The PeronealLongus (also known as Fibularis Longus) lies superficially at the lateral part of the lower leg. It is one of the three peroneal muscles.
[1]
Anatomy[2]
Origin
Lateral condyle of tibia,
Head and proximal two-thirds of the lateral surface of fibula,
Intermuscular septa, and
Adjacent deep fascia.
Insertion
Lateral side of base of first metatarsal and of medial cuneiform bone.
Nerve
Superficial fibular (peroneal) nerve, L4,5,S1.
Artery
Fibular (peroneal) artery.
Function
Everts the foot, assists in plantar flexion and
In weight-bearing position depresses head of first metatarsal due to the strong pull on its insertion.
Maintains the transverse arch of the foot, due to how it crosses the sole of the foot.
Steadies the leg on the foot by drawing on the lateral leg, and stops it from collapsing medially.
Clinical relevance
Peroneal Tendinopathy
Peroneal tendon subluxation
Assessment
Peroneus longus and brevis tests
Weakness
The weakness of Peroneus lessens the ability to rise on the toes, decreases the lateral stability of the ankle and allows a varus position of the foot.
Length
Contracture results into an everted or valgus foot.
Treatment
References
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O músculo fibular longo (peroneal longus) é um dos principais estabilizadores laterais do tornozelo e do pé. Sua ação de eversão e auxílio na flexão plantar é essencial para a marcha e para atividades que exigem equilíbrio sobre superfícies instáveis. Além disso, sua inserção na base do primeiro metatarso e no osso cuneiforme medial permite que ele participe ativamente na manutenção do arco transverso do pé, contribuindo para a distribuição adequada de cargas durante o apoio.
Na prática clínica, a avaliação da força e do comprimento do fibular longo é fundamental. Testes específicos, como o teste de eversão resistida, ajudam a identificar fraqueza ou disfunção. A fraqueza desse músculo pode levar a instabilidade lateral do tornozelo, aumentando o risco de entorses e predispondo a um padrão de marcha com varismo do retropé. Por outro lado, o encurtamento pode resultar em pé valgo, alterando a biomecânica de todo o membro inferior.
Condições como a tendinopatia dos fibulares e a subluxação dos tendões fibulares são comuns em atletas e em indivíduos com histórico de entorses de repetição. O tratamento fisioterapêutico inclui fortalecimento progressivo, alongamento, técnicas de mobilização e, em alguns casos, o uso de órteses ou bandagens funcionais. A reabilitação deve ser individualizada, considerando as demandas funcionais do paciente e os achados da avaliação biomecânica.
A thick, triangular muscle; one of the 4 muscles which comprise the Rotator Cuff of the shoulder.
Origin
The infraspinatus fossa of scapula, with some fibres arising from the infraspinatous fascia which covers the muscle and separates it from Teres Major and Teres Minor.[1]
Insertion
The posterior aspect of greater tuberosity of humerus, and the capsule of shoulder joint.[2]
Nerve Supply
Suprascapular Nerve (C5 & C6)[3]
Blood Supply
Suprascapular and circumflex scapular arteries.[3]
Action
Infraspinatus is the main external rotator of the shoulder joint.
It assists in producing shoulder extension.
With the arm fixed, it abducts the inferior angle of the scapula. [2]
Function
It provides the primary muscle force for external rotation of the shoulder.
Along with the rest of the Rotator Cuff muscles it provides stability to the shoulder complex.[3]
Resources
References
↑Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. Available from <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.bartleby.com/107/123.html https://www.bartleby.com/107/123.html” on>
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O músculo infraespinhal é um dos quatro músculos que compõem o manguito rotador, sendo essencial para a estabilidade e mobilidade do ombro. Sua principal ação é a rotação externa do braço, movimento crucial para atividades como arremessar, nadar e levantar objetos acima da cabeça. Além disso, atua em sinergia com os demais músculos do manguito rotador para manter a cabeça do úmero centrada na cavidade glenoide durante os movimentos do membro superior.
Na prática clínica, a fraqueza ou lesão do infraespinhal pode levar a limitações funcionais significativas, como dificuldade em realizar movimentos de rotação externa e instabilidade articular. A avaliação fisioterapêutica frequentemente inclui testes específicos, como o teste de força de rotação externa, para identificar disfunções nesse músculo. O fortalecimento do infraespinhal é um componente-chave na reabilitação de lesões do manguito rotador, sendo realizado por meio de exercícios com faixas elásticas, halteres ou aparelhos de polia, sempre respeitando a dor e a progressão individual.
Além do fortalecimento, técnicas de liberação miofascial e alongamentos podem ser utilizados para melhorar a flexibilidade e reduzir a tensão muscular. A compreensão detalhada da anatomia e função do infraespinhal é fundamental para o fisioterapeuta planejar intervenções eficazes e prevenir recidivas.
O abdutor longo do polegar (APL) é um dos extensores profundos do antebraço e é responsável por facilitar o movimento e a estabilização do polegar. Seu tendão está presente no primeiro compartimento extensor do punho. [1] Fica imediatamente abaixo do supinador e às vezes se une a ele. A barriga muscular consiste fundamentalmente em três partes que resultam em duas divisões de tendões. [2]
Origem e Inserção
A primeira parte do músculo abdutor do polegar é uma parte profunda que se origina da ulna, da membrana interóssea e do rádio e é coberta por extensor longo dos dedos. Tem numerosas subdivisões de barriga (todas arranjadas de maneira paralela) que terminam em um tendão central. As fibras da primeira parte são curtas, obliquamente presas a um tendão de uma forma de caneta. Após sua passagem pelo primeiro compartimento do retináculo extensor, o tendão profundo separa-se em vários ramos e, finalmente, é inserido no trapézio, abdutor curto do polegar, oponente do polegar, cápsula e ligamento oblíquo anterior. [2]
As outras duas partes do abdutor longo do polegar são superficiais. Um deles se origina da ulna e da membrana interóssea, enquanto o outro se origina da fáscia profunda do antebraço e do rádio. Essas duas partes estão conectadas à terceira parte profunda por uma pequena área de tecidos conjuntivos e terminam em um tendão do metacarpo 1 [2] .
