecido por ser um dos músculos que mais tende a ficar tenso, encurtado, fadigado e hiperativo [5].
Avaliação, Dor Referida e Tratamento
O Padrão de Dor dos Pontos-Gatilho (Trigger Points)
Quando o quadrado lombar entra em disfunção ou espasmo, ele desenvolve nódulos de tensão conhecidos como pontos-gatilho. A dor referida (dor sentida em uma área diferente da origem do problema) do quadrado lombar é profunda e constante. Geralmente, essa dor se irradia intensamente para a articulação sacroilíaca, para a região inferior das nádegas e, em casos mais severos, pode se espalhar pela parte inferior do abdômen, virilha e ao longo da crista ilíaca. Pacientes costumam relatar uma dor em pontada ao tossir, espirrar ou tentar rolar na cama.
Técnicas de Avaliação Clínica
Palpação Profunda: O diagnóstico físico frequentemente inclui a palpação direta e profunda da parede abdominal posterior, logo acima do quadril e abaixo da última costela, para identificar assimetrias, espasmos e pontos-gatilho ativos. O profissional também avalia a amplitude de movimento da flexão lateral do tronco.
Abordagens de Tratamento
O manejo da tensão crônica neste músculo exige uma abordagem multifatorial:
Liberação Miofascial e Massagem: Técnicas de terapia manual focadas em desfazer os nódulos de tensão muscular e restaurar a elasticidade da fáscia que envolve o músculo.
Agulhamento a Seco (Dry Needling): Utilizado por fisioterapeutas para desativar diretamente os pontos-gatilho e aliviar a dor aguda.
Alongamentos Específicos: Exercícios de inclinação lateral passiva e ativa ajudam a devolver a longitude normal das fibras musculares encurtadas.
Fortalecimento do Core: Trabalhar os glúteos e os músculos abdominais profundos diminui a sobrecarga contínua sobre o quadrado lombar.
Patologias Relacionadas à Coluna
A disfunção e a dor no quadrado lombar raramente ocorrem de forma isolada. A saúde das estruturas adjacentes impacta diretamente a função deste músculo.
Qualquer disfunção das estruturas lombares — sejam elas de origem degenerativa (como artrose), neuropática ou inflamatória — pode contribuir para uma má ativação muscular e fraqueza na estabilização por parte do quadrado lombar [6].
Hérnias de Disco e Patologias Articulares: Condições anatômicas como abaulamentos discais, hérnias e hipertrofia das articulações facetárias (causadas por inflamação crônica) podem comprimir ou irritar as raízes nervosas. Isso afeta a condução elétrica até o músculo, prejudicando a resposta motora do quadrado lombar e do músculo iliopsoas. O resultado é um ciclo vicioso de má estabilização da coluna, compensação de movimento e estresse mecânico severo gerado pela contratura crônica [6].
Síndrome de Moaratty-Koehler (MKS): Trata-se de mais uma condição clínica documentada que está diretamente correlacionada ao mau funcionamento sistêmico e à disfunção isolada do músculo quadrado lombar.
Conteúdos Relacionados
[Anatomia Slings e sua relação com dor lombar] (Inserir o link do seu site aqui)
[Adesão às diretrizes do NICE para dor lombar] (Inserir o link do seu site aqui)
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A liberação miofascial é uma técnica de terapia manual amplamente utilizada na fisioterapia para tratar disfunções musculoesqueléticas relacionadas à fáscia e aos pontos-gatilho. Seu objetivo principal é restaurar a mobilidade tecidual, aliviar a dor e melhorar a função muscular por meio de pressões manuais sustentadas sobre áreas de restrição. Profissionais aplicam a liberação miofascial em diversas regiões do corpo, com resultados positivos documentados em condições como lombalgia, cefaleia tensional e limitações de flexibilidade.
O que é a liberação miofascial
A liberação miofascial baseia-se na manipulação da fáscia, um tecido conjuntivo que envolve músculos, ossos e órgãos. Quando a fáscia sofre tensões excessivas, traumas ou sobrecargas, podem surgir aderências e pontos-gatilho miofasciais, que são focos de dor local ou referida. A técnica utiliza pressões lentas e graduais para liberar essas restrições, promovendo o retorno à função normal.
Evidências científicas sobre a liberação miofascial
Diversos estudos investigam os efeitos da liberação miofascial em diferentes contextos clínicos. A seguir, são apresentados alguns achados relevantes.