Fornecimento de nervo
É suprido pelo nervo interósseo posterior (C7-C8), que é uma continuação do ramo profundo do nervo radial. [3]
Artéria
Artéria interóssea posterior [4]
Função
As principais funções do APL incluem abdução do polegar e extensão da primeira articulação carpo-metacarpiana. Também auxilia no desvio radial e flexão do punho. [5]
Relevância clinica
A condição clínica mais importante que envolve o APL, geralmente junto com o extensor pollicis brevis é a síndrome de DeQuervain. É caracterizada por espessamento e inflamação dos tendões de APL e EPB resultando em dor e inchaço no primeiro compartimento extensor do punho. A dor aumenta nos movimentos do polegar tornando os tendões mais suscetíveis à degeneração e lesões [6] .
Avaliação
A força do APL é avaliada pedindo ao sujeito para raptar o polegar com o antebraço em posição neutra. A resistência é aplicada contra o aspecto lateral da extremidade distal do primeiro metacarpo na direção da adução do polegar. [5]
O teste utilizado para o diagnóstico clínico de DeQuervains é conhecido como teste de Finklestein. O paciente é solicitado a fazer um punho com o polegar dentro dos dedos. O terapeuta / examinador desvia passivamente o pulso para o lado ulnar. Um teste positivo é indicado pela dor sobre o processo estilóide radial no local dos tendões de APL e EPB. [7]
Tratamento
O manejo da síndrome de DeQuervain dependerá da gravidade da doença e pode incluir [8] :
Modalidades de eletroterapia, incluindo aplicação local de ultrassom e TENS
Compressas frias / compressas térmicas
Terapia manual, incluindo liberação miofascial dos tendões e alongamento
Treinamento de força para condições de longa duração
Polegar splinting, medicação e gravação pode ser feito para casos muito dolorosos ou agudos
Recursos
Referências
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Eficácia da desativação dos pontos-gatilho miofasciais para o controle do zumbido
Carina Bezerra RochaI; Tanit Ganz SanchezII
IPhD (Fisioterapeuta) IIProfessora Livre-Docente (Professora Associada da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP)
RESUMO
Dor crônica nas imediações do ouvido pode influenciar o zumbido. OBJETIVO: Investigar a eficácia da desativação de pontos-gatilho miofasciais na melhora do zumbido. MÉTODO: Ensaio clínico randomizado com 71 pacientes com zumbido e síndrome dolorosa miofascial. O Grupo Experimental (n = 37) foi submetido a 10 sessões de desativação dos pontos-gatilho miofasciais e o Grupo Controle (n = 34), a 10 sessões de desativação placebo. RESULTADOS: O tratamento do Grupo Experimental foi eficaz para o controle do zumbido (p < 0,001). Houve associação entre as melhoras de dor e zumbido (p = 0,013) e entre os lados da orelha com pior zumbido e do corpo com mais dor (p < 0,001). A presença de modulação (aumento ou diminuição) temporária do zumbido durante a palpação inicial dos pontos foi frequente em ambos os grupos, mas a diminuição temporária foi associada à melhora persistente do zumbido ao fim do tratamento (p = 0,002). CONCLUSÃO: Além da avaliação médica e audiológica, os pacientes com zumbido devem ser avaliados para: 1) presença de dor miofascial próxima à orelha; 2) lateralidade entre ambos os sintomas; 3) diminuição temporária do zumbido durante a palpação do músculo dolorido. O tratamento deste subgrupo de pacientes pode ter melhor prognóstico que os demais.
Palavras-chave: ensaio clínico, síndromes da dor miofascial, zumbido.
INTRODUÇÃO
Zumbido é a percepção de som no ouvido ou na cabeça na ausência de sons externos, que ocorre em 10% a 15% da população adulta do mundo1. O início do zumbido pode ser associado a distúrbios do sistema auditivo e outros fora dele. Portanto, a associação entre zumbido e dor tem sido discutida em vários periódicos médicos recentemente2-4. Além disso, alguns relatos de caso sugerem associação entre zumbido e pontos de gatilho miofasciais (GMF)5-8.
GMF são pequenas áreas hipersensíveis localizadas em faixas mais endurecidas e palpáveis de músculo esquelético (músculo, fáscia ou tendão), que podem estar presentes ou não em indivíduos sem dor, mas que estão sempre presentes em indivíduos com síndrome da dor miofascial9. Espontaneamente ou sob estimulação mecânica, os GMF causam dor local e referida com um padrão bem definido para cada músculo10. Nossa experiência clínica prévia nos mostrou que os pacientes sofrendo de síndrome de dor miofascial em regiões da cabeça e pescoço também queixam de zumbido. Após a desativação dos GMF através de pressão digital, os pacientes comumente relatam alívio total ou parcial do zumbido, em alguns casos.
Após tal evidência clínica, fizemos um estudo caso-controle prévio e descobrimos que pacientes com zumbido têm cinco vezes maior propensão de terem GMF, e três vezes maior probabilidade de se queixarem de dor miofascial quando comparados a indivíduos sem sintomas. Além disso, 55,9% dos pacientes foram capazes de modular a sonoridade ou o tom do zumbido sob palpação dos GMF4. Tais pacientes foram rotulados como tendo zumbido somatossensorial.
Juntamente com nossas experiências prévias, nasceu um crescente interesse em zumbido somatossensorial, que começou a ser estudado a partir do ponto de vista de conexões neurais entre os sistemas auditivo e somatossensorial4. Mais do que esperado, descobriu-se que o zumbido era provocado ou modulado por estímulos advindos do sistema somatossensorial, semelhante àqueles que aconteciam sob palpação dos GMF4, contração muscular forçada da cabeça, pescoço e membros11,12 e estímulos cutâneos de regiões da mão e pontas dos dedos13.
Alguns estudos já se concentraram nos métodos de avaliação para o zumbido somatossensorial, mas parece ainda faltar pesquisas sobre o tratamento14. Assim, o objetivo desse trabalho é avaliar a eficácia da desativação dos GMF para o alívio do zumbido em pacientes com síndrome de dor miofascial por meio (i) de investigação sobre se o alívio do zumbido estaria associado ao alívio da dor; (ii) avaliação da localização e lateralidade de ambos os sintomas e (iii) investigação sobre se pacientes que modulam o zumbido têm melhor prognóstico após desativação dos GMF.
Em casos raros, a fáscia plantar pode se romper espontaneamente. O risco de tal ruptura é grandemente aumentado por uma história de tratamento com injeção de corticosteróide. [ 28 ] As seqüelas de ruptura a longo prazo ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam uma ruptura da fáscia plantar. [ 28 , 29 ] Além disso, a tensão do arco longitudinal responde por mais de 50% das complicações crônicas da ruptura da fascia plantar. [ 28 , 29 ]
A injeção de corticosteróide na almofada de gordura superficial pode causar a necrose da almofada gorda, devido à perda da absorção de choque normalmente fornecida pela almofada de gordura superficial, com dor subsequente durante a fase inicial da fase de postura com a ambulação. Este desenvolvimento poderia criar uma deficiência significativa no caso de um caso de compensação do trabalhador.
As possíveis complicações incluem o achatamento do arco longitudinal e hipoestesia do calcanhar, bem como as possíveis complicações associadas à ruptura da fascia plantar. A tensão do arco longitudinal parece representar mais de 50% das complicações crônicas. [ 28 , 29 ]
A fáscia plantar é uma estrutura fibrosa espessa que se estende do calcâneo até a base dos dedos, desempenhando um papel crucial na manutenção do arco longitudinal do pé e na absorção de impacto durante a marcha. Quando ocorre uma ruptura, seja espontânea ou traumática, as consequências podem ser significativas. A ruptura espontânea é rara, mas o risco aumenta consideravelmente em pacientes que receberam injeções de corticosteroides, que podem enfraquecer o tecido fascial. Estudos indicam que cerca de 50% dos pacientes com ruptura da fáscia plantar desenvolvem sequelas a longo prazo, como dor crônica e deformidades. A tensão excessiva no arco longitudinal é um fator que contribui para mais da metade dessas complicações crônicas, podendo levar a alterações biomecânicas que afetam a marcha e a postura.
Além disso, a injeção de corticosteroides na almofada de gordura superficial do calcanhar pode causar necrose dessa estrutura, resultando em perda da capacidade de absorção de choque. Isso pode gerar dor intensa durante a fase de apoio da marcha, especialmente no início do contato com o solo. Em casos de compensação trabalhista, essa condição pode representar uma deficiência significativa, impactando a capacidade funcional e a qualidade de vida do paciente. Outras complicações incluem o achatamento do arco longitudinal e a hipoestesia do calcanhar, que podem estar associadas a danos neurológicos ou mecânicos. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são essenciais para minimizar os riscos e melhorar o prognóstico.
O teste de Thomas ou teste de Iliacus ou iliopsoas é usado para medir a flexibilidade do grupo muscular iliopsoas, o M. Reto Femural, bem como o M. Tensor Fáscia Lata e e M. sartório. Medir a flexibilidade deste músculo não é útil, porque não temos um comprimento de musculação padrão. O aspecto mais importante deste teste é o da amplitude de movimento do quadril, uma vez que várias doenças , como a síndrome da dor patelofemoral, dor nas costas, osteoartrite e artrite reumatóide, podem estar relacionado a essa amplitude de movimento prejudicada.
Descrição
É uma maneira de avaliar se o paciente tem uma deformidade de flexão fixa do quadril – verificar se o paciente pode ou não estender seu quadril.
Coloque uma mão na mesa de exame sob a lordose lombar do paciente. Peça ao paciente que flexione completamente o quadril no lado oposto ao que está sendo avaliado. Isso causará a rotação da pelve e o achatamento da lordose lombar (você sentirá as costas pressionadas contra a mão). Veja se a perna está sendo avaliada, neste caso, a direita, é levemente elevada da mesa de exame.
o paciente deve estar deitado na posição de supino na mesa de exame. Coloque a mão esquerda sob a coluna lombar do paciente, por isso fica entre as costas do paciente e a mesa de exame. Se o paciente tiver uma lordose lombar, sua mão se deslizará facilmente entre as costas e a mesa.
Se não houver lordose lombar e sua mão não escorregar facilmente, e se as pernas dos pacientes estão descansando na mesa de exame, o paciente não tem deformidade fixa e não há necessidade de prosseguir com o resto da o teste.
O próximo passo é que o paciente flexione totalmente a perna normal (a perna em frente da que você está testando para uma deformidade de flexão fixa). Faça ele puxar o joelho contra o peito dele. Isso fará com que a pélvis gire com a sínfise do púbis se movendo para cima em direção à cabeça.
À medida que o paciente chega ao ponto final de flexão, você sentirá sua coluna lombar pressionar contra sua mão enquanto a lordose lombar se endireita.
Se o paciente tiver uma deformidade de flexão fixa (o que significa que o quadril não pode ser totalmente estendido), a perna oposta ao que está sendo flexionado aumentará alguns graus da mesa de exame porque está sendo puxada para cima quando a pélvis gira. Pressione a coxa do lado que está sendo avaliada para ajudá-lo a verificar se ele foi ou não tirado da mesa.
Se não houver deformidade de flexão fixa, a perna oposta à que está sendo flexionada simplesmente se estenderá à medida que a pélvis girar e não subirá da mesa.
Em outras palavras, o teste de Thomas permite que você avalie se o paciente supino tem pelo menos algum grau de extensão do quadril.
Se você deseja avaliar a extensão completa da extensão, peça ao paciente que assuma a posição propensa na mesa e, em seguida, estenda o quadril.
Confira um video de como realizar o Teste de Thomas
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral nerve entrapment word wide. The general trend for this condition is progressive worsening, although spontaneous regression of symptoms is possible. Patients can be diagnosed quickly and respond well to treatment but the best means of integrating clinical, functional, and anatomical information for selecting treatment choices has not yet been identified.[1][2]
Clinically Relevant Anatomy
Fig.1 Median nerve compression.
Walls
The carpal tunnel (CT) is formed by non extendable osteofibrous wall surrounding its content. The wall of the tunnel tunnel consists of carpal bones, joint capsule, carpal ligamets, flexor carpi radialis tendon and the flexor retinaculum. Carpal bones form an arch like base for the tunnel. Flexor retinaculum spanning from the pisiform bone and the hamulus of the hamate bone to the scaphoid and the trapezium complete and close the tunnel. [3][4] The eight carpal bones are oriented in two rows between the ulna and radius and the metacarpal bones. These form an articulated connection between the forearm and the hand.