Efeitos na flexibilidade e idade
Um estudo com 20 homens avaliou o impacto da liberação miofascial nos músculos isquiotibiais. Após seis sessões, o grupo experimental apresentou aumento significativo da mobilidade articular (Δ%=14,4). Além disso, observou-se correlação inversa entre idade e amplitude de movimento, indicando que a técnica pode beneficiar especialmente indivíduos mais velhos na manutenção da flexibilidade.
Controle do zumbido
Em um ensaio clínico randomizado com 71 pacientes, a desativação de pontos-gatilho miofasciais mostrou-se eficaz para o controle do zumbido (p < 0,001). Houve associação entre melhora da dor e redução do zumbido, e a diminuição temporária do sintoma durante a palpação inicial foi preditora de melhora persistente. Isso sugere que a avaliação miofascial deve integrar a abordagem de pacientes com zumbido e dor cervical.
Alterações metabólicas locais
Um estudo piloto com dois pacientes investigou mudanças fisiológicas em pontos-gatilho ativos após compressão isquêmica. Utilizando microdiálise, observou-se aumento sustentado do lactato após a intervenção, indicando alterações no metabolismo celular e fluxo sanguíneo local. Esses achados apontam o lactato como possível biomarcador para monitorar a eficácia do tratamento.
Lombalgia miofascial
A dor lombar de origem miofascial é uma queixa frequente na prática clínica. Uma revisão de literatura descreveu o protocolo SHARANS (Skilled Hands-on Approach for Release of Myofascia, Articular, Neural and Soft tissue mobilization), que integra liberação miofascial, mobilização articular e neural. A abordagem multidisciplinar é recomendada para o manejo bem-sucedido da lombalgia miofascial.
Cefaleia do tipo tensional
Em um ensaio clínico controlado com placebo, 56 pacientes com cefaleia tensional crônica receberam massagem focada em pontos-gatilho ou placebo. A frequência das dores de cabeça diminuiu em ambos os grupos, mas apenas a massagem melhorou o limiar de dor à pressão nos músculos trapézio e suboccipital. O estudo destaca a importância dos pontos-gatilho no tratamento da cefaleia e a necessidade de grupos placebo em pesquisas sobre dor crônica.
Aplicações clínicas da liberação miofascial
A liberação miofascial é indicada para diversas condições musculoesqueléticas, como síndrome dolorosa miofascial, restrições de mobilidade, dores posturais e disfunções articulares. Pode ser aplicada isoladamente ou combinada a outras técnicas, como exercícios terapêuticos e mobilização neural. A avaliação criteriosa do paciente é fundamental para identificar as áreas de restrição e direcionar o tratamento.
Objetivos da técnica
Os principais objetivos da liberação miofascial incluem: reduzir a dor local e referida, restaurar a amplitude de movimento, melhorar a circulação sanguínea local, normalizar o tônus muscular e promover o relaxamento tecidual. A técnica também busca reequilibrar as cadeias musculares e prevenir recidivas.
Considerações sobre a prática profissional
Para aplicar a liberação miofascial com segurança e eficácia, o fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado de anatomia, fisiologia da fáscia e mecanismos da dor. A formação continuada é essencial para dominar as diferentes manobras e adaptar a pressão conforme a resposta do paciente. Curso de Liberação Miofascial
Conclusão
A liberação miofascial é uma ferramenta valiosa na fisioterapia, com evidências que sustentam seu uso em condições como lombalgia, cefaleia e restrições de flexibilidade. Os estudos revisados demonstram efeitos positivos na dor, mobilidade e até em sintomas como zumbido. A integração dessa técnica a um plano de tratamento individualizado potencializa os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.
Perguntas frequentes
O que é liberação miofascial?
É uma técnica de terapia manual que aplica pressão sustentada sobre a fáscia para liberar restrições, aliviar a dor e melhorar a mobilidade tecidual.
A liberação miofascial pode ajudar no zumbido?
Sim, um estudo mostrou que a desativação de pontos-gatilho miofasciais foi eficaz para o controle do zumbido, especialmente quando há dor miofascial associada.
Quais os efeitos da liberação miofascial na flexibilidade?
Pesquisas indicam que a técnica pode aumentar a mobilidade articular, como observado em um estudo com homens que tiveram melhora significativa na flexibilidade dos isquiotibiais.
A liberação miofascial é eficaz para dor lombar?
Sim, a dor lombar miofascial pode ser tratada com liberação miofascial, frequentemente integrada a protocolos multidisciplinares que incluem mobilização articular e neural.
A técnica funciona para cefaleia tensional?
Um ensaio clínico mostrou que a massagem focada em pontos-gatilho reduziu a frequência da cefaleia e melhorou o limiar de dor, embora o efeito placebo também tenha sido observado.
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