Content
CT allows passage of multiple structures between hand and proximal segments of body (Picture 2). Tendons of flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis and flexor pollicis longus muscles and the median nerve form the content of carpal tunnel. The median nerve passes from the forearm to the palmar aspect of the hand, Its sensory axons convey sensory stimulation for median nerve distribution consisting of palmar aspect of thumb and fingers, except for the fifth digit and ulnar half of fourth digit. Motor axons of median nerve supply the muscles of thenar eminence. [5]
The estimated prevalence of CTS is 4-5% of the population.There are two peak age frequencies: the first and biggest peak is between 45 and 59 years of which 75% is female. The second age peak is between 75 and 84 years, of which 64% is femal.Most cases of CTS are idiopathic, A portion of incidences of CTS are caused by pathological changes in structures passing through the carpal tunnel or the tissues forming it’s walls. Finally, considerable proportion of CTS cases are linked to pathological demands on wrist motion.
Idiopatic carpal tunnel syndrome
Idiopathic CTS occurs more frequently in females (65–80%) and between the ages of 40 and 60 years; 50–60% of the cases are bilateral.[6]
The bilateral characteristic increases in frequency with the duration of symptoms.[7]
Idiopathic CTS is correlated with hypertrophy of the synovial membrane of the flexor tendons caused by degeneration of the connective tissue, with vascular sclerosis, edema and collagen fragmentation.[8] The histological changes were thought to be suggestive of dynamic factors as repetitive strain.
Predisposing factors based on meta-analyses conducted in 2002[9] and 2008,[10] include:
sex
age
genetic and anthropometric factors (size of the carpal tunnel) were of most importance followed by other correctable predisposing factors of clinical importance as:
besity
smoking
excessive alcohol consumption
repetitive manual activities and exposure to vibrations and cold temperatures were the least important and of little clinical relevance
Secondary carpal tunnel syndrome
Abnormalities of the walls of CT
Any condition that modifies the walls of the carpal tunnel may cause compression of the median nerve.[11]
Abnormalities of the shape or position of the carpal bones: dislocation or subluxation of the carpus[11][12]
Abnormalities of the shape of the distal extremity of the radius: fractures (translation of more than 35%)[13] or skewed consolidation of the distal radius; osteosynthesis material on the anterior face of the radius;[14]
Joint abnormalities: wrist arthrosis,[15] inflammatory arthritis[16] (due to synovial hypertrophy, bone deformation an/or carpal shortening), infectious arthritis,[17] rhizarthrosis[18] or villonodular synovitis[19]
Inflammatory tenosynovitis: inflammatory rheumatism[16] lupus and infection
Metabolic tenosynovitis: diabetes mellitus[21] (abnormality of collagen turnover), primary or secondary amyloidosis (chronic hemodialysis with deposition of beta-2-microglobulin),[22] gout[23] and chondrocalcinosis;[24]
Abnormalities of fluid distribution: pregnancy[25][26] in 0.34% to 25% of the cases, especially in the third trimester, with frequent signs of deficit in 37–85% of the cases; hypothyroidism[27] and chronic kidney failure (arteriovenous fistula).[22]
Abnormal or supernumerary muscle: deep palmar muscle[28] intratunnel position of the muscle body of the superficial flexor[29] or proximal extension of the muscle body of the lumbrical muscles[30]
Persistent arterial hypertrophy of the median nerve
Intratunnel tumor: lipoma, synovial cyst, synovial sarcoma or neural tumor (schwannoma, neurofibroma or lipofibroma);
Hematoma: hemophilia[31] anticoagulant accident[32] or trauma[33]
The pressure inside the carpal tunnel increases during wrist extension and flexion[35] Repetitive extension and flexion movements of the wrist, along with flexion of the fingers and supination of the forearm, have been implicated in this increase[36] Incursions of muscle bodies from the superficial and deep flexors of the fingers, when the wrist and fingers are extended, have been found in 50% of the cases This particular movement can be seen in occupational pathological conditions[37]
Computer work and CTS
No increase in the prevalence of CTS in cases of working on computers for more than 15 h per week has been observed. A tendency toward increased prevalence has been demonstrated in cases of working on computers for more than 20 h per week[38]
Exposure to vibration
Exposure to vibration is one of the lesser predisposing factors.[27][10] The ultrastructural consequences comprise microcirculatory compression problems and intraneural edema following injury of the myelin and axons.
Occupational factors
Occupational biomechanical factors play a substantial role in the causation of CTS. Data from current primary studies on dose-response suggest that the risk of CTS increases with the [39]
Acute CTS
Etiologies:
Trauma: displacement due to fracturing of the distal radius or dislocation of the wrist;
Infection;
Hemorrhage due to overdose of anticoagulant or in cases of hemophilia;
High-pressure injection;
Acute thrombosis of the artery of the median nerve;
CTS onset is generally gradual with tingling or numbness in median nerve distribution of affected hand. Fig.3. [41][42][43] Patients may notice aggravation of symptoms with static gripping of objects as phone or steering wheel but also at night or early in the morning. [42][43] Many patients will report improvement of symptoms following shaking or flicking of their hand.
As the disorder progresses, the feeling of tingling or numbness may become constant and patients may complain of burning pain. [42] The final symptoms are weakness and atrophy of muscles thenar eminence. These combined effects of sensory deprivation and weakness may result in complaint of clumsiness and loss of grip and pinch strength or dropping things, [42]
Differential diagnosis
Fig. 4. Location of C7 dermatome. Note overlap with median nerve sensory distribution of hand.
Process of differential diagnosis should give consideration to all conditions which could potentially cause a dysfunction of median nerve, or its contributories in brachial plexus, C 5 to 8 nerve roots and central nervous system. For example: an injury of nn. digitales in the palm, radiculopathy will overlap with CTS in location of paraesthesia of hand as demonstrated in Fig. 3 and 4.
Other conditions to be aware of when diagnosing CTS include:
Diagnostic procedures
Electroneuromyography (ENMG) examination[41] is used to examine the sensory and motor nerve conductance of the median nerve. It also highlights the elective weakening in passing through the carpal tunnel. It is considered abnormal when there is a diminished sensory conduction velocity between the wrist, the palm of the hand and the fingers. This test may be used to diagnose the condition and rule out other pathologies. [2]
Electromyogram (EMG) of the muscles innervated by the median nerve measures electrical dischargers produced in the muscles. This test can determine if there is any muscle damage and can rule out other conditions. [46][47]
Ultrasonography can identify space-occupying lesion in and around the median nerve. The test can confirm abnormalities that can diagnose CTS and help guide steroid injections into the carpal tunnel. [41][48]
X-ray is recommended to exclude other causes of wrist pain like arthritis or bony pathology. [2]
Outcome measures
There are several questionnaires available to determine the outcome measures for CTS. The four questionnaires below are all supported by studies with level of evidence 2A or 2B. Only the study of Levine et al. [49], describing the BCTQ, has level of evidence 4. This questionnaire is, however supported by other, higher level studies as well.
1. Boston Carpal Tunnel Questionnaire (The BCTQ or the Levine Scale, originally developed by Levine et al. (1993) [49], is the most commonly used outcome measure in the assessment of CTS patients. It can be self-, interview- or telephone-administered. The questionnaire comprises of two scales: the Symptom Severity Scale (SSS) and the Functional Status Scale (FSS). [50][51]
The SSS consist of 11 questions, scored on a five-point rating scale, for the evaluation of pain, test-retest reliability of paraesthesia, numbness, weakness, nocturnal symptoms and overall function status. [50][51]
The FSS rates 8 functional activities on difficulty level, also scored on a five-point rating scale. The overall score for both scales is calculated as the mean of the items. [51] The reliability, validity and responsiveness of the BCTQ has been found to be very good by several studies, such as the report of the University of Oxford16 and the studies of Sambandam et al. [51], Bakhsh et al. [52] and Greenslade et al. [53].
2. Disability of Hand and Shoulder (DASH) Questionnaire The DASH-questionnaire is a self-, interview- or telephone-administered region-specific outcome instrument developed as a measure of self-rated upper-extremity disability and symptoms. The DASH is a 30-item scale, each scored on a 5-point Likert scale and overall scored on a scale from 0 (no disability) to 100 (maximum disability). It consists of two dimensions: Physical Functioning and Symptoms. The DASH is not specific for CTS, but can detect and differentiate small and large changes in disability over time after surgery in patients with several upper extremity musculoskeletal disorders. [50] The DASH questionnaire is also found to be a valid and reliable test with good responsiveness. [50][51][53][54] Bakhsh et al. [52] however found the DASH questionnaire to be less responsive than the BCTQ.
3. Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) The MHQ is a self-, interview- or telephone-administered questionnaire used to assess the outcome for various hand disorders. [50] It consists of 37 items, grouped into 6 domains: overall hand function, activity of daily living, pain, work performance, aesthetics and patient satisfaction with hand function. All questions are scored from 1 to 5, with high scores denoting better performance, except for the pain scale, in which a higher score means more pain. The score of each scale is converted to a score from 0 to 100. [50][51] The MHQ is found to be a valid and reliable measurement with good responsiveness. [50][51]
A short 12 item version was also validated for CTS and several other common hand conditions to reduce the burden and promote its use in clinical setting.[55]
4. Patient Evaluation Measures (PEM) The PEM is a self-, interview- or telephone-administered questionnaire to measure physical health. It consists of 3 components (patient’s opinion on delivery of care, hand health profile, overall assessment) and a total of 18 items scored on a 7-point scale. Low scores indicate positive outcomes.16 17 Hobby et al.20 found this instrument to be valid and reliable and to have good responsiveness. [50][51]
Examination
Clinical prediction rules (CPR), specifically for the Carpal Tunnel Syndrome, are a reliable examination method. It consists of five tests. Wainner et al. [56] found that the CPR is more useful for diagnosis of CTS than any single test item. Using CPR results is posttest probability changes up to 56%.
Other than the CPR, there are several provocative tests and the thenar atrophy observation that can be used in the clinical examination of a CTS patient. In Table 2 [58] you find the sensitivity and specificity rates of all the tests explained below.
Table 2: Diagnostic Parameters of Clinical Tests for Carpal Tunnel Syndrome
1. [60], the patient holds his forearm vertically and lets his wrist drop down in 90° flexion [61]. The arm can also be held horizontally in front of the patient with the wrist hanging down. [62] Another common way of executing the test is to hold both wrists against each other in 90° flexion with elbows also flexed and fingers pointing in the patient’s direction. [63][64] The Reverse Phalen’s test, where the patient holds his wrist and fingers in full extension, provokes the same symptoms as the original test, which are the symptoms that are usually experienced by patients with CTS, such as tingling, paresthesia or pain in the fingers. [61][62]
3. Hand elevation test ([61] The test is positive when the patient experiences typical CTS symptoms, such as a numb or tingling feeling in the fingers or pain or stiffness in the fingers, palm or wrist. Some patients also experience soreness in the shoulder. [65]
This test is only considered meaningful if the results can be duplicated by other, more specific CTS tests. [65]
4. Scratch Collapse Test (CTS-6 Lax/Sringent) Cheng et al. [66] introduced this test in 2008 as an improved method to diagnose CTS among other syndromes. The test is executed with the patient facing the examiner with his arms adducted, elbows flexed and hands outstretched with the wrists in neutral position. The patient has to resist the external rotation movement the examiner is trying to make by pushing both the patient’s forearms out. The examiner then scratches the median nerve at carpal tunnel level and the previous exercise is repeated. A brief loss of resistance against the external rotation force of the affected side after scratching the median nerve is considered a positive scratch collapse test. [66]
Video of the Scratch Collapse Test:
5. Durkan’s Carpal Compression Test The examiner externally applies pressure directly over the carpal tunnel. This test is also positive when the typical CTS symptoms occur while the pressure is applied. [61]
Medical Management
Non-surgical treatment comprises oral steroids [67][68], corticosteroid injections [68], NSAID [67][68], diuretics [67][69], vitamin B6 [67] and splinting/hand brace [67][68][69]. Reviews show that there is moderate and strong evidence for the effectiveness for curing CTS using oral and local steroids. [67][68][69] Huisstede et al [68] says that for both treatments no evidence was found for long term effectiveness. Diuretics, NSAID and vitamin B6 turn out to be ineffective [67][68][69]. There is limited [67] to moderate[69] evidence of the effectiveness of splinting in short term. Huisstede et al [68] claim that number of nonsurgical interventions benefit CTS in the short term, but there is sparse evidence on the midterm and long-term effectiveness of these interventions[42][68]
Huistede et al [70] concluded that surgical treatment seems to be more effective than splinting and anti-inflammatory drugs plus hand therapy in the midterm and long term to treat CTS [42][68]. However, there is no unequivocal evidence that suggestsone surgical treatment is more effective than the other[42].
The two main manners to decompress the median nerve by surgery are the [71] says that with both techniques (OCTR and ECTR) the structural complications for nerves, blood vessels or tendons are low. According to Chen et al [72] there are no obvious statistical differences in relief of symptoms (pain en paraesthesia), recovery of grip strength a reoperation rate. Though, two articles with moderate to strong level of evidence declares the ECTR causes a faster return to work [72][73] and a better recovery of pinch strength.
Physical Therapy management
Patients with mild to moderate symptoms do not need to be immediately operated but can be effectively treated in a primary care environment [74][75] Physical therapy typically consists of modifications of activities and the work place (ergonomic modifications) [74][75], patient education, carpal bone and [76],, ultrasound [67][68][76] and electromagnetic field therapy [67][68] and splinting.[77]
It’s important to mention that, in general, the evidence of the effectiveness of the exercise and mobilization interventions is limited and very low in quality. The physical therapist should always inform the patient about the limited evidence of effectiveness and safety as well as availability of surgical option without the pre-requite conservative therapy where appropriate. [76].
The effectiveness of ultrasound varies between the studies and most of the time the evidence is low. According to Page et al [78] there’s poor and limited evidence about the effect of therapeutic ultrasound. There is insufficient evidence that therapeutic ultrasound has a greater benefit than other non-surgical treatments, such as splinting, exercises or oral drugs.
It is important to pay attention to the cause of the CTS. Physical therapists should give advice in task modification, like taking fufficient rest and variation of movements. Burke et al [75] declare that often simple obvious alterations to the working practice can be beneficial in controlling milder symptoms of CTS.
Peter et al [79] declare that evidence about post-operative rehabilitation is also limited. Their reviewed interventions handle physical applications, differences between kinds of immobilisation and multimodal hand therapy. None of them seems to have a prevailing benefit.
Clinical Bottom Line
Patients may benefit form physiotherapy based treatment with goals of CTS symptom reduction and functional gains, provided that:
their symptoms are intermittent and not rapidly worsening or if their CTS etiology is highly suggestive of possibility of remission as in example of pregnancy related CTS
patients are informed about the lack of high quality evidence for effectiveness and safety of therapeutic modalities used by physiotherapists,
Treatment should be discontinued when shown to be ineffective and appropriate, evidence based discharge recommendations should be made.
CTS symptoms typically escalate over a longer term despite conservative treatment. Surgical interventions for appropriate patients have been shown to be safe and more effective than any conservative intervention, Clinicians should be aware that constant tingling or numbness is associated with significant compression of median nerve. Prolonged duration of such symptoms may lead to irreversible changes in its internal structure, affecting effectiveness of surgery and leaving individuals with chronic symptoms and muscle atrophy of thenar eminence. Patients should be followed by their general practitioners to discuss surgical treatment options when necessary and desired.
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O teste de Ober avalia o tensor da fáscia lata e ileotibiais contraído ou inflamado. O teste de Ober não deve ser confundido com o teste de Noble e o teste de Renne, dois outros testes comumente usados para detectar a síndrome da banda iliotibial.
Anatomia clinicamente relevante
Anatomicamente, o trato iliotibial é uma continuação da porção tendinosa do músculo tensor da fáscia lata com algumas contribuições dos músculos glúteos. TFL / ITB é sinergista do músculo glúteo médio na abdução do quadril
Origem: O TFL origina-se [2] de: parte anterior do lábio externo da crista ilíaca, superfície externa da espinha ilíaca ântero-superior e superfície profunda da fáscia lata. Banda iliotibial (ITB) ou trato é um espessamento lateral da fáscia lata na coxa [3] . Proximalmente, divide-se em camadas superficiais e profundas, envolvendo o tensor da fáscia lata e ancorando este músculo à crista ilíaca. Também recebe a maior parte do tendão do glúteo máximo.
Banda Iliotibial e Fascia Lata Tensor
Inserção: O TFL insere [2] no BIT na coxa anterolateral na junção dos terços proximal e médio da coxa. A ITB é geralmente vista como uma faixa de tecido conjuntivo fibroso denso que passa sobre o epicôndilo femoral lateral e se liga ao tubérculo de Gerdy [3] no aspecto anterolateral da tíbia. Açao: TFL flexiona, medialmente gira e abduz a articulação do quadril; tempos a fáscia lata; e pode auxiliar na extensão do joelho [2] . Glúteo médio, glúteo mínimo e fibras superiores do glúteo máximo são os principais músculos sinergistas dos abdutores do quadril. O ITB permite que o TFL e o glúteo máximo influenciem a estabilidade da articulação estendida do joelho, devido à inserção desses músculos no ITB [4] . Técnica Teste de Ober Frank Ober descreveu o teste de aperto de TFL e ITB em um artigo intitulado “Costas e ciática”, em que ele discutiu a relação de um contratado TFL e ITB para baixa dor nas costas (maio de 1935). Este foi posteriormente revisado no ano de 1937, que alertou sobre como evitar rotação interna do quadril e flexão durante a realização do teste [5] . Posição de teste [6] [7] : O paciente deve estar deitado de lado com o lado afetado para cima. Joelho inferior e quadril devem ser flexionados para achatar a curva lombar. Fique atrás do paciente e estabilize firmemente a pélvis / trocanter maior para impedir o movimento em qualquer direção. Segure a extremidade distal da perna afetada do paciente com a outra mão e flexione a perna em um ângulo reto no joelho. Teste: Estenda e abduza a articulação do quadril. Lentamente abaixe a perna em direção à mesa – adote o quadril – até que o movimento seja restrito. Certifique-se de que o quadril não gire e flexione internamente durante o teste e a pelve deve estar estabilizada. Como permitir que a coxa caísse em flexão e rotação interna, “cederia” ao TFL apertado e não testaria com precisão o comprimento [5] . Resultados:
Se o ITB estiver normal, a perna irá aduzir com a coxa caindo ligeiramente abaixo da horizontal e o paciente não sentirá nenhuma dor; Neste caso, o teste é chamado negativo. Se o ITB estiver apertado, a perna permanecerá na posição abduzida e o paciente sentirá dor lateral no joelho, neste caso, o teste é chamado de positivo. Teste Ober modificado [5] Uma modificação do teste de Ober foi primeiramente recomendada por Kendalls em Posture and Pain . Nesse teste, há menos tensão no aspecto medial da articulação do joelho, menos tensão na patela, menos interferência de um reto apertado do fêmur e proporciona um alongamento completo no TFL. Posição de teste: O paciente está em posição lateral com a perna embaixo flexionada no quadril e no joelho para achatar a região lombar. O examinador estabiliza a pélvis e mantém o tronco lateral em contato com a mesa. Nota: A inclinação lateral para baixo é equivalente à abdução do quadril e que “cederia” a um TFL apertado. Teste: O examinador estende a perna. Certifique-se de que a perna não esteja girada internamente. Resultados: Com o joelho esticado e a pélvis em posição neutra, a coxa cai cerca de 10 graus abaixo da horizontal. É sugestivo de comprimento normal. A perna não solta indica apertado ITB e TFL.
[8]
[9] Evidência Há um número limitado de estudos para apoiar a validade deste teste [10] . Um estudo realizado por Reese et al mostra que o uso de um inclinômetro para medir a adução de quadril usando tanto o teste de Ober quanto o teste Ober modificado parece ser confiável método para medir a flexibilidade da banda de TI, e a técnica é bastante fácil de usar. Demonstrou uma diferença significativa na ADM entre os testes com o joelho afetado flexionado vs. estendido, com a confiabilidade de 0,90 e 0,91, respectivamente [11] . O teste Ober modificado permite significativamente maior amplitude de movimento de adução do quadril do que o teste de Ober, os dois procedimentos de exame não devem ser usados de forma intercambiável para a medição da flexibilidade da banda de TI. Mas os resultados do estudo em “Uma Investigação Anatômica do Teste Ober” [12] por Willet GM et al refutam a hipótese de que o ITB desempenha um papel na limitação da adução do quadril durante uma das versões do teste Ober e questionam a validade desses testes para determinar o aperto do ITB. Os achados ressaltam a influência dos músculos gluteus medius e minimus, bem como da cápsula articular do quadril, nos achados do teste de Ober. Os resultados deste estudo sugerem que o teste de Ober avalia a rigidez das estruturas proximais à articulação do quadril, como os músculos glúteo médio e mínimo e a cápsula articular do quadril, ao invés da BIT. Pesquisa-chave
Liberação miofascial é uma palavra que é frequentemente ouvida nos mundos da fisioterapia, quiropraxia, massagem terapêutica e muito mais. Enquanto a maioria das pessoas sabe que existem algumas técnicas de massagem envolvidas na restrição miofascial, a maioria das pessoas não sabe exatamente o que é, o que pode tratar e como é implementado. Muitas pessoas acreditam que existe uma mentalidade “Sem dor, sem ganho” com terapia manual em sessões de fisioterapia, entretanto a liberação miofascial é geralmente uma forma extremamente leve e suave de alongamento que tem um profundo efeito sobre os tecidos do corpo.
A fáscia também é conhecida como tecido conjuntivo. É um sistema do corpo que é colagenoso e elástico. É uma folha laminada contínua de tecido que se estende sem interrupção do topo da cabeça até a ponta dos dedos; Ele envolve e invade todos os outros tecidos e órgãos do corpo, incluindo nervos, vasos, músculos e ossos.
Como a fáscia permeia todas as regiões do corpo e está toda interconectada, quando cicatriza e endurece em uma área, ela coloca tensão e, portanto, dor em outras áreas do corpo próximas a uma restrição fascial. Cicatrização e endurecimento da fáscia em uma região do corpo podem ser secundários a lesões traumáticas, inflamações e doenças. É quase sempre uma questão que deve ser abordada após a cirurgia. Algumas pessoas têm sintomas de dor bizarros que parecem não estar relacionados com o local da lesão original, mas se você encontrar um fisioterapeuta que trate as restrições miofasciais, é possível identificar e usar a liberação miofascial para tratar a maioria dos pacientes que atravessam a porta.
O músculo fornece o maior volume para o tecido mole do corpo e é também um dos sistemas corporais mais importantes que os fisioterapeutas tratam. Por causa disso, o primeiro passo é identificar qual a fáscia do músculo que está se arrastando e causar a queixa de dor primária. Um bom exemplo que pode ressoar com algumas pessoas é a dor lombar crônica; embora a região lombar seja a principal queixa, pode ser dolorosa devido a um aperto gradual dos músculos e da fáscia no pescoço, que está se estendendo até a coluna vertebral.
Uma chave para o sucesso com o tratamento de liberação miofascial é que o fisioterapeuta mantenha a pressão e se alongue. A maioria das pessoas que fizeram fisioterapia associa a terapia manual a algo doloroso, porque o fisioterapeuta está tratando diretamente o músculo e o tecido muscular responde a estiramento e pressão firmes. A fáscia é diferente e é mais fina, mas também extremamente forte. No entanto, a pesquisa mostrou que uma pequena quantidade de pressão realizada ao longo do tempo ajudará a fascia amolecer e liberar a tração. Em geral, os casos agudos serão resolvidos com alguns tratamentos, mas quanto mais tempo o problema estiver presente, mais tempo levará para resolver o problema.
Como outras técnicas de fisioterapia, a liberação miofascial será associada a um plano de exercícios, incluindo alongamentos, exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento. Se houver uma condição dolorosa, lesão ou reabilitação pós-cirúrgica que você esteja experimentando e não estiver melhorando com outras formas de fisioterapia ou tratamento, procure um fisioterapeuta que trate as restrições miofasciais
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Efeito da auto liberação miofascial na força muscular em atletas de futebol feminino: ensaio clínico randomizado
A variável força muscular (FM) na prática esportiva, sobretudo no futebol, é de extrema importância em atividades como chutes, disputas de bola, arrancadas e saltos. Além disso, permite identificar indivíduos que estão em grupos de risco para lesões. Assim, técnicas, como a auto liberação miofascial (ALM), vêm sendo utilizadas para o aprimoramento do desempenho esportivo e para prevenir lesões.
A liberação miofascialé uma técnica prática segura e muito eficaz, que envolve a aplicação de uma suave pressão sustentada nas restrições do tecido conjuntivo de Myofascial para eliminar a dor e restaurar o movimento. Este “elemento de tempo” essencial tem a ver com o fluxo viscoso e o fenômeno piezoelétrico: uma baixa carga (pressão suave) aplicada lentamente permitirá que um meio viscoelástico (fascia) se alongue.
Trauma, respostas inflamatórias e / ou procedimentos cirúrgicos criam restrições de Miofascial que podem produzir pressões de tração de aproximadamente 2.000 libras por polegada quadrada em estruturas sensíveis à dor que não aparecem em muitos dos testes padrão (raios-x, mielografos, varreduras de CAT, Eletromiografia, etc.)
O uso de Myofascial Release nos permite examinar cada paciente como um indivíduo único. Nossas sessões de terapia individuais são tratamentos práticos durante os quais nossos terapeutas utilizam uma multiplicidade de técnicas de liberação miofascial e terapia de movimentos. Promovemos a independência através da educação na mecânica e no movimento do corpo, na instrução de auto tratamento, no aprimoramento da força, na flexibilidade aprimorada e na percepção e consciência do movimento.
Tratamento prático
Cada sessão de Tratamento de liberação de Myofascial é realizada diretamente na pele sem óleos, cremes ou máquinas. Isso permite que o terapeuta detecte com precisão as restrições fasciais e aplique a quantidade apropriada de pressão sustentada para facilitar a liberação da fáscia.
Fáscia é um sistema especializado do corpo que tem uma aparência semelhante a uma tela de aranha ou uma camisola. Fáscia é muito densamente tecida, cobrindo e interpenetrando todos os músculos, ossos, nervos, artérias e veias, bem como todos os nossos órgãos internos, incluindo coração, pulmões, cérebro e medula espinhal.
O aspecto mais interessante do sistema fascial é que não é apenas um sistema de coberturas separadas. Na verdade, é uma estrutura contínua que existe da cabeça aos pés sem interrupção. Desta forma, você pode começar a ver que cada parte do corpo inteiro está conectada a qualquer outra parte pela fáscia, como o fio em uma camisola.
Trauma, respostas inflamatórias e / ou procedimentos cirúrgicos criam restrições de Myofascial que podem produzir pressões de tração de aproximadamente 2.000 libras por polegada quadrada em estruturas sensíveis à dor que não aparecem em muitos dos testes padrão (raios-x, mielografos, varreduras de CAT, Eletromiografia, etc.) Uma porcentagem elevada de pessoas que sofrem com dor e / ou falta de movimento pode estar tendo problemas fasciais, mas não são diagnosticados.
Veja abaixo um Artigo completo sobre a Liberação Miofascial
Minha experiência mostrou que muito do que você e eu fomos ensinados tem sido conhecido por ser obsoleto por cerca de setenta anos! Apesar do fato de que a informação foi conhecida como desatualizada, ainda está sendo ensinado na maioria das escolas médicas, dentárias e terapêuticas, levando à frustração de resultados temporários e a um sistema de saúde à beira da falência e do colapso.
É hora de mudar e atualizar o nosso paradigma, que é um conjunto compartilhado de pressupostos, um modelo de realidade. O modelo de realidade da nossa sociedade é lógico, mas um paradigma terrivelmente falho e incompleto.
Espero compartilhar com vocês os princípios que desenvolvi da minha experiência pessoal com a dor e obtidos de pacientes de todo o mundo ao longo de décadas. Exploraremos um novo e emocionante paradigma do sistema Myofascial que está emergindo e os conceitos importantes de piezoelétrica, fibra óptica, mecanotransdução, dinâmica de fluidos, física quântica, geometria fractal, complexidade e teoria do caos e consciência celular.
A Fascia desempenha um papel importante no suporte e função de nossos corpos, já que envolve e se liga a todas as estruturas. No estado saudável normal, a fáscia é relaxada e ondulada na configuração. Possui a capacidade de esticar e mover-se sem restrições. Quando se experimenta trauma físico, trauma emocional, cicatrização ou inflamação, no entanto, a fascia perde sua flexibilidade.
Torna-se apertado, restrito e uma fonte de tensão para o resto do corpo.
Trauma, como uma queda, acidente de carro, latiro cervical, cirurgia ou apenas a habitual postura pobre e lesões de estresse repetitivo têm efeitos cumulativos no corpo. As mudanças causadas pelo trauma no sistema fascial influenciam o conforto e a função do nosso corpo.
As restrições físicas podem exercer pressão excessiva causando todos os tipos de sintomas que produzem dor, Dores de cabeça ou restrição de movimento.
As restrições Fascial afetam a nossa flexibilidade e estabilidade, e são um fator determinante na nossa capacidade de suportar o estresse e realizar atividades diárias.
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Efeito da liberação miofascial dos isquiotibiais na amplitude do movimento do quadril
O sedentarismo e as posições antálgicas podem gradativamente gerar restrições e encurtamento fasciais e musculares. A liberação miofascial devolve a flexibilidade e elasticidade da fáscia, tendo, portanto, grande capacidade de alterar a amplitude de movimento corporal. Dessa forma, este estudo foi realizado com o objetivo de verificar o efeito da liberação miofascial dos isquiotibiais na amplitude de movimento do quadril com a perna estendida em mulheres sedentárias. Foram selecionados 40 estudantes da EBMSP foram randomizadas em dois grupos de 20 cada. O grupo 1 foi submetido à técnica de liberação miofascial dos isquiotibiais e o outro foi o grupo controle (Grupo 2). Os dois grupos realizaram a goniometria final e inicial, sendo que os indivíduos do grupo controle permaneceram em repouso entre as mensurações. Os isquiotibiais foram escolhidos por serem uma das principais musculaturas que sofrem encurtamento com o sedentarismo. A variação da amplitude de movimento do quadril verificada no grupo 1 (10,75 graus) pode ser explicada ao se analisar a estrutura da fáscia, a pressão a ela aplicada e sua propriedade plástica. Pôde-se concluir nesta pesquisa que a liberação miofascial é uma técnica com grande capacidade de alterar a amplitude de movimento corporal, demonstrando, portanto, a eficácia da técnica na restauração da extensibilidade de musculaturas encurtadas.
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